INSTRUMENTOS

Validez, fiabilidad y convergencia de COOP/WONCA y EUROQoL, administrados telefónicamente, en población con osteoartrosis de cadera y rodilla*

Validity, reliability and convergence of COOP/WONCA and EUROQoL, via telephone, on people suffering from hip and knee osteoarthritis

Sergio R. López Alonso¹, Félix Navarro Casado², Josefina González Rojo², Carmen M. Martínez Sánchez³, Ana B. Romero Cañadillas⁴

¹CS San Miguel. DS Costa del Sol. Servicio Andaluz de Salud. Málaga, España.
²Hospital Torrecárdenas. Servicio Andaluz de Salud. Almería, España. ]]> ³Servicios Centrales. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla, España.
⁴Hospital de la Merced. Servicio Andaluz de Salud. Osuna, Sevilla, España

*El presente trabajo ha sido dotado con una ayuda de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (276/03)

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: Determinar las propiedades métricas del EUROQoL y optimizar las del COOP/WONCA en personas con osteoartrosis de cadera o rodilla. Además, se pretende conocer la validez convergente entre ambos cuestionarios.
Material y Método: Estudio descriptivo transversal realizado en los Hospitales "La Merced" (Osuna-Sevilla) y "Torrecárdenas" (Almería), mediante encuesta telefónica, incluyendo todas las personas en espera de artroplastia de cadera o rodilla por osteoartrosis, desde octubre 2004 hasta noviembre de 2006.
Resultados: El COOP/WONCA presentó un máximo de 79,9% de frecuencia de endose. El análisis factorial por componentes principales desechó 2 ítems con valores inferiores a 0,5; logrando la mayor varianza total explicada 71,09% de CVRS, con dos componentes de 50,70% y 20,38%. Se realizó una rotación Promax, dada la correlación de factores (0,36). En fiabilidad obtuvo un a de Cronbach de 0,75. El EUROQoL presentó una frecuencia de endose de 96,8% para el ítem de movilidad. El análisis factorial por componentes principales encontró una varianza total explicada del 59,46%; con dos factores con 36,77% y 22,68%. La correlación de factores inferior a 0,2 determinó la rotación Varimax. La fiabilidad obtuvo un a de Cronbach de 0,53. El análisis de convergencia entre ambos cuestionarios mostró una baja correlación. ]]> Conclusiones: El COOP/WONCA con 5 ítems presenta unas propiedades métricas adecuadas, convirtiéndolo en instrumento de elección para medir la CVRS en población con osteoartrosis de cadera y rodilla, a diferencia de las insatisfactorias propiedades del EUROQoL. Ambos cuestionarios no presentan una convergencia de contenido suficientemente similar para usar las tablas de años ajustados por calidad de vida del EUROQoL con el COOP/WONCA.

Palabras clave: Cuestionario, Estudios de Validación, Osteoartrosis de Cadera, Osteoartrosis de Rodilla, Calidad de Vida, Años de Vida Ajustados por Calidad.

ABSTRACT

Objectives: To determine the metric properties of EUROQoL and to optimize the metric properties of COOP/WONCA on people suffering from hip and knee osteoarthritis, via telephone. Also to identify the convergence validity between them.
Methods: A descriptive study design is performed at "La Merced" (Osuna-Sevilla) and "Torrecárdenas" (Almería) Hospitals, via telephone interview since October 2004 to November 2006. The study included all people suffering from hip and knee osteoarthritis and awaiting for a surgical intervention.
Results: COOP/WONCA obtained a maximum value of 79,9% on endorsement frequency. Main components factorial analysis resulted on two items with a value below 0,5; and the greatest explained total variance -71,09%- of Health Related Quality of Life (HRQoL) with two components of 50,70% and 20,38%, respectively. A Promax rotation was performed, once determined the correlation between factors (0,36). Reliability analysis obtained a Cronbach a value of 0,75. EUROQoL presented an endorsement frequency of 96,8% for the item related to mobility. Main component factor analysis found an explained total variance of 59,46%, with two factors of 36,77% and 22,68%. Factors correlations was below 0,2 and determined Varimax rotation. Reliability analysis found a Cronbach a value of 0,53. Convergence analysis between both questionnaires showed a low correlation.
Conclusion: The 5 items COOP/WONCA showed appropriate metric properties, which convert the instrument on the first choice to measure the HRQoL on people suffering from hip and knee osteoarthritis, while metric properties of EUROQoL are clearly deficient. Both questionnaires do not show a sufficient content parallelism for COOP/WONCA to use Quality-Adjusted Life Years tables of EUROQoL.

