REVISIONES

Competencia cultural en salud: necesidad emergente en un mundo globalizado

Cultural competence in health, a growing need in a globalized world

May Bibiana Osorio-Merchán¹, Alba Lucero López Díaz²

¹Fonoaudióloga. Estudiante de Maestría en salud Pública. ²Enfermera, MSc, PhD–Docente. Universidad Nacional de Colombia. Grupo de Investigación Cuidado Cultural de la Salud. Facultad de Enfermería, Unidad Camilo Torrres. Bogotá DC, Colombia

Trabajo realizado en el marco de los proyectos realizados en el grupo de Cuidado Cultural de la Salud de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia. Con el apoyo financiero de Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología. COLCIENCIAS y Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional, código: 11010416453; La Dirección de Investigación Sede Bogotá, Universidad Nacional - DIB, código: 20601003556

RESUMEN

Se analiza la competencia cultural desde una mirada crítica y práctica desde corrientes como la enfermería transcultural y los desarrollos en otras profesiones como Fonoaudiología, Fisioterapia, Medicina, Psicología y Trabajo Social. En el sentido práctico la competencia cultural es considerada como un proceso integrador de conciencia cultural, conocimientos, habilidades, encuentros y deseos culturales con el propósito de ofrecer una herramienta que permita reconocer la propia cultura del profesional, construir propuestas de tratamiento donde se comprende, aprecia y se es sensible con las formas como estas personas enfrentan los procesos salud/enfermedad y mayor probabilidad de éxito en la promoción, prevención y rehabilitación en salud. Se muestra la relevancia para distintos profesionales de la salud y para los países Latinoamericanos en los cuales hay una diversidad étnica, donde las regiones de cada país marcan formas particulares de concebir el mundo y como consecuencia de enfrentar los procesos de salud/enfermedad.

Palabras clave: Competencia cultural, Cultura, Cultura y salud, Diversidad cultural.

ABSTRACT

Here we analyze cultural competence from a critical and practical view within the context of transcultural nursing and developments from other disciplines such as Phonoaudiology, Physiotherapy, Medicine, Psychology and Social Work. From a practical sense, cultural competence is considered as an integrating process of cultural consciousness, knowledge, skills, findings and cultural wishes with the purpose of offering tools to identify the professional’s own culture and to build treatment proposals involving the ways these people deal with health/disease processes, and thus conducing to higher probability of success in health promotion, prevention, and rehabilitation. We show the relevance of theses issues to different health professionals from Latin American countries where ethnic diversity is high and different regions within these countries have particular modes of conceiving the world and that to build differents ways these people deal with health/disease processes.

Key words: cultural competence, ethnic diversity, culture, culture and health.

El siglo XXI se consolida como la era de la diversidad.¹ Sin embargo, la pobreza, los conflictos étnicos, religiosos y políticos generan un fuerte fenómeno de migración en el mundo, donde las personas viajan con su historia y cultura a otras latitudes en busca de refugio o mejores oportunidades de vida. La Agencia de la ONU para los Refugiados ACNUR estimó un aumento de 25 millones de personas refugiadas y desplazadas en el mundo en el 2006.^2,3 Los países con más desplazados internos son: Sudán, Colombia, Irak, Uganda y República Democrática del Congo.² En Colombia se calcula entre 2 y 3 millones de personas desplazadas hacia otras ciudades por el conflicto armado.^4,5

Este nuevo panorama mundial y la multiculturalidad propia de los países de América Latina dada por la diversidad al interior de cada país en términos de diferencias entre: zonas rurales, urbanas, niveles sociales, económicos, étnicos, religiosos, genera confusión o choque para muchos profesionales de la salud. Por un lado, les resulta difícil comprender las creencias y prácticas en salud de las personas que atienden, y de otro lado, les preocupa el poco éxito en la adherencia a los tratamientos.

La capacitación y entrenamiento en competencia cultural permitiría que estos profesionales reconozcan la propia procedencia cultural y la de los usuarios del servicio. Apreciar y ser sensible a la forma como las personas comprenden y enfrentan los procesos de salud/enfermedad y el impacto de los mismos en los indicadores de salud facilitaría la construcción de propuestas de tratamiento donde se consideren los valores y creencias de las personas, las potencialidades que emergen de ellas, se recreen formas de tratamiento con significado y aceptación por parte de las personas.

