REVISIONES

Formación de los profesionales de enfermería: Cuidar en la sociedad multicultural del siglo XXI

The nurse training: To take care in the multicultural society of 21^th Century

Fernando Jesús Plaza del Pino^1,2, Encarnación Soriano Ayala²

¹Hospital Torrecárdenas de Almería, España.
²Universidad de Almería, España

RESUMEN

El papel de la cultura es fundamental en el proceso salud-enfermedad. En las sociedad en las que conviven personas que tienen diferentes referentes culturales, los profesionales de enfermería deberán estar capacitados para comunicarse eficazmente con estos pacientes y, además, deberán conocer y tener en cuenta sus condicionantes culturales respecto al proceso salud y enfermedad. Considerando imprescindible la adquisición por parte de los enfermeros y enfermeras de estos conocimientos culturales, se ha llevado a cabo una investigación con objeto de conocer los contenidos en competencia cultural y competencia comunicativa intercultural que ofrece la formación reglada de los futuros profesionales enfermeros. Los resultados de la misma informan de un déficit de estos conocimientos en los programas y en las informaciones que reciben estos futuros profesionales. Los autores del artículo haciéndose eco de la importancia de estos contenidos, hacen una propuesta para formar a los nuevos profesionales del cuidado en competencias que les permita actuar en sociedades culturalmente plurales.

Palabras clave: Enfermeras, Competencias comunicativas interculturales, Competencias culturales, Programas académicos.

ABSTRACT

The role of culture is fundamental in the health- illness process. In the societies where are living together people of different cultural references, the professionals of nursing would be prepared for efficient communication with their patients; furthermore they should know, and take into account, their cultural references in relation to the health - illness process. As being essential the acquisition of this cultural knowledge by nurses, a research has been carried out in order to determine the contents of cultural and intercultural communicative competences provided by the academic curriculum to the future nurses. The results of this study show that there is a deficit of these competences in the academic programs and in the information that receive these students. The paper concludes with a proposal to train the nursing professionals on these competences.

Key words: Nurses, Intercultural communicative competences, Cultural competences, Academic programs.

Los movimientos migratorios a nivel planetario han llegado a tener tal envergadura en los últimos años que de los 6.500 millones de personas que formamos la población mundial, en la actualidad hay más personas viviendo fuera de su país de origen que en ningún otro momento de la historia: 1 de cada 35 personas es un migrante internacional, es decir, el 3% de la población mundial, lo que suponen unos 200 millones de personas (OMS, 2007).

El aumento de extranjeros en España está produciendo el asentamiento creciente de grupos culturales de todas las partes del mundo; con sus costumbres, sus tradiciones, sus valores, sus creencias y su visión del mundo, de la vida, de la muerte y del proceso salud-enfermedad, de cómo se enferma, cómo se sana, quién puede sanar, qué hacer y qué no hacer para sanar, etc. (Plaza-del Pino et al., 2005). Este continuo cambio en la composición cultural de la sociedad en los últimos años se ve reflejado en múltiples aspectos, especialmente en los servicios públicos. En la Sanidad se está observando un aumento en el porcentaje de pacientes extranjeros, un desafío para todo el sistema, en especial para el personal de Enfermería, al encontrarse en la primera línea de contacto y asistencia a estos nuevos usuarios. Pensar que esta diversidad cultural es un problema no es una idea aislada, son muchos los que ven a los otros como portadores de enfermedades, pobreza, falta de educación y se les rechaza pensando que pueden manifestar comportamientos o conductas antisociales (Soriano, 2007). Los trabajadores de la Sanidad Pública, como trabajadores de un servicio de cobertura universal, no pueden elegir a quién atienden y, en su mayor parte, los extranjeros tampoco eligen dónde quieren ser atendidos, así que tanto unos como otros están condenados al entendimiento.

La atención sanitaria a la población extranjera supone un auténtico reto para el personal sanitario, el reto de cuidar en una sociedad multicultural. Un reto que a menudo fracasa por los déficits que en formación específica para la atención a grupos culturales diferentes al autóctono tienen los profesionales; porque falla la comunicación, por ignorancia, por actitudes negativas o incluso por rechazo hacia la diferencia cultural (Vilá, 2004), porque no son capaces de comunicarse con el diferente, de comunicarse con el paciente diferente, incapacidad que se traduce en el fracaso del más importante acto de comunicación que realiza el profesional de Enfermería: el cuidado (Plaza-del Pino, 2008).

