ORIGINALES
Inequidad en personas que padecen de Tuberculosis. Estudio piloto en tres Centros de Salud de Lima (Perú)
Inequity in people ill with tuberculosis: Pilot study in three centres of health from Lima
Yesenia Musayón Oblitas1, Natalie Loncharich Vera2, Ruth Castillo Rios3, Alina Saravia Portuguez3
1Maestra en Docencia e Investigación en Educación Superior, Maestría en Epidemiología.
2Maestra en Salud Pública. ]]>
3Bachiller en Enfermería. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo. Identificar la magnitud de pobreza de personas con tuberculosis y su cambio a lo largo de la Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis (ESNT).
Metodología. Estudio piloto de una cohorte histórica de pacientes ingresados a la ESNT a través de evaluaciones socioeconómicas al momento en que el paciente ingresa a la estrategia, al culminar la primera fase del tratamiento y fin del tratamiento.
Resultados. 45% de los pacientes presenta pobreza extrema, otro 45% es pobre y un 9.09% es no pobre, según NBI. Según valor de la canasta familiar básica, 76.76% se encuentra en pobreza extrema, 18,18% en pobreza y 6.06% es no pobre. La pobreza extrema incrementó a la mitad del tratamiento a 81.82% y se mantuvo hasta el final. El índice de Concentración al inicio de la estrategia fue 0.24 y a la mitad y final de la estrategia fue 0.22.
Conclusiones. La magnitud de pobreza de las personas con tuberculosis incrementa ligeramente durante su permanencia en la ESNT.
Palabras Clave: Tuberculosis, inequidad social, pobreza.
Objective. Identify the magnitude of persons' poverty with tuberculosis and his change throughout the ESNT.
Methods. Pilot study of a patients' historical cohort deposited the ESNT across socioeconomic evaluations to the moment which the patient joins to the strategy, on having reached the first phase of the treatment and end of the treatment.
Results. 45 % of the patients presents extreme poverty, other one 45 % is poor and 9.09 % is not poor, according to NBI. According to value of the familiar basic basket, 76.76 % is in extreme poverty, 18,18 % in poverty and 6.06 % is not poor. The extreme poverty increased to the half of the treatment 81.82 % and was kept until the end. The index of Concentration to the beginning of the strategy was 0.24 and to the half and end of the strategy was 0.22.
Conclusions. The magnitude of poverty of the persons with tuberculosis increases lightly during his permanency in the ESNT.
Key-words: Tuberculosis, social inequity, poverty.
Introducción
La Tuberculosis (TBC) es la principal causa de muerte de origen infeccioso en todo el mundo y la responsable de dos millones de muertes anuales.1 El contexto que rodea la presencia de esta enfermedad entre quienes la padecen es complejo y abarca diversas dimensiones de su vida, su familia y el país. La forma más común de este padecimiento es pulmonar y su aparición “está estrechamente relacionada con la pobreza, la desnutrición, el hacinamiento, la vivienda inadecuada y una deficiente atención de salud”.2 La pobreza es un determinante importante en la presencia de esta enfermedad, es así que el 98% de muertes por TBC se produce en países de escasos recursos.3 No obstante todas las clases sociales están expuestas.
