TEORIZACIONES

Reflexiones sobre la práctica enfermera: una aproximación teórica-vivencial desde la perspectiva de la interacción intercultural

Reflections on the nursing practice: A theoretical-experiential approach from the perspective of the intercultural interaction

Teresa Ximena Ibarra Mendoza¹, Ana Lucía Noreña Peña²

¹Escuela de Enfermería, Universidad Arturo Prat, Chile. ]]> ²Universidad de Alicante, España y Facultad de Enfermería, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Este ejercicio reflexivo expone cómo, históricamente, la competencia técnica es predominante en la atención sanitaria cuya evidencia queda explícita en el comportamiento enfermero a través de los discursos y conductas culturales en salud. Se analiza el concepto de interacción cultural en dos casos prácticos vividos con población infantil. Para Colombia: Nativos raizales, y en Chile: Población indígena Aymara. Se construye un paralelismo entre ambas situaciones que permite hacer una aproximación teórica y vivencial que analiza los factores implícitos en la interacción dialógica establecida entre profesional de enfermería y paciente. Se evidencian los vacíos presentes en la actuación profesional, específicamente, la falta de reconocimiento o aceptación hacia las costumbres y valores culturales del ser humano. Se necesita hacer un acercamiento comprensivo a las raíces culturales. Y profundizar en el componente cultural - humanístico que considere las representaciones simbólicas del paciente al proceso salud-enfermedad.

Palabras clave: Comunicación intercultural, cuidado, enfermería.

ABSTRACT

This reflective exercise exposes how technical competition is historically predominant in Sanitary Attention whose evidence is explicit in nursing behavior through health speeches and cultural conducts. The cultural interaction concept is analyzed in two practical cases with infant population: In Colombia: Raizales Natives, and in Chile: the Indigenous population Aymara. A parallelism between both situations is built, which allows making a theoretical and experiential approach to analyze the implicit factors in the dialogic interaction established between nursing professional and patient. Deficiencies in the current professional performance are shown, specifically, the lack of acknowledgement and/or acceptation of cultural customs and values of human beings. A comprehensive approach to the cultural roots of human beings is needed. Going into the cultural-humanistic component in depth that considers the symbolic representations of the patient in the health-sickness process is also necessary.

Key words: Intercultural communication, care, nursing.

Introducción

Se parte del supuesto que existen en nuestras sociedades congruencias y divergencias respecto a la concepción del término salud, y al significado atribuido al proceso de enfermar, en consecuencia, se enfocará la reflexión en la connotación que tiene la cultura sobre los sistemas médicos y de cuidado de la salud, para tal fin retomaremos lo dicho por Arthur Kleiman: "en cada cultura, la enfermedad, las respuestas a ésta, los individuos que la experimentan y la tratan, y las instituciones sociales relacionadas con ella están sistemáticamente interconectadas. La totalidad de estas interrelaciones es lo que conforma el sistema de cuidado de la salud".¹ Este concepto de Kleiman, permite entender que cada colectividad desarrolla a través de su cultura su propio estilo de cuidado, lo cual marca la diferencia entre un sistema y otro. Esta perspectiva antropológica del cuidado permite comprender las diversas formas en las que se contextualiza y dimensiona el "cuidado de la salud". Construcciones ligadas intrínsicamente al enfoque cultural, es decir, se parte de un concepto cultural de salud que facilite la comprensión del complejo proceso salud-enfermedad-atención y por ende la misma valoración que el propio sujeto asigne a la atención sanitaria.

