ORIGINALES

Tabaquismo en enfermeras de Atención Primaria: Factores que influyen en su inicio y mantenimiento*

Smoking habits among Primary Health Care Nurses: Factors that influence taking up and maintaining it

Jordi Pericàs Beltrán¹, Miguel Bennasar Veny¹, Susana González Torrente², Priscila Seguí González², Joan Ernesto De Pedro Gómez¹

¹Departament d’Infermeria i Fisioteràpia. Universitat Illes Balears, España.
²Ib-Salut Illes Balears, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Las enfermeras de Atención Primaria (AP) son profesionales adecuados en la lucha contra el tabaquismo. No obstante, algunas de ellas fuman y esto puede disminuir su credibilidad y su sentimiento de autoeficacia frente al problema. El objetivo de este estudio es evidenciar los factores que pueden influir en el inicio y el mantenimiento del hábito tabáquico.
Para ello, se ha realizado un estudio cualitativo desde una perspectiva fenomenológica social, en 15 enfermeras fumadoras de AP, recogiendo los datos mediante entrevista semiestructurada en profundidad. Los principales temas que emergieron fueron la falta de concienciación y el papel socializador del tabaco. Se tiene poca conciencia del papel de la publicidad y no se considera al estrés como un determinante del hábito en el ámbito de AP. Puede resultar decisivo el control del peso corporal.

Palabras clave: Tabaquismo, Atención Primaria, Fenomenología social.

ABSTRACT

Primary Health Care Nurses (PHC) are suitable professionals in the fight against the smoking habit. Nevertheless some of them smoke and this may diminish their credibility and their feeling of self-efficacy when faced with this problem. The aim of this study was to demonstrate the factors that may influence taking up and maintaining the smoking habit. ]]> Thus, we carried out a qualitative study from a social phenomenological perspective, in 15 PHC nurses who are smokers, collecting the data by means of a semi-structured in-depth interview. The main issues that emerged were lack of awareness and the socializing role of tobacco. There is little awareness of the role of publicity and stress is not considered to be a determining factor of the habit in the area of PHC. The control of body weight may be decisive.

Key-words: The smoking habit, Primary Health Care, Phenomenological social.

Introducción

Las enfermeras pueden desempeñar un papel esencial en la ayuda a la población en general y a los pacientes en particular en el abandono del hábito tabáquico, siendo una de las actividades preventivas con mejor relación coste-eficacia según lo corroboran numerosos estudios. Sin embargo, el hecho de que algunas enfermeras fumen, puede llegar a ser un obstáculo para poder llegar a la población diana, perdiendo credibilidad ante la misma y mermando el propio sentimiento de autoeficacia de las enfermeras y por tanto su implicación en el problema.¹

Entre la profesión enfermera la prevalencia en el hábito tabáquico es históricamente elevada. En Atención Primaria (AP) de la Isla de Mallorca, en el año 2000, fumaba el 33,3% de las enfermeras,² menos que la población femenina correspondiente a su grupo de edad (43,5%).³ En 2006, había descendido su prevalencia al 15,4%, mientras que en Atención Especializada (AE) se mantenía más o menos igual (30,2%).⁴ Estos datos, nos hicieron cuestionar si el inicio y el mantenimiento del hábito tabáquico entre las enfermeras de AP estaban condicionados por determinantes profesionales, de género o ambos a la vez.

Entre los principales determinantes que hacen que la mujer se integre cada día más a la condición de fumadora o abandone menos el hábito tabáquico,^5,6 se barajan básicamente tres factores: 1) El aumento sostenido de la publicidad dirigida específicamente a la mujer. 2) El control del peso corporal a través del tabaco. 3) El aumento de la tasa de estrés en la mujer. En la mayoría de estudios en enfermeras se barajan factores similares, sobresaliendo el estrés, el ritmo de trabajo en algunos centros y unidades (UCI, urgencias…), la importante y creciente responsabilidad en su trabajo, los cambios de turno, la falta de reconocimiento social e institucional, las grandes dificultades de promoción económica, profesional o académica, etc.^7,8 Por otra parte, los factores de inicio al tabaquismo, entre los que destacan la publicidad, los compañeros y la predisposición personal, parecen seguir siendo los mismos que hace 30 años.

