TEORIZACIONES

Hacia una visión constructivista del Duelo

Going to a constructivist model of grief

Martín Rodríguez Alvaro¹, Alfonso Miguel García Hernández², Cristina Toledo Rosell³

¹Enfermero. Atención Primaria, Área de Salud de La Palma (SCS), Santa Cruz de La Palma, La Palma, España.
²Profesor titular Universidad de la Laguna. Tenerife, España. ]]> ³Enfermera. Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona). Atención Primaria, Área de Salud de La Palma (SCS). Breña Alta (La Palma), España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Recientemente NANDA ha revisado su diagnóstico 00136 Duelo (antes Duelo anticipado). La nueva definición de este diagnóstico aprobado en 1980, incluye sutiles cambios que identifican al fenómeno como un proceso normal que incluye respuestas emocionales, físicas, espirituales, intelectuales y sociales. Esto supone un paso hacia la adopción desde la disciplina enfermera de una visión constructivista del duelo, desbancando las corrientes tradicionales que impregnan nuestro trabajo diario. En este artículo, pretendemos acercar al lector a una concepción de la muerte y el duelo desde una postura constructivista, estableciendo comparaciones entre esta tendencia y teorías tradicionales.

Palabras clave: Duelo, Psicología Constructivista, Significados, Pérdida, Doliente, Diagnóstico de Enfermería, NANDA.

ABSTRACT

Recently NANDA has modified his diagnosis 00136 Grief (previously titled “Aticipatory Grieving”). The new definition of this diagnosis - dates back of 1980 - includes aspects like emotional, physical, spiritual, intellectual and social answers to the grief; that identifies the grief as a normal response to loss. This supposes that nursing is going to a constructivist model (contemporary theory), not adopting traditional perspectives. In this article, we try to bring the reader over to a conception of the death, the grief and loss from a cognitive-constructivist model, doing a comparisons with traditional theories.

Key words: grief, cognitive-constructivist model, nursing diagnoses, NANDA.

Introducción

Aquí para vivir en santa calma, o sobra la materia o sobra el alma (Espronceda)

En los últimos 10 años ha habido cambios importantes en lo relativo a como se concibe el duelo, llegando a nuestra disciplina tras la revisión en la última convención NANDA (2007) del diagnóstico 00136 Duelo (antes duelo anticipado), en la que se dio un paso hacia la concepción de este proceso desde una óptica menos conservadora. La visión tradicional considera la muerte y la pérdida como una realidad objetiva que sitúa al doliente como sujeto pasivo que vive una experiencia privada, un espectador de lujo que ve, desde su butaca, como va cambiando el escenario, que es prescrita y patologiza la pena al considerarla “anormal” y concentrarse en las reacciones emocionales, excluyendo los significados y las acciones, dando el protagonismo a lo externo y al retorno eficaz al funcionamiento “normal” y poniendo énfasis en la patologización, como mínimo.

Tradicionalmente, se ha ofrecido una perspectiva del duelo en fases o etapas (Kübler-Ross, Bowlby, Engel, Parkes o Davidson, etc) que ha impregnado tanto las descripciones populares como profesionales del duelo. Estas teorías tradicionales, parten del supuesto de que existen etapas o tareas universales en la recuperación, otorgando al doliente un papel totalmente pasivo y llegando a patologizar la pena. Conciben, además, la aflicción como una experiencia privada del individuo aislado.¹

Trataremos de dejar patente que el cambio se ha hecho en la dirección correcta pero que aún queda mucho por profundizar en la verdadera naturaleza del duelo. Otra discusión, es si realmente es un diagnóstico enfermero o si es adecuado su uso. Ciertamente esta discusión la podemos ampliar a otros diagnósticos enfermeros pero ¿cuál es la otra opción? ¿La hay? ¿Se ha planteado? Podremos especular sobre los diagnósticos enfermeros, pero a falta de otra alternativa plausible, lo mejor es participar activamente en la explotación de un recurso potencialmente útil.² La enfermería se ha sumado a la apuesta clara de muchas administraciones públicas por la informatización del sistema sanitario (Drago AP, OMI, Selene, JARA, Gacela, Diaria, etc). Eso sí, con cierta obsesión por el uso indiscriminado de las taxonomías y etiquetado fácil, duplicando registros ya presentes en la historia bajo diagnósticos médicos codificados con CIE o CIAP o creando informes de continuidad de cuidados que giran en torno a diagnósticos enfermeros sin un peso específico claro para el paciente. Pero como comentábamos al inicio del párrafo, eso es otra discusión.

