CARTAS AL DIRECTOR

Lesiones por humedad

Moisture lesions

Dirección para correspondencia

Se define el riesgo de deterioro de la integridad cutánea como la posibilidad de que la piel se vea negativamente afectada por diversos factores, como pueden ser la presión, la cizalla o la humedad.¹ Buena parte de las escalas que se utilizan para objetivar este riesgo (Norton, Braden, EMINA, etc.) incluyen estas variables; y, entre ellas, a la humedad como un factor adyuvante y/o precipitante.

Ciertamente, la humedad aparece íntimamente relacionada con determinadas heridas y con la lesión de la piel, debido a condiciones como la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal, el débito de heridas adyacentes o, incluso, al uso inadecuado de pomadas por parte de cuidadores o de profesionales (léase yatrogenia). Y en numerosas ocasiones, aunque sea inadvertido, la humedad se convierte en el principal mecanismo lesivo. De hecho, diversos autores postulan una serie de características clínicas que pueden definir una lesión por humedad con respecto a cualquier otra, en particular de las úlceras por presión en sus primeros estadios, que resultan de las más complejas de diferenciar. Entre otros signos y características clínicas de las lesiones por humedad, se han señalado aquellas heridas poco profundas, en las que destaca la pérdida de las capas más superficiales de la piel, que se sitúan en zonas en las que concurre normalmente un exceso de humedad, y no sobre prominencias óseas, aunque puedan aparecer también en dichos puntos. Es común que los bordes sean irregulares, apareciendo frecuentemente más de una herida cercana, y suelen estar acompañadas de la maceración de la piel adyacente, o de un eritema que se objetiva como blanqueable a la presión digital, y que en muchas ocasiones se distribuye a ambos lados de un pliegue cutáneo, simulando una "lesión en espejo".

En cambio, suele considerarse la presión como causa principal si se aprecia necrosis (la humedad no produce tal situación, por lo que nos encontraríamos antes una úlcera por presión de grado III o IV);^2,3 y es más que probable si un eritema no es blanqueable a la presión digital (úlcera por presión de grado I).^2,3 Y esta diferenciación en cuanto a la clínica, también se produce con respecto al tratamiento. Y por ello, en el manejo del deterioro de la integridad cutánea, igual que al detectarse un exceso de presión como etiología de una herida, la primera intervención enfermera (dentro de un plan de cuidados establecido) será la de procurar el manejo de las presiones (antes de pensar en un apósito u otro, que sería lo menos importante, aunque muchas veces oigamos ¿a esta herida qué puedo ponerle?); cuando se identificara una lesión motivada por un exceso de humedad, los primeros cuidados deberían estar encaminados a revertir esa situación, y mantener la piel limpia y seca.

Pero, en numerosas ocasiones, esto no es así, porque no se valora correctamente la situación o porque no se establecen las medidas terapéuticas más oportunas. Y así, una piel que se encuentra expuesta a un exceso de humedad (por motivos ya comentados tales como las incontinencias, o la piel perilesional de una herida con un volumen de exudado de moderado a abundante), es sometida al uso de pomadas para su tratamiento que propician un aumento de la carga global de humedad en la zona, con el consiguiente aumento del riesgo de lesión. Es más, en ciertas oportunidades su uso, que no es siquiera sometido a una evaluación cuidadosa de su beneficio-riesgo, resulta además desproporcionado y muy abundante.

Esta situación deja claro, en primer lugar, que no se considera suficientemente que la efectividad de estos fármacos no va en relación con la cantidad de pomada (es decir, la dosis); y que como cualquier otro medicamento, también pueden presentar efectos adversos, como el daño de la piel por el exceso de humedad que tratamos de exponer. Propongamos un ejemplo que se usa con los cuidadores. Al preguntarles qué le ocurriría a la piel de su mano si la sumergiéramos durante 24 horas en un recipiente con agua, suelen responder que se dañaría, obviamente. Y si hiciéramos la misma pregunta, pero metiendo la mano en otro recipiente lleno de pomada (incluso utilizando las que ellos consideran como "mejores", como las indicadas para "bebés", o alguna "muy buena para las quemaduras"), la piel de la citada mano también se dañaría, inevitablemente. Por tanto, y sin lugar a dudas, siguiendo el mismo ejemplo, cuando valoramos una zona donde la piel está en contacto mantenido, durante muchas horas, con un exceso de humedad (sea provocada por el débito de una herida, por algún tipo de incontinencia, por una gran cantidad de pomada, por la traspiración, etc.) podemos afirmar que tiene un riesgo elevado de verse negativamente afectada, de dañarse. Y la aplicación de una pomada puede aumentar ese riesgo, que sólo sería entendido si el posible beneficio es mayor (aunque rara es la vez en la que el provecho superaría claramente al perjuicio).