En cuanto al mantenimiento del hábito tabáquico se cree que el principal factor implicado es la nicotina a través de sus efectos psicofarmacológicos reforzando el uso positivamente (dando placer) y negativamente (evitación del síndrome de abstinencia). Pero esto no lo explica todo y también se dan asociaciones que acaban condicionando la conducta tabáquica, tales como determinadas situaciones (después de comer, con los amigos, etc.) o determinadas creencias que presentan como positiva la conducta de fumar y su entorno. Finalmente, el entorno social en el que se mueve el fumador puede ser un factor facilitador de dicho mantenimiento, a través de familiares, amigos, publicidad y modelos de identificación.⁹

La mayoría de estudios sobre tabaquismo en enfermería realizados en España han sido cuantitativos con un planteamiento de cuestiones a menudo fundamentadas en estudios cualitativos referidos a otras nacionalidades y por tanto a otras realidades sociales, profesionales y culturales. Esto ha dado lugar a que en las encuestas, las opiniones sobre el tabaquismo, generalmente se han presentado en forma de propuestas cerradas y realmente se ha escuchado poco lo que el colectivo tenía que decir de sí mismo.

El objetivo de este estudio es evidenciar los determinantes que influyen en la adquisición y mantenimiento de la condición tabáquica entre las enfermeras de AP. Pensamos que así se posibilitaría el diseño de programas de concienciación del problema que facilitara la estructuración de una deshabituación tabáquica eficaz y con especificidad para este grupo profesional.

Método

Se ha usado una metodología cualitativa, basándonos en la perspectiva fenomenológica, desde en el punto de vista de los informantes,¹⁰ con el fin de reconstruir las formas de sentir, pensar y actuar de las enfermeras de AP respecto a los determinantes que influyen en el inicio y mantenimiento del tabaquismo y en el supuesto de que la realidad que interesa es la que las propias enfermeras perciben como importante. Como referente metodológico se ha puesto especial énfasis en el análisis del discurso.

Se ha pretendido al fin, la comprensión del inicio y el mantenimiento de la conducta de fumar desde la experiencia de las enfermeras que la ejecutan y desde la intencionalidad de sus actos. Para ello, una miembro del grupo de investigación, entre abril y junio 2007, realizó entrevistas semiestructuradas a enfermeras fumadoras de AP siguiendo un esquema acorde con los objetivos planteados al inicio del estudio, que fundamentalmente consistían en la exploración del hábito tabáquico en su inicio, así como los principales factores que fomentaban el mantenimiento del mismo.

A la hora de estructurar los grupos focales pudimos constatar el fenómeno de la disonancia cognitiva, es decir, que a pesar de que sigan fumando, las enfermeras tienen un profundo sentimiento de que esta conducta no es adecuada para un profesional de salud. Esto las lleva a rechazar cualquier tipo de manifestación acerca de su hábito ante otros colegas.

Una vez chequeados la mayoría de centros de salud sin apenas obtener resultados, decidimos cambiar de estrategia y proponer la entrevista individual como alternativa de recogida de datos. Ante esta nueva propuesta, la mayoría de profesionales se mostraron dispuestos a colaborar. Dichas enfermeras, fueron seleccionadas a través de una consulta realizada a las responsables de enfermería, en las que se les solicitaba contactos con enfermeras fumadoras habituales que llevaran más de un año trabajando en AP. Previa autorización de la enfermera se contactaba con ella y una vez informada del objetivo del estudio se solicitaba su participación. Se concertaba una cita para la entrevista y una vez reunidos se la informaba nuevamente del objetivo, se resolvían dudas en caso de existir y se firmaba el consentimiento informado que garantizaba la voluntariedad, confidencialidad y autonomía a la hora de tomar decisiones.

A medida que eran recogidos, los datos iban analizándose y llegaron a la saturación cuando se llevaban realizadas 15 entrevistas. Los mismos fueron cotejados por tres investigadores que los codificaron, categorizaron y pusieron en común hasta llegar a un total consenso. Se usó como ayuda la aplicación informática para análisis cualitativo Atlas-Ti.

Resultados

Las componentes de la muestra presentaban una edad de 45,8 ± 9,6 años, desarrollando una labor como enfermera con una media de 22,4 ± 8,7 años (14,1 ± 5,7 años en AP).

La edad de inicio al tabaco fue de 18,9 ± 3,0 años. Fumaban 16,7 ± 11,5 cigarrillos/día y desde que se levantaban hasta que encendían el primer cigarrillo pasaban 41,9 ± 22,3 minutos. En cuanto a la fase de cambio en el hábito tabáquico, el 27% se hallaban en precontemplación, el 47% en contemplación y el 4% en acción. 4/5 han intentado dejar de fumar y 1/5 no.