En Perú, a pesar de que en los últimos años las tasas de morbilidad por TBC han disminuido progresivamente, éstas continúan siendo altas. Así para el año 1992, la tasa fue de 155 por 100,000 habitantes, disminuyendo a 133 por 100,000 habitantes en el año 2000. Para el año 2003 la tasa de morbilidad fue de 119.9 por 100,000 habitantes.4 La TBC en el país ocupa un lugar preferente tanto en varones como en mujeres de 15 a 65 años de edad.5
]]> El impacto económico es uno de los más importantes entre quienes la padecen. El costo originado por la TBC en Perú para el año 1999, ascendió aproximadamente a 95 millones de dólares, que representa el 14% del gasto público en salud y el 4% del gasto total en salud. A ello falta incluir el gasto asumido por las familias, fundamentalmente por que la enfermedad impide a los pacientes realizar sus labores habituales. Para ellas el costo es de más de 23 millones de dólares (aproximadamente 600 dólares por familia en Lima). Ahora bien, dado que la mayoría de los afectados son personas en edad para trabajar y suelen tener los síntomas más de 5 meses antes a acudir al servicio de salud, trabajan menos horas (4,6 horas aproximadamente) por el tiempo que dura las manifestaciones clínicas de la enfermedad hasta la confirmación con su diagnóstico (38 días en promedio) generando discapacidad para el trabajo cuyo costo aproximado es de 19 millones de dólares. Sumado a ello sólo el 18% de los pacientes tiene un seguro de salud.1“La medición de las desigualdades en el campo de la salud es una condición indispensable para avanzar en la mejoría de la situación de salud en la región.6 La desigualdad es entendida como todas las diferencias sistemáticas, evitables y relevantes de una población que pueden tener una medición estadística o epidemiológica.7 De aquí nace un término importante pero complejo: inequidad, que tiene una dimensión ética y moral. Esta, se refiere a las diferencias innecesarias y evitables, consideradas también injustas.8
En contraposición, la equidad es un principio elemental de justicia social, y es tomada por el Ministerio de Salud para determinar sus lineamientos de política, buscando revertir la ampliación de la brecha entre los sectores pobres y ricos de la sociedad.9 Lo realiza a través de la Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y el Control de la Tuberculosis (ESNT), en donde los pacientes se encuentran acogidos con el esquema de tratamiento totalmente gratuito además de un programa complementario de alimentos, y evaluaciones médicas periódicas, también sin costo alguno.10 La idea es que las personas por estar en desventaja, principalmente socioeconómica, han presentado la enfermedad; ahora es necesario darles aquello que les falta: la atención de su salud, los medicamentos y los alimentos necesarios. “La idea básica es que la enfermedad y la discapacidad reducen las oportunidades de los individuos, y el principio que rige la igualdad de oportunidades ofrece una base para regular el sistema de atención sanitaria”.11
Daves, manifiesta que la TBC ha empezado a incrementar a partir de los 80 en algunos países desarrollados porque cada vez más y más gente está forzada a vivir en la pobreza, en donde una pobre nutrición y las condiciones de propagación de la enfermedad convergen, incrementando el riesgo a enfermar.12 Si bien es cierto que estudios reportados demuestran la asociación de la pobreza con la presencia de la enfermedad, aún no se ha identificado si la brecha de las desigualdades socioeconómicas son cerradas a partir del ingreso en los programas verticales contra la tuberculosis, tal y como éstos son planteados.
El presente estudio tiene como objetivo identificar la magnitud de pobreza de las personas que padecen tuberculosis y en que medida esta magnitud va cambiando a lo largo de la Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y Control de la Tuberculosis.
Metodología
Tipo de Estudio y Diseño General: se realizó el estudio piloto de una cohorte histórica en la que se evaluó la inequidad de los pacientes ingresados en la estrategia sanitaria. La variable Estrategia Sanitaria no fue manipulada por el investigador, ésta se observó tal y como se brinda naturalmente en los servicios de salud, sólo se evaluó la situación de inequidad a través de las evaluaciones socioeconómicas correspondientes al momento en que el paciente ingresa en la estrategia, al culminar la primera fase del tratamiento y fin de la segunda fase.
Sujetos de Estudio: se identificaron a todos los pacientes que ingresaron en la ESNT entre enero y agosto de 2003 en los establecimientos de mayor incidencia de TBC según información de la Dirección de Salud III Lima Norte (2001). Se consideraron como criterios de selección: tener diagnóstico de tuberculosis según el Protocolo de la estrategia, tener entre 20 y 59 años de edad, que vivieran en algún lugar de la jurisdicción de los Puestos de Salud, que no presenten ninguna otra patología y que deseen participar en el estudio. De 87 pacientes registrados en los puestos de salud sólo cumplieron los criterios de inclusión 33 pacientes. La unidad de análisis fue el paciente con diagnóstico de tuberculosis y la unidad de observación para la variable inequidad fue la familia del paciente con TBC.
