EDITORIAL
Enfermería de Práctica Avanzada en España: Ahora es el momento
Advanced Practice Nursing in Spain, now is the time
Roberto Galao Malo
DUE, MS, APN. El Campillo (Alicante), España. rgalaom@hotmail.com
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La enfermería como profesión y ciencia en España se ha caracterizado por un desarrollo más lento en los últimos cincuenta años, cuando se la compara con otros países. Los programas de grado y doctorado no se establecieron de forma oficial hasta 2006. Sólo existen de forma práctica dos especialidades: Enfermería de obstetricia y ginecología y Enfermería de salud mental. La última se puede estudiar pero existe muy poca oferta laboral en la red pública.
También se podría considerar que ha existido un cierto clima de confusión, en parte propiciado por las continuas modificaciones en la educación y en la regulación de la profesión enfermera: en los años 50 del pasado siglo reconversión de enfermeras, matronas y practicantes en ayudantes técnicos sanitarios, en los años 70 nueva reconversión de los A.T.S. en enfermeras. Se crearon varias especialidades de A.T.S. que se eliminaron con la ley de especiales de enfermería de 1987, pero no se desarrollaron las nuevas. En 2005 se crea una nueva ley de especialidades que se realiza sin haber decidido el nuevo perfil de los especialistas y que en 2009 sigue sin desarrollarse. También han existido otros factores que podrían haber influido como la precariedad laboral. Según el Consejo General de Enfermería en su página web, esta precariedad afecta a 40.000 profesionales, o lo que es lo mismo, a casi una de cada cuatro enfermeras.1 En los últimos años, alrededor de 13.000 enfermeras españolas han emigrado a otros países.2 Paradójicamente, España es uno de los países con menos enfermeras por habitante de la OCDE según los datos del instituto nacional de estadística.3
A diferencia de España; Australia, Bahrain, Botswana, Canadá, Francia, Hong Kong, Islandia, Irlanda, Japón. Jordania, Corea, Macao, Holanda, Nueva Zelanda, Filipinas, Tailandia, Taiwán, Singapur, Suecia, la República de Sudáfrica, Gran Bretaña o Estados Unidos de América han desarrollado roles de Enfermería de Práctica Avanzada (EPA), y en otros países ya están emergiendo.4
ENFERMERÍA DE PRÁCTICA AVANZADA VS. ENFERMERA ESPECIALISTA. En nuestra opinión, otro de los problemas podría ser el uso inexacto de los conceptos de EPA y enfermera especialista (EE). El Consejo Internacional de Enfermería (CIE) define a una enfermera especialista como: "Una enfermera preparada más allá del nivel de una generalista, y autorizada para trabajar como una especialista con experiencia en un campo específico de la enfermería"5 (traducido por el autor). Por otro lado, una enfermera practicante/enfermera de práctica avanzada es:5 "una enfermera profesional que ha adquirido la base de conocimiento de experto, cuyas características se ajustan al contexto y/o al país en donde está autorizada para trabajar. Un título de máster es el recomendado como nivel de entrada"5 (traducido por el autor). Con el fin de facilitar el común entendimiento y con el fin de guiar el futuro desarrollo a nivel internacional, el CIE también ha definido las características recomendadas para una enfermera de práctica avanzada: "Preparación educativa a un nivel avanzado, reconocimiento oficial de los programas de educación, un sistema oficial de licencia, registro, certificación y credenciales, la habilidad para integrar investigación, educación y práctica clínica, un alto grado de trabajo autónomo e independiente, gestión de casos, evaluación y toma de decisiones avanzadas (en el contexto anglosajón, avanzada "advanced", se entiende como "con el fin de poder realizar un diagnóstico médico"), reconocimiento de competencias clínicas avanzadas, la habilidad de poder proporcionar servicios de consulta a otros profesionales de la salud, reconocimiento para poder ser el punto de entrada en el sistema sanitario, derecho a diagnosticar, autoridad para prescribir medicación y tratamientos, autoridad para derivar a otros profesionales, autoridad para realizar ingresos en el hospital, protección de su título, legislación específica para la práctica avanzada"6 (traducido por el autor).
