INSTRUMENTOS
Validación al castellano de una escala de evaluación de la lactancia materna: el LATCH. Análisis de fiabilidad
Validation of the LATCH assessment tool into Spanish. Reliability analysis
Carmen Báez León1, Rosario Blasco Contreras1, Esperanza Martín Sequeros2, Mª Luisa del Pozo Ayuso1, Ana Isabel Sánchez Conde1, Concepción Vargas Hormigos1
1Enfermera. 2Supervisora. Unidad de Puerperio Quirúrgico. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
En este artículo se presenta parte del proceso de validación al castellano de un instrumento de evaluación de la lactancia materna: el LATCH (Jensen, Wallace & Kelsay, 1994). Se exponen los datos referentes a la fiablidad de la escala en su versión traducida. Dos enfermeras (jueces) evaluaron tres momentos de lactancia a lo largo de la estancia en el hospital de 20 diadas madre-hijo post cesárea, siguiendo la estructura del LATCH. En total se obtuvieron 58 pares de evaluaciones para cada elemento de la escala. En la última evaluación previa al alta el porcentaje de acuerdo entre evaluadores supera el 80% en todos los componentes de la escala y la fiabilidad interjueces analizada a través del coeficiente de correlación de Spearman es adecuada. Sin embargo se encuentran deficiencias en la fiabilidad del elemento de la escala relativa al confort en los otros dos momentos temporales de evaluación. Se hace necesario completar el estudio con el análisis de la validez predictiva de la escala sobre la duración de la lactancia materna tras el alta hospitalaria. La utilidad del LATCH en las áreas asistencial y de investigación será comentada.
Palabras clave: lactancia materna, LATCH, validación, fiabilidad interjueces.
ABSTRACT
This article presents the first part of the validation process of the LATCH assessment tool (Jensen, Wallace & Kelsay, 1994) into Spanish. Authors examine the interrater reliability of the scale through percent of agreement and Spearman correlation coefficients. Two nurses simultaneously assessed three breastfeeding moments of 20 mothers and their neonates during the mother's hospital stay. The evaluation previous discharge reveals the percent of agreement among the two raters for the different elements of LATCH was over 80%, and Spearman coefficients were also acceptable. However two of the three correlations for the comfort element were deficient. Further research is necessary, using the LATCH Spanish version, in order to analyse the difficulties with the comfort element, and the predictive power of the instrument on breastfeeding duration.
Key words: breastfeeding, LATCH, validation, interrater reliability.
Introducción
]]> Aunque en la última década las tasas de inicio de lactancia materna (LM) han mejorado, los índices de mantenimiento de la misma a los 6 meses todavía son bajos. Pese a todos los intentos por diversas organizaciones mundiales como la OMS o UNICEF los avances logrados no están siendo suficientes, como se afirma en la Declaración de Innocenti del 2005. En España, según la Encuesta Nacional de Salud, el 62% de las madres llegan a dar de mamar 6 semanas, aunque sólo el 24,2% lo hace hasta los 6 meses recomendados.1 De esta forma tampoco el objetivo que EEUU se fijó: logar en el 2010 una tasa de inicio de 75%, y de 50% de mantenimiento a los 6 meses, se está cumpliendo.Dado que ya nadie pone en duda las ventajas que la LM tiene para la salud del niño, la madre y la sociedad en general2 las instituciones que apoyan la lactancia materna saben que deben seguir esforzándose por mejorar las tasas de inicio y mantenimiento de la LM, a través del apoyo prestado a las madres en diferentes momentos del embarazo y el puerperio. Concretamente hay datos que defienden la eficacia que los programas de educación sanitaria sobre LM previa al parto tienen sobre las tasa de inicio de LM (principalmente en mujeres con ingresos bajos de EEUU).3 Además el apoyo profesional prestado durante las semanas posteriores al parto parece ser efectivo en la prolongación de la LM, sobretodo si ese apoyo es prestado cara a cara.4 El apoyo de los profesionales se ve en parte dificultado por la tendencia cada vez mayor a acortar la estancia de las puerperas en el hospital5 y la elevada presión asistencial a la que suele estar sometido el personal, lo cual hace necesario además, que las formas de valoración e intervención sobre LM sean rápidas en su aplicación y eficaces en principio a corto plazo. Por eso encontrar una forma sistemática y operativa de algo que se hace habitualmente en las unidades de puerperio, como es la valoración continua de la lactancia materna, puede ayudar a la identificación de complicaciones y dificultades y al desarrollo de mejores formas de intervención.