Definiciones operacionales:
]]> Inequidad: condición de pobreza, específicamente brecha de pobreza, que fue medida por el valor de la canasta familiar básica per cápita. Dado que éste es sensible de cambio en el tiempo, fue tomado como referencia para valorar inequidad al momento que el paciente ingresó a la estrategia, al terminar la primera fase de tratamiento y en el momento que egresa o termina la estrategia.Brecha de pobreza: distancia que separa a la población de la línea de pobreza, evaluada a través del consumo (canasta familiar), asignándole a las personas no pobres una distancia de cero. Para efectos de esta medición, la línea de pobreza establecida fue la considerada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática - INEI en base al valor de la canasta familiar básica per cápita para hogares de Lima Metropolitana (200.7 nuevos soles – INEI, 2001). Para la obtención del valor de la canasta familiar básica se tomó como referencia el índice de precios promedio mensual al consumidor de Lima Metropolitana 2003. La inequidad fue establecida en tanto el índice de concentración obtenido con los valores de las canastas básicas familiares de los pacientes se alejaba del cero para acercarse al 1, y cuya curva de Lorenz se separara de la línea perpendicular del grafico que representa la equidad absoluta.
A fin de tener una mejor aproximación de la magnitud de pobreza se evaluaron sus Necesidades Básicas Insatisfechas - NBI. Sin embargo, dado que los cambios en las NBI obedecen a cambios estructurales difícilmente realizados en corto tiempo, sólo se consideró la evaluación al ingreso a la estrategia.
Insatisfacción de Necesidades Básicas (NBI): Se consideró hogares no pobres a aquellos que no tienen ninguna NBI, hogares pobres, con al menos una NBI, y hogares en pobres extrema con más de dos NBI.
Con el cálculo de las NBI y el valor de la canasta familiar básica se realizó la evaluación de pobreza a través del método integrado, identificando:
Pobres crónicos: los que tienen al menos una NBI y se encuentran por debajo de la línea de pobreza; pobres recientes: aquellos que tienen sus NB satisfechas pero se encuentran por debajo de la línea de pobreza; pobres inerciales: aquellos que tienen al menos una NBI, pero están por encima de la línea de pobreza; e, integrados socialmente: los que no tienen NB insatisfechas y se encuentran por encima de la línea de pobreza.
Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y Control de la Tuberculosis: Se consideró así al conjunto de lineamientos, actividades y estrategias establecidas a nivel nacional por el Ministerio de Salud para atender a la persona con Tuberculosis. La Estrategia incluye la administración del tratamiento farmacológico mediante el esquema primario de tratamiento que tiene dos fases, la primera cuya duración es dos meses y la segunda cuya duración es cuatro meses. Durante ese periodo los pacientes reciben ayuda alimentaria mediante la entrega mensual de una canasta de víveres, la misma que incluye arroz, azúcar, menestras, aceite, leche, entre otras.
Técnicas e Instrumentos para el recojo de Información: Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para participar en la investigación. Se aplicó la encuesta de hogares utilizada por el INEI a fin de identificar las NBI y el valor de la canasta familiar básica en los tres momentos diferentes de su enfermedad: al ingreso a la estrategia, luego de concluir la primera fase del esquema primario y finalmente al término de la segunda fase. En muchos casos fue necesario programar una segunda visita domiciliaria a solicitud del entrevistado. Cada entrevista, ya sea en el primer o segundo momento demoró aproximadamente 1 hora. Luego de la aplicación, cada instrumento fue revisado en su totalidad para identificar la falta de algún dato y regresar a la vivienda en caso necesario.
