INSTRUMENTOS
Comentario crítico de un estudio científico para una publicación
Critical comment to an original article for a publication
Sergio R. López Alonso1, Joan De Pedro Gómez2, Susana Marqués Andrés3
1CS San Miguel. Distrito Sanitario Costa del Sol. Servicio Andaluz de Salud. Málaga, España.
2Universitat de les Illes Balears. Mallorca, España. ]]>
3Hospital de Basurto. Osakidetza. Bilbao, España
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: Diseñar un formato estandarizado para la elaboración de un comentario crítico sobre un artículo original.
Metodología: Se realizó una revisión de las revistas más importantes del mundo iberoamericano y anglosajón que publican este tipo de artículo. Se llevó a cabo una revisión por expertos investigadores en investigación secundaria y se consultó a un panel de profesionales asistenciales para dar estructura y contenido a este formato de publicación.
Estructura del Comentario Crítico: Se obtuvo un formato estandarizado con dos partes principales donde destacan, respectivamente: la descripción de la información más relevante del artículo original acorde a la lista de comprobación pertinente, y la evaluación de su calidad metodológica y el nivel de evidencia derivado -Clasificación GRADE-, debatiendo su validez interna y externa.
Utilidad esperada: Este formato estandarizado pretende tener un valor pedagógico para el revisor como guía orientativa para facilitar la escritura de este tipo de publicación, y un valor de mejora en la comprensión y transferencia del conocimiento para el lector.
Palabras clave: Enfermería Basada en Evidencia, Investigación Metodológica en Enfermería, Formatos de Publicación, Comentario Crítico.
Objectives: To design a standardized format so as to elaborate a critical comment about an original article.
Methods: The most popular journals publishing this type of articles were reviewed. Spanish and English journals were included. A review was performed by secundary research experts and, also, an clinical panel was enquired to work out the content and structure of this publication format.
Critical comment structure: A standardized format with two main parts was obtained. These parts were: the most relevant information from the original article according to a suitable checklist, and the methodological quality assessment and the evidence level -GRADE Classification-, discussing the internal and external validity.
Expected utility: The standarized format aims to have a pedagogical value for the reviewers as an orientative guide for writing this kind of articles, and a value of improvement on reading comprehension and knowledge transference to clinical practice for the reader.
Key-words: Evidence-Based Nursing, Nursing Methodology Research, Publication Formats, Critical comment.
Introducción
Las primeras revistas científicas basadas en comentarios críticos de artículos originales podrían situarse, casi simultáneamente, al comienzo del movimiento de la medicina basada en la evidencia, en la primera mitad de la década de los 90, destacando: ACP Journal (1991), Bandolier Journal (1994) y Evidence Based Medicine (1995).1-3 Su justificación puede entenderse en el mismo sentido del movimiento mencionado, es decir, a través de la creciente cantidad de estudios publicados y la dudosa calidad metodológica de éstos, a la par que se reduce el tiempo del clínico en abarcar y filtrar toda la información.4
Partiendo de esa eclosión de revistas médicas generales, que implicaba toda la práctica clínica basada en la evidencia, las editoriales fueron orientando sus esfuerzos hacia otras disciplinas como la enfermería o la fisioterapia, y hacia especialidades médicas como la ginecología o pediatría, entre otras. Así, estas revistas emergieron basándose en estudios secundarios, es decir, revisando sistemáticamente las revistas más importantes de su área de conocimiento, de las que seleccionaban los artículos originales más pertinentes y, tras evaluar su calidad metodológica, publicar un resumen con un comentario crítico al respecto. De este modo, estas revistas realzan las mejores evidencias científicas que se van descubriendo, y les dan una mayor difusión.
