ORIGINALES

Influencia del apoyo social en el control de las personas con diabetes

Influence of the social support in the control of the diabetes

José María Ponce González¹, Antonio Velázquez Salas², Enrique Márquez Crespo³, Luis López Rodríguez⁴, M^a Luz Bellido Moreno⁵

¹Centro de Salud Alcalá de Guadaíra D. Paulino García Donas. DSAP Sevilla Sur.
²Dirección de Cuidados, DSAP Sevilla Sur. ]]> ³Centro de Salud Dos Hermanas Doña Mercedes. DSAP Sevilla Sur.
⁴Unidad de Investigación, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.
⁵Centro de Salud Dos Hermanas San Hilario, DSAP Sevilla Sur, Sevilla, España

Proyecto de investigación financiado por Consejería de Salud de la Junta de Anda-lucía con el expediente n^o 0195/2006

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: El apoyo social es un proceso interactivo en donde se obtiene ayuda emocional, instrumental y afectiva de la red social que nos rodea, teniendo un efecto protector sobre la salud y amortiguador del estrés que supone una enfermedad. Las situaciones adversas que generan estrés en el individuo y se acompañan de un cambio vital, alcanzan la categoría de acontecimientos vitales estresantes siendo un obstáculo para el cumplimiento del régimen terapéutico.
Objetivo: Determinar si el apoyo social que perciben los diabéticos influye en el control metabólico. ]]> Metodología: Estudio descriptivo transversal multicéntrico del ámbito de la Atención Primaria, en 246 diabéticos tipo 2, donde se midió el control metabólico (cifra de HbA1c) y percepción del apoyo social mediante el Cuestionario MOS. Para el análisis de datos se determinaron medias, desviaciones típicas y porcentajes mediante SPSS y para estudiar la relación de variables Chi-cuadrado, t-Student y regresión logística multivariante.
Resultados: El 88.6% de los sujetos estudiados percibían buen apoyo social. La comparación de medias de HbA1c con Percepción de Apoyo Social no mostró asociación. Sin embargo en un primer corte con los primeros pacientes estudiados se apreciaba diferencias estadísticamente significativas de 1 punto en la cifra media de HbA1c con un IC 95% (0.2 - 1.75) p=0.01 y tras someter a regresión logística multivariante a la percepción de apoyo social se obtuvo un modelo que representa asociación significativa de HbA1c (p=0.02 y OR=2.3) e IMC (p= 0.04 y OR= 1.15).
Discusión: El cuestionario MOS requieren un clima favorecedor para que las respuestas del paciente sean fiables y este clima lo puede crear el tiempo de relación profesional.

Palabras clave: Apoyo social, Diabetes Mellitus, Atención Primaria.

ABSTRACT

Introduction: The social support is an interactive process in where emotional aid is obtained, instrumental and affective of the social network that surrounds to us, having a protective effect on the health and shock absorber of the stress that supposes a disease. The adverse situations that generate stress in the individual and accompany by a vital change, reach the category of stressful life events being an obstacle after the fulfilment of the therapeutic regime.
Objective: To determine if the social support that perceive the diabetics influence in the metabolic control. Methodology: Multicentric cross-sectional descriptive study of the scope of the Primary Care, in 246 diabetics type 2, where they will be moderate the metabolic control (number of HbA1c), and perception of the social support, by questionnaire MOS. For the analysis of the data, it determined averages, standard deviations and percentage by means of SPSS and to study the relation of variables Test of Chi-square, Test t-Student, and multivariant logistic regression.
Results: The 88.6 % of the studied subjects perceived good social support. The comparison of averages of HbA1c with Perception of Social Support did not show association. Nevertheless in a first cut with the first studied patients it was appraised statistically significant differences of 1 point in the average number of HbA1c with an IC 95% (0.2 - 1.75) p=0.01 and after putting under multivariant logistic regression to the perception of social support obtained a model that significant association of HbA1c represents (p=0.02 and OR=2.3) and IMC (p= 0.04 and OR= 1.15).
Discussion: Questionnaire MOS requires an enhancing climate so that the answers of the patient are trustworthy and this climate it can create the time of professional relation.

Key words: Social support, Diabetes, Primary Care.

Introducción

La diabetes mellitus (DM) constituye un problema personal y de salud pública de enormes proporciones, siendo una de las principales causas de invalidez y muerte prematura en la mayoría de los países desarrollados y es motivo de un importante deterioro en la calidad de vida de las personas afectadas.¹ Entre las estrategias que la persona con diabetes lleva a cabo para vivir con la enfermedad, se encuentra la búsqueda de ayuda y apoyo no sólo de los profesionales sanitarios, sino también y de forma destacada, de las personas de su red social, sobre todo de su familia. Se considera que ese apoyo es capaz de compensar el efecto del estrés originado por la enfermedad.

El concepto de apoyo social es relativamente reciente y nace en la década de los años setenta en la escuela de antropología británica de la Universidad de Manchester. Se define como un proceso interactivo en el que la persona obtiene ayuda emocional, instrumental y afectiva de la red social en la que se encuentra inmerso.² En la red social, este entramado de relaciones sociales es identificable y se puede objetivar la estrecha relación que existe entre red y apoyo social, de forma que cuando se produce un descenso de la red, se aprecia una reducción en la percepción del apoyo social.³