Plan de análisis: Los datos fueron ingresados a una base de datos en Excel para Windows a fin de realizar el cálculo de cada canasta familiar y luego al SPSS 10.0 para su análisis, previo control de calidad. Para el análisis de la equidad se utilizaron los siguientes indicadores:
-Índice de Concentración y curva de Lorenz: que utiliza frecuencias acumuladas que comparan la distribución empírica de una variable con su distribución uniforme (de igualdad), representada por una línea diagonal. Cuanto mayor es la distancia, o más apropiadamente, el área comprendida entre la curva de Lorenz y esta diagonal, mayor es la desigualdad. Esta curva suele ser analizada conjuntamente con el Índice de Gini, sin embargo este es insuficiente cuando se desea incluir la dimensión socioeconómica en el análisis. En el presente estudio se ha ordenado a los sujetos de estudio según la dimensión socioeconómica, por lo tanto debe medirse el Índice de Concentración. El índice de concentración toma valores de -1 a +1. Los valores son negativos cuando la curva se encuentra por encima de la diagonal y positivos cuando se encuentran por debajo.6
]]> Incidencia de Pobreza: proporción de la población cuyo consumo se encontró por debajo de la línea de pobreza en relación al valor de la canasta familiar básica per cápita, con sus Necesidades Básicas Insatisfechas y en cuanto el método integrado de medición de pobreza.
Resultados
Tomando como parámetro los indicadores establecidos por el INEI, se encontró en condición de pobreza extrema al 45% de los pacientes evaluados (15/33), mientras que otro 45% (15/33) se encuentra en condición de pobre, y sólo en condición de no pobre el 9,09% (3/33).
La condición de pobreza, fue evaluada también según el valor de la canasta familiar básica per cápita, encontrándose que el 75,76% de los pacientes se encontró en pobreza extrema, 18,18% en pobreza y sólo el 6,06% en no pobreza al ingreso a la estrategia. La proporción de pacientes en condición de pobreza extrema incrementó a la mitad del tratamiento a 81,82%, y se mantuvo para el término de la estrategia, mientras que la proporción de pobreza y no pobreza disminuye a 12,12% y 6,06 respectivamente. Estos porcentajes no variaron para el final del tratamiento.
En cuanto al valor de la canasta básica per cápita promedio de los pacientes estudiados fue de 148.90 nuevos soles (ns), 153.92 ns, y 153.21 nuevos soles al ingreso, a la mitad y al término de la estrategia respectivamente, sin embargo, estos valores presentaron un coeficiente de variabilidad de más del 15%, esto significa que numéricamente se presentó mucha dispersión en los datos, es decir que los valores extremos son tales que puede afectar el verdadero valor promedio de la canasta; por lo que se decidió tomar como valor representativo de la canasta básica a la mediana. Así el valor de las medianas fue de 149.59 ns, 130.90 ns y, 132.83 ns al ingreso, a la mitad y al termino de la estrategia respectivamente.
Ahora bien, según el método integrado: relación de necesidades básicas insatisfechas y el valor de la canasta familiar básica puede observarse la siguiente condición de los pacientes: la proporción de pobreza crónica incrementó de 69,7% al ingreso a la estrategia a 75,8%, para luego tener una ligera baja a 72,7% al término de la estrategia. La condición de pobres recientes pasó de 18,2% al ingreso a 12,1% a la mitad del tratamiento con un ligero incremento a 16,2% al finalizar la estrategia. Las proporciones correspondientes a pobres inerciales e integrados no varió durante los tres momentos de la evaluación y se mantuvo en 6,1% para ambos casos. (Gráfico 1)
En relación con las brechas existentes en el grupo de estudio, identificadas con el índice de concentración se encontró que la desigualdad se mantiene durante los tres momentos estudiados con una ligera variabilidad. Así, para el ingreso en la estrategia la desigualdad fue de 0,24, mientras que a la mitad del tratamiento y al término de la estrategia fue de 0,22 (gráfico 2). La curva de Lorenz denota un alejamiento de la curva normal determinando desigualdad en los tres momentos, pero con muy poca variación entre cada curva.
