INSTRUMENTOS

La escala EVAP (Evaluación de la Vinculación Afectiva y la Adaptación Prenatal). Un estudio piloto

The EVAP scale. A pilot study

Mª Josefa Lafuente¹

¹Dpto de Psicología Evolutiva y de la Educación. Universidad de Valencia, Valencia, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Nuestro objetivo fue elaborar un instrumento para valorar la adaptación al embarazo y la vinculación prenatal. Se aplicó la escala EVAP a 116 embarazadas en el Hospital La Fe de Valencia (España), entre los 3 y los 9 meses de gestación. La escala presentó una estructura de seis factores: aproximación afectiva a través del pensamiento; aceptación del embarazo y adaptación a la maternidad; aproximación afectiva a través de la diferenciación del feto; experiencias infantiles y cuidado prenatal; aproximación afectiva a través de la interacción con el feto; aproximación afectiva a través del bienestar emocional. El coeficiente de validez fue de 0.671. La fiabilidad fue de 0,8098.

Palabras clave: maternidad; instrumentos de medición psicológica; apego.

ABSTRACT

Our purpose was to develop an instrument to assess the adaptation to pregnancy and the prenatal bonding. The EVAP scale was administered to 116 pregnant women, at the La Fe Hospital in Valencia (Spain), between the three and nine gestation months. The scale presented a six -factor solution: emotional approach through the thinking; acceptance of pregnancy and adaptation to motherhood; emotional approach through the differentiation of the foetus; childhood experience and prenatal care; emotional approach through the interaction with the foetus; emotional approach through the emotional welbeing. The validity was 0,671. Reliability was 0,8098.

Key-words: motherhood; instruments of psychological measurement; attachment.

Introducción

Es primordial evaluar la vinculación-adaptación prenatal, para detectar actitudes y conductas que revelan rechazo, indiferencia, u otros riesgos, e intervenir para mejorar ambos procesos. Especialmente, porque hay mujeres que en casos extremos podrían ocasionar daño al feto, en forma de abuso pasivo (cuidados prenatales escasos, consumo de alcohol) o de violencia física.¹⁰ Son escasos los instrumentos de evaluación prenatal.¹¹ Para medir la vinculación encontramos la Maternal-Foetal Attachment Scale (MFAS) de Cranley,¹² la Maternal Antenatal Emotional Attachment Scale (MAEAS) de Condon,¹³ la Prenatal Maternal Attachment Scale (PMAS) de LoBiondo-Wood y Vito-O'Rourke,¹⁴ y el Prenatal Attachment Inventory (PAI) de Muller.¹⁵ Para medir la adaptación al embarazo: el Prenatal Self-Evaluation Questionnaire (PSEQ) de Lederman,¹⁶ el Cognitive Adaptation to Stressful Events Instrument (CASE) de Alfonso, Mayberry, Lovett, y Paul,¹⁷ y la entrevista de Adaptación Maternal al Embarazo de Funke-Furber (MAP).¹⁸

Nuestro objetivo es elaborar una escala que explore aspectos actitudinales y comportamentales de los futuros padres para valorar conjuntamente su adaptación y vinculación prenatal. Las áreas de evaluación parento-fetal-vinculación y diferenciación-, de Hughes¹⁹ y las 7 tareas de Lederman (buscar el bienestar propio y del feto, aceptar el embarazo, identificar el rol maternal, prepararse para el parto, superar el miedo, y armonizar las relaciones)²⁰ constituyen nuestro punto de partida.

Participantes y método

La EVAP se aplicó a 116 embarazadas, que asistían a la preparación al parto en el Hospital La Fe de Valencia (España). El promedio de edad gestacional fue 6,06 con desviación típica 1,73. La edad cronológica oscilaba entre 19 y 36 años (M= 28,85 y S= 4). Sus parejas tenían una edad promedio de 30,93 con desviación típica 4,05. 61 mujeres eran primíparas, 38 tenían un solo hijo y 7 tenían más de un hijo; 62 mujeres habían cursado estudios primarios o medios, 35 superiores (BUP/COU/FPII) y 19 universitarios.

