METODOLOGÍA CUALITATIVA

Modelo de Cuidado ¿Qué es y como elaborarlo?

Model of care: What is it? And how do you elaborate it?

Patricia Kuerten Rocha¹, Marta Lenise do Prado²

¹Enfermera, Maestra. Universidad Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.
²Enfermera, Doctora en Filosofía de la Enfermería. Profesora y Coordinadora del Programa de Postgrado del Departamento de Enfermería de la Universidad Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil

RESUMEN

En el presente artículo se realiza una reflexión teórica sobre el significado del modelo de cuidado de enfermería, además de ofrecer elementos para su elaboración. Existe una diversidad de terminologías sobre lo que es modelo de cuidado y sus elementos, tales como: modelo de cuidado, marco/sistema/modelo conceptual, marco de referencia, marco teórico, metodología y método. En este estudio son presentadas las etapas que sistematizan el desarrollo de un modelo de cuidado, a saber: planeamiento, desarrollo, implementación y evaluación. Por ser dinámica, la elaboración de un modelo de cuidado necesita de la interacción directa entre el investigador y el sujeto. La lógica inductiva-deductiva-inductiva le permite al investigador un ir y venir del mundo de la práctica al mundo abstracto reflexivo. Un modelo de cuidado nos remite a la construcción de un conocimiento que favorece un cuidar diferenciado y específico, al mismo tiempo que estimula el conocimiento y el desarrollo de la Enfermería. De esa manera, los modelos de cuidado engloban un conjunto de conocimientos que califican y perfeccionan la praxis de la Enfermería.

Palabras clave: enfermería, modelo de cuidado, conocimiento.

ABSTRACT

This article develops a theory about the nursing care model’s meaning and it also offers subsidies for its elaboration. There is a diversity of terminologies on what care model and their components are, like the following ones: care model, mark, system, conceptual model, referential mark, theoretical mark, methodology and method. The stages that systematize the development of a care model are the following: planning, development, implementation and evaluation. The elaboration of a care model is dynamic and it needs the direct interaction between the researcher and the subject. The inductive-deductive-inductive logic allows the researcher to move from the practice world to the reflexive abstract one. A care model implies the construction of knowledge that favors differentiated and specific care and, at the same time, it impels knowledge itself and the Nursing development. This way, care models include knowledge that qualify and improve the Nursing praxis.

Key-words: nursing, care model, care, knowledge.

En el presente artículo se establece una reflexión sobre lo qué es un modelo de cuidado y cómo puede ser realizada su elaboración. Existen varios conceptos sobre lo que significa modelo y las formas de estructuración del conocimiento de la Enfermería. Los conceptos de modelo de cuidado y las formas de elaboración de estructuras del conocimiento aquí presentadas son de filósofos y enfermeras. El concepto de cuidado es construido a partir del conocimiento científico y empírico del profesional, de la cultura y de las creencias, tanto del profesional como del ser que es cuidado y de su acompañante, así como de la institución y del ambiente en que ellos se ubican.

Estos conceptos se complementan en determinados momentos, divergen en otros, o nos auxilian en la búsqueda de nuevos conceptos.

El cuidado se produce en la relación entre el cuidador y el ser que es cuidado, en la cual podemos identificar cinco perspectivas respecto a su naturaleza: el cuidado como característica humana, el cuidado como imperativo moral, el cuidado como afecto, el cuidado como interacción interpersonal, y el cuidado como intervención terapéutica, siendo que en el proceso de cuidar existe interrelación entre esas categorías.¹ Por la forma como el cuidado es realizado se establece un proceso: el proceso de cuidado de enfermería. Ese cuidado procede de un encuentro entre dos (o más) seres humanos, en el cual cada uno de ellos contiene elementos del proceso de cuidado. Es un sistema de intercambios, teniendo en cuenta la determinación de la naturaleza del cuidado y los medios para producirlo.² Cuando es estructurado conceptualmente o metodológicamente, ese proceso de cuidado puede recibir diferentes denominaciones, tales como: modelo de cuidado, teoría, modelo conceptual, metodología del cuidado/ asistencia, entre otras. Para comprender lo que cada término significa, necesitamos primero comprender la estructura del conocimiento de Enfermería.