La asociación: pobreza y tuberculosis, se confirma nuevamente en el presente estudio, en donde además se hace necesario un análisis no sólo de las variables biológicas o microbiológicas, sino ambientales y dentro de ellas económicas, culturales y hasta políticas. En la presente investigación, se encuentra que el 90% del total de los casos evaluados presenta una condición de pobreza y pobreza extrema, en tanto sus necesidades básicas se encuentran insatisfechas.
Un objetivo del estudio fue identificar la variabilidad de la pobreza a lo largo de la aplicación de la estrategia mediante la evaluación de la canasta familiar, dado que la identificación de las NBI sólo se utilizó para evaluar la magnitud de la pobreza al ingresar a la estrategia.
A pesar de que es sabido que el contexto de la pobreza se asocia fuertemente a la TBC, también es apropiado decir que la TBC se asocia a inadecuados sistemas de salud, que no garantizan la curación de los individuos con menores recursos,13 es más no garantiza la prevención de esta enfermedad.
Aún cuando según información del Banco Mundial el tratamiento de la tuberculosis es una de las intervenciones más costo-efectivas, en razón a que el costo de curar un caso de tuberculosis es de sólo 90 centavos de dólar por cada año de vida que se agrega al enfermo14 esta intervención no asegura la equidad entre los pacientes.
En el Perú existen grandes desigualdades e incluso patrones epidemiológicos distintos entre los diferentes estratos de la sociedad peruana, realidad que puede ser visible en la presente investigación. Del total de pacientes evaluados el 70% ingresa en situación de pobreza crónica, 18% en pobreza reciente y 6% están integrados socialmente. Para el término de la estrategia la proporción de pobres crónicos incrementa, al parecer hay un desplazamiento de los que ingresaron siendo pobres recientes hacia la pobreza crónica, entre los pacientes evaluados. Si se toma en cuenta la equidad, es posible decir que probablemente el paciente que ingresa a la estrategia como pobre crónico requerirá una intervención distinta a aquel que ingresa como pobre reciente y mucho más diferenciado con aquellos socialmente integrados. A pesar de que todos tienen baciloscopia positiva, radiografías características o cuadro clínico específico, cada uno de ellos requiere de una estrategia de intervención integral pertinente.
La equidad es un concepto multidimensional que abarca igualdad de oportunidades y de acceso así como la distribución de recursos. No debe ser confundida con igualdad, dado que está referido más bien con lo justo, en este sentido constituye un “valor social”. Siendo la equidad la justicia del caso concreto,8 implica dar a cada uno lo suyo. Al respecto para el caso de la tuberculosis Johansson manifiesta que los trabajadores de salud necesitan mejorar el entendimiento de los aspectos de género y sociales del control de la tuberculosis particularmente aspectos que influyen en la probabilidad para lograr la equidad en el diagnóstico y la cura.15
Según los resultados puede notarse que al ingreso a la estrategia cada paciente invertía 149,59 nuevos soles en su alimentación, valor que disminuyó a 130.90 para finalmente incrementar ligeramente a 132 nuevos soles. Este hallazgo es preocupante ya que significa que el paciente reduce su gasto en alimentación, afectando probablemente su estado nutricional y aunque el programa le brinda apoyo con una canasta de víveres, ésta no es suficiente ni logra un desarrollo sostenible en el tiempo.