Desarrollo

He pensado a menudo en la muerte y he hallado que es el menor de mis males (Francis Bacon)

Antes de describir lo que acontece cuando no se es, debemos intentar aproximarnos (aunque ciertamente no nos acercaremos ni una milésima) a los que se es. Sin entrar en debates filosóficos acerca de cuerpo-alma, lo que parece claro es que el hombre posee un soporte biológico que le permite interactuar con el medio. Pasaremos de largo debates atemporales como el mundo de las ideas de Platón, el gabinete vacío de Locke, la creencia en vida después de la vida o los más recientes descubrimientos acerca de la transmisión genética (no somos más que un legado celular de nuestros antecesores... ¿dónde dejará esto aquel romántico pensamiento de Ciorán de ¡No tener nada que ver con los hombres salvo el hecho de ser hombre!?).

Un enfoque global consiste en descubrir y comprender que el hilo conductor de la atención y los cuidados no radica en una sola hebra. La madeja de la vida, la tejen muchos hilos, siendo todos y cada uno de ellos portadores de un marcado simbolismo, de los que ningún aspecto podría estar aislado; por eso el enfoque debe ser ampliado hacia un enfoque antropo-biológico, que intenta reconocer el juego de las fuerzas presentes que se tienen que enfrentar en una misma dialéctica: fuerzas de la vida y fuerzas de la muerte.³ Donde el cuerpo, instrumento por excelencia sobre el que se prestan los cuidados, y por tanto el vehículo o mediador de los mismos, desempeña un papel en el sentido en el que Mac Luhan lo entiende, como invitación a un mensaje, que cumple una acción que va a dar lugar a una transformación que hace que hagamos el camino-necesidad⁴ de intentar volver a descubrir las propiedades del cuerpo: energéticas, propioceptivas, térmicas, mecánicas, etc., propiedades desarrolladas o inhibidas que se traducen en mecanismos de defensa bio-psico-afectivos o en reacciones de empatía. Es por ello que hablar del cuerpo como primer instrumento privilegiado de cuidados, no es sólo mencionar los sentidos que de él participan, sino redescubrir la sensibilidad, lo que siente tanto él como los demás e intentar ser más claro con lo que uno mismo siente. Hacer un camino personal que va más allá de usar las manos para manipular, transportar, levantar, coger, pinchar, presionar, peinar, acariciar, dar masajes, etc. Un camino que va más allá de escuchar las palabras e intentar comprender el simbolismo de las mismas, aspirando a ver y descubrir los rostros de las personas en su entorno, las miradas de madres y padres revelando los mensajes de sus cuerpos receptivos, expectantes, contorsionados, expresivos, sosegados, abiertos o enfrentados.

En definitiva, lo único que pertenece al hombre es el significado que da a su realidad, a su narrativa vital, incluso podríamos arriesgarnos a decir que el hombre no es más que eso, su narrativa (que no es poco).

No me importa morir. Sólo que no quiero estar allí cuando suceda (Woody Allen)

La muerte es la experiencia de un límite, un misterio último, que tras la dimensión de finitud impuesta al ser, busca la necesidad de sentido, el anhelo de la perpetuación, el deseo de reencontrarse con la naturaleza o reconciliarse con lo sagrado. Frente al límite de la vida nuestra conciencia se apercibe de las cualidades que la trascienden, y que están más allá de la relatividad de sus empresas, sus vínculos sociales, y su propio conocimiento del mundo y de sí mismo.⁵

Las experiencias de muerte están sujetas a nuestra cultura, a un peculiar proceso de transformación, donde los ceremoniales empleados en torno a la misma, sean tradicionales o contemporáneos, semejan una protección, funcional y aséptica en ocasiones. Patentes en las frías arquitecturas y diseños de los tanatorios y hospitales actuales, y en sus espacios y unidades supersofisticadas, llenas de alta tecnología, de estandartes de avances médicos, donde se exime al humano del misterio de su existencia y de la experiencia de su límite, que ha perdido los bordes o quizá que ha transformado los mismos. En el universo agresivo de la tecnología clínica como telón de fondo, donde los ritos enmudecidos se han reconvertido en ritos de profilaxis, una profilaxis higienizadora fuerza al ser humano presente a la más brutal soledad y vaciamiento de valores extracientíficos y tecnológicos. Donde la experiencia de muerte es suplantada por su simulacro técnico, siendo redefinida como un fallo funcional-orgánico, y creándose la imagen de una supresión virtual de este límite, la muerte, como muerte parcial, nueva muerte más cercana que incorpora artefactos inteligentes en el organismo: prótesis sutiles, sustitución de humores orgánicos por réplicas bioquímicas, válvulas sintéticas, etc., y donde la clonación parcial anticipa una vida marcada por sistemas orgánicos a modo de pastiche humano, cual collage tecno-orgánico prácticamente inmortal. En un mundo en el que la muerte clínica no es una experiencia-existencia sino una decisión de categoría jurídica, que define la frontera de las tecnologías biológicas, más que del límite natural o espiritual de la existencia, del que el ser humano ya no forma parte.