En una sociedad multicultural el éxito en la comunicación intercultural de los profesionales de Enfermería con sus pacientes es clave, Iglesias (1999) define el concepto de comunicación intercultural como "el proceso simbólico, interpretativo, transaccional y contextual en que un cierto nivel de diferencia entre las personas es suficientemente importante para crear interpretaciones y expectativas diferentes acerca de lo que se considera conductas competentes que se deben utilizar para crear significados compartidos."

Por otro lado, en el mundo de la salud no hay que olvidar que la cultura juega un papel fundamental en el proceso salud-enfermedad, cada cultura delimita o construye un conjunto peculiar de respuestas al proceso salud-enfermedad que otorgan la condición de enfermo, incorporando a su vez en las personas, interpretaciones y actitudes que inducen a vivir la enfermedad de una determinada manera (Spector, 2001). En torno a esta misma idea, Marie-Françoise Collière (1993) afirmaba que existe un relativismo cultural inherente en todas las concepciones de salud y de enfermedad. Los profesionales de Enfermería han de tener en cuenta, además, que en el desarrollo de su trabajo confluyen, al menos, tres culturas (Fuller, 2003): la cultura del paciente, su propia cultura y la cultura de la organización donde trabaja. En este contexto cultural múltiple el profesional tiene que ser capaz de establecer un diálogo entre ellas y buscar puntos de encuentro, en muchas ocasiones la enfermera representa el único enlace para conseguir conectar las necesidades del paciente y las necesidades de la organización y, de esta manera, poder salvar lo que Macpherson (citado por Fuller, 2003; 193) define como racismo institucional, "la falta colectiva de una organización de proporcionar servicio apropiado y profesional a determinados individuos debido a su color, cultura u origen étnico". Para poder realizar esta función mediadora, por un lado, y proveedora de un servicio apropiado y profesional, por otro, la enfermera tendrá de formarse en lo que los anglosajones denominan cultural sensivity o cultural competency, en castellano se han traducido ambos términos como Competencia Cultural o Competencia Intercultural.

En este contexto, los profesionales sanitarios, para afrontar con garantías el cuidado en la sociedad multicultural del siglo XXI, no sólo deberán ser capaces de comunicarse eficazmente con el paciente con otros usos culturales, sino que además deberá conocer y tener en cuenta en qué grado su pertenencia cultural condiciona su visión del proceso salud-enfermedad.

La situación descrita nos ha hecho plantearnos un estudio en el que indagar en la formación que reciben actualmente los enfermeros y enfermeras españolas para prepararlos ante el cuidado en la sociedad multicultural, tanto en los estudios de grado como de postgrado y formación continua que se les ofrece a los profesionales en los centros de trabajo.

El principal objetivo que nos hemos marcado en este estudio ha sido el de conocer cual es la oferta formativa reglada a la que tienen acceso los profesionales de Enfermería tanto en los estudios de grado como postgrado para abordar el cuidado en la sociedad multicultural, así como el desarrollo teórico en competencia cultural-intercultural y comunicación intercultural en el campo de la Salud en general y más concretamente en el campo de la Enfermería en España. Para lograr nuestro objetivo se ha realizado una amplia revisión bibliográfica bajo los descriptores cultura, comunicación intercultural, competencia cultural, formación y Enfermería en distintas bases de datos bibliográficas como MEDLINE, CUIDEN, CUIDATGE y Google Scholar, además de una revisión de las asignaturas ofertadas en la Titulación de Enfermería en las distintas universidades españolas tanto públicas como privadas.

La formación en Competencia Cultural forma parte de los estudios de grado y postgrado de Enfermería en países como Estado Unidos, Canadá, Reino Unido o Australia, entre otros. En estos países existen algunos hospitales en los que incluso se llegan a desarrollar entrenamientos específicos en competencia intercultural para profesionales y sólo se seleccionan aquellos que poseen formación específica en este campo, como es el caso de la ciudad de Nueva York (Brooks, 2001).