El valor de esta canasta, en el presente estudio, traduce la posición de pobreza del paciente con tuberculosis con respecto a las demás personas, pero para poder demostrar el cambio a lo largo de la estrategia, se usó en el presente estudio el Indice de Concentración, medida realizada con el objetivo de identificar desigualdades en salud incluyendo una variable socioeconómica,16 en este caso, la pobreza. En el gráfico 2, puede verse como el valor del índice de concentración varió desde le inicio del programa, la mitad y hasta al final de la estrategia, y al respecto pueden obtenerse varios análisis. En primer lugar el valor del índice de concentración de 0.24 al inicio de la estrategia, confirma la desigualdad que presentan las personas con tuberculosis con respecto a la población general, cabe recordar que un índice en tanto se aleje más de 0 y tienda a 1 indica desigualdad, lo que es igual a decir que en cuanto más se acerque a 1 indica mayor desigualdad. En segundo lugar, si consideramos que la estrategia debe ayudar a disminuir las inequidades, para la mitad del tratamiento y con mayor razón al finalizar la estrategia, ésta debería reducirse; lo cual sucede pero muy discretamente. Desde el inicio a la mitad del tratamiento el índice de concentración sólo se reduce en 0.02 puntos, es decir de 0,24 al ingreso de la estrategia a 0,22 a la mitad para mantenerse hasta el final de la estrategia.
Al analizar los resultados puede observarse que la brecha existente entre los pacientes con tuberculosis evaluados ha tenido escasa variación en los tres momentos de evaluación. Esto podría establecer que a lo largo de la ESNT no se logra cerrar la brecha con la que ingresan los pacientes a la estrategia, sólo logra mantenerlos en la misma desigualdad a lo largo de la intervención.
]]> Es importante destacar aquí que la pobreza, factor crítico de la tuberculosis no esta bajo la acción directa de las instituciones del sector salud, y el Ministerio de Salud reconoce esta situación. Para lo cual, plantea fomentar una corresponsabilidad con otros actores sociales, y principalmente la necesidad de un trabajo intersectorial.Al respecto es válido señalar que si uno de los aspectos asociados a la pobreza es que estos pacientes pierden el trabajo y la posibilidad de compra de alimentos, la interrelación con el Ministerio de Trabajo podría plantearse de manera directa, mediante la instalación de un programa laboral paralelo para las personas con Tuberculosis, aun cuando los resultados de este estudio son todavía preliminares. Es decir podría plantearse que la estrategia incluya una bolsa de trabajo para aquellas personas con tuberculosis que más lo necesitan.
Esto sugiere la necesidad de que al ingreso del paciente a la estrategia se debe realizar una evaluación socioeconómica rigurosa, a fin de que existan dos o tres variantes de la estrategia, una para aquellos en pobreza crónica y desempleados, otra para pobres recientes con empleo y probablemente una mas para aquellos socialmente integrados.
En estas variantes debería incluirse una atención realmente integral, que busque conjuntamente con el paciente las fortalezas o potencialidades para el cuidado de su salud, y las estrategias para revertir aquellos factores que contribuyan a deteriorarla. Así por ejemplo, un paciente socialmente integrado probablemente tiene los recursos para comprar los alimentos necesarios para mantener una alimentación adecuada, pero puede no saber cuales son estos alimentos, siendo en este caso necesario sólo una orientación hacia lo que realmente es nutritivo y probablemente no necesite el apoyo alimentario. Finalmente estas variantes deberían incluir una evaluación completa del estado nutricional del paciente y especificarle con precisión al paciente que tipo de nutrientes requiere y en que alimentos puede encontrarlos para recuperar el equilibrio perdido.
Agradecimientos
Al Dr. Jorge Alarcón Villaverde quien asesoró técnicamente el presente estudio, y a la Lic. Eva Chanamé Ampuero por su apoyo administrativo en parte del trabajo.