El conocimiento de Enfermería es clasificado y estructurado según un mayor o menor grado de abstracción. La estructura del conocimiento en orden decreciente de abstracción puede ser definida como: metaparadigma, filosofía, modelos conceptuales, teorías e indicadores empíricos. Todos los elementos de la estructura del conocimiento, a excepción de los indicadores empíricos, son compuestos por conceptos y proposiciones.³ El metaparadigma es la perspectiva más global y más abstracta de la disciplina. En su estructura conceptual encontramos cuatro diferentes conceptos metaparadigmáticos: ser humano, ambiente, salud y Enfermería. La Filosofía es el segundo elemento de esta estructura, la cual puede ser definida como una afirmación ontológica sobre el fenómeno central de interés de la disciplina, una afirmación epistemológica sobre cómo aquel fenómeno es visto, y, una afirmación ética sobre lo que los miembros de la disciplina evalúan. El tercer elemento es el modelo conceptual, que es definido como un conjunto de abstracciones relativas y conceptos generales que orientan el fenómeno central de interés de la disciplina. Ahí encontramos las proposiciones que son las que generalmente describen esos conceptos, así como también, las proposiciones que afirman la abstracción relativa y las relaciones generales entre dos o más conceptos. El modelo conceptual es sinónimo de varios términos, tales como: sistema conceptual, “framework”, paradigma, y matrix disciplinaria. [Debemos aclarar que no existe un consenso global sobre el concepto de paradigma. El uso común del significado de paradigma es amplio, variado y poco definido, pero existe un cierto consenso cuando es conceptuado como ejemplo fundamental de alguna categoría de objetos.⁴ La misma autora complementa su reflexión definiéndolo como un modelo o un modo de conocer, que incluye la comprensión del individuo cognisciente, así como una comprensión acerca del mundo en que vive y de las relaciones entre ambos. Para la autora, paradigma es descrito como un ámbito de producción del conocimiento constituido por tres dimensiones fundamentales: ontología, epistemología y metodología]. El cuarto elemento de la estructura de conocimiento de la Enfermería es la teoría. La teoría es definida como uno o más conceptos relativamente concretos y específicos que son derivados de un modelo conceptual, y proposiciones que describen limitadamente esos conceptos, y que afirman relaciones específicas y concretas entre dos o más conceptos. El último elemento de la estructura de conocimiento son los indicadores empíricos, los cuales son definidos como instrumentos, o condición experimental, o procedimientos, los cuales son usados para observar o mesurar un concepto de media teoría.³

Las estructuras del conocimiento pueden ser diferenciadas de las anteriormente citadas, en: filosofía, ciencia, conocimiento, modelo, modelo conceptual, paradigma, teoría.⁵ También existe una distinción entre modelos y teorías.⁶ Modelo es una representación esquemática de ciertos aspectos de la realidad, mientras que las teorías son modelos de ciertos fenómenos. Los modelos son especialmente útiles en el desarrollo teórico, ya que ayudan a seleccionar los conceptos relevantes necesarios para representar un fenómeno de interés y determinar las relaciones entre esos conceptos. Los modelos también permiten que los conceptos sean operados en el papel antes de ser confrontados con la realidad. Además de eso, los modelos auxilian las enfermeras en el sentido de que les ofrecen una explicación observable de los elementos que integran una teoría. Todas las teorías son modelos, pero no todos los modelos son teoría.⁶ Los términos que denominan las estructuras del conocimiento, tales como teoría, modelo conceptual, modelo de cuidado, entre otros, nos indican que no hay un consenso entre los autores en lo que se refiere al nivel de abstracción y composición estructural. Para poder entender el porqué de esa diferenciación en las terminologías y en la evolución del conocimiento, necesitamos comprender el contexto de la Enfermería en la historia.

¿Qué es el modelo de cuidado?