Como ejemplos frecuentes de lesiones por humedad podemos citar la irritación o eritema del pliegue inguinal, del pliegue glúteo, o de la zona perianal, que en ocasiones adquiere una distribución "en pañal" (tanto en recién nacidos como en personas de avanzada edad); o la piel adyacente a una herida (perilesional) macerada por un drenado de moderado a abundante; y otros, como la irritación del pliegue mamario por la acumulación de humedad debida a la transpiración y/o la fricción. Por dicho motivo, se insiste en que la irritación, los daños en la piel y las heridas motivadas por un exceso de humedad deben ser tratadas primero eliminando la causa. Es decir, limpiando la piel según se necesite con agua y jabones neutros, y secándola minuciosamente. Y valorar detenidamente la necesidad y el beneficio-riesgo de aplicar una determinada pomada, sea cual sea ésta. Y en caso de ser necesarias, utilizar en su justa medida, pues poner más cantidad de la cuenta no ayuda a curar antes, todo lo contrario.

De hecho, hasta los fabricantes recomiendan un uso moderado de las mismas, extendiendo bien poca cantidad, hasta que queda una capa muy fina, una película que haga brillar la piel pero sin que queden restos aparentes de las mismas. Además, las heridas exudativas hacen que las pomadas se diluyan y se arrastren a zonas sanas, a parches etc. Por lo que su uso y su acción son aún más controvertidos si cabe si no están en el lecho de la herida.

Como conclusión, cabe destacar que se hace muy necesaria la educación sanitaria al paciente y/o a la familia para los autocuidados de la piel y de estas lesiones. Por este motivo, se enseña la importancia de una higiene correcta, instruyendo en el cambio de pañal cada vez que sea necesario, la limpieza de la piel con agua y un jabón neutro, aclarado y un minucioso secado de toda la piel, prestando especial atención a zonas donde puede quedar acumulada más humedad (como zonas interdigitales o los pliegues corporales). Así mismo, si fuese necesario, entre otras medidas, se recomienda el uso gasas entre los pliegues cutáneos, o entre los dedos de los pies, para disminuir la fricción mecánica y absorber la humedad existente, resultante por ejemplo de la transpiración; y también, propiciar un ambiente fresco, que evite una sudoración excesiva, particularmente importante en meses cálidos. Una recomendación muy frecuente es también, para el cuidado de la piel, la aplicación de cremas hidratantes, que debe hacerse según estas mismas indicaciones, sobre la piel limpia y seca en poca cantidad, repitiendo cada vez que sea necesario, e insistiendo en no usar nunca en ningún pliegue (interdigital, interglúteo, inguinal, etc.) pues en esas zonas tiende a acumularse, irritar la piel, favorecer la aparición de micosis, grietas, heridas, entre otros.

Y además, junto a estas medidas generales, se deben considerar toda la serie de intervenciones y actividades enfermeras incluidas en el plan de cuidados que se debe desarrollar con cada paciente, de forma individual, atendiendo a la valoración realizada con cada uno de ellos. Y por último, también resulta imprescindible reseñar que ninguna pomada es inocua, y que debe valorarse detenidamente su beneficio-riesgo, enseñando a aplicarla sólo cuando sea estrictamente necesaria y en su justa medida, porque más cantidad no cura antes; y en cambio, sí puede dañar la piel de nuestro paciente.

Marco Antonio Zapata Sampedro¹, Laura Castro Varela², Rosario Pizarro García^2
1Diplomado Universitario en Enfermería. Centro de salud Polígono Norte. Distrito Sanitario de Atención Primaria, Sevilla, España.
²Diplomada Universitaria en Enfermería. Centre Hospitalier Intercommunal Robert Ballanger, Aulnay sous Bois. París, Francia

Bibliografía

1. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. Ed. Masson. 2^a edición. Barcelona, 2002.        [ Links ]

2. Defloor T, Schoonhoven L, Fletcher J, Furtado K, Heyman H, Lubbers M, et al. Pressure Ulcer Classification: Differentiation Between Pressure Ulcers and Moisture Lesions. Statement of the European Pressure Ulcer Advisory Panel. J Wound Ostomy Continence Nurs 2005; 32(5):302-6. Disponible en: http://epuap.com/review6_3/page6.html [Acceso 08 Nov 2007].        [ Links ]

3. García Fernández FP, Ibars Moncasi P, Martínez Cuervo F, Perdomo Pérez E, Rodríguez Palma M, Rueda López J, et al. Incontinencia y Úlceras por Presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP n^o 10. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Madrid. 2006. Disponible en: http://www.gneaupp.org/docs/doc_10_gneaupp.pdf [Acceso 17 Dic 2007].        [ Links ]

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