En la actualidad, la situación en España es bien distinta. Para conocer las competencias que se esperan de una enfermera para su desarrollo profesional óptimo en la sociedad multicultural hemos indagado en El Libro Blanco del Título de Grado de Enfermería (ANECA, 2005), informe llevado a cabo por una red de universidades españolas con el objetivo explícito de realizar estudios y supuestos prácticos útiles en el diseño del nuevo Título de Grado de Enfermería adaptado al Espacio Europeo de Educación Superior. En el Informe se analizan tanto las competencias transversales o genéricas (que hacen referencia a la formación de cualquier universitario en sentido genérico y que, por tanto, deben ser adquiridas por los universitarios independientemente de los estudios que cursen) como las competencias específicas de Enfermería. Para elaborar este informe se sometió a estudio la valoración de la importancia de cada una de las competencias para el desarrollo del campo de trabajo de Enfermería, valorando de 1 a 4 según se considere la competencia que tiene nada (1), poco (2), bastante (3) o mucha importancia (4) para una enfermera. Se recogieron 2105 encuestas, en las que atendiendo a la principal labor profesional desarrollada, el 48% corresponden a profesionales asistenciales de enfermería, el 16.2% a empleadores y el 32.6% a profesores (el 3.1% son datos perdidos en cuanto a esta información).

Exponemos a continuación aquellas competencias que hacen alusión al trabajo en una sociedad multicultural. Entre las competencias transversales o genéricas aparecen las siguientes:

-CG22. Apreciación de la diversidad y la multiculturalidad. Valorada como muy importante por un 40% de la muestra.

-CG23. Habilidad para trabajar en un contexto internacional. Valorada como muy importante solo por un 13% de la muestra.

-CG24. Conocimiento de culturas y costumbres de otras culturas. Valorada como muy importante solo por un 15% de la muestra.

A destacar también que tan solo el 11% de los encuestados consideran el conocimiento de una segunda lengua como de mucha importancia para el desarrollo de su labor profesional, el 49.5% lo consideran como bastante importante. Lo mismo ocurre con la habilidad para trabajar en un contexto internacional (50.3%) y con el conocimiento y costumbres de otras culturas (51.4%). En cuanto a las diferencias en la consideración de importancia por grupos: La CG22 (Apreciación de la diversidad y la multiculturalidad) los docentes la consideran de mucha importancia superando en un 19% a los asistenciales y a los directivos, la CG23 (Habilidad para trabajar en contexto internacional) y la CG24 (Conocimiento de otras culturas y sus costumbres) también los docentes la valoran algo más.

Respecto a las competencias específicas de Enfermería solo hemos encontrado una perteneciente al Grupo 1 de competencias asociadas con valores profesionales y el papel de la enfermera que puede tener relación con el trabajo en espacios multiculturales:

-CE02. Capacidad para trabajar de una manera holística, tolerante, sin enjuiciamientos, cuidadosa y sensible, asegurando que los derechos, creencias y deseos de los diferentes individuos o grupos no se vean comprometidos. Valorada como muy importante por un 71% de la muestra.

Con los datos aportados por el estudio realizado para la elaboración del Libro Blanco del Título de Grado de Enfermería se puede afirmar que en este momento existe un escaso interés desde la Enfermería en sus ámbitos académico, profesional y gestor en la formación de los nuevos profesionales para capacitarlos para desarrollar su trabajo en entornos multiculturales (hay que reconocer que entre los docentes este interés es levemente superior).

A partir de la última década han comenzado a aparecer cursos especializados en los cuidados culturales y comienzan a proponerse otras iniciativas por parte del colectivo enfermero como es el caso de la revista "Cultura de los Cuidados", la Asociación de Historia y Antropología de los cuidados, fundaciones de apoyo como la Fundación Index, así como Programas de Doctorado específicos como el de Enfermería y Cultura de los Cuidados desarrollado por el Departamento de Enfermería de la Universidad de Alicante.