La ciencia de la Enfermería ha derivado principalmente de las teorías sociales, biológicas y médicas. Después de 1950, un gran número de enfermeras teóricas han desarrollado modelos de Enfermería que ofrecen apoyo para el conocimiento y el desarrollo de las teorías de Enfermería.⁷ Según algunos autores, Florence Nightingale demostró las primeras teorías (o modelos conceptuales) de la Enfermería. En sus escritos se encontró registrado el significado del proceso de cuidado, la conceptualización de ambiente, la advertencia para que las enfermeras no enfocasen su atención solamente en la enfermedad sino para que también considerasen la diferenciación que hay entre el enfoque teórico de la Enfermería y el de la medicina.^3,8,9

En los últimos años, los modelos conceptuales y teorías de enfermería fueron perfeccionados y desarrollados en diferentes partes del mundo, pero fue la enfermería norteamericana la que se destacó con la elaboración teórica y filosófica.¹⁰ A finales de los años sesenta en el Brasil, comenzó a destacarse la investigación sistematizada en la búsqueda de un cuerpo de conocimiento específico de Enfermería, así como también, la construcción de modelos para la práctica. La construcción del conocimiento de la Enfermería presentó sus primeros intentos cuando surgió la sistematización de las técnicas de Enfermería, y más tarde, con la preocupación por organizar principios científicos para orientar su práctica.¹¹ La Enfermería brasileña ha utilizado en la práctica y en la enseñanza, referenciales procedentes de diferentes paradigmas. Los avances teóricos de los programas de postgrado en Enfermería han contribuido para el desarrollo de los estudios y la utilización de referenciales que aportan cuestionamientos teóricos o prácticos.¹²

Es necesario definir primero lo que significa cada término, para después definir lo que es para nosotros un modelo de cuidado. Considerando lo anterior, podemos preguntar: ¿qué es un modelo de cuidado? ¿Cuál es su estructura?

En primer lugar, necesitamos revisar lo que es un marco/sistema/modelo conceptual. Para ello, retomamos la definición citada anteriormente, donde se expresa que el modelo conceptual está compuesto de abstracciones relativas y conceptos generales que orientan el fenómeno central de interés de la disciplina, siendo que existen las proposiciones que generalmente describen esos conceptos, así como las que afirman la abstracción relativa y las relaciones generales entre dos o más conceptos.³

Para entender lo que significa metodología del cuidado/asistencia, necesitamos revisar sus elementos: marco referencial, marco teórico, metodología, método. El marco de referencia es definido como un conjunto de conceptos y presupuestos derivados de una o más teorías o modelos conceptuales de enfermería o de otras áreas del conocimiento, u originado en las propias creencias y valores de aquellos que lo conciben para utilizarlo en su práctica con individuos, familias, grupos o comunidades, atendiendo a situaciones generales o específicas en el área de la asistencia, de la administración o en la enseñanza de enfermería.¹²

El marco teórico se refiere a una teoría o grupo de teorías que suministran fundamentos para las hipótesis, para las políticas y para el currículo de una ciencia. Así, la diferencia entre un marco teórico y un marco/modelo conceptual reside en el nivel de abstracción. El marco/modelo conceptual es un conjunto elevadamente abstracto de conceptos relacionados de manera multidimensional, mientras que el marco teórico contiene conceptos que son limitados, específicos y explícitamente interrelacionados.¹³ El marco de referencia posee un nivel de abstracción de menor complejidad que el marco conceptual y el marco teórico, en lo que se refiere al proceso de su construcción teórico-conceptual. O sea, que tiene la finalidad de demarcar el conocimiento en el que se apoya, sirviendo como base para las acciones de enfermería.¹² De esa forma, los conceptos de un marco/modelo conceptual, así como los conceptos y proposiciones contenidos en una teoría pueden ser utilizados como marco de referencia en la práctica de enfermería. En nuestra práctica, el marco de referencia ha sido desarrollado para su utilización en una situación específica, presentando entre sus elementos, la descripción del proceso de enfermería y de las tecnologías a ser usadas, incluyendo parámetros para la recolección de datos, diagnósticos, planos de estrategias, forma de intervención y criterios de evaluación.¹²