De acuerdo con lo anterior, la principal diferencia consiste en que mientras que una EE debe poseer un conocimiento más profundo en un campo determinado, una EPA también ha sido educada para tener un número de competencias y habilidades que una EE no posee, muchas de ellas relacionadas con el trabajo que tradicionalmente han desarrollado los médicos. También es necesario recordar que los términos enferma especialista (nurse specialist) y enfermera clínica especialista (clinical nurse specialist), no son sinónimos. De hecho en los EE.UU. las "clinical nurse specialist", quienes tienen algunos matices en sus funciones que las diferencian de las "nurse practitioners", están incluidas en la EPA, mientras que una EE no entra en esta definición.
POR QUÉ EPA Y POR QUÉ AHORA. Según las proyecciones del Ministerio de Sanidad en el año 2025 habrá una falta de hasta 28.301 médicos especialistas.7 Esto representará un déficit del -18,6% en la profesión médica. Aparte de las especialidades quirúrgicas, algunos de los campos con un mayor desajuste serán la anestesiología y la atención primaria pediátrica y del adulto, y en menor medida pero de forma significativa la endocrinología, la cardiología, la obstetricia o la psiquiatría.7 Algunas de las acciones que se han propuesto son el incremento de estudiantes y de facultades de medicina, así como aumentar la flexibilidad para la convalidación de los títulos de médico obtenidos en otros países.
En nuestros días, este déficit ha comenzado a ser una preocupación en los medios de comunicación. En 2008 faltaron dos mil médicos para cubrir las plazas de médico residente.8 El 13% de las plazas de médico residente de atención primaria no se cubrieron.9 Algunas autonomías como Cataluña han solicitado que se acelere el tiempo necesario para convalidar los títulos de médico extranjeros, y que se les pueda contratar antes incluso de que se haya producido la convalidación. En el 2009, el 53% de los nuevos colegiados de esta región eran emigrantes.10 Si bien es obvio que en una sociedad multicultural, es necesaria una fuerza de trabajo multicultural, también parece obvio que ha podido existir una cierta falta de planificación, y que algunas de las soluciones se han planteado de forma acelerada.
Por otro lado existe una evidencia cada vez mayor sobre la efectividad y los beneficios económicos de la EPA.11-17 La calidad de las enfermeras de práctica avanzada puede ser similar e incluso mejor en algunos aspectos a la de los médicos, en áreas como la atención primaria, tal y como se refleja en una revisión sistematizada, una revisión del grupo Cochrane y un documento de trabajo de la OCDE.18-20 Otros campos también han arrojado resultados positivos como la EPA en anestesiología,21 la EPA en la atención de pacientes agudos o críticos,22 o cardiología,23,24 por mostrar algunos ejemplos.
Desde un punto de vista histórico, al margen de las ramas de la EPA en anestesiología y la de obstetricia y ginecología (Midwifery) que se crearon anteriormente y por motivos diferentes, lo que hoy se entiende como EPA nació en los EE.UU. en los años sesenta debido a la falta de médicos.25 El rol ha ido evolucionando a lo largo de los años, ganado cada vez más autonomía. Aparte de esto, según va apareciendo más evidencia que sugiere que la optimización de la enfermería en la atención a la salud al aumentar sus competencias, es una estrategia efectiva que mejora los servicios de salud, las autoridades están más preparadas para buscar soluciones que incluya esta opción. El aumento de los costes, unos recursos presupuestarios limitados, el incremento en los retos y las expectativas de atención de la población por los sistemas de salud ha animado a los gobiernos a aceptar que un acceso y una cobertura a los servicios de salud es más importante que quién los proporciona.2 Tal y como afirma la Organización Mundial de la Salud: "La falta de profesionales de la salud en muchos países significa que se requieren nuevos planteamientos; las fronteras tradicionales de los roles podrían ser un obstáculo. Funciones que han sido competencia de los médicos podrían convertirse en práctica habitual para las enfermeras, mientras que algunos roles de las enfermeras podrían ser asumidos por otros asistentes en los cuidados de la salud"26 (traducido por el autor). Al margen de que sigan haciendo falta médicos, la positiva contribución de la EPA y de otros profesionales que no son facultativos, ha sido reconocida por algunos líderes médicos en campos como la cardiología.27