Los efectos de esta aproximación los comprendimos de forma clara al interior del Grupo de Investigación Cuidado Cultural de la Salud, al trabajar con personas ancianas en situación de discapacidad y pobreza en un contexto rural y urbano en la región central de Colombia.^6,7 Donde haciendo uso de la competencia cultural, fue posible generar una serie de estrategias profesionales en enfermería adecuadas a la cosmovisión, al lenguaje, a las capacidades y prácticas de esas comunidades, lo que generó resultados positivos en la salud de las mismas.⁸

Frente a la realidad de una sociedad multicultural, enfermeras, fonoaudiólogas, psicólogas, médicos, terapistas y demás profesionales involucrados en la salud, necesitan prepararse para ser competentes no sólo desde el punto de vista científico, clínico o tecnológico, es necesario aunar esfuerzos para ser competentes culturalmente a la hora de atender poblaciones de una procedencia rural o urbana, de diferentes niveles sociales o económicos, de diferentes grupos étnicos, religiosos o provenientes de otros países. Con esta comprensión, el artículo tiene como objetivo hacer una reflexión crítica y práctica sobre la competencia cultural aplicada a los servicios de salud abordando corrientes, especialmente desde la enfermería transcultural, los desarrollos en profesiones como Fonoaudiología, Fisioterapia, Medicina, Psicología y Trabajo Social.

Antecedentes de la competencia cultural

La atención de los aspectos culturales en salud empezó a tener vigencia hacia los años 60, sin embargo, fue hasta los 80 que la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁹ apoyó el reconocimiento de la cultura y la diversidad cultural en el cuidado de la salud. A partir de la década de los 80 se inicia gran cantidad de estudios que intentan comprender la cultura, el multicuturalismo y su influencia en la salud, así mismo se genera el concepto de competencia cultural.

El término competencia cultural aparece en la literatura hacia los años 70, proveniente de la antropología. El concepto se genera en Estados Unidos e Inglaterra en razón al gran número de personas provenientes de diversas partes del mundo, cuando fue evidente el “choque” generado entre los inmigrantes y los prestadores de servicios. Es así como la literatura referida a la competencia cultural se fue desarrollando por profesionales de la salud posgraduados en ciencias humanas de donde han surgido explicaciones para entender las interacciones de los elementos de la cultura y su influencia en la salud. La producción tiene como foco los grupos minoritarios, étnicos o de inmigrantes. Igualmente, a los profesionales responsables por esos servicios. Desde ese marco se han desarrollado numerosos conceptos y modelos para acercarse a la cultura de los cuidados de las personas.

Desde esta perspectiva, vale la pena comprender que “la cultura hace referencia a la totalidad de patrones comportamentales socialmente transmitidos, las artes, las creencias, los valores, las costumbres y los estilos de vida y todos los otros productos del trabajo humano y los pensamientos característicos de una población de personas que guían su visión de mundo y sus decisiones. Esos patrones pueden ser explícitos o implícitos, primariamente aprendidos y transmitidos en la familia, enseñados por los demás miembros de la cultura y es un fenómeno emergente que cambia en respuesta a la dinámica global. La cultura es altamente inconsciente y tiene poderosa influencia en la salud y en la enfermedad”.¹⁰

Así como cada familia de donde se proviene imprime una serie de valores y creencias, cada profesión modula otro tanto esos valores y creencias, generando una subcultura que nos hace diferentes y similares a los usuarios de los servicios de salud. El llamado para los profesionales de la salud, ejerciendo en su propio contexto cultural es reconocer las creencias y prácticas de las personas que atiende, de tener en cuenta ese significado para diseñar intervenciones adaptadas a esos grupos y de escuchar lo que las personas entienden sobre lo que se les propone.

Madeleine Leininger,¹¹ enfermera y con estudios en antropología, generó una corriente denominada enfermería transcultural. Actualmente robustecida con exponentes de los Estados Unidos como: Larry Purnell,¹ Andrews y Boyle,¹² Giger y Gavidizar,¹³ Spector.¹⁴ En Europa, esta corriente ha permitido extrapolar sus resultados a otros profesionales de salud como Papadopoulus,¹⁵ Lillo,¹⁶ Vizcaya,¹⁶ Domínguez¹⁶ y Galao,¹⁶ entre otros.

La competencia cultural: concepto y posibilidad práctica para el aprendizaje y uso

El concepto de competencia cultural ha sido abordado desde la Enfermería Transcultural durante los pasados 20 años.¹⁷ En una revisión bibliográfica realizada por Shen (2004)¹⁸ evidencia un consenso en el término “competencia cultural” y su definición entre los investigadores.

La definición más citada es de la enfermera Campihna Bacote:^19,20 “La competencia cultural está definida como el proceso en el cual los profesionales del cuidado de la salud continuamente se esfuerzan por conseguir la habilidad y la disponibilidad para trabajar efectivamente dentro del contexto cultural de la familia, el individuo, o la comunidad. Este proceso de la competencia cultural involucra la integración de conciencia cultural, conocimientos culturales, habilidades culturales, encuentros y deseos culturales”.