Entre las formas de evaluar la LM se encuentran varios instrumentos. Algunos evalúan actitudes maternas, conocimientos o confianza y satisfacción de la madre. El aspecto que más nos interesa como enfermeras de puerperio es lo que se llama eficacia de la lactancia materna. Una lactancia materna eficaz es un “proceso interactivo entre la madre y el bebé que tiene lugar cuando hay transferencia directa de leche del pecho de la madre al bebé, de una forma y en una cantidad que satisface las necesidades de ambos” (Mulder, 2006, pag 334). Esta autora además insiste en que los cuatro atributos de una lactancia materna efectiva descritos en la literatura son la posición al lactar, el agarre al pecho, la succión y la transferencia de leche.6
Habitualmente los profesionales expertos, viendo cómo mama el niño, son capaces de identificar dificultades y posibles riesgos, planificar cuidados al respecto e incluso poder predecir en cierto grado si la lactancia se mantendrá o no. De hecho tienen en consideración los cuatro atributos de una lactancia materna eficaz, comentados anteriormente. Sin embargo los instrumentos de eficacia son escalas de evaluación que pretenden obtener esta misma información pero de forma sistemática y repetible, que permitirán la transmisión de información y la investigación al respecto.
Entre los instrumentos encontrados que evalúan la eficacia de la lactancia materna se encuentran los siguientes: The Infant Breastfeeding Assessment Tool (IBFAT),7 LATCH,8 The Mother –Baby Assessment Tool (MBA)9 y The Pre-term Infant Breastfeeding Behaviour Scale (PIBBS).10 Actualmente en castellano hay un vacío a este respecto. No se dispone hasta ahora de ningún instrumento publicado con estas características, y ninguno de los anteriores ha sido adaptado todavía.
En la línea del compromiso que la enfermería tiene con la promoción de la lactancia materna durante la estancia de la puérpera y su hijo en el hospital y tras el alta, se ha trabajado en la validación al castellano de uno de los instrumentos anteriores: el LATCH. Este incluye en su evaluación a la madre y a su hijo, y recoge información referente al agarre del pecho, deglución audible, tipo de pezón, comodidad y ausencia de dolor, y si se precisa ayuda externa en el mantenimiento de la posición. Se caracteriza por su sencillez y similitud con los aspectos que los profesionales suelen tener en cuenta a la hora de valorar la lactancia materna. Su fiabilidad no ha quedado del todo clara11 y parece presentar hasta ahora una capacidad de predicción de LM modesta.5 Sin embargo estos autores defienden su utilidad para detectar mujeres con riesgo de abandono de lactancia materna.
La aplicación consiste en evaluar cada uno de estos aspectos en una escala de 0 a 2, de forma que 0 es la peor puntuación en relación a la eficacia de la lactancia. La puntuación máxima que se puede obtener sumando cada componente es 10. El LATCH se aplicaría para cada sesión o momento de lactancia, de forma que es esperable que la puntación mejore a lo largo del tiempo si se van solventando las dificultades que el propio instrumento va reflejando.
Esta escala está siendo ampliamente usada en EEUU en los campos asistencial e investigación. En el área de investigción está empezando a ser empleado como herramienta para operativizar la eficacia de la lactancia materna en algunos estudios, dando muestras de su importancia a este nivel.13 El interés del LATCH por tanto, reside en su utilidad para: (1) prevenir e identificar dificultades y complicaciones. Detección de áreas de mayor necesidad. Prevención del abandono de LM; (2) Predecir el mantenimiento de la LM; (3) Herramienta básica de investigación; (4) Transmisión de información entre profesionales; (y 5) Conocer la eficacia de la intervención sobre la lactancia materna del personal de enfermería. Su relevancia para la práctica asistencial y para el desarrollo de investigaciones al respecto, justifica la elaboración de una adaptación de la escala al castellano.