Los instrumentos utilizados fueron los siguientes:

-Escala para la Evaluación de la Vinculación Afectiva y la Adaptación Prenatal (EVAP): 30 ítems y 5 opciones de respuesta.

-Entrevista MAP, utilizada para la validación criterial de la escala EVAP. Con cinco cuestiones (cuándo fue al obstetra por primera vez, clima afectivo familiar infantil, cambios a afrontar, previsiones para la vuelta a casa, y fantaseo sobre el bebé) y cinco opciones de respuesta

]]> -Escala MFAS, utilizada también para la validación criterial. Tiene 24 items con escala Likert de cinco puntos y cinco subescalas: diferenciación del feto, interacción con el feto, atribución de características al feto, darse a sí misma y asunción del rol maternal.

-Cuestionario de conductas parentales (CCP) de Serra, Lafuente, Millán, Abengozar, Pérez y Zacarés,²¹ utilizado para comprobar si la EVAP era un buen predictor de las conductas parentales postnatales. Tiene 28 items con escala Likert de siete puntos y cuatro subescalas: sensibilidad, disponibilidad, rechazo pasivo y rechazo activo.

Se construyó la Escala EVAP²² basándonos en las variables aportadas por Hughes¹⁹ y Lederman.²⁰ Se realizó un análisis exploratorio de componentes principales con rotación varimax. Se analizaron las propiedades psicométricas de la escala y se comprobó su capacidad predictora respecto a las conductas parentales después del nacimiento.

Resultados

Descriptivos. La tabla 1 muestra el progresivo aumento de los promedios de puntuación y de la homogeneidad de las puntuaciones en la EVAP a medida que avanza la gestación. Debido al reducido tamaño de las submuestras, estos valores son sólo orientativos. La tabla 2 muestra que el promedio más elevado corresponde al intervalo intermedio de edad cronológica, siendo también el más homogéneo.

Los valores promedio de cada item tendieron a ser elevados, con medias que oscilaron entre 3,22 y 4,84 y desviaciones típicas entre 0,55 y 1,53. Los porcentajes de respuesta fueron más elevados en general en las alternativas más positivas de cada uno de los items. En algunos (3-4-9-24-27-28), la alternativa más negativa, no fue elegida por nadie.

Validez de constructo. Análisis factorial exploratorio. La solución más coherente desde una perspectiva teórica, justificada además por la pendiente del "Scree Test" fue la de seis factores (tabla 3). Explicó un 50,36% de varianza.

Fiabilidad. La consistencia interna de la EVAP medida con el coeficiente Alfa de Crombach fue de 0,8098. Mostraron fiabilidad baja los items 4, 7, 13, 16, 18, 23 y 28. La fiabilidad de los restantes items fue aceptable, ya que los valores se aproximaron mucho a 0,30 o superaron ese valor, algunos de ellos ampliamente. Por lo que se refiere a la fiabilidad de cada factor de la escala, puede comprobarse en la tabla 3 que el más bajo (F6), alcanza un valor aceptable, próximo a 0,40.

Validez criterial. La validez criterial de la EVAP, utilizando como criterio externo la MAP de Funke-Furber, fué 0,589 y utilizando la MFAS de Cranley, fue 0.671. La capacidad predictiva de la escala EVAP respecto a la actuación maternal, medida con el CCP, cuando los niños tenían un año, arrojó un coeficiente de Pearson de 0,244 (p= 0,053).

Validez diferencial. Para la validez diferencial se aplicó la EVAP adaptada para varones, a las parejas de las mujeres de la muestra. Diversos estudios comprueban que al avanzar la gestación va aumentando el apego prenatal.^7,15,23 Además, la tasa de aumento es mayor en las madres que en los padres.²⁴ Nuestros resultados muestran un promedio más elevado para las mujeres (M=123,19; S=11,21) que para los hombres (M=118,82; S=11,97), siendo significativa la diferencia (t=2,87; p ≤ 0,004), la puntuación promedio va creciendo a lo largo de la gestación en ambos grupos, pero más en las mujeres, y de forma más continuada, ya que en los hombres el incremento no se nota casi hasta el final. Las mujeres con 3 meses de gestación presentan una puntuación promedio de 119,9, con 7 meses de 125,43 y con 9 meses de 128,33. En la muestra de varones la puntuación promedio para 3 meses de gestación es de 117,25, la de 7 meses es de 118,09 y la de 9 meses de 123,67.