La definición de muerte es un tema complejo en el que deben intervenir varios puntos de vista y que está íntimamente relacionado con el concepto de ser humano y persona, y a pesar de ser el hecho biológico más incontestable y universal, todavía constituye en muchas culturas, como la nuestra, un tabú a pesar de que casi nunca se ha escrito tanto sobre la muerte y el morir como en nuestros días.⁶

Reforzando el argumento de la individualidad del individuo, rescatamos al filósofo francés Jankélévithch: mi muerte para mí no es por tanto la muerte de alguien, sino que es una muerte que trastorna al mundo, una muerte inimitable, única en su género y que no se parece a ninguna otra. ¿Cómo negar entonces que la cláusula egocéntrica de la primera persona sea una cláusula irónicamente esencial? Desde luego, la pérdida de una relación de apego íntima a causa de la muerte supone un profundo desafío a nuestra adaptación como seres humanos.⁷

Primero habrá que establecer una diferencia conceptual entre la muerte y el morir. Aunque parezca kafkiano, el morir es un proceso que se activa en el mismo instante que se crea la vida (pasando por encima del típico debate del aborto, concepción y nacimiento; cuando quiera que se considere que el hombre es, empieza a morir).

Sin embargo, la muerte es un hecho. Hay un punto en el que se estaba muriendo y se está muerto. La dificultad está en establecer ese momento, ¿cuándo no se es? Si recurrimos a los criterios biológicos no encontramos que no se es cuando se certifica el cese de las funciones vitales. Ahora bien, hay una diferencia entre la muerte de todo el organismo y la muerte del organismo como un todo, pues, pese a la certificación de exitus, hay parte del organismo que sigue viviendo.

La pérdida y el duelo

Con valentía, suelta ya el borde del precipicio y muere el pequeño YO. Lo que entonces se nos revela con naturalidad es la naturaleza verdadera en la que no hay vida ni muerte (Buda)

Al hablar de la pérdida hemos de darle un sentido amplio, aunque duelo que desencadene dependa de la importancia del objeto ausente. Desde la óptica constructivista se entiende Duelo como la reconstrucción de un mundo de significados que se ha visto amenazado por la pérdida. Está implícito en la definición, el papel activo que el doliente desempeña en este proceso normal. El duelo es un proceso tanto social como individual y que se necesita prestar más atención a cómo las familias y otros grupos sociales pueden propiciar o impedir la adaptación de sus miembros.⁸

En este punto, fundamentamos la necesidad de adoptar una postura contemporánea en las reflexiones de los profesores Robert A. Neimeyer⁹ y Olga Herrero Ezquerro¹⁰ recogidas por Tanato's, revista de la Sociedad Española e Internacional de Tanatología (SEIT):

In the context of the helping professions, "traditional" theories really originated with Sigmund Freud, and his vision that the grieving person is engaged in an intense inner struggle between a part of the self that strives to hold on to the deceased person, to maintain emotional investment in the lost other, and a realistic part of themselves that recognizes the need to let go, seek closure, and invest that emotional "energy" in new relationships. Other traditional perspectives often implicitly accept these premises, cautioning against unhealthy identification with the deceased or establishing a predictable series of steps or tasks to be negotiated on the way back to normal life. In contrast, many contemporary theories question these premises, suggesting that the goal of grief is to transform rather than relinquish the bond with the deceased or to alternate between internal "grief work" and restoring our sense of purpose and possibility in a changed social world. Among these contemporary theories that cast the bereaved in an active, coping role, those that focus on meaning-making, finding or reinventing a life story that has been challenged by loss, are of particular interest to me because of their resonance with our existential and spiritual position as human beings, because of their coherence with the emerging scientific literature, and especially because of their rich implications for providing guidance in our helping efforts with the bereaved.

La aportación del constructivismo tiene que ver con el trabajo con el signidicado. Las teorías tradicionales del duelo, tal y como ha afirmado Neimeyer en numerosos trabajos, se han centrado mucho más en la descripción y el trabajo con el contenido en los procesos de duelo (es decir, las emociones); el constructivismo se centra mucho más en los procesos que en el contenido; en estos procesos, el significado que la persona atribuye a la pérdida es uno de los determinantes más significativos a la hora de pronosticar un duelo normal o complicado. Esto es así puesto que la pérdida afecta a nuestro sistema de creencias y a nuestra forma de construir el mundo y a nosotros mismos en una relación con el mundo. En este sentido, la pérdida afecta a nuestro sentido de identidad que debe ser reconstruido a la luz de nuevos significados (...)

