TEORIZACIONES

Enfermería disciplinada, poder pastoral y racionalidad medicalizadora

Disciplined nursing, pastoral power and medicalizated rationality

Xabier Irigibel-Uriz¹

¹Diplomado en Enfermería por Nafarroako Unibertsitate Publikoa, estudiante de la Maestría en Ciencias de Enfermería de la Universidad de Costa Rica

RESUMEN

Mirada Foucaultiana al silencio de la guerra que vive enfermería, en donde la racionalidad medicalizadora permite articular el poder pastoral y el control social ansiados por los Estados. La docilidad enfermera, su poder ante los individuos y colectividades, así como el peso que ostenta en los sistemas sanitarios hegemónicos, dibuja una utilidad centrada en la construcción de la subjetividad heterónoma en salud de las personas y colectividades, distanciando a la disciplina de sus principios éticos fundamentales y de su fin ideal.

Palabras clave: Enfermería, Foucault M, Medicalización, Derechos Humanos.

ABSTRACT

A foucalist view at the silence of the war that nursing lives, where the medicalized rationality lef's articulate the pastoral power and the social control anxiated by the stated. The nursing docility, it's power in frot of individuals and collectivities, as well as the weight it ostents in the hegemonic sanitary systems. Draws an utility centralized in the construction of the heteronomous subjectivity in the peoples and collectivities health, distancing the discipline from it’s own fundamental ethical principles an from it’s final ideal.

Key words: Nursing, Foucault M, Medicalization, Human rights.

El 7 de enero de 1976, desde la cátedra que impartía en el Collège de France, Michael Foucault se refirió al saber enfermero, como uno de los muchos saberes sometidos. Por un lado diferenció los sometidos por enterramiento, esto es, los que hacen referencia a aquellos que no califican en la historia, saberes que son escondidos u olvidados; y por otro se refirió a los descalificados jerárquicamente, aquellos que a pesar de considerarse, son descalificados y rechazados.¹

El saber enfermero, enterrado o descalificado, fue o es sometido en función de la hegemonía de otro saber, seguramente un saber médico. Las relaciones de poder desde la perspectiva foucaultiana, incluso la de los saberes enfermeros, tienen un punto de anclaje, una cierta relación de fuerza en un momento histórico dado. Un punto de anclaje que no podría concebirse como una coyuntura contractual en la que se pacta el peso de cada saber en la disciplina enfermera; sino que debe analizarse en términos de enfrentamiento, combate y guerra. Una guerra que el poder político tiende a “reinscribir perpetuamente… por medio de una guerra silenciosa”.¹ Una paz civil que pareciera vivir la enfermería y que como secuela de una guerra, consigue invertir la proposición de Clausewitz: “La política es la continuación de la guerra por otros medios”.¹

Al analizar el desarrollo de la teoría de enfermería, Meleis refiere que el conocimiento se ha caracterizado por ser silencioso y lo describe como el saber que se da cuando se deja de abstraer y sistematizar todo el conocimiento que cada día miles de enfermeras producen pero que no llegan a sistematizar y mucho menos a publicar.²

Un conocimiento silencioso o silenciado que se traduce en una necesidad y dependencia, o en una obligación, de adquirir conocimiento de otras disciplinas. Un silencio que a efectos del desarrollo de la disciplina incide en el anquilosamiento del conocimiento de enfermería en el modelo biomédico positivista imperante, que dicho sea de paso, se alimenta del círculo vicioso de opresión y hegemonía biomédica a la que pareciera sometida la disciplina enfermera: ejercicio profesional heterónomo,³ construcción histórica de la enfermería en clave de sometimiento, encasillamiento de la disciplina en la rigidez de los sistemas sanitarios hegemónicos⁴ y desarrollo intelectual subordinado.²

Sin embargo, no es fácil asumir que la enfermería pudiera estar sumida en una guerra y no es fácil comprenderla desde su silencio. La obra de Foucault esboza una serie de elementos conceptuales que nos permiten comprender el marco de dominación y el marco de las relaciones de poder desde donde la enfermería pareciera estar sometiéndose al conocimiento biomédico. Un marco teórico desde donde se facilita la comprensión del tenue hilo de dominación que de forma dialéctica, pareciera enlazar la construcción del conocimiento en enfermería, su existencia y su ejercicio profesional desde el desarrollo de un contexto socio-político determinado.