]]> En España, las revistas basadas en este tipo de artículos surgió poco después, con la aparición de la publicación Gestión Clínica y Sanitaria (ISSN: 1575-7811) y con Bandolera -traducción adaptada de la revista Bandolier (ISSN: 1353-9906)-, ambas en el año 1999. Además, en el campo de los cuidados, la revista Index de Enfermería (ISSN: 1132-1296) en el año 2000 comenzó a introducir este formato de artículo entre sus secciones, haciendo una propuesta metodológica y lo ilustraba con un ejemplo. En el año 2004, apareció la revista Evidentia (ISSN: 1697-638X), centrada en la enfermería basada en la evidencia, la cuál publica un grueso de artículos con este formato.Al mismo tiempo, fueron apareciendo listas de comprobación para la lectura crítica de diferentes tipos de estudios y presentaciones estandarizadas de los resultados obtenidos tras la evaluación de la calidad metodológica de dichos estudios, como pueden ser: Patient Orientated Evidence that Matters -POEMs-,5 Critical Appraised Topics -CAT- del Centro de Medicina Basada en la Evidencia (Universidad de Oxford, Reino Unido),6 o Rapid Appraisal Protocol Internet Database -RAPID- del Instituto Joanna Briggs (Royal Adelaide Hospital. Australia).7 Estas presentaciones han sido utilizadas por determinadas revistas para la publicación de comentarios críticos de artículos originales, e incluso para crear bases de datos con este tipo de publicación.
Este mare mágnum de revistas y presentaciones estandarizadas para el formato de publicación “Comentario crítico de artículos originales” ha hecho que aparezca una gran variabilidad de estructuras y contenidos, no siempre coincidentes ni autoexplicativos. Esta incertidumbre, que puede aparecer incluso en una única revista, desconcierta las expectativas del lector. Así, se pueden encontrar diferentes estructuras para los resúmenes de los artículos originales en la revista Gestion Clínica y Sanitaria,8-10 comentarios en el formato RAPID que no hacen referencia a la calidad metodológica general de los estudios revisados,11 distintas extensiones en el rango de palabras que tiene el artículo en la revista Evidentia,12,13 presentaciones sin comentarios críticos en los POEMs,14 entre otros.
Con el fin de encontrar una estructura amigable y un contenido actualizado en términos de importancia, se plantea diseñar un formato para la elaboración de “Comentarios críticos de artículos originales”.
La importancia de un diseño homogéneo para este formato de artículos radica en facilitar a los autores la escritura de este tipo y a los lectores su rápida comprensión, por lo que se podría esperar un crecimiento tanto en la producción científica como en su consumo. Los comentarios críticos de estudios relevantes científicamente para el cuidado enfermero podrían permitir una mayor difusión y calado en la transferencia de conocimientos, y por tanto, un mayor trasvase de la teoría a la práctica. Además, este nuevo diseño será adoptado por la Fundación Index y servirá para sustituir el que presenta actualmente la revista Evidentia.
Metodología
La determinación de un contenido y una estructura estandarizada para el tipo de publicación “comentario crítico de un artículo original” partió desde una propuesta metodológica previa,15 que fue revisada a merced de la información encontrada tras una búsqueda bibliográfica. Se consultaron las revistas y bases de datos de mayor relevancia que publicaban este tipo de artículo, limitando al idioma español e inglés. De este modo, se revisaron las revistas: Evidentia (ISSN: 1697-638X), Gestión Clínica y Sanitaria (ISSN: 1575-7811), Evidence Based Nursing (1468-9618), Evidence Based Medicine (ISSN: 1473-6810), Bandolier (ISSN: 1353-9906) y otros formatos estandarizados existentes como: Patient-Oriented Evidence that Matters -POEMs-,5 Critically Appraised Topics -CAT-,6 y Rapid Appraisal Protocol Internet Database -RAPID-.7
Una vez elaborada una estructura con el contenido más importante acorde a las revistas y formatos estandarizados previos, se sometió a una revisión por expertos investigadores en investigación secundaria y se consultó a un panel de profesionales donde se incluían enfermeras asistenciales con interés en la práctica basada en la evidencia científica.
]]> Estructura del Comentario Crítico
Se han obtenido 10 elementos principales que dan estructura y contenido a este tipo de publicación “Comentario crítico de un artículo original” [ver tabla 1]. En este sentido, el formato estandarizado resultante se divide en dos partes principales -Resumen del artículo original y Comentario crítico-, además de los apartados propios de cualquier publicación. En estas dos partes se destacan respectivamente: la descripción de la información más relevante del artículo original acorde a la lista de comprobación pertinente, la evaluación de su calidad metodológica y el nivel de evidencia derivado, debatiendo su validez interna y externa. Entrando en mayor nivel de detalle, se pueden describir:
1. Título en formato de pregunta de investigación. Se trata de elevar a la categoría de título la pregunta de investigación del artículo comentado. Debe localizarse en la introducción y cuando los autores no la incluyen de forma explícita es posible construirla reconvirtiendo gramaticalmente el objetivo principal del estudio. Se debe evitar el sensacionalismo.