Otra forma de comprobar la validez diferencial de la EVAP es ver si hay diferencias significativas a favor de las mujeres de edad gestacional más avanzada en determinados items. Estableciendo una comparación item a item en los promedios de puntuación entre las gestantes que estaban en su tercer y cuarto mes de gestación y aquellas que se encontraban en su quinto a noveno mes, se encontraron diferencias significativas en los items 3 (t= 2,721; p ≤ 0,008), 6 (t= 2,117; p ≤ 0,041), 7 (t= 2,262; p ≤ 0,026 ), 10 (2,063; p ≤ 0,041) y 20 (t= 4,766; p ≤ 0,000) y muy próximas al nivel de significación en los items 4 (t= 2,309; p ≤ 0,091), 17 (t= 1,928; p ≤ 0,056) y 24 (t= 1,883; p ≤ 0,068). Dichos items se refieren a los movimientos fetales, que empiezan a notarse a partir de los cuatro meses de gestación, y a preparativos y elecciones que son más frecuentes en el último trimestre gestacional.

Asociaciones entre subescalas y Escala total. Las correlaciones entre la puntuación total de cada subescala y la puntuación total de la EVAP, oscilaban desde 0,35 a 0,74, siendo todas significativas. También se calcularon los coeficientes de regresión múltiple de cada subescala respecto al total, y la correlación de las puntuaciones factoriales con el total de la escala. (Tabla 4)

Discusión

Estructura factorial. Se ha sintetizado la estructura factorial en un modelo.(Fig. 1)

F1. APROXIMACIÓN AFECTIVA AL FETO Y AL BEBÉ A TRAVÉS DEL PENSAMIENTO. ]]> 8. Imagino cómo es ahora mi hijo
12. Imagino cómo será mi bebé
19. Puedo hacerme una cierta idea del carácter de mi hijo
22. He recogido información sobre el feto, sobre el bebé o sobre ambos
27. Mi pareja y yo hablamos del futuro bebé
28. He pensado en la alimentación de mi futuro bebé

F1 alude a la preparación progresiva que ayuda a que el bebé imaginario vaya dejando su lugar al bebé real^25,26 y a la retroalimentación entre fantaseo-realidad (la información sugiere imágenes y el fantaseo conduce a buscar información). Condon²⁷ subraya esta mezcla de fantasía y realidad en la representación mental que ambos padres elaboran a lo largo del embarazo. El fantaseo, que nace de actitudes positivas hacia el feto y futuro bebé, acrecienta la aproximación afectiva y ayuda a adaptarse a la maternidad, yendo desde el bebé fantaseado hasta el bebé real. La ausencia de fantaseo supone riesgos de rechazo o negligencia.

F2. ACEPTACIÓN DEL EMBARAZO Y ADAPTACIÓN A LA MATERNIDAD.
1. Cuando tuve mi primera falta (se me cayó el mundo encima... me llevé una gran alegría...) ]]> 5. Cuando pienso en mi vida con el bebé (me siento mal... tengo dudas... creo que le gustaré y lo haré bien...)
21. Cuando se confirmó mi embarazo (no lo deseaba... lo acepté bien...)
25. Creo que el embarazo (es un auténtico fastidio... es algo muy especial)
26. Me resulta fácil imaginarme a mí misma dando de comer al bebé, cuidándolo...
29. Siempre me han gustado los niños.

Desear, planificar y aceptar el embarazo es la mejor forma de realizar la transición desde el estatus de recibir cuidados al estatus de proporcionarlos, con el convencimiento de poseer las capacidades necesarias para afrontar ese nuevo reto. Aceptar el nuevo estado conduce a la aproximación afectiva y favorece la adaptación para el rol maternal.