En esencia dentro de cada grupo específico, el cuidado integral de la salud así como la comprensión y significado otorgado a la enfermedad, son representaciones eminentemente de orden cultural, esto significa que la percepción de cada individuo respecto de los procesos relacionados con la atención sanitaria, tiene sus variaciones y condiciones, determinadas según sea su arraigo cultural y su contexto personal, en palabras de Torralba i Rosello, "resulta imposible cuidar a un ser humano fuera de los parámetros de su cultura, pues sólo en el marco de su hemisferio cultural se siente seguro y protegido, amparado y reconocido."²

Por ejemplo, históricamente en la sociedad occidental, el enfoque sanitario que ha primado es el biomédico, pero si se analiza a la luz de los principios de un cuidado culturalmente competente, dicho sistema sólo se comporta como una alternativa de atención sanitaria, sin llegar a significar una omisión a los diversos abordajes existentes para la curación, cuidado y manejo de la enfermedad. Lo que en otras palabras se traduce en reconocer que "un sistema médico, es una estrategia de supervivencia de una cultura y como tal no se puede reducir al sistema de la medicina occidental."³

En consecuencia, y dada la connotación social, política y económica que implican los cuidados de salud, se plantean definiciones, conceptos y reflexiones que orienten y permitan a modo explicativo contextualizar la importancia de éstos desde una perspectiva cultural. Los casos descritos servirán de ejemplo para identificar la necesidad de seguir implementando en enfermería (formación, currículo, práctica, investigación, entre otros) la competencia cultural, proveyendo al profesional herramientas que le ayuden a reconocer y valorar los aspectos inherentes a la cultura del cuidado, los modos terapéuticos de afrontar la enfermedad, y cómo estos elementos de carácter cultural, representan en ocasiones para el paciente una alternativa de cuidado, un estímulo positivo que alivia su dolencia y mejora su padecimiento.

Cultura: definiciones y significado

El fomentar la salud desde una perspectiva cultural, cambia radicalmente el enfoque tradicional de la atención sanitaria, el cual, principalmente, se encuentra centrado en la enfermedad. Sin embargo, tal situación debería cambiar en los próximos años puesto que existe un franco reconocimiento de parte de las máximas organizaciones de salud internacionales (OMS, por ej.) tendientes a desarrollar políticas y programas innovadores que dejen atrás cuestiones tan importantes como la inequidad. La tendencia por lo tanto estaría en procurar que los individuos se conviertan en actores significativos de su propio cuidado, de acuerdo con las prácticas y los comportamientos saludables que prevalecen en su grupo específico. Es muy probable que dentro del sistema biomédico se haya desconocido el legado cultural explícito o implícito que tienen los pueblos frente a los mecanismos operantes de curar, prevenir o mejorar el estado de salud.

Ahora bien, si se pretende comprender mejor como la cultura cumple un papel protagónico en el cuidado de individuos y colectivos, es pertinente establecer qué entendemos por "cultura", de manera tal que se constituya un criterio común al hablar de ella, para tal fin se citan algunas definiciones del término descritas por investigadores del área de la salud. Para Giger y Davidhizar⁴ cultura corresponde a las respuestas comportamentales que se desarrollan a través del tiempo como resultado de procesos sociales, estructuras religiosas y manifestaciones artísticas. La cultura está formada por valores, normas, creencias y prácticas que son guardadas por el propio grupo cultural.

Herramienta clave en el cuidado cultural enfermero: la Comunicación

Al introducir el concepto de cultura en el cuidado de la salud se busca que las disciplinas que confluyen en el acto de cuidar sean prácticas humanas y sociales con alto nivel de competencia técnica, profesional y de compromiso moral, valorando verdaderamente las capacidades del otro, como generador de posibles intervenciones en beneficio de su salud. Bajo esta perspectiva, el cuidado cultural invita al establecimiento de una conexión con el otro a través de un acto comunicativo, como lo dice Cibanal: "estimar las formas existentes de discurso consiste en evaluar las pautas de vida cultural; tal evaluación se hace eco con otros encaves culturales".⁷

La comunicación, es vista como una compleja interacción humana cuya función es poder transmitir la información a otros de manera clara, precisa y concreta. Así, nos hablan Giger y Davidhizar, sobre las repercusiones que con nuestro lenguaje podemos provocar en el otro: "la comunicación es un proceso continuo por el cual una persona puede afectar a otro a través del lenguaje escrito u oral, gestos, expresiones faciales, lenguaje corporal, espacio u otros símbolos".⁴ En este sentido, la disciplina de enfermería por su condición práctica, debe ser asumida como "una interacción Social y como un acto comunicativo cultural antropológicamente mediado".⁴