El desarrollo de los mecanismos de control social, vivió durante los Siglos XVII y XVIII, un crecimiento en la economización de la fuerza y en el aumento de la utilidad de sus efectos. Hasta entonces, la represión restauraba la justicia del imperio y el honor del soberano ultrajados por el delincuente. Sus mecanismos, centrados en ejemplarizantes castigos, acontecían sobre los cuerpos de los delincuentes a través de las torturas, suplicios y castigos públicos. Las confesiones desempeñaban el papel de verdad viva; la ejecución pública de los castigos, situaba al delincuente como pregonero de su propia condena; incrustando la severidad de las penas y las consecuencias de transgredir el orden del soberano en el corazón del pueblo.⁵

La economización del poder y la necesidad de moderar y calcular los efectos de rechazo del castigo y sus consecuencias sobre el orden soberano, requirió a partir del Siglo XVIII la humanización de los suplicios. El derecho de castigo se trasladó de la “venganza del soberano” a la voluntad de “defender la sociedad” por medio de la socialización de cadenas de representaciones que procuraban la no trasgresión del orden social.¹ La economía calculada del poder trasladó el objeto del castigo del cuerpo, al alma, desarrollando una tecnología de poder sutil, eficaz y económica “que corrige a lo largo de todo el sistema social, que actuará en cada uno de sus puntos y acabará por no ser ya percibido como poder”.⁵ Un poder que procura la “sumisión de los cuerpos por el control de las ideas”.⁵ Un poder que mejora su eficacia al extender, institucionalizar y silenciar la guerra.

Una guerra que amplía los campos de batalla y que silencia el ruido de sus armas. Una guerra que defiende la sociedad a través de métodos políticos coercitivos que contribuyen a la formación de un individuo (enfermeras) tanto más obediente cuanto más útil, y al revés. Unas tecnologías disciplinarias que “permiten el control minucioso de las operaciones del cuerpo, que garantizan la sujeción constante de sus fuerzas y les imponen una relación de docilidad – utilidad”.⁵ Una guerra que se invisibiliza y que permite construir desde la pseudo paz social, la enfermería que mejor sirve a los sistemas productivos. Una enfermería sometida que asume el conocimiento y la dirección del ejercicio profesional que se le impone, construyendo su utilidad a través de su obediencia y su obediencia, a través de su utilidad.

Ahora: ¿Cuál es el marco de sometimiento desde donde se impone el conocimiento biomédico? ¿Cuál es la utilidad de la dócil enfermería sometida?

Desarrollo

En el renacimiento que dio paso a la época moderna, la iglesia perdió su papel hegemónico. La Reforma trajo consigo una serie de revoluciones a nivel político, económico, científico e industrial. En el ámbito de la atención sanitaria, la salida de los estamentos religiosos y el personal caritativo de los hospitales, la enfermería de aquella época, provocó un caos y un desorden que los Estados debieron asumir. Los Estados, a través del poder civil que impusieron en los hospitales, reclutaron las mujeres que pasaron a brindar el cuidado de los enfermos “entre antiguas pacientes, presas y los estratos más bajos de la sociedad”.⁶ La profesión vivió el denominado “periodo oscuro de la enfermería”: “Las mujeres perdieron el control de la enfermería. Ciertamente, éste fue uno de los periodos de la historia de la enfermería en que la supremacía masculina fue más absoluta y generalizada”.⁶

Hasta esta época de declive enfermero, el ámbito de trabajo de la medicina estaba delimitado por la demanda de las personas enfermas y dolientes. El Estado, que requería solucionar los problemas de salud y aumentar el control social ante la expansión de las ciudades, el comercio y la industrialización, otorgó autoridad a los médicos para tomar decisiones sobre la ciudad y las instituciones. La medicina vivió un despegue técnico y epistemológico que le dotó de “un poder autoritario con funciones normalizadoras que van más allá de la asistencia de las enfermedades y de la demanda del enfermo”.⁷ El hospital se constituyó en un aparato de medicalización colectiva, más allá de su hasta entonces función de asistencia y exclusión de pobres y moribundos. La medicina centrada en una visión clínica de atención individualizada a las personas de más recursos, se transformó en la medicina social desde donde emergieron los actuales sistemas sanitarios donde hoy, mayoritariamente se desempeña la enfermería.

Foucault diferencia tres etapas en la formación de la medicina social,⁷ la medicina del estado, la medicina urbana y la medicina de la fuerza laboral: La medicina del estado nace a comienzos del siglo XVIII como una estrategia del Estado para mantener el correcto funcionamiento de su maquinaria política, mediante una serie de procedimientos y conocimientos en los que cabría contextualizar la “policía médica”. Esta policía, subordinada a un poder administrativo superior, se preocupa de la salud de las personas en función de las necesidades políticas y económicas del Estado. En este contexto aparecen los primeros sistemas de vigilancia epidemiológica y da comienzo un proceso de normalización en el ámbito de la salud que se inicia con la normalización de la enseñanza médica y el control estatal de los programas de enseñanza.