Key words: Questionnaires, Osteoarthritis Hip, Osteoarthritis Knee, Quality of life, Quality-Adjusted Life Years.

Introducción

La consideración de la CVRS, como resultado en la evaluación de intervenciones sanitarias, provocó la necesidad de desarrollar instrumentos para que esta medida fuera válida, fiable y que aportara evidencia empírica con base científica dentro del proceso de toma de decisiones en salud.³ En general, los instrumentos de medida de la CVRS son cuestionarios que miden sentimientos, percepciones, creencias, autovaloraciones o conductas, y que se realizan preguntando directamente al individuo que se evalúa, bien sea mediante una entrevista personal o por medio de un cuestionario autoadministrado. Entre estos cuestionarios, el COOP/WONCA y el EUROQoL son los que más se aproximan a las siguientes características: Brevedad (número de ítems), Facilidad (cumplimentación vía telefónica), así como Validez y Fiabilidad (adecuación de sus propiedades métricas para la población objeto de estudio).

El cuestionario COOP/WONCA se desarrolló originalmente en atención primaria por el grupo COOP y constaba de 9 items con escala Likert de 5 puntos, donde las puntuaciones más altas expresaban peores niveles de funcionamiento.^4,5 En 1988, la World Organization of National Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA) adoptó este instrumento reduciendo el número de items a 7.⁶. El cuestionario COOP/WONCA ha demostrado su validez y fiabilidad en numerosos estudios llevados a cabo en diferentes países, y en pacientes con distintos problemas de salud, entre los que se encuentra la población española intervenida de artroplastia de cadera y rodilla.⁷ También deben señalarse las limitaciones que se han encontrado en estudios anteriores como han sido la dificultad en la cuantificación (asignación numérica) y en la interpretación de las escalas por el paciente.⁸

El cuestionario EUROQoL fue desarrollado por un grupo de investigadores internacional y multidisciplinar con el objetivo de crear un instrumento sencillo y genérico capaz de medir la CVRS con un solo índice.⁹ Basado en la valoración de la percepción subjetiva de la propia salud, se presenta mediante una escala visual analógica,¹⁰ o a través de encuestas poblacionales.¹¹ El cuestionario EUROQoL también ha sido utilizado en distintos países, incluyendo España, conociéndose la adecuación de su comportamiento métrico en personas con osteoartrosis de rodilla, aunque no de cadera.¹² Entre sus limitaciones, se observa un efecto techo donde parte de los entrevistados responden la mejor puntuación posible, considerándose normal en la población general.¹³ Por otra parte, se ha observado una carencia en su capacidad discriminativa y en su sensibilidad al cambio para poblaciones con morbilidad crónica moderada.¹² Uno de los grandes valores añadidos que ofrece el EUROQoL es la posibilidad de combinar los resultados obtenidos con datos de supervivencia para calcular los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) en base a unas tablas.¹⁴

La ausencia de tablas de AVAC para el COOP/WONCA plantea la hipótesis de este estudio, el cuál se cuestiona la posibilidad de utilizar las tablas del EUROQoL, una vez que se demostrara la equivalencia de ítems en ambos cuestionarios. Por ello, el presente estudio pretende determinar las propiedades métricas del EUROQoL y optimizar las del COOP/WONCA en personas con osteoartrosis de cadera o rodilla, a las que se le administra telefónicamente. Además, se pretende conocer la validez convergente entre ambos cuestionarios.

Material y método

Se desarrolló un estudio descriptivo transversal para la población de pacientes del Hospital Torrecárdenas (Almería) y del Hospital de la Merced (Osuna, Sevilla), inscritos en el Registro de Demanda Quirúrgica para artroplastia total de cadera o rodilla por osteoartrosis, sin criterios de exclusión. La recogida de los datos sociodemográficos (sexo, edad, estado civil, tamaño de población, nivel educativo, y categoría profesional), y de los ítems del COOP/WONCA y EUROQoL se realizó en 25 meses, desde octubre de 2004 a noviembre de 2006. El tamaño de población se dispuso en función al censo de 2001, y la categoría profesional se recogió según la Clasificación de Clase Social propuesta por la Sociedad Española de Epidemiología.¹⁵ La encuesta se cumplimentó vía telefónica, llamando al domicilio de la persona en espera para la cirugía un mes antes de la intervención. También se recogieron datos de la historia clínica para asegurar la osteoartrosis como desencadenante de la intervención.