Etimológicamente, el termino comunicar proviene del latín communicare, que significa poner en común, por tanto, para que el profesional sanitario pueda entender los diversos y múltiples factores que se presentan dentro de los procesos de salud-enfermedad-atención, necesita establecer una comunicación abierta, un diálogo activo con el paciente. Por tanto, la comunicación con el paciente es decisiva para poder acercarse al conocimiento del otro y, pueda ser el mismo paciente quien delimite ante el personal asistencial, cuáles son sus necesidades, sus carencias, y en cuántas de ellas se le puede brindar orientación.⁸ Son precisamente los procesos de asistencia sanitaria los que más demandan la construcción de espacios de comunicación eficaces para que la persona no se convierta en un objeto de la "atención", si no en un sujeto que solicita el apoyo necesario para comprender y reorganizar sus sentimientos, pensamientos, su estructura psíquica, frente a una nueva eventualidad como lo es la enfermedad (padecimiento).

Torralba i Rosello, en su apartado sobre la dimensión comunicativa, escrito dentro del texto antropología del cuidar, abiertamente nos sigue afirmando que no podemos concebirnos fuera de compartir con los otros nuestros propios diálogos internos y concluye diciendo que "el fundamento último de la comunicación entre seres humanos radica en la estructura relacional de la persona. En cada cultura, en cada momento histórico, esta dimensión adquiere rasgos externos u otros (los fenotipos de la comunicación), pero sólo es posible la comunicación interpersonal, porque la estructura del ser humano es una estructura abierta al mundo y no un cosmos cerrado sobre sí mismo. En la comunicación, el ser humano desarrolla la naturaleza relacional y establece contacto con la realidad ajena".²

Consideraciones en relación al cuidado culturalmente competente

En la actualidad, el sistema sanitario en la atención a la salud de individuos y colectivos, tal como está planteado a nivel político y organizacional, desfavorece en cierta medida la generación de espacios facilitadores para el diálogo y la consideración e inclusión del conocimiento cultural respecto a las formas de cuidar. En palabras de Allué, "en la relación asistencial, el esfuerzo explicativo se hace en los aspectos biológicos y rara vez en los aspectos de la relación de individuo con su padecimiento".⁹

Justamente, esta disparidad en el cuidado de la salud es un factor que da pie a la brecha dialógica (conceptual y real) entre los programas y servicios asistenciales y sus receptores. Dicho distanciamiento está determinado, básicamente, por la disparidad conceptual y simbólica entre el profesional sanitario y paciente, es decir, no comparten objetivos comunes frente a la construcción del sentido de la enfermedad, del cuidado de la salud, de la propia recuperación, del dolor, de las percepciones sobre la dolencia en sí, de la trayectoria e historia del que padece. No obstante, los atributos y calificativos que los pacientes otorgan al cuidado de la salud vienen estructurados desde su experiencia a nivel individual, familiar y social y cultural, lo que refleja a su vez una creciente necesidad de establecer un diálogo abierto y comprensivo entre los sistemas biomédicos, las instituciones prestadoras de servicios de salud, los profesionales y las comunidades con sus participantes. Hernando Gómez Serrano lo explica muy bien al afirmar que "la práctica profesional no es aportar conocimiento sino intercambiar formas de pensar el problema, en un diálogo de saberes mutuamente enriquecedor".¹¹

El cuidado de la salud que considera los patrones culturales, y la naturaleza de las acciones terapéuticas, no se centra en la enfermedad si no en las respuestas que adoptan los individuos a los procesos mórbidos en salud, dando paso a una visión holística del cuidado. El concepto de Leininger sobre la definición de cuidados culturales, nos permite ahondar al respecto: "Los cuidados culturales son valores, creencias y modos de vida sistemática que se aprenden y transmiten subjetiva y objetivamente para apoyar, facilitar y capacitar a otras personas o grupos a que conservan su bienestar o su salud, mejoren su condición humana y modo de vida o para que sepan afrontar una enfermedad, impedimentos físicos o mentales o la misma muerte."¹²