Recientemente algunos departamentos de Enfermería de universidades españolas están introduciendo como asignatura optativa o de libre configuración contenidos que relacionan Enfermería y cultura, predominando el enfoque antropológico y culturalista e incidiendo escasamente en capacitar a los nuevos profesionales de herramientas para afrontar la comunicación intercultural.

Estudios en España sobre el cuidado en la sociedad multicultural

Cada vez son más los investigadores que ven en la sociedad multicultural que se está construyendo una oportunidad y un reto; oportunidad para el conocimiento de creencias y valores en salud de otras culturas, conocer los condicionantes del paciente contextualizándolo en su propia cultura, comprenderlos desde su perspectiva, de entender qué es la salud y la enfermedad para estos individuos de cara a optimizar la relación persona a persona con ellos (Tarres, 2001) y un reto en el desarrollo de una atención sanitaria que respete estas singularidades ya que estamos obligados a plantearnos en un futuro inmediato nuevas estrategias de atención y organización de los servicios sanitarios (Balbo, 2004).

Se están realizando numerosas investigaciones en las que se combinan las Ciencias Sanitarias y la Antropología como medio para llegar a comprender en el ámbito sanitario a las personas y grupos con pautas culturales diferentes, ya que no es posible respetar sin conocer, debe profundizarse en el conocimiento de la comunidad plural en la que vivimos (Siles y cols., 1999). Estos estudios resaltan que el cuidado transcultural es para la Enfermería un nuevo reto profesional que implica asumir un modelo de práctica profesional centrada en la aplicación de cuidados integrales y holísticos, desmarcada del modelo biomédico (Moreno, 2003; Plaza-del Pino et al., 2005). Pero al igual que en la universidad, son prácticamente inexistentes los estudios centrados en la capacitación comunicativa intercultural de los profesionales.

Algunas de las "subdisciplinas" que la profesión enfermera ha comenzado a emplear desde hace unos años que hacen referencia a los cuidados culturales son: la "Enfermería Transcultural", los "Cuidados Globales de Enfermería" y la "Enfermería Antropológica" cuyos objetivos principales se centran en asegurarse de que las necesidades en cuidados culturales de la sociedad global sean tratadas por profesionales de los cuidados "culturalmente competentes" o que ejerzan la "competencia cultural aplicada a los cuidados". Las tres enfatizan en el estudio comparativo y sistemático intercultural para identificar las diferencias culturales que dan lugar a distintas formas de practicar y sentir los cuidados (Lillo et al., 2004).

En el mundo anglosajón, donde si existe un gran interés desde hace décadas en este campo y una implicación de todos los sectores de la Enfermería, existen certificaciones profesionales, formación universitaria, sociedades científicas, centros e institutos de investigación gubernamentales y universitarios, premios estatales y programas hospitalarios específicos que abordan los cuidados a personas de culturas distintas a las del profesional sanitario, aunque no hemos encontrado ningún caso de programas formativos que capaciten a los profesionales para tener éxito en la comunicación con personas de otras culturas.

Conclusiones

En la realidad multicultural donde la Enfermería desarrolla su labor, los cuidados tienen que evolucionar hacia un abordaje holístico, donde el entendimiento de los valores y percepciones del paciente sobre su salud sea algo imprescindible, la diversidad de cuidados que brinde el profesional no será de calidad a menos que las experiencias vitales de sus pacientes, así como sus propias interacciones con el ambiente que les rodea, estén cubiertas, sean entendidas, analizadas y articuladas como afirman Ibarra y Siles (2006). La labor de los profesionales sanitarios debe ser sensible a la diversidad cultural de las poblaciones a las que presta sus servicios, y aplicar sus conocimientos científicos adaptados a esa pluralidad (Lane, 2003). Esta sensibilidad cultural positiva necesaria en los profesionales de Enfermería se puede aprender, por lo que abordar una formación específica en este campo es de gran importancia para poder atender y cuidar adecuadamente a la universalidad de pacientes que se puedan tener; conociendo otras culturas, otras maneras de vivir el proceso salud-enfermedad, las teorías y modelos enfermeros que profundizan en los cuidados culturales, la competencia intercultural en Enfermería, fomentando el contacto intercultural, mejorando y adaptando los cuidados enfermeros y de esta forma ganar en convivencia, respeto cultural y calidad en los cuidados (Plaza-del Pino y Soriano, 2008).