Otro de los elementos importantes es la metodología o el método. Para aclarar el significado de esos términos, verificamos que metodología significa el arte de dirigir el espíritu en la investigación de la verdad, o el estudio de los métodos, y especialmente, de los métodos de la ciencia.^4:1128 La metodología puede designar cuatro cosas diferentes: lógica o parte de la lógica que estudia los métodos, lógica trascendental aplicada; conjunto de procedimientos metódicos de una o más ciencias, y análisis filosófico de tales procedimientos.^15:669 Método significa proceso o técnica de enseñanza, modo de proceder, manera de actuar.^14:1128 El método posee dos significados fundamentales, a saber: cualquier investigación u orientación de investigación; una técnica particular de investigación.^15:668 Así, verificamos que la metodología es la parte conceptual o explicativa de cómo será realizado el cuidado. La metodología abarca el método como un instrumento. O sea, la metodología es la manera como se describe la realización de algo, y el instrumental es el método. Entonces, es la metodología la que explicará cómo se realizará el cuidado, y la forma del cuidado es el método.

A través de la aclaración de los conceptos, podemos observar que la estructura que adoptamos en la elaboración de un modelo de cuidado está compuesta por un marco de referencia (o un marco teórico) que define las referencias teóricas y filosóficas del modelo, y una metodología que describe el método de cómo el cuidado será realizado en la práctica de la enfermería.

A pesar de esas aclaraciones continuamos con una cuestión conceptual pendiente: la que se refiere a la diferencia que existe entre las terminologías: modelo de cuidado y metodología de cuidado/asistencia. Para algunos autores, los términos modelo y metodología son sinónimos. Sin embargo, existe una diferencia conceptual entre esos dos términos. Por lo tanto, necesitamos verificar el concepto de modelo, el cual significa un conjunto de hipótesis sobre la estructura o el comportamiento de un sistema físico por el cual se busca explicar o proveer, dentro de una teoría científica, las propiedades del sistema; representación en pequeña escala de algo que se pretende ejecutar en escala mayor.^14:1146 Significa lo mismo que arquetipo: es un ejemplar originario u original de una serie cualquiera. Los arquetipos son ideas simples o ideas complejas asumidas como modelos para medir la adecuación de otras ideas.^15:678

Percibimos que el significado de metodología es limitado en relación al término modelo, y que cuando hablamos de modelo de cuidado estamos hablando de algo más amplio que la realización de una asistencia. Aquí estamos hablando de una estructura teórica y filosófica que fundamenta científicamente los pasos de un cuidado específico, complejo y singular: la metodología. Por lo tanto, los términos metodología del cuidado/asistencia y modelo de cuidado no son correspondientes. Un modelo de cuidado es una estructura del conocimiento de enfermería formada por un marco de referencia (o marco teórico) y una metodología. Posee un nivel de abstracción inferior al de la teoría, porque puede ser derivado de una o más teorías, y presenta, además de un aporte filosófico y teórico, una posibilidad de planeamiento y sistematización del cuidado.

Un modelo de cuidado nos remite a la construcción de un conocimiento que favorece un cuidar diferenciado y específico, que auxilia el cuidado prestado al ser humano. Al mismo tiempo, impulsa el propio conocimiento y desarrollo de la Enfermería. De esa forma, los modelos de cuidado engloban un conjunto de conocimientos para calificar y perfeccionar la praxis de la Enfermería. Si pensamos el modelo de cuidado de enfermería dentro de la estructura de conocimiento anteriormente propuesta,³ también podemos considerar como se estructuran sus elementos, lo cual puede ser visto en la figura 1- Elementos del Modelo de Cuidado de Enfermería.

¿Cómo elaborar un modelo de cuidado?

Después de establecer lo que significa modelo de cuidado, necesitamos verificar cómo ocurre su elaboración. Para ello, formulamos algunos cuestionamientos, a saber: ¿cómo se elabora un modelo de cuidado? ¿Cuáles son las etapas de elaboración de un modelo de cuidado? La elaboración de un modelo de cuidado posee las mismas propiedades y necesidades que las de la construcción del conocimiento. Por lo tanto, necesitamos en primer lugar comprender cómo se adquiere un conocimiento, para después poder entender el proceso de construcción de un modelo.