A propósito de dos casos

Se exponen dos casos clínicos que describen la atención de salud prestada por Enfermería desde la perspectiva de la interacción intercultural, situaciones que inducen al análisis crítico-reflexivo en torno a la práctica profesional y docente, con el propósito de orientar la reivindicación del valor al cuidado culturalmente competente. Un caso corresponde a pacientes autóctonos de la zona norte de Chile y el otro a personas del archipiélago de la costa atlántica de Colombia. El primero sucede en el ámbito de la atención primaria, y el segundo en un contexto clínico-asistencial, con la participación y observación directa de estudiantes de enfermería. Ambas situaciones manifiestan la influencia y significado conferido por la herencia cultural durante las prácticas del cuidado.

Caso I. Chile. Manuel Quispe Mamani (los nombres utilizados son ficticios), niño Aymara, de 2 años 6 meses, vive en Putre. Asiste con su madre a un Consultorio de Atención Primaria de la ciudad de Arica para valorar su crecimiento y desarrollo, a través del Control del Niño Sano realizado por el profesional de Enfermería como actividad del Programa de Salud Niño y Adolescente. Al ingresar a la consulta, el niño se niega a recibir un juguete que la enfermera brinda para su entretenimiento mientras realiza algunas preguntas a la madre respecto a alimentación, control de esfínteres, entre otras.

En seguida, la enfermera solicita a la madre que desvista al niño para pesarlo y medirlo, medidas que sirven para establecer la relación pondo-estatural, según gráfica estandarizada, de origen norteamericana, utilizada como referencia para evaluar el estado nutricional del niño. Se revisa el carné de vacunas. Y finalmente se explica a la mamá que se realizarán algunas pruebas y preguntas para evaluar el Desarrollo Psicomotor del niño. La madre asiente a que se realice la actividad.

Mientras se aplica la prueba, el niño responde en forma satisfactoria a las actividades, sin embargo, cuando se le solicita que dé nombre a los 4 dibujos que se le muestran, éste da respuesta equivocada a dos de ellos. A pesar que la enfermera insiste en mostrárselos nuevamente, el niño vuelve a fallar. Ante la situación, la enfermera recomienda a la madre que debe estimular a su hijo, leyendo cuentos y nombrar los diferentes objetos que utilicen diariamente por su nombre, y no asignar nombres ficticios o de fantasía porque sólo confundirán al niño. Al terminar el control, la enfermera dice a la madre que deberá evaluarse nuevamente el ítem de Lenguaje, y que pondrá en la ficha que el niño tiene problemas en esta área.

Caso II. Colombia. Daymara Pusey Raymond, Raizal, de 10 años de edad, lugar de residencia North End parte oriental y sur de San Andrés Islas. Daymara se encontraba hospitalizada en la sala de pediatría general de un hospital de tercer nivel de la cuidad de Medellín, después de haber sido intervenida quirúrgicamente de un tumor cerebral. Daymara vivenciaba su postoperatorio inmediato. Su madre y familiares le acompañaban.

Estando los estudiantes en turno un día llegó a la sala un hombre preguntando por Daymara. Al llegar, se situó en la entrada de la sala, observó durante cinco minutos todos los objetos y lugares del entorno, ubicó con su mirada a la familia de Daymara, la cual inmediatamente lo vio, guardó silencio, enderezaron sus posturas y esperaron atentamente a que él se acercará. A los estudiantes, la actitud de esta persona les pareció particular y empezaron a observar qué pretendía con su visita.

Aquel extraño hombre era un pastor, que venía a practicarle una sanación a Daymara, debido a que él poseía poderes conferidos por el espíritu santo, la razón de su presencia era "sanar a Daymara". Así pues, para llevar a cabo el ritual, la familia rodeó a la pequeña, y adoptó una posición estratégica para realizar invocación y rezos. El hombre que llevaba un libro debajo del brazo, lo abrió, empezó a orar y a hablar en otra lengua, impuso sus manos sobre la frente de Daymara, a la vez que elevaba su cabeza con los ojos cerrados al cielo, mientras que los familiares permanecían con las manos abiertas, mostrando sus palmas, también con los ojos cerrados, en espera de las ordenes que él les diera.