El análisis se realizó con el programa estadístico SPSS 12.0. Se describieron las variables socio-demográficas con tablas de frecuencia y análisis de proporciones para las cualitativas y resúmenes numéricos para las cuantitativas. Además, se compararon las poblaciones con coxartrosis y gonartrosis, mediante los tests Chi Cuadrado y T de Student.

Las fases para optimizar el COOP/WONCA a la población estudiada fueron:

-Validez de constructo. Se hizo un análisis factorial exploratorio por componentes principales, previa realización del test de esfericidad de Barlett y de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin. Del análisis factorial, se obtuvo un valor de "comunalidad" de cada ítem, y desechándolo en caso de ser bajo (<0,5).¹⁶ Cada vez que se eliminaba un ítem se repetía el análisis de comunalidad hasta lograr la mayor varianza total explicada, sin perjuicio de deteriorar la validez de contenido. A los factores extraídos se les realizó una rotación para facilitar la interpretación conceptual. La rotación fue Varimax (ortogonal) si los factores no estaban correlacionados y Promax (oblicua) si lo estaban.

-Validez de Criterio: El coeficiente de Pearson comprobó la correlación entre cuestionarios.

-Fiabilidad: El coeficiente a de Cronbach determinó la consistencia interna del cuestionario, representando la media de correlaciones entre los ítems.

El análisis de las propiedades métricas del cuestionario EUROQoL fue idéntico al del COOP/WONCA salvo la eliminación de ítems, ya que al estar vinculados con tablas de AVAC para estudios de coste-utilidad, sólo procedía explorar el comportamiento de dicho cuestionario en esta población. La validez convergente de "COOP/WONCA y EUROQoL" se realizó mediante una matriz de convergencia de contenidos y otra de correlación entre los ítems de ambos cuestionarios.

El estudio obtuvo los permisos de los comités éticos de los hospitales implicados y tuvieron un tratamiento estrictamente confidencial (Ley Orgánica 15/1999, 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal).

Resultados

Se incluyeron 311 personas afectas de osteoartrosis de cadera o de rodilla, fueron intervenidas 44 de ATC y 267 de ATR, por lo que las articulaciones afectadas fueron mayoritariamente rodillas (85,85%). Dos personas rechazaron participar por desinterés y una falleció tras la intervención. La tabla 1 expone la similitud de las poblaciones que sufría coxartrosis y gonartrosis, la cuál permite su agregación estadística.

-La frecuencia de endose de los 7 ítems presentó un valor máximo de 79,9% para COOP/WONCA, y 96,8% y 88,5% para EUROQoL en los ítem de movilidad y actividades cotidianas, respectivamente.

-El índice de Kaiser-Meyer-Olkin fue de 0,72 para COOP/WONCA y 0,65 para EUROQoL. El test de esfericidad de Barlett fue <0,01 para ambos cuestionarios.

-El análisis factorial por componentes principales del COOP/WONCA extrajo del modelo a 2 ítems que presentaban un valor inferior a 0,5 en su proporción de varianza explicada por los factores extraídos; sin perjuicio de la validez de contenido. Esta solución descarta el ítem "Salud general" y el ítem "Salud comparada con hace 2 semanas". Los 5 ítems del modelo lograban la mayor proporción de varianza explicada individualmente (>0.5) y la mayor varianza total explicada 71,09% de la CVRS en personas con osteoartrosis de cadera y rodilla, con dos componentes que representaban el 50,70% y 20,38%, respectivamente.

En cambio para el EUROQoL, el análisis factorial por componentes principales encontró que todos los ítems presentaban un valor superior a 0,5 en su proporción de varianza explicada por los factores extraídos, excepto los ítems "Movilidad" con 0,45 y "Ansiedad o depresión" 0,4. Los 5 ítems del modelo lograban una varianza total explicada del 59,46%, con dos componentes que representaban el 36,77% y 22,68%, respectivamente.