NANDA 00136

A normal complex process that includes emotional, physical, spiritual, social and intellectual responses and behaviors by which individuals, families and communities incorporate an actual, anticipated, or perceived loss into ther daily lives.¹¹

-Cognitivas: irrealidad, preocupación, rumiaciones, pensamientos e imágenes recurrentes, sensación de presencia del fallecido, vivencia de abandono y soledad, añoranza, insensibilidad, incredulidad, dificultades de atención, concentración y memoria, desinterés, obsesión por recuperar la pérdida, ideas de culpa y autoreproche, liberación, confusión, alucinaciones visuales y auditivas breves, búsqueda de sentido o cuestionamiento religioso.

-Físicas: aumento de la morbimortalidad, sesaciones en el estómago y de vacío, boca seca, hipersensibilidad a ruidos, alteraciones del sueño, dolor de cabeza, astenia y debilidad, opresión ene le pecho y la garganta, trastornos del apetito, palpitaciones.

-Motoras: autoaislamiento social, hiperactividad, hipoactividad, llamar o hablar con el fallecido, conductas impulsivas y dañinas, usar las ropas del fallecido y acudir a lugares que frecuentaban juntos, llevar o atesorar objetos pertenecientes al fallecido, suspirar y llorar.

Evidentemente, no existe diagnóstico sin valoración. La NANDA ha decidido adoptar (aunque modificada) la estructura de Marjory Gordon de los patrones funcionales de salud. Esto que parece una decisión lógica, por aquello mantener una neutralidad teórica en la taxonomía, en el fondo es un grave error conceptual al hablar de duelo. El duelo es tan mutidimensional como el individuo -sirva como ejemplo el autorretrato del fotógrafo Michel Auer- lo que implica que no es posible tratar de discriminar asépticamente cuándo se está elaborando el trabajo de duelo. Es decir, sin una concepción previa de qué es el individuo, tratar de equipararlo a un proceso estrictamente biológico es un absurdo.

El mismo problema tendremos al tratar de estandarizar un plan de cuidados para 00136. La ambigüedad de las escalas de medida utilizada por la NOC¹³ resalta la necesidad de contextualizar la taxonomía en una realidad determinada. Respecto al plan de intervenciones,¹⁴ nos encontramos que muchas veces sólo con ser y estar es suficiente. Adoptar una actitud excesivamente intervencionista o la postura de experto es complicado pues el doliente es el experto en su vida.

Es decir, tratar de construir un plan enfermero tipo NNN para el duelo se antoja complicado. Eso sí, tenemos el consuelo tan traído de hablar el mismo idioma. Siendo una ciencia joven, la Enfermería ha prosperado mucho y se le augura un futuro prometedor siempre y cuando el colectivo asuma el cambio necesario en la concepción de la disciplina y del modus operandi diario.¹⁵

Conclusión y reflexiones finales

Sabremos cada vez menos qué es un ser humano (Libro de las Previsiones)

Las formas culturalmente específicas de reaccionar ante la muerte se han convertido en el eje de entender la muerte y el morir, de entender las reacciones, de interpretar la muerte, la inmortalidad, las almas, los poderes sobrenaturales y la religión de los pueblos al respecto de ellas. Llegándose incluso a percibirse como una clasificación taxonómica de rituales, cual diagnósticos, como un modo diverso de ejercer el control sobre la vida: en ocasiones de abordaje higienizante, cual medio social y cultural heredado y modificado a lo largo de generaciones, racionalizando o instrumentalizado en ocasiones.

Romper el armazón creado para el estudio y análisis de las investigaciones en torno a la muerte, el morir y el duelo, no es tarea fácil, pero tampoco los modos y métodos modernos de hacer frente a la misma son infalibles, aunque desde el estudio de los mismos podamos mostrar y construir una praxis más o menos estereotipada y compleja, cargada de transformaciones más o menos activas y elaboraciones de conceptos abiertos en lo que respecta al final de la vida y el proceso del duelo.

Nuestra visión, análisis y evaluación del pasado y del desarrollo en el presente de los conceptos de muerte han de ser precisos, así como nuestra interpretación de la literatura y trabajos relativos a los cuidados de la muerte y el duelo, siempre seleccionados e interpretados siguiendo los intereses del conocimiento, peligro que podemos correr, y salvar para dar una explicación contemporánea de la muerte, apoyándonos en una etnografía de las actitudes y de las explicaciones y de las ideas de la muerte en el proceso de individualización.

La última revisión del diagnóstico duelo, de la NANDA nos acerca a una visión del proceso del duelo más actual, pero somos concientes que tenemos aun muchas preguntas por resolver relativas al metaparadigma enfermero y la necesidad de trabajar conforme a un modelo que nos muestre una manera de entender al hombre al que prestar cuidados enfermeros, que podrán ser o no estandarizados, siempre y cuando su fin último no sea encorsetar el trabajo y en particular el que nos trae, el proceso de duelo.

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Dirección para correspondencia:
martin@enfermeros.org

Manuscrito recibido el 28.09.2007
Manuscrito aceptado el 06.02.2008