2. Revisor/es. Este apartado corresponde a la identificación de los autores del comentario crítico. Se recomienda que no superen el número de dos, debiendo anotar preferiblemente el nombre, sin abreviar, y los apellidos.
3. Institución. Es importante hacer mención a la institución de pertenencia de los revisores, especificando la unidad o departamento, e indicando ciudad y país.
4. Dirección para correspondencia. Se debe incluir la dirección postal de uno de los revisores, recomendando anotar también la dirección de e-mail.
5. Referencia completa del artículo seleccionado. La referencia del artículo debe permitir identificar el artículo sin dificultad. Esta referencia debe acogerse a unas normas estandarizadas y reconocidas internacionalmente para la anotación bibliográfica, como pueden ser el estilo adoptado según el sistema de orden de mención en el texto (normas de Vancouver) o el sistema de nombre y año (estilo Harvard). No obstante, se recomienda anotar el nombre completo de los autores en lugar de la sigla, si es posible.
6. Resumen del artículo original. En algunos modelos se aporta la trascripción literal del resumen/abstract publicado, traduciéndolo al español. El problema es que, en no pocas ocasiones, el resumen de autor suele omitir información relevante para el lector por su brevedad, por ello consideramos que el revisor debe realizar un resumen más exhaustivo, que puede extenderse hasta 500 palabras, aproximadamente. Así, en líneas generales, el contenido del resumen debe recoger todos los datos claves del estudio que hayan sido necesarios para su lectura crítica, acorde con la lista de comprobación elegida. En este sentido, se deben detallar los siguientes apartados, basados en la revista Evidence Based Nursing:16
]]> a) Justificación. Se debe plantear la importancia y el alcance del problema de investigación.b) Objetivo. Se refiere al resultado concreto y unívoco que se intenta obtener mediante el estudio y se corresponde con la pregunta de investigación. Esta pregunta se formularía en formato PICO (Pregunta-Intervención-Comparación-Outcome o Resultado) en caso de tratarse de un estudio experimental.
c) Diseño. Es necesario especificar el tipo de diseño de la investigación.
d) Lugar. La importancia del ámbito del estudio radica en las posibles similitudes o diferencias locales que pueden existir con otros estudios realizados.
e) Sujetos. Hace referencia a la unidad de investigación, en el que se deja constancia de los sujetos -en caso de que sean personas- a investigar, así como de la técnica de selección.
f) Intervención/Factor de riesgo. En caso de tratarse de una investigación experimental, es necesario contemplar todas las intervenciones realizadas en ambos grupos, explicitando el control y el experimental. Por su parte, los factores de riesgo son contemplados en los estudios analíticos.
g) Recogida de datos y análisis. Este punto hace alusión a la técnica y procedimiento de la recogida de información, así como a su análisis.
h) Principales Medidas de Resultados. Es importante diferenciar entre variables dependiente e independiente, distinguiendo la intervención de los otros factores relevantes. Cuando se trate de una investigación cualitativa, se definirá el fenómeno a estudio.
i) Resultados. Se indicarán aquellos resultados obtenidos en el artículo original que respondan al objetivo de la investigación. En caso de estudio cuantitativo, se recomienda detallar la magnitud, gradiente dosis-respuesta e intervalos de confianza, si vienen dados o si se pueden calcular. En el caso de estudios cualitativos, se nombrarán las categorías o los temas.
j) Conclusiones. Debe hacer referencia a la respuesta que ofrece el autor del artículo original, tras el proceso de investigación, ante la pregunta planteada en el objetivo del estudio.