F3: APROXIMACIÓN AFECTIVA A TRAVÉS DE LA DIFERENCIACIÓN DEL FETO.
4. Cuando hablo de mi futuro hijo suelo llamarle (esa cosa... el feto... mi hijo, mi niño)
6. He elegido un nombre para mi hijo
14. Cuando mi hijo se mueve (me molesta... me resulta indiferente... me gusta) ]]> 20. He empezado a preparar algunas cosas para el nacimiento del bebé.
24. He pensado en la vuelta a casa desde el hospital
30. El embarazo me ha producido (muchas molestias... algunas... ha sido excelente)

F3 muestra que es necesario diferenciar al feto como un sujeto con necesidades, que los sentimientos evocados por la diferenciación sean positivos y que la gestante goce de bienestar físico y psicológico, para que se inicien conductas de preparativo. Condon indica que la madre con vínculo preocupado percibe al feto como una especie de "alien" controlador, y que la madre desinteresada desarrolla un concepto mínimo del feto, por lo que no invierten esfuerzos en preparativos para el nacimiento de su hijo.²⁷ El modelo de adaptación al embarazo de Gloger-Tippelt²⁸ destaca que es necesario que la gestante supere el malestar o desorientación inicial, antes de descentrarse de sí misma, para focalizar su atención hacia el feto e iniciar la etapa de preparativos.

F4. EXPERIENCIAS INFANTILES Y CUIDADO PRENATAL.
13. Evito realizar actividades que puedan resultar peligrosas para mi hijo
15. Cuando pienso en mi infancia (la aparto de mi pensamiento... creo que fue estupenda)
18. Cuando era pequeña (nadie se mostraba cariñoso... mis padres me querían)
23. Procuro llevar una alimentación equilibrada

F4 revela que las experiencias infantiles con nuestras figuras de apego nos llevan a construir modelos mentales, que contienen valoraciones cognitivas sobre la maternidad/paternidad con repercusiones sobre el ejercicio del rol como progenitor prenatal y postnatal, y por lo tanto, sobre la calidad del cuidado.^29,30

F5. APROXIMACIÓN AFECTIVA A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN CON EL FETO.
3. Toco mi vientre para sentir los movimientos de mi hijo
7. He comentado con mi pareja los cambios que el bebé producirá en nuestras vidas
10. Acaricio mi abdomen para que mi hijo sienta el cariño que le tengo o para calmarlo
16. Voy a clases de preparación al parto
17. Le hablo a mi hijo, le pongo música, le leo cosas en voz alta.

F5 muestra que el apoyo de la pareja y de la matrona favorecen la interacción con el no nacido. Hallazgos empíricos proporcionan pruebas consistentes: la embarazada ansiosa, carente de apoyo, es menos expresiva en las interacciones con su hijo, la percepción de apoyo contribuye significativamente a la satisfacción con la transición a la maternidad, a disminuir el malestar, a tener percepciones más positivas del bebé, a adquirir sensación de seguridad y a mejorar el desempeño de la maternidad/paternidad^34,35,36 mientras que la carencia de apoyo hace más difícil esta transición y conduce a mostrar niveles de vinculación más bajos.^37,38

F6. APROXIMACIÓN AFECTIVA A TRAVÉS DEL BIENESTAR EMOCIONAL.
2. Me considero (poco agradable a los demás... del montón... alguien que se hace querer) ]]> 9. Las relaciones con mi pareja (no existen... son malas... son excelentes)
11. Encuentro que mi cuerpo actualmente (es horrible... tiene gracia... me favorece)

F6 conecta autoestima, autoimagen y relación de pareja. Las personas con buena autoestima suelen tener mejores relaciones interpersonales. Por otro lado, tanto la percepción positiva de la imagen corporal, como una relación de apoyo mutuo, contribuirán a fortalecer la autoestima, mientras que una autoimagen negativa y unas relaciones de pareja conflictivas irán en detrimento de la misma. Por último, una pareja que valora a su mujer embarazada, tendrá una percepción más positiva de sus cambios corporales y fortalecerá también su autoestima.