Pero además creemos que hay que ir más allá: hay que formar a las enfermeras y enfermeros tanto en los estudios de grado y postgrado como en la formación continuada en los centros de trabajo para conseguir que sean competentes no sólo culturalmente, bajo ese prisma antropologicista en el que se basa la formación reglada que actualmente se ofrece en algunas universidades de nuestro entorno, sino además competentes para tener éxito en la comunicación intercultural.

Entendemos al igual que Ibarra y Siles (2006) el cuidado como un acto comunicativo por lo que consideramos que es de gran importancia en esta sociedad multicultural el desarrollo de la Competencia Comunicativa Intercultural en el personal de Enfermería, este concepto desarrollado principalmente en el ámbito educativo que se define como "el conjunto de habilidades cognitivas y afectivas para manifestar comportamientos apropiados y efectivos en un contexto social y cultural determinado, que favorezcan un grado de comunicación suficientemente eficaz, pretendiendo llegar a ser capaces de comprender y comunicarse con los otros" (Vilà, 2004), ha de tenerse en cuenta en la formación de los profesionales de Enfermería.

En este contexto, los profesionales sanitarios, para afrontar con garantías el cuidado en la sociedad multicultural, no sólo deberán ser capaces de comunicarse eficazmente con el paciente con otros usos culturales, sino que además deberá conocer y tener en cuenta sus condicionantes culturales respecto al proceso salud-enfermedad, ambos aspectos, comunicación y conocimiento cultural, se engloban en la Competencia Comunicativa Intercultural.

Trataremos de delimitar a continuación cada uno de los componentes en la Competencia Comunicativa Intercultural (cognitivo, afectivo y comportamental) que tienen que desarrollar los profesionales para lograr una relación y una comunicación suficientemente eficaz con los pacientes, familias y comunidades con usos culturales diferenciados:

-Componente cognitivo. El conocimiento, comprensión y conciencia de todos aquellos elementos culturales y comunicativos, tanto propios como de los otros, que promuevan una comunicación efectiva, para que este conocimiento cultural sea competente debe incluir las variaciones en lengua, los símbolos y los estilos de la comunicación (Gilbert, 2006). La Enfermería tendrá además que valorar las influencias y la identificación del paciente con su grupo cultural a través del análisis de lo que Purnell (2002) denomina características primarias y secundarias, analizando las similitudes y diferencias culturales en el campo de la salud y la comunicación, aprendiendo con el otro más que sobre el otro, siendo fundamental el conocimiento de los propios valores y prejuicios que cada uno tiene hacia otras culturas y una exploración profunda de la propia, lo que Campinha-Bacote (1999) llama conciencia cultural, ya que para superar los prejuicios y huir de los estereotipos se tiene que partir del conocimiento entre iguales; no se puede respetar lo que no se entiende o se desconoce.

-Componente afectivo. Las habilidades de emitir respuestas emocionales positivas y controlar aquellas emociones que pueden perjudicar el proceso comunicativo intercultural (Vilá, 2006), como conseguir controlar la ansiedad ante el encuentro intercultural, desarrollar la capacidad de empatía, etc. son importantes, aunque lo que considero más relevante para la Enfermería dentro del componente afectivo es el deseo cultural: tener motivación hacia el encuentro intercultural, a conocer y aprender de otras realidades culturales.

-Componente comportamental. Dentro del conjunto de conductas, habilidades verbales y no verbales que se traducirán en una comunicación apropiada y efectiva, somos de la opinión que la relación enfermera-paciente se tiene que establecer desde una posición de igualdad, como aconseja Rodrigo (1999), evitando paternalismos o victimismos. Para la Enfermería es fundamental la flexibilidad comportamental de la que habla Vilá (2006), para adaptar las actuaciones, expresiones y cuidados al contexto cultural en el que se den.

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Dirección para correspondencia: ]]> Fernando Jesús Plaza del Pino.
C/ Granada 190-Blq. C-2^oB,
04008 Almería, España
ferplaza@ual.es

Manuscrito recibido el 12.3.2009
Manuscrito aceptado el 5.8.2009