Este acto duró unos instantes, en la sala, los estudiantes se cuestionaban si eso era posible que sucediera en un sitio dedicado a la medicina curativa, se peguntaban: ¿por qué lo permiten? ¿Acaso no se percatan de lo que sucede la enfermera encargada de la sala y los médicos presentes? ¿Esto se volvería a repetir? ¿Será este hombre un brujo?

Reflexiones frente al cuidado culturalmente competente en enfermería

Tras la lectura crítica de los casos expuestos, surgen una serie de interrogantes que inspiran a esta reflexión, entre ellas, ¿tienen en cuenta los profesionales de enfermería las apreciaciones del paciente acerca de su proceso salud-enfermedad?, ¿se da al paciente la posibilidad de comunicar la vivencia (sentimientos y emociones) de su enfermedad?, ¿es valorada la experiencia de vida del paciente?, ¿nos interiorizamos acerca de las características culturales que poseen los grupos étnicos a atender?, ¿se incluyen en el currículo de las escuelas de enfermería aspectos transculturales del contexto inmediato?

Se comenzará señalando que la enfermería, en su praxis, debe trabajar por concienciar la existencia de un complejo abanico de escenarios que influyen directa e indirectamente al ofrecer cuidados de salud. Pues tal como se evidencia en los casos estudiados, la hegemonía del sistema biomédico tan propio de la formación profesional desestima el legado cultural explícito o implícito de los pueblos originarios. Estos escenarios consideran aspectos que van desde el significado o representación social de la situación, hasta la repercusión o impacto que conlleva la interacción sobre el estilo de vida de las personas. En este sentido, los profesionales de enfermería requieren un alto grado de comprensión, así como de reflexión acerca del contexto que rodea la experiencia de enfermar debido a que cada vivencia posee factores singulares que determinan su interpretación y significado. Dichos determinantes, son construidos social y culturalmente, ejemplo de ello son los marcos de referencia culturales -creencias, costumbres, valores-, y las estructuras de pensamiento personal configurados alrededor de la dolencia -el mundo simbólico-, escenario que se manifiesta especialmente en el caso de Colombia. El conocimiento previo de estos factores permite al profesional de enfermería: (a) Respetar la identidad personal, dejando atrás el etnocentrismo profesional. (b) Incentivar en el paciente la utilización de su propio potencial de curación y cuidado.

El desarrollo de las competencias culturales permite a la Enfermería descubrir detalles olvidados, sobretodo cuando se vela por el bienestar social. Tal condición válida justifica por ejemplo la ejecución de acciones comúnmente rutinarias de la práctica (alimentación, higiene, vestuario, comunicación verbal y no verbal, entre otros), dado que acepta y posiciona los patrones culturales individuales, frecuentemente desconocidos o desapercibidos.

En el caso de las situaciones expuestas, por ejemplo, para el profesional de Enfermería de Chile, es relevante conocer las variadas connotaciones que adquiere el lenguaje según el patrón cultural y étnico del usuario. Para el caso de Colombia, queda mucho más explícito el precario conocimiento por parte de los profesionales de salud respecto a la validez y confianza asignadas a las prácticas religiosas cuando se pierde el estado de "bien-estar".

Al respecto, Menéndez afirma que "la mayoría de los criterios preventivos son socioculturales y el punto central no es tanto considerarlos como comportamientos erróneos o correctos, sino asumir que los grupos sociales producen criterios y prácticas de prevención más allá de que sean equivocados o no".¹⁴ Con esta visión emerge la necesidad de ajustar la práctica de los servicios sanitarios a la cultura de la red de usuarios y confiar en aspectos relevantes de los estilos de vida y en numerosos comportamientos terapéuticos y sobre todo preventivos.¹⁵ Arias Valencia complementa lo anterior señalando que "la superación del modelo hegemónico morbicentrista y mecanicista permitirá a los profesionales establecer planes y programas de acción compatibles con la cultura, en sus aspectos prácticos y simbólicos y con las formas organizativas propias de los colectivos".¹⁶

El cuidado enfermero desde la perspectiva cultural consiste entonces en comprender a los otros desde su propio mundo, movilizando para ello los intereses profesionales en pos del conocimiento y comprensión de los estilos de vida de cada paciente, a fin de descubrir el significado atribuido a las experiencias de salud, en consecuencia, el cuidado cultural provisto por la enfermería debe valorar, aceptar y adaptar el conocimiento histórico, cultural y contextual de cada individuo, de manera tal que éste respete, aprecie y considere la identidad personal.