Conocimiento es idea, noción; información, noticia, ciencia; práctica de la vida, experiencia.^14:454 El conocimiento es adquirido a través de varios factores, siendo subjetivos y objetivos. Y es a través de esos factores que el conocimiento es elaborado, perfeccionado, y evaluado, cuando es en forma de investigación científica. El conocimiento de enfermería puede ser adquirido de diferentes formas, o sea, es un conjunto de conocimientos empírico y científico, que posee como factores determinantes para su elaboración, las tradiciones o cultura, la autoridad; los préstamos de teorías de otras disciplinas; el ensayo y el error; las experiencias personales; las influencias de otros investigadores; la intuición; el raciocinio lógico y la investigación científica.¹⁶ El raciocinio es el procesamiento y la organización de las ideas para poder llegar a conclusiones. A través de él, las personas son capaces de dar sentido a sus pensamientos y experiencias, siendo que ese raciocinio puede ser inductivo o deductivo, o inductivo-deductivo-inductivo.¹⁶ La lógica inductiva posee un movimiento que va de la observación específica hacia la amplia generalización y teorías. La lógica deductiva se produce de lo general hacia lo particular.¹⁷

Si pensamos en la construcción de un modelo de cuidado, primero necesitamos comprender cómo son elaborados sus elementos (marco de referencia o marco teórico y metodología), y verificar que algunos de sus elementos son elaborados en momentos simultáneos, y otros, en diferentes momentos. Algunos autores proponen las siguientes etapas que sistematizan el desarrollo de un modelo de cuidado: planeamiento, desarrollo, implementación y evaluación.¹⁸ Sin embargo, esos autores no especifican detalladamente cómo desarrollar los elementos de un modelo dentro de estas etapas. Entonces, podemos preguntar lo siguiente: ¿en qué momento se produce la elaboración de cada uno de los elementos de un modelo de cuidado?

El primer paso a ser seguido para la elaboración de un modelo de cuidado es la inquietud del investigador en relación a algún tema a ser desarrollado, lo cual puede surgir de su práctica o de su conocimiento previo sobre el tema. Esa inquietud se convierte en la pregunta de investigación que conducirá al desarrollo del modelo de cuidado. La pregunta de investigación debe ser concisa, coherente, aplicable y lógica. En el momento en el que surge la inquietud, también surgirá el sujeto y el posible ambiente para el cual se desarrollará y aplicará el modelo de cuidado.

Después de la elaboración de la pregunta de investigación, de la elección de los sujetos y del ambiente, el investigador, a través de la revisión de la bibliografía sobre el asunto, verifica el panorama global sobre el tema elegido y delimita los objetivos del estudio, actividades esas que ya acontecen en la primera etapa. La revisión de la bibliografía debe ser profundizada en la segunda y tercera etapas de la elaboración del modelo. En la primera etapa ocurren de manera simultánea la identificación del eje teórico y filosófico y la elaboración de un marco de referencia (o marco teórico). El investigador también comienza a desarrollar la metodología de forma teórica y sistemática.

La determinación por la construcción de un marco de referencia (o de un marco teórico) dependerá de la elección del investigador en relación a los sujetos de la investigación, al ambiente y, principalmente, del objetivo que se quiere alcanzar. Sin embargo, el investigador debe respetar la línea de investigación de su estudio, así como el rigor y la coherencia de la investigación. La construcción del marco de referencia (o marco teórico) es un proceso que está basado en conceptos y presupuestos definidos a partir de creencias, valores y del posicionamiento del investigador ante el tema, el cual debe reflejar su mundo de significaciones, la forma como él realiza el cuidado en el cotidiano y cómo pretende abordar el tema en el estudio. El marco de referencia (o marco teórico) fundamenta las acciones del modelo de cuidado y orienta el cuidado como un todo. Esa construcción teórica y filosófica parte de la conceptuación del investigador sobre la práctica de la Enfermería, y exige la búsqueda del conocimiento a través de lecturas y relecturas, de la elaboración y reformulación del soporte teórico y filosófico hasta que se exprese en sus cuatro conceptos básicos (sujeto, ambiente, cuidado y enfermería) la situación que está siendo estudiada.