-Los 5 ítems extraídos del COOP/WONCA y los 5 del EUROQoL se agruparon en dos factores, como se aprecia en la tabla 2. Para determinar el tipo de rotación, se analizó la correlación de los factores, resultando en 0,36 para COOP/WONCA e inferior a 0,2 para EUROQoL. Por lo que se realizó rotación Promax para el primero y Varimax para el segundo.

-En el análisis de fiabilidad se obtuvo un valor a de Cronbach para COOP/WONCA con 5 ítems de 0,75; y de 0,53 para EUROQoL.

-La correlación de Pearson existente entre el EUROQoL y el COOP/WONCA de 5 ítems es 0,67 (p<0,01). El gráfico de puntos muestra una relación lineal entre ambos cuestionarios (Gráfico 1).

-El análisis de los contenidos de los cuestionarios permite hacer la hipótesis de equivalencia inicial entre los pares de ítems: E1-C/W3, E2-C/W3, E3-C/W5, E4-C/W2, E5-C/W1, mostrado en color gris en la tabla 3.

-El análisis de validez convergente, mediante el estadístico Pearson, muestran una baja correlación entre los ítems de ambos cuestionarios, a excepción del E4-C/W2 e incluso del E2-C/W3, tal como puede apreciarse en la tabla 3.

Discusión

La población intervenida es mayoritariamente mujer. Esta proporción ha mantenido un porcentaje similar al encontrado estudios previos en España con rangos que oscilan entre 74 y 78.^7,17 La edad mantiene un promedio similar en otras investigaciones halladas con 70 años.^17-19 Las poblaciones intervenidas de ATC y de ATR son muy similares entre sí, no presentando diferencias en las principales características sociodemográficas. El parecido es algo esperable, ya que en estudios anteriores se ha repetido este resultado.^20,21

Las propiedades métricas del COOP/WONCA con 5 ítems presentan una base científica más adecuada en esta población que las del EUROQoL. Así, se destacan a continuación. Sobre la validez de contenido, una frecuencia de endose del COOP/WONCA entre el 20 y 80% indica la falta de predicción en la respuesta de todos los ítems y justifica su presencia en el cuestionario, a diferencia del EUROQoL.²² Esto confirma la baja sensibilidad al cambio del EUROQoL para situaciones de salud crónicas, que describieron sus creadores.⁴ En relación a la validez de constructo y en el mismo sentido, se encuentra los valores del Índice Kaiser-Meyer-Olkin para el cálculo de la adecuación muestral que es superior a 0,7 para COOP/WONCA tal y como idealmente se recomienda, e inferior para EUROQoL.²²

El análisis de las varianzas de los ítems del COOP/WONCA desechó dos de ellos: "¿Cómo calificaría su estado de salud en comparación con el de hace 2 semanas?" y "Durante las 2 últimas semanas... ¿Cómo calificaría su salud general?" por obtener un valor inferior a 0,5.¹⁶ Estos ítems no suponen una pérdida en la validez de contenido ya que son preguntas generales que no cubren ningún aspecto concreto de la calidad de vida y pudieran considerarse como preguntas complementarias al cuestionario, tal y como sucede en el cuestionario EUROQoL.⁹ Por su parte, en el análisis de las varianzas, 2 de los 5 ítems del EUROQoL obtuvieron valores inferiores a 0,5; lo cual indicaría que la aportación de los ítems de "Movilidad" y "Ansiedad o depresión" al conjunto del cuestionario supone sólo un pequeño valor añadido, que debería suponer su descarte si no significara una importante pérdida en la validez contenido. La baja aportación del ítem "Movilidad" y del ítem "Ansiedad o depresión" puede deberse a las limitadas opciones de respuesta, o a la alta frecuencia de endose que alcanza el primero de ellos.