Cuando se les preguntó por el inicio del consumo de tabaco, pocas entrevistadas declaraban que ocurriera durante su adolescencia, la mayoría lo hizo alrededor de los 18 años y un tercio refería que inició su consumo como estudiante de enfermería. “Yo empecé ya cuando estaba en la escuela de enfermería. Creo que empecé a fumar a los dieciocho, diecinueve años. Así, pues cuando sales con las amigas, los días que te quedas a estudiar y tal. Y bueno después es un vicio como cualquier otra cosa” (P11).

Algunas de las entrevistadas hacían referencia a que antiguamente, en las jóvenes, fumar tenía connotaciones diversas, tales como ser independiente, moderna, “menos antigua”, atractiva, culta, sexy e incluso dar la impresión de seguridad en sí misma. “En mis tiempos, yo creo que empezamos a fumar por las películas, porque quedaba bien, era... Se veía una mujer… ¿sabes? Como más culta o más más moderna, más sexy, más independiente, más segura de sí misma, sí” (P14).

Una minoría opina que la publicidad no influye, aunque la gran mayoría cree que sí es un factor importante a la hora de iniciarse en el consumo de tabaco. Refieren que el fumar marcaba una imagen diferente y que ésta era vendida en los medios de comunicación y sobre todo en las películas. Muchas entrevistadas manifiestan que su inicio fue por tontería, por borreguismo, por una “chorrada”. Todas ellas coinciden en que el inicio en el consumo de tabaco está íntimamente relacionado con la identificación y pertenencia al grupo. “Bueno en principio empiezas por, por tontería ¿no? Por, porque te haces más la chula, te enciendes el cigarro y… Yo empecé en la adolescencia, por un rol de identidad, de grupo y de inestabilidad de…” (P13).

Generalmente el estrés no es percibido como un factor de inicio sino más bien de aumento de consumo. “A medida que te has vuelto más mayor sí que creo que está más ligado al estrés que cuando empiezas en un principio” (P15).

La progresión en el número de cigarrillos fumados por día de una manera prácticamente inconsciente, aparece en un buen número de entrevistas. “Empecé con diez y con diez estuve, pues hasta hace nada, luego pasé a quince y de quince a veinte en nada de tiempo, no me he dado ni cuenta cuando ha sido” (P3).

Los factores asociados al mantenimiento del hábito tabáquico que aparecen en todas las entrevistas son la adicción y el placer. “Yo creo que sí, que hay un factor de placer, lo que pasa es que claro, está tan ligado a la adicción que yo pienso que el fumador ya no sabe realmente si fumar es un acto volitivo o es un acto esclavista” (P12).

Aunque la casi totalidad de entrevistadas dice seguir fumando porque les gusta, reconocen que son muy pocos los cigarrillos que les brindan tal placer respecto al total fumado simplemente para satisfacer la adicción (y a pesar de que la mayoría reconoce que si pudiera lo dejaría). “Yo creo que es por adicción porque este cigarro no lo fumas por placer, porque si fumases por placer pues no fumarías equis al día, fumarías, yo qué sé, uno, dos, o ninguno” (P4).

Frecuentemente se justifica el hábito tabáquico excusándose en generalizaciones como “todas las amigas fuman”, “todo el mundo lo hace” o “se fuma en todas partes”. “Sí pero bueno, qué va, fuma mucha gente, eh. Yo desde luego, bueno aquí mi grupo de gente fuman todos. Con los que andamos, pues deben ser, pon diez parejas y fuman todos, hombres y mujeres. También fumé mucho en gestión, porque el círculo te hacía fumar, todo el mundo fumaba” (P7).

Un factor de mantenimiento del hábito es que fumar se ve como un acto que mejora la comunicación social, la empatía, el compartir… al menos con los que fuman. “Por ejemplo yo, en mi casa, fumo poco y cuando voy al baloncesto de mis hijos pues me vuelvo a juntar con gente que fuma y entonces vuelvo a entrar en el círculo” (P6).

El temor, o el miedo a dejar de fumar, se pueden hacer patentes de diversas maneras, como miedo a engordar, miedo al síndrome de abstinencia, miedo al fracaso, y en general justifica el seguir fumando. “O sea, si tengo que elegir en mi persona entre ser obesa o ser fumadora yo prefiero ser fumadora” (P14).