El LATCH pertenece a un tipo de instrumentos “clínicos” compuestos por ítems independientes entre sí (como el test elaborado por Virginia Apgar), mientras que por otro lado existen los instrumentos más psicosociales, en donde lo que se busca es la homogeneidad de los ítems. Aunque algunos diferencian los dos enfoques incluyéndolos dentro de dos diferentes disciplinas (“clinimetrics” frente a “psicometrics”), parece que simplemente son dos formas diferentes de construir instrumentos.15 La ventaja de índices clínicos del estilo del LATCH es que son fáciles y rápidos de utilizar. Además cuentan con una validez aparente importante16 ya que son elaborados a partir de lo que los profesionales suelen evaluar en relación a ese concepto. Los componentes del LATCH coinciden con lo que todas las enfermeras evalúan en su práctica diaria. Es el conocimiento del profesional la base y la fuerza sobre la que se apoya la elaboración de este tipo de instrumentos.
En el caso de la validación del LATCH y dadas las características que se han comentado, para el análisis de fiabilidad se utilizará la fiablidad interjueces y el porcentaje de acuerdo. Secundariamente, y dado que se trata de un diseño prospectivo, se estudiará la evaluación de las puntuaciones en cada elemento de la escala durante la estancia de las madres y sus hijos en el hospital.
]]>Metodología
Para el estudio de fiabilidad se seleccionaron 20 puérperas y sus bebés nacidos por cesárea en el hospital universitario La Paz de Madrid. Se incluyeron aquellas madres que decidían desde el primer momento iniciar LM, que no tenían ningún antecedente personal ni familiar importante, mayores de 18 años y sin ningún tratamiento que pudiera afectar a la capacidad de lactar. Los recién nacidos son a término (entre 37 y 41 semanas de gestación) y con un peso comprendido entre 2500 y 3500 g. Ninguno de los recién nacidos debieron ser suplementados con leche artificial por indicación médica y madre e hijo no debían haber sido separados durante los 4 días de estancia en el hospital.
La edad media de las madres fue de 32 años. Habían tenido una media de 1,43 hijos, incluyendo al recién nacido y la edad gestacional media había sido de 39,7 semanas. El 77,8% asistieron a las clases de preparación al parto y el 66,7% ya tenían experiencia de LM con un hijo anterior.
Previamente el LATCH fue traducido al castellano según el procedimiento recomendado de "back-translation", con el objetivo de mantener el sentido semántico (anexo 1). A continuación se comenzó a evaluar con el LATCH los momentos o sesiones de lactancia de 20 diadas madre-hijo durante su estancia en el hospital. Las mujeres con cesárea permanecen ingresadas una media de 4 días, de forma que las evaluaciones se llevaron a cabo en tres momentos temporales para cada diada. La primera evaluación debía tener lugar durante las primeras 24h de vida del bebé (tiempo de evaluación 1-T1), la segunda en torno a las 48 h (tiempo de evaluación 2-T2), y la tercera el día del alta médica que suele tener lugar al cuarto día post cesárea (Tiempo de evaluación 3-T3).
Cada evaluación era realizada simultáneamente por dos enfermeras del equipo de investigación, las cuales conocen perfectamente el instrumento. La evaluación de cada sesión de lactancia dura sólo los minutos necesarios para evaluar cada aspecto del LATCH, y apoyar a la madre corrigiendo la postura o dando las recomendaciones oportunas. A continuación cada evaluadora de forma independiente cumplimenta y puntúa el LATCH. Si la madre decide abandonar la LM se registra el momento. También al alta se notifica si continúan con LM, artificial o mixta. Sólo una de las 20 mujeres decidió abandonar la lactancia materna antes del alta.
Dada la distribución de la muestra se utilizan pruebas no paramétricas. Como índice de fiabilidad interjueces se usa el el coeficiente de correlación de Spearman. También se analiza el porcentaje de acuerdo entre evaluadores. De manera complementaria se estudiará si se ha logrado una mejoría en las puntuaciones del LATCH durante la estancia en el hospital, a través de un contraste no paramétrico de medias relacionadas mediante la prueba de Wilcoxon. Para los análisis se utilizó el programa SPSS 14.0.
Resultados
]]> En la tabla 1 se presentan los coeficientes de correlación de Spearman para las 20 madres y sus hijos, en las 3 evaluaciones que se realizaron a lo largo del tiempo.