La medicina urbana nació en Francia a finales del siglo XVIII como consecuencia del proceso de urbanización. Con el nacimiento y crecimiento de las ciudades surgió la necesidad de organizar el poder urbano debido a razones económicas, políticas y al miedo generalizado derivado de problemas como el hacinamiento de la población, las epidemias urbanas y las cloacas. Inicia el control de elementos como el agua y el aire, las distribuciones de las fuentes y las cloacas y el análisis de espacios y lugares que pudieran constituir causas de morbilidad. La medicina inicia contactos con ciencias afines como la química que introducen a la disciplina en el saber científico.

Los pobres, que en la etapa de la medicina urbana jugaban un rol necesario como mensajeros o barrenderos, amenazan la estabilidad social al constituirse como una fuerza política capaz de revelarse. Su pérdida de utilidad, los disturbios que comenzaron a generar y el miedo a las epidemias como la del cólera, provocó un miedo generalizado a los pobres que dio origen a la medicina de la fuerza laboral: “Aparece en el siglo XIX y sobre todo en Inglaterra una medicina que consistía esencialmente en un control de la salud y del cuerpo de las clases más necesitadas, para que fueran más aptas al trabajo y menos peligrosas para las clases adineradas”.⁷

Esta etapa fue la de mayor éxito y la que perdura en el tiempo porque es capaz de vincular tres aspectos diferentes: medicina para los pobres, control de la fuerza laboral y de la salud pública y permitir tres sistemas de atención médica: medicina asistencial para los pobres, medicina administrativa y medicina privada para quien puede costeársela.

El marco de la medicina de la fuerza laboral que permite hacer efectiva las tres vertientes de atención sanitaria da paso en 1942 al Plan Beveridge, modelo desde donde se construyen los sistemas de salud occidentales a partir de la Segunda Guerra Mundial. Este modelo, determinado por el desarrollo tecnológico médico, por el nacimiento de los grandes sistemas de seguro social y por el recién constituido derecho a la salud y derecho a enfermarse; termina de articular el poder pastoral en el gobierno de los otros, la inclusión de la salud en la lógica del mercado y la extensión de la autoridad médica; a través de la medicalización de la vida.⁷ Entendiendo por poder pastoral la relación que se constituye entre el pastor (el Estado) que dirige a su fiel rebaño de creyentes (la sociedad): “poder político, individualizador y totalizante, presente en la estructura del Estado”.⁸

El concepto de la medicalización de la vida fue acuñado por primera vez en 1975 cuando Ivan Illich escribió el controvertido libro “Némesis médica: la expropiación de la salud”,⁹ texto en el que da cuenta del carácter patógeno de la medicina institucionalizada: productora de daños clínicos superiores a sus beneficios, tendiente a expropiar el poder de autocuración y de modificación del entorno de las personas y además, enmascara las condiciones políticas que minan la salud de la sociedad creando en última instancia una dependencia hacia los sistemas sanitarios industrializados.

Para este autor, la medicalización de la vida es una estrategia de reproducción del sistema capitalista y sus relaciones de producción y consumo. En su análisis enfatiza que la construcción de la heteronomía en salud inicia cuando los profesionales de la salud dejan de controlar la naturaleza, las condiciones y el producto de su trabajo: “la pérdida de autonomía del ciudadano no empieza en el campo del consumo, sino en el mundo de la producción”.

Sus planteamientos críticos con los abordajes anátomo patocéntricos, coinciden con los de otros pensadores como Virchow, que promueven abordajes políticos de la construcción de la salud, enfatizando en factores como la libertad, la educación, la inequidad o la justicia social.¹¹ La ausencia de estos abordajes y el trasfondo de la comprensión de la medicalización de la vida, apuntan hacia el sistema capitalista y el control social que procuran: “Illich se equivoca al ver en la burocracia médica el “enemigo principal”, ya que estas burocracias no son más que las servidoras de una categoría superior de poder que yo definiría como la clase dominante”.¹⁰

Por su parte, Foucault refiere que la conciencia de que la medicina mata es muy anterior a Illich. Hasta entonces, las iatrogénesis se relacionaban con la ignorancia médica y añade que lo importante no es ya la iatrogenia producto de los errores médicos, sino la iatrogenia producto del saber científico: “Los efectos médicamente nocivos no a errores de diagnóstico ni a la ingestión accidental de medicamentos, sino a la propia acción de la intervención médica en lo que tiene de fundamento racional”.⁷