Pasar un mal momento emocional o una situación de agobio puede convertirse en una excusa que permite aplazar la decisión de dejar de fumar. “Sí. Siempre digo ahora no es el momento para dejar de fumar [ríe]. Es una excusa. Nunca encuentro el momento” (P13).

Parece frecuente que durante el embarazo el ginecólogo aconseje a sus pacientes que sigan fumando, aduciendo que el estrés de no fumar puede perjudicar más al feto que el tabaco. “Bueno cuando estuve embarazada pues claro como no tienes… no puedes fumar, bueno el médico me dijo puedes fumar cinco cigarrillos porque con lo fumadora que tú eres yo creo que la ansiedad será peor” (P13).

Existen toda una serie de tópicos que justifican el fumar, basándose por ejemplo, en que determinadas personas han fumado toda su vida y están muy bien de salud, o en determinados “secretos” como fumar sin tragarse el humo o en creencias tan variopintas como que dejar de fumar puede producirte patologías que ahora no tienes o “tienes dormidas” (tales como un cáncer) o en que otros contaminantes (polución, alimentos transgénicos) son tan perjudiciales como el tabaco. Al fin, uno puede justificar el seguir fumando porque esto de dejarlo no es “sino una moda”. “Hay algo que sospecho pero no he visto escrito en ningún sitio: todos los que conozco con cáncer son exfumadores. Alguna vez he pensado que al dejar de fumar se remueve algo por dentro y sale el cáncer, eso me da miedo. Mi padre murió de cáncer de boca por fumar pero lo había dejado” (P6).

Contrariamente a las últimas tendencias en las estrategias para dejar de fumar, las enfermeras fumadoras opinan que la reducción gradual en el consumo de tabaco no es un buen método para hacerlo. “Lo dejé, sí, pero en plan muy mal ¿sabes? En plan ahora dejo uno, en plan reducción que es una tontería. Así es muy difícil de dejarlo, yo lo sé. No sé por qué lo hago” (P15).

Discusión y conclusiones

A pesar de la tendencia a la baja en el inicio de la edad de consumo habitual de tabaco entre la población general, la mayoría de estudios nacionales o extranjeros cifran la edad de inicio de las enfermeras alrededor de los 18 años,^1,4,11 lo que debería hacer plantear a las escuelas de enfermería (y deseablemente al resto de estudios universitarios y a las instituciones políticas) realizar campañas antitabaco adaptadas a este momento específico. La delgadez no aparece en ninguna de nuestras entrevistas como motivo de inicio, aspecto que choca con multitud de trabajos realizados después del 2002 en los que sí se menciona.¹² No obstante, el control del peso es manifestado frecuentemente como motivo para seguir manteniendo la conducta tabáquica. Desde el siglo pasado, la publicidad promociona el inicio al consumo de tabaco en la mujer. La mayoría de las entrevistadas opina que en la juventud se es susceptible a la misma tal como diversos autores han publicado.^13-16

La mayoría de enfermeras reconoce el poder de la publicidad para mantener el hábito tabáquico en adolescentes, si bien, curiosamente, y en contra de la opinión de las tabacaleras que cada año gastan millones de euros en publicidad destinada a la mujer^20,21 creen que la publicidad no tiene capacidad para influir en el consumo de tabaco en personas adultas, solamente en los jóvenes.

El hecho de compartir el hábito puede facilitar las relaciones sociales, a veces entre personas laboralmente y culturalmente muy distintas. Se comparte una necesidad, un placer, un hábito. Se tiene mucho en común. También es cierto que cuando un fumador ve fumar a otra persona, ya sea un extraño, un amigo o el propio cónyuge esto le incita poderosamente a desarrollar la misma conducta. Este aspecto se vive como un impedimento a la hora de plantearse dejar de fumar.^11,19 Nuestros resultados coinciden con los de otros trabajos en que a menudo se considera como un impedimento para dejar de fumar el compartir con las compañeras de trabajo el cigarrillo, pensando que si lo dejan se romperá este compañerismo y estos ratos agradables de “charla y risa”.²² Las generalizaciones como “todas las amigas fuman”, “todo el mundo lo hace” o “se fuma en todas partes” parecen disminuir la responsabilidad personal acerca de la conducta de fumar al sentirse protegido por la mayoría.²³