Recientemente, el Panel de Expertos en Competencia Cultural de la Asociación Americana de Enfermería (2007) generó en consenso una definición de competencia cultural: “es tener conocimiento, entendimiento y habilidades sobre un grupo cultural diverso que permite al profesional de la salud proporcionar cuidado cultural aceptable. La competencia es un proceso contínuo que involucra la aceptación y el respeto de las diferencias y no permite que las creencias personales propias tengan una excesiva influencia en aquellos quienes tienen una visión del mundo diferente de la propia. La competencia cultural incluye poseer cultura general, así como información culturalmente específica de tal manera que el profesional sepa qué preguntas hacer.²¹

Papadopolus (2006) incluye en su definición de competencia cultural: la responsabilidad del profesional de defender a los menos favorecidos en razón a su pertenencia étnica y el empoderar a las personas para participar en las decisiones de salud y el derecho de los individuos a ser tratados adecuadamente sin prejuicio de su ascendencia, promueve la igualdad y el valor de los individuos en sí mismos.¹⁵

Conciencia cultural: Es ser respetuoso, apreciar y ser sensible a los valores y las creencias, con los estilos de vida, prácticas y estrategias de resolución de problemas de la cultura de la persona o grupo. El proceso envuelve una autoexámen contínuo de los propios prejucios y sesgos hacia otras culturas y una exploración profunda de la propia procedencia cultural.²²

Conocimiento cultural: involucra la búsqueda de información sobre los grupos propios o foráneos en los temas de creencias y valores culturales que permita comprender cómo los pacientes interpretan la salud/enfermedad, las estategias para cuidarla y la eficacia de los tratamientos.^19,20 Papadopoulus²² adiciona el estudio de elementos que permean la cultura como: manejo del poder, los factores sociales, políticos y económicos, la pobreza y la inequidad en salud.

Encuentro Cultural: Invita a la interacción con personas de diversas procedencias culturales.²⁰ Estos encuentros pueden ser con personas o grupos de la misma cultura teniendo como perspectiva la posibilidad de comprender diferencias regionales, de estatus socieconómico, educativo o de procedencia rural o urbana. Estas posibilidades de interacción permiten refinar y modificar las propias creencias existentes sobre un grupo cultural o encontrar las semejanzas y diferencias en el mismo contexto cultural. Es importante ser más sensible a expresiones faciales, contacto visual, uso del tacto, el lenguaje corporal y las prácticas de distancias y proximidad cuando se está en un encuentro cultural.²⁰

Habilidades culturales: Tiene relación con la capacidad del profesional para captar la percepción del paciente o grupo sobre su situación y las posibles opciones de tratamiento.²⁰ La habilidad para poder desarrollar intervenciones culturalmente apropiadas a esas perspectivas.

Deseo cultural: es la pasión del profesional por la apertura y flexibilidad al otro, de aceptar las diferencias, encontrar las similitudes y ser capaz de aprender de otros.²⁰

Sensibilidad Cultural: hace referencia a las relaciones interpersonales con los usuarios en donde el trato es de compañeros iguales, se involucra la confianza, aceptación y respeto, así como la facilitación y la negociación. Se propone el desarrollo de la competencia comunicativa transcultural, donde se crea un ambiente en el cual los significados, las ideas, la información, y los temas que son esenciales para el cuidado profesional se intercambian eficientemente.²²

Desarrollar o fortalecer estos elementos de la competencia cultural en los profesionales de la salud puede traer resultados positivos sobre diferentes actores. Los receptores de los servicios reciben un cuidado holístico. Mejora su percepción hacia los proveedores y servicios de salud y produce mejor adherencia a los regímenes prescritos. Los profesionales pueden realizar una mejor práctica y contribuyen a disminuir las diferencias al actuar en consonancia con las creencias y valores de los grupos a su cargo.¹⁷

Comprendiendo el significado y los resultados que se pueden esperar de incorporar la competencia cultural a la práctica profesional con comunidades del propio contexto cultural o foráneas, se podrán desarrollar nuevos estudios que puedan aportar evidencia en el área y en el futuro proponer cambios en la estructuración de los modelos de salud con un enfoque que considere la perspectiva cultural.

A continuación se describirán las aproximaciones hechas al concepto de competencia cultural y los usos dados en Medicina, Fisioterapia, Trabajo social, Psicología y Fonoaudiología, en el ámbito internacional.