Una racionalidad medicalizadora que construye el control social que subyace al poder pastoral, al constituir y socializar una subjetividad heterónoma de la salud y al introducir la salud en el campo de la macroeconomía, introduciendo el cuerpo humano en el mercado como cuerpo asalariado y como consumidor de salud. Una racionalidad que permite hacer efectiva la somatocracia desde donde “el cuerpo del individuo se convierte en uno de los objetivos principales de la intervención del Estado”.⁷ Respondiendo a la necesidad del auge del capitalismo que demandaba un control social que no debía limitarse a la conciencia y que requería trascender al propio cuerpo de la fuerza laboral, la somatocracia configura el Estado que se hace responsable de la salud de los ciudadanos, trasformando hasta los entonces Estados salvadores de almas en Estados salvadores de cuerpos.

Un control social aplicado al cuerpo que se hace efectivo a través del Biopoder y concretamente, a través de dos dispositivos: La Anatomopolítica, se refiere a la concepción de la disciplina como tecnología del cuerpo resultado de las concepciones mecanicistas de la época. Concepción esta que provocó “un desplazamiento epistemológico y clínico de la medicina moderna de un arte de curar individuos enfermos a una disciplina de las enfermedades”.¹² El segundo dispositivo corresponde a la concepción del cuerpo como soporte de los procesos biológicos: procrear, nacer, morir y envejecer; constituyendo una Biopolítica centrada en la población y capaz de obtener estados globales de equilibrio y regularidad. “Una técnica que es disciplinaria: está centrada en el cuerpo, produce efectos individualizadores, manipula el cuerpo como foco de fuerzas que hay que hacer útiles y dóciles a la vez. Y, por otro lado, tenemos una tecnología que no se centra en el cuerpo sino en la vida; una tecnología que reagrupa los efectos de masas propios de la población”.¹

Es en este modelo de atención sanitaria y en esta racionalidad medicalizadora somatocrática en donde estamos inmersos en la actualidad y en donde la Enfermería desarrolla su quehacer. Un quehacer que en principio se presenta con una misión puramente social, construir respuestas a las necesidades y los problemas asociados a la salud de la población,¹³ pero que desde el contexto del poder pastoral y la medicalización de la vida, pareciera articularse con los objetivos de control social ansiados por el Estado. Una articulación que se hace posible a través de la construcción de una disciplina dócil y cuya utilidad radica en las necesidades de los médicos y los sistemas sanitarios hegemónicos;¹⁴ constituyéndose la enfermería en un instrumento para la ideología dominante.³

Reflexiones finales

Las profesionales de enfermería representan el gremio más importante en los sistemas de salud occidentales. Depositarias de casi la totalidad de la información que se genera en el hospital, mantienen las normas y organizan la asistencia. Lunardi Filho refuerza las tesis de Leopardi y afirma que la naturaleza de la enfermería en el ámbito hospitalario añade al cuidado, la administración de los recursos y el mantenimiento de las condiciones de trabajo que aseguran el ejercicio de la medicina y la enfermería misma.¹⁴ Los aportes del conocimiento y el trabajo de enfermería, son y han sido fundamentales en la construcción de los sistemas de salud, en su administración y su correcto funcionamiento. Paradójicamente y a pesar de considerarse como “la columna vertebral” de los centros de atención sanitaria, los profesionales de enfermería se sienten discriminados y no reconocidos socialmente.¹⁵

La posición estratégica de la enfermería le constituye como excelente instrumento de gobierno al servicio de la ideología del Estado. Su cercanía con las personas, su papel de conciliador y su docilidad histórica, facilitan el poder pastoral. La necesidad y la vulnerabilidad de las personas y comunidades que requieren cuidados, el poder y la confianza que inspiran el saber científico que ostentan los profesionales de enfermería, justifica la fe ciega del rebaño de las enfermeras y los Estados, haciendo honor a su propio nombre: pacientes.

La ética de la compasión se impone a la ética de los Derechos Humanos,¹⁸ constituyendo la enfermería (des)politizada que reproduce el abordaje de la salud desde los parámetros biomédico positivistas. Lejos de cualquier abordaje de los determinantes socio-políticos que construyen incluso, la realidad física del ser humano; la profesión de enfermería articula la subjetividad heterónoma de la salud facilitando el gobierno de los ciudadanos, consumando el control social ansiado por los Estados y renunciando a uno de sus principios éticos constitutivos fundamentales: la abogacía y defensa de los derechos del ser humano.¹⁹

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Dirección para correspondencia:
xabier.iu@hotmail.com

Manuscrito recibido el 16.04..2008
Manuscrito aceptado el 30.07.2008