La varianza total explicada del COOP/WONCA con 5 ítems consiguió dos puntos más que la obtenida en un estudio previo con esta población y que sólo excluyó la pregunta "¿Cómo calificaría su estado de salud en comparación con el de hace 2 semanas?".⁷ No se han hallado estudios que evalúen la varianza explicada de los cuestionarios de CVRS en esta población. Sólo se encontró un cuestionario de CVRS específico para población con artritis reumatoide "QoL-RA" que explica el 65 en una población inglesa y el 73% en la española.²³ Esta comparación dota de mayor relevancia al 71,09% obtenido en el presente estudio, porque utiliza un cuestionario de CVRS genérico. En cambio, la varianza total explicada del EUROQoL no alcanza el 60% mínimo recomendado.²⁴ Este hecho constituye una validez de constructo inferior al deseado y al obtenido por otros cuestionarios de CVRS como el COOP/WONCA que ha superado el 70% en esta misma población.

La validez de criterio, realizada mediante la correlación entre el EUROQoL y el COOP/WONCA, obtuvo un valor comprendido en el límite superior del intervalo 0,7-1,00 para conceptos idénticos, por lo que su valor podría considerarse aceptable.^26,27 El EUROQoL ha sido mayormente estudiado en su dimensión de validez de criterio, no obstante las correlaciones han sido realizadas principalmente con subescalas del SF-36.¹²

La fiabilidad del COOP/WONCA, a través del coeficiente de correlación intraclase a de Cronbach, encuentra un valor "aceptable" comprendido entre el rango recomendado -0,7 y 0,9-.^16,28 Opuestamente, la fiabilidad del EUROQoL obtuvo un resultado "pobre".²⁸ Es preciso mencionar que un elevado número ítems en la escala influye al alza sobre el valor a de Cronbach.²² Esto es motivo de optimismo, ya que el COOP/WONCA obtenido con 5 ítems presenta un valor superior al encontrado en sus láminas con 6 ítems (0,73), aunque inferior al hallado con 7 ítems (0,77).²⁵

Las propiedades métricas insatisfactorias del EUROQoL ya fueron observadas en otro estudio realizado sobre población con discapacidad.²⁹ Esto justifica la cautela en el uso de este cuestionario sobre poblaciones con discapacidad.

Sobre la validez convergente, el uso de las tablas de AVAC pertenecientes al EUROQoL por el COOP/WONCA obtuvo un desajuste conceptual en la validez de contenido entre los ítems de ambos cuestionarios. La matriz de correlación permitió conocer la baja correspondencia entre ellos, con valores de correlación inferior a los recomendados (0,4 - 0,7: conceptos parecidos) excepto para dos ítems: el ítem "Actividades cotidianas" del EUROQoL con el ítem "Actividades habituales fuera y dentro de casa" del COOP/WONCA y el ítem "Ansiedad-depresión" del EUROQoL con el ítem "Problemas emocionales" del COOP/WONCA.^26,27 Estos valores son inferiores a los encontrados en un estudio similar con población general que obtuvo correlaciones comprendidas entre 0,41 y 0,70, excepto para el ítem cuidado personal del EUROQoL.³⁰ La diferencia a la baja encontrada en los coeficientes de correlación del presente estudio puede deberse a la homogeneidad de la patología que padece la población estudiada. Esta explicación cobra fuerza una vez conocida la falta de validez y fiabilidad que presenta el cuestionario EUROQoL en esta población. Este resultado anima a investigar en el desarrollo de tablas de AVAC para el cuestionario COOP/WONCA que permitan realizar estudios de coste-efectividad para esta población.

Como conclusión, se puede afirmar que el cuestionario COOP/WONCA con 5 ítems es el instrumento de elección para medir la CVRS en la población de estudio, por su brevedad y por presentar unas propiedades métricas adecuadas. Por el contrario, el cuestionario EUROQoL presenta unas propiedades métricas insatisfactorias para valorar la CVRS en la población con osteoartrosis de cadera y rodilla. Los cuestionarios COOP/WONCA y EUROQoL no presentan unas propiedades métricas suficientemente similares para utilizar las tablas de Años de Vida Ajustados por Calidad del EUROQoL con los valores obtenidos del COOP/WONCA en esta población.

Agradecimientos

A José Miguel Morales Asencio y M^a Teresa Labajos Manzanares por sus comentarios siempre oportunos en la dirección de la tesis doctoral, de la cual parte este trabajo.

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Dirección para correspondencia:
Sergio R. López Alonso.
C/ Río Guadalquivir 8 (Las Lagunas),
29649 Mijas-Costa, Málaga, España
sergiolopezalonso@gmail.com

Manuscrito recibido el 4.2.2009
Manuscrito aceptado el 13.5.2009