El tamaño muestral en este caso no son las 20 madres y sus hijos, sino los pares de puntuaciones obtenidos por los evaluadores en cada momento o sesión de lactancia evaluado. Hay una diada madre hijo que no es evaluada ni en T2, ni en T3, que es la que abandonó la lactancia materna antes del alta. Por lo tanto hay 58 pares de puntuaciones para cada elemento del LATCH. En total se lograron 290 pares de evaluaciones con el instrumento.
El otro indicador que es recomendado para estos casos es el porcentaje de acuerdo entre los evaluadores, que se presenta en la tabla 2.
Finalmente, y con el objetivo de saber si las puntuaciones en el LATCH han mejorado durante la estancia en el hospital, se comparan las puntuaciones del T1 de evaluación con respecto a las del T3. Los resultados aparecen en la tabla 3.
Discusión
Un inconveniente cuando se utiliza el coeficiente de correlación de Spearman para el estudio de la fiablidad es que si en algún elemento la variabilidad es baja, pese a existir una correlación elevada, el coeficiente caerá sin significar que su correlación es pobre.17 Eso es lo que ocurre en el caso del elemento T del T1, como puede verse en la tabla1. T hace referencia al tipo de pezón, y como se aprecia en la tabla 2 el índice de acuerdo de los dos evaluadores en este aspecto y ese tiempo de evaluación es elevado. Esto puede indicar, como así ocurre, que el bajo índice de Spearman no es tal, y su no significción sería el resultado de que los valores que toma no varían. Se considerará por tanto que el elemento tipo de pezón podría ser fiable en el tiempo 1 de evaluación.
]]> El elemento C no presenta correlaciones significativas en los tiempos 1 y 2. Este elemento alude al confort o comodidad. Considera la presencia o no de pezones lesionados, ingurgitación mamaria o dolor. Sin embargo en el tiempo 3 de evaluación, esto es en el momento del alta, sí se muestra fiable. Aún así este elemento parece ser el más inestable y problemático de todos ya que recoge varios signos y síntomas que pueden ser independientes entre sí.El diseño aquí presentado, pese al aparente reducido número de diadas madre-hijo, es muy costoso, pero también muy potente al contar con parejas de evaluadores que valoran las sesiones de lactancia “en directo”, contribuyendo así a la ecología del estudio. Además se evalúa el LATCH a lo largo de 3 momentos temporales, con lo que se puede estudiar la evolución no sólo del LATCH total, sino de cada uno de sus componentes, durante la estancia de las madres en el hospital.
Riordan apunta que el porcentaje mínimo de acuerdo que se debe conseguir para un instrumento fiable es el 80%. En la tabla 2 se aprecia cómo los porcentajes de acuerdo entre los evaluadores van mejorando a medida que pasan los días. Esto no es del todo deseable ya que puede ser indicador de un posible efecto de entrenamiento, o el resultado de que la situación va siendo cada vez más clara al conocer más a la madre y su bebé. Un aumento de la muestra en este sentido sería muy conveniente para estudiar ese efecto. En cualquier caso un aspecto a destacar es que en la tercera evaluación, de la que se espera sea capaz de predecir la duración de la lactancia materna y la identificación de posibles dificultades y complicaciones al alta, es aquella en la que los porcentajes de acuerdo son mayores, superando en todos los casos el 80% aconsejado.
La aplicación del LATCH tiene en el ámbito asistencial un objetivo: monitorizar la eficacia de la lactancia materna. Lo que se pretende es que las puntuaciones del LATCH aporten información sobre el estado de la misma. Estas puntuaciones deben ser susceptibles de ser mejoradas para que la madre y el hijo logren un establecimiento adecuado de la lactancia. Por eso es deseable obtener un aumento del LATCH durante la estancia en el hospital. Este hecho sería un buen indicador del trabajo que el personal de enfermería realiza en relación con la lactancia, aunque hay algunos matices. Según la tabla 3 hay una mejora significativa de las puntaciones del LATCH en aspectos como el agarre al pecho, la deglución audible y la necesidad de ayuda para mantener al niño colocado al pecho.