Se producen controversias respecto a si el estrés influye en el hábito tabáquico. De hecho, en la mayoría de investigaciones no se discrimina entre si fuman más las enfermeras que manifiestan estrés o bien sucede que los síntomas del síndrome de abstinencia se interpretan como estrés y conducen a fumar más.²² No obstante, parece claro que el estrés no es considerado como un factor de inicio al tabaquismo, ya que a la edad en que se suele iniciar no se padece demasiado estrés. Tampoco parece motivo suficiente para mantener el hábito, pero en las situaciones percibidas (real o imaginariamente) como estresantes aumenta sensiblemente el consumo de tabaco, y constituye un importante factor coadyuvante en las recaídas.¹⁹

Contrariamente a los resultados de nuestro trabajo, en el que el estrés no se considera un factor de mantenimiento del hábito tabáquico, en otros trabajos sí que el hábito de fumar ocupa un lugar central en el afrontamiento de situaciones laborales conflictivas, si bien hay que hacer notar que las enfermeras entrevistadas en estos trabajos, a menudo trabajan en unidades de AE, tipo UCI, urgencias o similares.²²

El control del peso aparece como un sólido motivo para seguir fumando.^11,19 Ya a la edad de 15 años, las chicas de diversos países europeos tienen mucha más tendencia a considerar el tabaco como un elemento de control del peso que los chicos.²⁴ En nuestro medio, no parece infrecuente que durante el embarazo el ginecólogo aconseje a sus clientas que sigan fumando, aduciendo que el estrés de no fumar puede perjudicar más al feto que el tabaco. No le hacen falta muchas más razones para fumar a una persona que sufre una dependencia hacia el tabaco.

Resumiendo, a partir de las opiniones recogidas, podemos concluir que las enfermeras, al igual que el resto de mujeres, se inician en el hábito tabáquico sin tener conciencia de lo que están haciendo, ya sea por seguir a sus amigas o para evitar su rechazo, o bien para parecer más modernas, sofisticadas, atractivas, etc. Cuando quieren darse cuenta, alrededor de los 22 años, el hábito ya está consolidado y la adicción establecida, y a pesar de su titulación profesional sufren las mismas dificultades que la población general para abandonarlo.

La adicción y el placer son los factores de mantenimiento del hábito tabáquico que aparecen con más frecuencia, seguidos por las presiones psicológicas.

Las enfermeras opinan que la publicidad influye en la adquisición del hábito tabáquico, pero que apenas tiene repercusiones en su mantenimiento. Un factor que favorece el mantenimiento del hábito es que fumar parece facilitar la socialización.

Nuestras entrevistadas no consideran el estrés como un factor de inicio. Tampoco perciben su entorno laboral como especialmente estresante, y no creen que pueda afectar al mantenimiento del hábito, aunque sí favorezca un incremento del consumo de cigarrillos, así como las recaídas en caso de abandono tabáquico.

Consideramos que existen algunas limitaciones en nuestro estudio. La participación de las enfermeras fue voluntaria, por tanto podría haberse dado un sesgo en la selección de las participantes y sus opiniones respecto al tabaquismo. La media de edad de la muestra (45,8 años) es mayor que la del conjunto de colegiados de las Islas Baleares (38,1 años) y éste es el punto de vista expresado por este grupo. Solamente se han considerado las enfermeras fumadoras, pero no las exfumadoras o las no fumadoras que podrían tener un punto de vista distinto. Además, en un futuro, pensamos que debieran confrontarse con las opiniones de las enfermeras de AE. No se ha distinguido entre el estrés en general y la tensión provocada por el síndrome de abstinencia a corto plazo o la dependencia psicológica a largo plazo. Dado que los investigadores son enfermeras, pudiera darse el sesgo denominado “ilusión de transparencia”, que puede provocar una comprensión de la realidad apresurada, y sobre todo, condicionada por su propia proyección subjetiva.¹⁰ Sin embargo, por otra parte y con la debida cautela, creemos con Castellà et al, que “las intervenciones en salud deben estar basadas en los conceptos de salud de su propia comunidad”²⁵ y por otra parte, sentimos un compromiso hacia los problemas de los pacientes y de los profesionales que los cuidan, en este caso, las enfermeras de AP.

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Dirección para correspondencia:
Jordi Pericàs Beltran.
Departament d’Infermeria i Fisioteràpia. Universitat Illes Balears.
Ctra. Valldemossa Km 7,5 -
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jordi.pericas@uib.es

Manuscrito recibido el 16.08.2008
Manuscrito aceptado el 24.11.2008