La construcción teórica proporciona al investigador la evidencia que él necesita para poder fundamentar, orientar y aclarar sus acciones, señalando y justificando el porqué selecciona un determinado problema de estudio. También permite profundizar, por medio de los conceptos, formas de orientar las acciones de Enfermería, efectuando así, una construcción mental lógicamente organizada.⁹ La construcción del marco de referencia (o marco teórico) se realiza durante todo el proceso de construcción del modelo de cuidado. En la primera etapa, el marco de referencia es seleccionado, reflexionado y preelaborado. En la segunda etapa es elaborado y aplicado, en la tercera, testado e implementado, y en la cuarta etapa, reevaluado. Los conceptos y presupuestos del marco de referencia (o marco teórico) pueden ser retomados o reelaborados cuantas veces sea necesario hasta que se obtenga la idea central del estudio y se fundamente la práctica de manera adecuada.

La metodología también es delineada en la primera etapa, sin embargo, su desarrollo ocurre principalmente en la segunda etapa, cuando ya existe la interacción entre el investigador y el sujeto de estudio, y cuando es desarrollada totalmente. En la tercera etapa, el investigador tiene la oportunidad de perfeccionar la metodología propuesta y hasta cambiar sus métodos. La metodología se debe adecuar al eje teórico y filosófico del modelo, así como también, a las necesidades de cuidado de los sujetos de la investigación. En la cuarta etapa se vuelve a evaluar la metodología. La flexibilidad metodológica es una importante exigencia de estudios de esa naturaleza. El investigador necesita prestar atención a las preguntas del contexto de la investigación, confrontándolas con el conocimiento ya existente, ajustando el decurso del proceso de acuerdo con su análisis riguroso. En el cuadro 1–Etapas del desarrollo del modelo de cuidado (modificado), son presentadas las etapas del modelo de cuidado propuesto,¹⁸ las cuales han sido modificadas a partir de este estudio.

La estructura de elaboración de un modelo de cuidado,¹⁸ nos remite a una visión sistemática en el desarrollo de un modelo, sin embargo, debemos estar atentos, sabiendo que esa estructura no es inmóvil, por el contrario, es un proceso dinámico, en el cual pueden ocurrir etapas simultáneamente o también pueden ser excluidas esas mismas etapas. Lo que no aparece muy claro en los autores,¹⁸ pero que en este estudio se intentó evidenciar, es que la elaboración de un modelo de cuidado por el hecho de ser dinámica, necesita de la interacción directa entre el investigador y el sujeto, para poder realizar los ajustes necesarios en el modelo, adecuándolo al cuidado. La etapa de implementación del modelo es condición necesaria para el refinamiento de la propuesta, ya que le permite al investigador confrontar su modelo abstracto con la realidad concreta. De ese modo, hemos presentado una propuesta para la elaboración de un modelo de cuidado a partir de la estructura anteriormente señalada,¹⁸ que es complementada con la descripción de sus elementos, contribuyendo así para la construcción del conocimiento. Sin lugar a dudas, ese es un proceso complejo dada su unidualidad y subjetividad.

Consideraciones finales

La elaboración de un modelo de cuidado de enfermería es la construcción de un nuevo conocimiento o la reestructuración de uno ya preexistente, en el que el protagonista es el ser que es cuidado, y es él, el que dirige cómo ese modelo va a ser finalizado. Es por eso que en este trabajo resaltamos la importancia de la construcción del modelo según la lógica deductiva e inductiva concomitantemente. De esa forma, la Enfermería ha buscado su afirmación a través de la actuación efectiva, teniendo al individuo y no a la patología, como su principal preocupación, vivenciando el proceso de vivir del individuo, centrando su enfoque en la promoción del bienestar y de la salud. La Enfermería cada vez más se dirige hacia la fundamentación científica y la autonomía en las decisiones del tipo de cuidado prestado.⁹

La definición del concepto de modelo de cuidado de Enfermería nos remite a una construcción científica que puede ser incorporada dentro de la estructura de conocimiento de la enfermería, y nos muestra una posibilidad de estructuración del conocimiento en que se encuentra lo abstracto con lo concreto, y la unidualidad de la investigación y del cuidado.

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Dirección para correspondencia:
Patrícia Kuerten Rocha. ]]> Av. Buriti, s/n, Bl. B, Apto 508,
Bairro Parque São Jorge,
Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, Cep 88034500
pkrochaucip@yahoo.com.br

Manuscrito recibido el 1.10.07
Manuscrito aceptado el 6.2.08