Pero hay dos aspectos que no mejoran significativamente a lo largo del tiempo de estancia en el hospital. El tipo de pezón (si es plano o invertido) no mejora durante la estancia de la madre en el hospital. En algunos casos se logra una ligera eversión de los pezones como resultado de la succión, pero cualquier cambio importante en el pezón, como parece lógico, no tiene lugar. Las mejoras a este respecto se lograrán mediante dispositivos como el uso de pezoneras de silicona, que contribuirán a aumentar la puntuación de otros aspectos del LATH, pero no el tipo de pezón en sí. La comodidad o confort, en cuanto a la presencia de ingurgitación o lesiones en los pezones no parece mejorar durante la hospitalización. En muchas ocasiones, en el momento del alta, las madres presentan algún grado de ingurgitación mamaria, presumiblemente por el uso de leche artificial en algunas tomas. Este hecho, independientemente de que las lesiones (grietas) en los pezones hayan mejorado o no durante esos días, puede contribuir a no mejorar la puntuación en ese componente.
Esto nos aporta información sobre el papel que las enfermeras juegan en la lactancia materna durante la estancia en el hospital de las madres y sus hijos. Si bien pueden estar contribuyendo en una mejora del agarre del niño al pecho, y en lograr una mayor autonomía de la madre, quizás no se está identificando e interviniendo adecuadamente en el caso de los aspectos incluidos en la dimensión de confort.
Conclusiones
La evaluación de la lactancia materna según el LATCH en el día del alta médica (en torno a 72 h. postcesárea) se ha mostrado fiable en todos sus componentes, y todos los porcentajes de acuerdo han resultado satisfactorios. No obstante hay algunos aspectos que habrá que seguir considerando. El componente del LATCH de confort (C) muestra algunas limitaciones. El hecho de incluir la evaluación respecto a diferentes cuestiones (presencia o no de ingurgitación, pezones lesionados o dolor) que son independientes entre sí hace que no sea del todo informativo.
Por otro lado hay una mejora en los porcentajes de acuerdo de los evaluadores a medida que pasan los días, efecto que deberá ser contemplado con una muestra mayor. No hay que olvidar que la muestra la constituyen diadas madre-hijo por cesárea. Su permanencia de cuatro días tiene una ventaja con respecto a los partos naturales en cuanto a la adaptación y aplicación de la escala: que se dispone de más tiempo para el seguimiento de la evolución de las puntuaciones del LATCH. Por contra en este hospital las mujeres intervenidas por cesárea permanecen en una unidad de recuperación post-anestésica una media de 6h. Así están un tiempo separadas de sus hijos, a los cuales se les alimenta mientras tanto con leche artificial. Esta circunstancia puede estar dificultando el inicio de la LM y por lo tanto afectando las puntuaciones del LATCH.
]]> Hay que destacar que las enfermeras de puerperio o las matronas cuando utilizan el LATCH no hacen nada diferente que no hicieran antes. Permite identificar dificultades, riesgos y planificar cuidados. La salvedad es que la valoración que se realiza no se expresa sólo de forma narrativa en las historias clínicas, sino que también lo hace a través de cifras, lo que resulta muy útil para resumir información, transmitirla de forma rápida y, sobretodo, de forma comparable y repetible. De ahí su valor para el desarrollo de investigación sobre lactancia materna.En EEUU esta escala parece usarse con normalidad en algunos lugares. Estados como California18 e Illinois19 incluyen el LATCH, o una variación del mismo (LATCHES), para el apoyo de la LM. El que organizaciones sanitarias adopten esta escala ya ofrece en sí algunas garantías. No obstante, el proceso de adaptación del LATCH al castellano requiere no sólo que se pruebe su fiabilidad, sino que se estudie su validez. A fin de cuentas, lo que el personal sanitario pretende no es sólo el inicio de la lactancia materna, sino su mantenimiento. Esa es la tarea siguiente: trabajar en la capacidad predictiva de la escala.
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Dirección para correspondencia:
Carmen Báez León.
Unidad de Puerperio Quirúrgico.
Hospital Universitario La Paz.
Paseo de la Castellana 261, ]]>
28046 Madrid, España
carmenbaezleon@yahoo.es
Manuscrito recibido el 5.07.2007
Manuscrito aceptado el 22.09.2007