]]> k) Entidad financiadora de la investigación. El lector debe conocer la entidad que ha financiado el estudio, ya que podría existir un sesgo en la investigación que obtuviera un resultado deliberadamente favorable a dicha entidad. La financiación por parte de una entidad alerta al lector a prestar especial atención a la calidad metodológica del estudio.l) Declaración de conflictos de interés. El lector debe conocer si los resultados obtenidos en la investigación afectan a los autores e investigadores que han participado en ella, ya que podría darse un sesgo similar al descrito en el punto anterior y, por tanto, requeriría también una atenta lectura crítica de calidad metodológica.
m) E-mail de correspondencia de los autores del artículo original. Esta información facilita el contacto con los autores sin necesidad de acceder al artículo original.
En caso de que algunos datos relevantes, señalados por las listas de comprobación, no aparecieran en el artículo original, se hará constar esta circunstancia en el apartado 8a (“calidad metodológica” del “Comentario crítico”).
La estructura para el resumen de artículos de revisión será similar a la anterior, sustituyendo los puntos (c, d, e, f, g) por: estrategia de búsqueda, criterios de selección de estudios, y recopilación y análisis de datos. Esta estructura se basa en los resúmenes de la biblioteca Cochrane.17
7. Palabras clave. Es recomendable que las palabras claves se atengan a sistemas de lenguaje estandarizado. Los tesauros más conocidos en el ámbito de las ciencias de la salud son el DeCS-Descriptores en Ciencias de la Salud de BIREME <http://www.bireme.br/php/decsws.php?lang=es>, desarrollado a partir del MeSH - Medical Subject Headings de la U.S. National Library of Medicine, o el de CINAHL que partiendo del MeSH -antes mencionado- se completa con términos propios de la disciplina enfermera. En su defecto, se pueden utilizar los lenguajes controlados de descriptores o palabras clave que presenta otras bases de datos como CUIDEN.
8. Comentario crítico. El comentario debe realizar una discusión que realice una aportación nueva reforzando o contradiciendo la discusión original desde una posición crítica con los resultados o con el método. Para ello, dispone de una extensión aproximada de 500 palabras. El contenido que debe incluir este comentario debe comprender:
a) Calidad metodológica. Se debe detallar el nombre de la lista de comprobación para la lectura crítica utilizada por el revisor, así como los sesgos, limitaciones y ausencia de datos detectados. El revisor podrá utilizar la lista que mejor se ajuste al diseño de estudio evaluado, asegurando que se cita la referencia bibliográfica donde se publica dicha lista. Como ejemplos, se pueden mencionar las listas recogidas en la tabla 2.
]]> En este apartado se mencionaría la adecuación o ausencia de los ítems del checklist, haciendo eco de la validez interna. Como ejemplo para un ensayo clínico aleatorio, la lista CASPe evaluaría los criterios de validez primarios (aleatorización, seguimiento, análisis por intención de tratar), y secundarios (diseño ciego, similitud de características basales de los grupos e igualdad de tratamientos).
b) Resultados. Se deben comentar los resultados obtenidos en relación a la pregunta de investigación y a los objetivos, así como a la consistencia (similitudes o discrepancias frente a los resultados de otros estudios). En caso de que no se tengan en cuenta todos los resultados medidos, se hace recomendable destacarlo.
c) Discusión. El comentario debe realizar una discusión con otro enfoque o que refuerce la discusión del artículo original. El refuerzo se contemplaría mayormente para los comentarios de estudios en otro idioma diferente al del revisor. En general, la discusión debe comprender otras posibles aplicabilidades, utilidades, repercusiones, etc, haciendo referencia a la validez externa.
d) Importancia de los resultados. Este punto debe hacer un balance entre beneficios y riesgos-inconvenientes-costes en su aplicabilidad. Se debe resaltar si la opinión de la población diana ha sido tomada en consideración para determinar la importancia.
e) Nivel de evidencia. Determinar el nivel de evidencia según la clasificación GRADE,37 y establecer si existe suficiente evidencia para poder aplicar los hallazgos encontrados o si es necesario continuar investigando.
9. Respuesta a la pregunta. Preferiblemente en una frase, debe incluirse la principal conclusión que se deduce del artículo, en forma de una afirmación clara y concisa que responda a la pregunta inicial. En el formato de recuperación del comentario crítico, pregunta y respuesta aparecerán juntas, por lo que debe haber una escrupulosa coherencia entre ambas.