Bibliografía
1. Ministerio de Salud del Perú. Proyecto VIGIA - Convenio de Cooperación entre el Ministerio de Salud del Perú y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Impacto Económico de la Tuberculosis en el Perú. Lima: Informe Final. Marzo 2001: 148. [ Links ]
2. Smeltzer S, Bare B. Enfermería Medicoquirúrgica de Brunner y Suddarth. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 1998: 504. [ Links ]
3. Organización Mundial de la Salud. Un Marco Ampliado de DOTS para el control eficaz de la Tuberculosis – Alto a la Tuberculosis. Ginebra; 2002. (WHO/CDS/TB/2002.297). [ Links ]
4. Ministerio de Salud. Plan General - Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis. 2004 – 2006. Lima; 2004: 6. [ Links ]
5. Organización Panamericana de la Salud. Informe de la Reunión de los Jefes de Programas de Control de la Tuberculosis. Ciudad de la Habana – Cuba 11-13 de setiembre del 2002 (DPC/CD/TUB/244/03) [online]. Disponible en la World Wide Web: <http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/tb-reunion-pnt-habana-2002-inf.pdf>. [Acceso el 12 de Diciembre 2005]: 72. [ Links ]
6. Schneider MC, Castillo-Salgado C, Bacallao J, Loyola E, et al. Métodos de medición de las desigualdades de salud. Rev Panam Salud Pública. [online]. dic. 2002, 12(6). Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102049892002001200006&lng=es&nrm=iso>. [Acceso el 12 Febrero 2006]:398-414. [ Links ]
7. Almeida-Filho N. Desigualdades em saúde segundo condiçöes de vida: Análise da produçäo cientifica na America Latina e Caribe e bibliografía anotada. Organizaçao Pan-americana da Saúde. Documentos Técnicos. Washington; Junho 1999. [ Links ]
8. Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. OPS. Washington; 2000. (EUR/ICP/RPD 414 7734r). [ Links ]
9. Ministerio de Salud de Perú. Lineamientos de Política 2002–2012. Lima; 2002. [ Links ]
10. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Determinantes del Acceso a los Servicios de Salud en el Perú. INEI 2002 [on line]. Lima: Informe Técnico. Disponible en la World Wide Web: <http://www.inei.gob.pe/biblioinepub/bancopub/Est/Lib0329/CAP0101.HTM> [Acceso el 02 de Mayo 2003]. [ Links ]
11. Norman D, Bryant R, Castano O, Dantes K, et al. Criterios de equidad para la reforma de la atención sanitaria: un instrumento para el análisis de políticas en países en desarrollo. Bull World Health Organ [on line] 2000; 78 (6). Disponible en la World Wide Web: <http://www.who.int/docstore/bulletin/digest/spanish/number3/bu0583.pdf.>. [Acceso el 06 de Febrero 2004]: 740-750. [ Links ]
12. Daves PD. The world-wide increase in tuberculosis: how demographic changes, HIV infection and increasing numbers in poverty are increasing tuberculosis. Annals of Medicine 2003; 35 (4): 235-43. [ Links ]
13. Luelmo F. Report on the National TB Programme in Peru. Lima, Perú, March 1996. (Comunicación Personal) GTB/NP/WHO. April 17, Geneva; 1996: 29. [ Links ]
14. Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en Salud. Washington DC, 1993. [ Links ]
15. Johansson E, Long NH, Diwan VK, Winkvist A. Gender and Tuberculosis control: perspectives on health seeking behaviour among men and women in Vietnam. Health Policy 2000; 52 (1): 33-51. [ Links ]
16. Car-Hill R, Chalmers-Dixon P. A review of methods for monitoring and measuring social inequality. Centre for Health Economics. University of York. Commisioned by SEPHO from Centre for Health Economics at the University of York. [on line]. Disponible en la World Wide Web: http://www.ihs.ox.ac.uk/sepho/publications/carrhill [Acceso el 20 de Marzo 2003]. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Yesenia Musayón Oblitas.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. ]]>
Miguel Baquero, 251 Lima 1, Perú
fmusayon@upch.edu.pe
Manuscrito recibido el 11.09.2007
Manuscrito aceptado el 4.12.2007