La presentación de los casos estudiados delata la marcada influencia de las corrientes reduccionistas y biologicístas en el currículo de enfermería. Sin embargo, los estudiantes precisan comprender que la enfermedad, la salud y el cuidar se conjugan con lo espiritual, con lo cultural y lo colectivo. Es decir, la dimensión de la salud no es estrictamente una extensión más de la vida individual o social, sino que constituye la dimensión vital por excelencia, el modo de ir por la vida que sintetiza en su resultado el estar sano o enfermo. Lo ambiental y lo sociocultural, que definen sus condiciones y significados; lo económico y político, que otorgan los recursos en que se expresa; lo biológico y lo psíquico, que constituyen su sustrato genético y existencial. Circunstancias que denotan ontológicamente el ámbito interactivo e interdependiente que constituye el patrimonio humano.

Visto esto, es necesario fomentar en las escuelas de enfermería el debate y reflexión en temas como la diversidad de contextos culturales e históricos conjugados en la práctica del cuidado; el afrontamiento cultural al proceso vivenciado; la influencia del entorno cultural y familiar a los cuidados de salud, entre otros.

Conclusiones

A nivel disciplinar, la enfermería necesita entregarse a la reflexión de la realidad social en la que se inscribe, plegándose a los significados que pueda obtener de ésta, sin sacralizar la voz del otro, de modo que construya una nueva pedagogía del cuidado que redimensione los supuestos epistemológicos, ontológicos y metodológicos acordes a su praxis.

El cuidado asistencial debe acentuar la utilización y valoración de la palabra como elemento terapéutico, y tender a la utilización de la comunicación desde una perspectiva más humanizada, donde se tolere y respete las necesidades, percepciones y sentimientos de cada individuo. Si el cuidado de enfermería valorase el significado primordial que tiene el establecimiento de una conexión empática con los demás, se daría lugar a la expresión de la conciencia histórico-cultural, social, personal, emocional y afectiva de las personas.¹⁷

Finalmente podría concluirse que el desarrollo de las competencias culturales implica usar la escucha terapéutica e intervenir el síntoma y el signo desde la perspectiva cultural. Tales acciones facilitan la indagación y valoración de actitudes y prácticas del paciente ante el cuidado; la educación en salud y el vínculo afectivo.¹⁸ Se podría decir que el diálogo, con fines específicos de conocimiento, educación, y satisfacción de necesidades, lograría constituirse en el elemento clave del cuidado, propiciando espacios de encuentro orientadores y estimulantes del "ser" que inducen a estados de mayor bienestar. Desde esta perspectiva, a la Enfermería le convendría investigar las ventajas y oportunidades que ofrece la comunicación interpersonal así como los fracasos o inconvenientes del proceso, sobretodo cuando constituye una evidencia afirmar que la incomunicación, la incomprensión, la asincronía son hechos cotidianos entre las personas. La comunicación, como se ha dicho, no es un fenómeno exclusivo del mundo humano, pero el diálogo, en el sentido etimológico del término, sí lo es.² Por ende, una comunicación efectiva para el profesional de enfermería debería dar origen a un diálogo interactivo y versátil que indague no sólo "la verdad del otro", sino que además constituya una herramienta esencial para ofrecer cuidados significativos y pertinentes a la realidad particular de quien los necesite.

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Dirección para correspondencia:
Ana Lucía Noreña Peña,
Departamento de Enfermería.
Universidad de Alicante.
Ap. 99 E 03080 Alicante, España
Ana.Noreña@ua.es

Manuscrito recibido el 1.08.2008
Manuscrito aceptado el 16.09.2008