10. Bibliografía. Se recomienda incluir un máximo de 10 referencias bibliográficas, anotadas según el orden de mención en el texto del comentario y siguiendo el estilo Vancouver. Es importante que las citas sean actuales, considerándose actuales los 5 últimos años, a excepción de aquella bibliografía clásica e irrenunciable.
Utilidad esperada
El vertiginoso avance de la investigación secundaria y los beneficios que aporta la misma a la práctica diaria de los profesionales, en este caso a las enfermeras, han hecho que las revistas y plataformas dedicadas a la transferencia del conocimiento proveniente de la investigación primaria a los profesionales, se hayan visto condicionadas por el propio crecimiento de la corriente de la práctica basada en evidencias. No obstante, el crecimiento de estas herramientas ha ido desarrollándose en el entorno de esta nueva corriente y, a su vez, han necesitado del lógico proceso de prueba, reflexión y adaptación a las necesidades que cada experiencia plantea.
]]> La experiencia de Evidentia ha constituido todo un hito en el ámbito de la difusión de los hallazgos de la investigación enfermera, en el que un grupo de profesionales interesados por introducir mayor efectividad y eficiencia en la práctica profesional, han creído que la difusión del conocimiento es la mejor herramienta contra la irresponsabilidad que supone una práctica no basada en evidencias. Pero todo esto no deja de estar inmerso en un proceso de cambio donde la propia experiencia que va construyendo cada uno, colabora en la producción del conocimiento y, al tiempo, en la reflexión sobre las contradicciones posibles para poder seguir avanzando.Producto de esta reflexión, y teniendo en cuenta el conocimiento disponible, se ha elaborado esta propuesta para la realización de un comentario crítico de un estudio científico para una publicación; con ella se espera sistematizar el trabajo de los revisores a la vez que clarificar la información que reciben los usuarios de las mismas. Por ello, el resultado de este trabajo pretende tener un valor pedagógico para el revisor y un valor de facilitar la comprensión y transferencia del conocimiento para el lector.
Tan solo queda añadir que esta herramienta debería facilitar la realización de los comentaros críticos, desde una disposición que permita una selección de artículos lo más cercanos a las necesidades de las enfermeras “clínicas”, con el objetivo de facilitarles la reflexión sobre su práctica y el cambio necesario para mantener el mejor nivel de efectividad posible. Para ello, partiendo de la selección de artículos de relevancia científica sobre el cuidado enfermero, o con utilidad para éste, se proponen unos criterios orientativos que pueden servir para su priorización:
1. Estudios publicados en revistas científicas de otros idiomas distintos al del revisor. Estos trabajos tienen la finalidad de acercar al mundo científico iberoamericano nuevos aspectos del cuidado procedentes de otros contextos o de otras disciplinas afines (sus innovaciones, sus líneas de investigación, sus perspectivas, etc).
2. Estudios publicados en revistas científicas del idioma del revisor que no estén indexadas en la base de datos CUIDEN. Estos trabajos tienen la finalidad de ampliar el acceso al mundo científico iberoamericano de la información científica sobre aspectos emergentes del cuidado, procedentes de la propia disciplina o de otras afines.
3. Estudios publicados en revistas científicas del idioma del revisor que estén indexadas en la base de datos CUIDEN. Estos trabajos tienen la gran virtud de fomentar la crítica constructiva sobre el conocimiento propio y contextualizado, y a la necesaria reflexión sobre el mismo.
Agradecimientos
A Manuel Amezcua y César Hueso Montoro por sus comentarios siempre oportunos, y a todos los participantes en la reunión del Observatorio de Enfermería Basada en la Evidencia celebrada en noviembre de 2008 en Granada, donde se trató el nuevo formato de publicación para comentarios críticos de un estudio científico. Además, hay que agradecer especialmente al grupo de profesionales que participó en el curso sobre EBE, realizado en la Casa de Mágina e impartido por la Fundación Index, por gestar la necesidad de esta estructura para el comentario crítico.
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Dirección para correspondencia:
Sergio R. López Alonso
C/ Río Guadalquivir 8 (Las Lagunas)
29649 Mijas-Costa, Málaga, España
sergiolopezalonso@gmail.com
Manuscrito recibido el 12.03.2009
Manuscrito aceptado el 10.04.2009