]]> En este escenario, con una falta de médicos en España que es especialmente pronunciada en atención primaria y enfermeras desempleadas, se podría afirmar que la incorporación de la EPA podría tener un impacto muy positivo en el sistema sanitario español. Aunque no se pueda considerar una solución definitiva a esta falta, podría tratarse de una medida importante basada en la evidencia. Es más, el tiempo necesario para educar a estas enfermeras puede rondar los dos años. Por lo tanto, los resultados serían visibles a corto o medio plazo.MÁS ALLÁ DEL REAL DECRETO DE ESPECIALIDADES 450/2005. El desarrollo de la EPA en España no puede ser posible sin un apropiado marco jurídico. El Real Decreto de Especialidades de Enfermería 450/2005 vio la luz tras varios años de complicadas conversaciones con el Ministerio de Sanidad y varios borradores. Sin embargo en 2009 todavía no se ha desarrollado y parece improbable que este Real Decreto tenga las características que permitan el desarrollo de la EPA.2 Además plantea diversos problemas. Posiblemente, el más importante de ellos es que se crearon sin que se supiese exactamente para qué, o lo que es lo mismo, las especialidades se aprobaron con un nombre pero sin un perfil. Por lo tanto, parecería razonable intentar abrir un debate sobre si este real decreto es el que la sociedad española y el sistema sanitario necesitan en este momento. Con más y mejores datos sobre nuestra población, nuestro sistema sanitario y su personal, podemos construir políticas enfermeras que den respuesta a problemas concretos. Las modificaciones del Real Decreto 450/2005, así como de otras leyes que dificultan la puesta en marcha de la EPA se podrían realizar sobre esta base.
La falta de desarrollo de la EPA en España también tiene un punto positivo. Podemos aprender de la experiencia de otros modelos y otros países para desarrollar el que pueda tener un mayor impacto en nuestra sociedad. Lo que se tiene hecho y ya se ha analizado puede servirnos para desarrollar una política basada en la evidencia. Por otro lado, con la ayuda apropiada podríamos encontrar el camino más rápido. El Consejo Internacional de Enfermería, la Organización Mundial de la Salud u organizaciones como Sigma Theta Tau cuentan con recursos y personas expertas que podrían ser útiles para este fin.
Con pasos cortos también se pueden conseguir grandes resultados a medio plazo. En el primer programa de EPA que se realizó en Gran Bretaña en 1992, se graduaron quince enfermeras. Esas quince estudiantes iniciaron el camino para las miles de enfermeras practicantes que existen a día de hoy en ese país.28 No parece muy razonable pensar que todas las enfermeras de un país se debieran convertir en enfermeras de práctica avanzada. Al fin y al cabo las "enfermeras generalistas" siguen siendo tan importantes como imprescindibles y su utilidad es incuestionable. Sin embargo podemos intentar crear programas de EPA que respondan a problemas concretos y que sean accesibles, permitiendo que se puedan realizar a tiempo parcial o a distancia.
En resumen, el desarrollo de la EPA en España debería estar precedido de un adecuado análisis de la situación, y una planificación para la enfermería de cara a las próximas décadas, así como de un adecuado marco legislativo. Un amplio consenso entre las diferentes partes es imprescindible. Por último, el aprovechar la experiencia de otros países y solicitar ayuda a expertos internacionales podría contribuir positivamente al desarrollo de una política basada en la evidencia.
En este momento, en el contexto de una falta de médicos que se va a agravar en los próximos años, y de un colectivo de enfermería caracterizado por la precariedad laboral, parece razonable afirmar que es el momento idóneo para poner en marcha programas de Enfermería de Práctica Avanzada en España. El desarrollo de la EPA se puede platear como una contribución para la solución de un problema concreto, y no sólo como una demanda corporativa. Esto no se puede conseguir sin una planificación y un marco legislativo adecuado.
Agradecimientos
A la Dra. Diane O. McGivern y a la Dra. Rosemary Goodyear por la revisión y correcciones.
El autor realizó el Master "Advanced Practice Nursing: Adult Acute Care Nurse Practitioner" en la New York University gracias a una beca de la Fundación "la Caixa".
]]>Bibliografía
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