Medicina. En medicina, la competencia cultural es un concepto emergente, enfocado a en encontrar la mejor manera de relacionarse con personas culturalmente y étnicamente diversas.²³ Un poco en respuesta a los cambios demográficos (Suh, 2004),^17,24 a las exigencias institucionales de ese entrenamiento antes de entrar a la clínica y a una fuerte reglamentación, que en particular en los Estados Unidos ha generado documentos oficiales para la implementación de la competencia cultural por parte de la American Association Education in Health,²³ desde la Salud Pública²⁵ y en la Psiquiatría, la Mental Health Services Administration (SAMHSA)²⁶ han generado estándares culturales para la administración de servicios de salud mental. Sin embargo, se evalúa la necesidad de mayor consenso en los contenidos y en el entrenamiento en los programas ofrecidos.^24-27 La tendencia investigativa en el área es la exploración de la incidencia y prevalencia de enfermedades en grupos étnicos y estudios para entender la no adherencia a los tratamientos de las personas de otras culturas.²³

Fisioterapia. En Estados Unidos, la competencia cultural es necesaria para los Fisioterapeutas.²⁸ La American Physical Therapy Association definió el plan estratégico para la competencia cultural²⁹ donde se promueven programas de formación, educación continuada y estándares en las entidades de rehabilitación para asegurar la calidad de los servicios.

Los profesionales deben entender que la cultura hace parte de ellos y de los clientes. Incorporan la perspectiva de las personas y sus familias como parte de la evidencia aceptable para la práctica clínica en Fisioterapia.³⁰ Buscan comprender el significado de discapacidad, rehabilitación, dolor y el rol de la religión desde la dimensión cultural.^31,32

Se destaca el papel de la profesión para enseñar a las personas cómo pedir sus derechos dentro del sistema de cuidado de la salud.³⁰ En general, las tendencias y perspectivas teóricas adoptadas por Fisioterapia provienen de la enfermería transcultural de Campina–Bacote y de la antropología médica con Kleiman³³ y Helman.³⁴

Trabajo Social. En Trabajo Social se encuentran estudios relacionados con la competencia cultural y la valoración cultural, abordadas desde la perspectiva de la Piscología y la Educación.³⁵ Esta profesión originada en la civilización occidental, está orientada a la garantía de los derechos civiles y sociales de las poblaciones de minorías oprimidas.¹⁶ En los Estados Unidos, la National Association of Social Workers, emitió el documento denominado NASW (Standars for cultural competence in social work) (NASW, 2001 citada por Hodge D.A)³⁶ para el desarrollo de las políticas y estrategias para la implementación de la competencia cultural en esta profesión. La literatura reporta el desarrollo de modelos de competencia cultural y de intervenciones a grupos y personas teniendo en cuenta el rol de la religión y las creencias religiosas en el bienestar de las personas.³⁶

Psicología. El recorrido de la Piscología en el área de cultura lleva más de 50 años, lo cual ha influido en las construcciones realizadas alrededor de la competencia cultural, las cuales han sido ampliamente reconocidas y estudiadas. En Estados Unidos, la American Psicological Association (APA), generó guías para atender a poblaciones diversas y proporcionar servicios culturalmente sensibles denominadas “Guidelines for providers of psychological services to ethnic, linguistic, and culturally diverse populations y Guidelines on multicultural education, training, research, practice, and organizational change for psychologists”.^37,38

Fonoaudiología. La Fonoaudiología Estadounidense ha generado condiciones para la implementación de la competencia cultural en la academia y en la educación continuada.^39-41 La American Speech Language Hearing Association (ASHA)⁴⁰ en sus documentos oficiales promueve la competencia cultural como obligación ética.

La premisa es involucrar la perspectiva del individuo, para llegar a metas comunes y maximizar los resultados de los tratamientos.^41-44 Cuentan con profesionales especializados en cultura y comunicación como: Tomoeda y Bayles,⁴⁵ que muestran aspectos como el lenguaje, la comunicación no verbal y los modelos de explicación de la enfermedad en los cuales las culturas difieren cuando se hace evaluación y tratamiento.

En este artículo, entendemos que las aproximaciones que se hacen desde la cultura no son una visión estática de las personas o grupos y trasciende la mirada a grupos minoritarios. Es un llamado a la atención humanizada y particularizada desde la perspectiva de la cultura y una alternativa ante la imposición de patrones normatizados, tendencia actual en la atención en salud, los cuales disminuyen el bienestar de las personas y la aceptación de los servicios.

Es tiempo de ver la competencia cultural más allá de las corrientes étnicas o de los grupos minoritarios y diferentes a la cultura de origen de los profesionales. Se necesita avanzar en el reconocimiento de la cultura propia y América Latina es multicultural y marcada por diferencias regionales dentro de un mismo país. Avanzar a reconocer la cultura tanto de las personas que buscan servicios como la del profesional, pues éste no es ajeno a la cultura en la cual nació y a la cultura de la profesión, siempre lleva consigo sus creencias y valores, los cuales quedan impresos en la prestación de sus servicios.

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Dirección para correspondencia:
May Bibiana Osorio-Merchán.
Universidad Nacional de Colombia, Posgrados de Enfermería,
Blq. 2, oficina 702, Cra 50, 27–70, Bogotá D.C. Colombia
mbosoriom@unal.edu.co

Manuscrito recibido el 15.04.2008
Manuscrito aceptado el 31.07.2008