Los hallazgos empíricos sugieren que el estado psicológico de la gestante, directamente relacionado con su autoaceptación y con la calidad de su relación de pareja, tienen consecuencias en la calidad de la vinculación desarrollada hacia el feto³⁷ y en el bienestar del mismo.³⁹

Fiabilidad y validez. La fiabilidad de la EVAP (Alpha= 0,81) es buena, similar a la de medidas como la MFAS (Alpha= 0,85), la MAEAS (Alpha= 0,80), la PMAS (Alpha = 0,83), o el PAI (Alpha = 0,81). Los coeficientes de consistencia interna de las subescalas son similares a los de otros instrumentos que miden vinculación prenatal. A excepción del coeficiente de la subescala 6 "Aproximación afectiva a través del bienestar emocional" (Alpha= 0,39), los restantes oscilan entre 0,55 y 0,75. A título comparativo, recordamos que en la MFAS los coeficientes de la subescalas oscilan entre 0,52 y 0,73.

En cuanto a la validez criterial, la correlación de la EVAP con la MFAS fue de 0,67 y con la MAP fue de 0,59, lo que demuestra que está midiendo los dos aspectos que pretendía: vinculación y adaptación prenatal. Además, la correlación obtenida entre los dos criterios, aunque baja (ρ = 0,375) muestra la existencia de la correspondencia hipotetizada vinculación-adaptación. Para que pueda ponderarse mejor la validez criterial de nuestra escala, informamos de que la correlación entre la MFAS y el PAI fue de 0,72, valor muy similar al nuestro.

La validez diferencial queda bien demostrada con los criterios descritos en el apartado de resultados.

Relaciones con la edad gestacional y cronológica. Corroborando los resultados de estudios anteriores,^7,23 la vinculación prenatal, medida con la EVAP, aumenta al avanzar la gestación. Las gestantes del intervalo central (25-30 años) obtuvieron una puntuación promedio en la EVAP cinco o seis puntos superior a la de las gestantes más jóvenes (19-24) y a la de las gestantes más mayores (31-36). Un estudio de Stark⁴⁰ detectó similitud en la adaptación al embarazo entre las gestantes más jóvenes y las más mayores, tal y como sucede en nuestra muestra.

Conclusiones y prospectiva

De las disposiciones afectivas señaladas por Condon¹³ algunas quedan recogidas de forma bastante fiel en nuestros factores: "la disposición a conocer" en F1, la "disposición a proteger" en F4, y la "disposición a interactuar" en F5. La "disposición a gratificar las necesidades" en F2 y F3. La "disposición a evitar la separación y la pérdida" no queda recogida explícitamente, pero consideramos que va estrechamente unida a la "disposición a proteger", que sí aparece.

Las agrupaciones factoriales confirman nuestra hipótesis sobre la dificultad para separar los procesos de vinculación y adaptación.

Se observa, como trabajos anteriores hacían prever, que a medida que avanza la gestación aumentan la adaptación al embarazo y la vinculación hacia el no nacido y disminuye la variabilidad en las puntuaciones entre las gestantes, siendo especialmente destacable el incremento experimentado al pasar del primer al segundo trimestre de gestación.

Nuestra escala tiene un modesto valor predictivo respecto a las conductas maternales cuando el niño tiene un año de edad (r_xy =0,244; p ≤ 0,053), pero mayor que el encontrado para la asociación de la MFAS de Cranley con el Broussard Neonatal Perception Inventory (r_xy = 0.01; p ≤ 0,435).

La EVAP presenta limitaciones que nos proponemos superar:

-Reformulando items con fiabilidad baja o eliminándolos.

-Reforzando la subescala de menor fiabilidad "aproximación afectiva a través del bienestar emocional", con nuevos items sobre las relaciones con los padres posteriores a la infancia y desglosando las relaciones con el padre y con la madre, ya que cada uno de ellos puede haber tratado al hijo de forma diferente..

-Aplicando la EVAP a una amplia muestra de gestantes, para poder elaborar baremos percentiles para cada mes de gestación.

]]> -Realizando un seguimiento longitudinal a lo largo de la gestación, ya que por el momento solo contamos con datos procedentes de diseño transversal.

-Realizando, por último, un sondeo entre obstetras, embarazadas y matronas para recoger nuevos aspectos importantes para valorar la vinculación o la adaptación.

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Dirección para correspondencia:
Dpto de Psicología Evolutiva y de la Educación.
Universidad de Valencia.
Avda Blasco Ibañez 21, ]]> Valencia-46010, España
Maria.J.Lafuente@uv.es

Manuscrito recibido el 30.07.2007
Manuscrito aceptado el 30.11.2007