El apoyo social es un factor que tiene un efecto protector o benefactor sobre múltiples parámetros relacionados con la salud. El mecanismo de acción del apoyo social sobre la salud no se conoce con certeza, aunque existen dos hipótesis: por un lado, la teoría del efecto tampón, donde la influencia del apoyo social estaría determinada por su papel modulador sobre las situaciones adversas que generan estrés en el individuo; la otra teoría considera que el apoyo social es un agente causal directo de las enfermedades.⁴ En relación a las situaciones adversas que generan estrés en el individuo y familia, hay que decir que su causa puede ser ambiental, psíquica o social y que estos factores alcanzan la categoría de acontecimientos vitales estresantes (AVE) cuando son percibidos como negativos o no deseados y cuando se acompañan de un cambio vital. Estas situaciones estresantes son un obstáculo para llevar a cabo un régimen terapéutico. La relación entre los diversos AVE y la enfermedad ha sido estudiada en diferentes patologías.⁵

El apoyo social y familiar constituye un factor determinante en las conductas de adherencia a los tratamientos para la diabetes. El apoyo social constituye un medio efectivo en su vertiente instrumental, para facilitar el cumplimiento del tratamiento, o también se considera capaz de amortiguar los efectos del estrés que supone la diabetes y su tratamiento.⁶ Entre los principales aspectos que relacionan a la familia con la enfermedad crónica, está: a) la familia puede influir en el curso de la enfermedad crónica, entendiendo que la interacción entre la familia y la tipología de la enfermedad pueden tener una influencia positiva o negativa sobre el curso del proceso crónico; y b) la familia como recurso. Conviene destacar que la familia es la fuente principal de apoyo social con que cuenta el paciente crónico para afrontar con éxito los problemas a que da lugar la enfermedad, destacando el papel de la cuidadora primaria, que es la que aporta el máximo apoyo instrumental, afectivo y emocional.⁷

Existen estudios que demuestran el impacto que ejerce el apoyo social sobre los procesos relacionados con la salud y la mortalidad,⁸ así como de su efecto beneficioso sobre la evolución de procesos crónicos.⁹ Es conocido el efecto del apoyo social sobre la evolución clínica y pronóstico de la diabetes.¹⁰ En una revisión sistemática realizada recientemente por van Dam HA et al.¹¹ sobre intervenciones sociales en la atención a diabéticos tipo 2, se apoya la hipótesis de que las actividades sociales específicas ayudan al autocuidado y al control de la diabetes.

Algunos pacientes expresan sentimientos de frustración y rechazo ante el diagnóstico, porque la enfermedad les supone limitaciones o renuncias, así como estrés y sentimientos de culpa. Las características de este problema de salud, como generador de estrés en el autocuidado, requiere de un proceso de adaptación a las actividades cotidianas, información y conocimientos, así como desarrollar habilidades para lograr una vivencia de la enfermedad sin interferencias.¹² Una de las habilidades de afrontamiento más utilizada por los diabéticos es la búsqueda de apoyo social. Además de potenciar la adaptación mediante estrategias facilitadoras como el acceso a la información, el apoyo social puede facilitar un afrontamiento efectivo mediante la potenciación de la motivación para comprometerse con conductas adaptativas.¹³

Siendo tan evidentes las relaciones entre apoyo social y salud, hay cada vez mayor interés en valorar y cuantificar dicho apoyo. Existen muchos instrumentos que lo estudian, pero son pocos los que están validados y sobre todo que puedan ser usados en la práctica diaria. Uno de estos instrumentos es el cuestionario de apoyo social MOS (Grupo de Estudio para analizar diferentes estilos de práctica médica de la atención primaria), realizado en EEUU en 1991 y validado recientemente por De la Revilla³ en nuestro medio. Se trata de un cuestionario breve, multidimensional que permite valorar aspectos cuantitativos (tamaño de la red social) y cualitativos (dimensiones del apoyo social: emocional/informacional, instrumental, afectivo y de interacción social positiva) y su uso nos permitirá descubrir situaciones de riesgo social elevado para poder intervenir sobre las personas y sus entornos sociales. Otros instrumentos eficaces para medir el apoyo social son el cuestionario Apgar Familiar, el cuestionario Duke-UNK o el método simplificado de Blake y McKay.¹⁴

Para definir situaciones relacionadas con el apoyo social, la Taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)¹⁵ dispone de un diagnóstico enfermero denominado Deterioro de la Interacción Social, que se define como un intercambio social inefectivo o cuantitativamente insuficiente o excesivo, que puede estar relacionado con un déficit de conocimientos o habilidades sobre el modo de fomentar la reciprocidad o con la ausencia de personas significativas entre otros factores. Por otro lado el déficit de apoyo social en muchas ocasiones es la causa o factor relacional del diagnóstico enfermero Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico. Ante la presencia de estos diagnósticos, la enfermera, como criterio de resultado (Taxonomía NOC),¹⁶ se puede plantear mejorar la frecuencia de las interacciones sociales (Implicación Social) y mejorar la disponibilidad percibida y provisión real de ayuda (Soporte Social), para lo cual podría incluir en el plan de cuidados actividades específicas de algunas de la siguientes intervenciones enfermeras (Taxonomía NIC):¹⁷ Aumentar los Sistemas de Apoyo, Movilización Familiar o Potenciación de la Socialización, entre otras.

Por todo lo hasta ahora expuesto, el presente estudio tiene como objetivo general determinar si existe asociación entre el apoyo social que perciben los diabéticos atendidos en consulta de enfermería de Atención Primaria de Salud y el control metabólico (valores de hemoglobina glicosilada HbA1c). Como objetivos específicos, además de hacer una descripción sociodemográfica y clínica de la muestra, queremos medir su red social, el apoyo social y los AVE.

Metodología

Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal de dos años de duración, en el ámbito de la Atención Primaria, en siete centros de salud de la provincia de Sevilla: dos urbanos del distrito sanitario Sevilla, dos rurales del distrito sanitario Sevilla Sur y tres mixtos, del cinturón industrial del mismo distrito sanitario Sevilla Sur.

La población de estudio fueron los diabéticos tipo 2, incluidos en el Programa de Control y Seguimiento a Pacientes Crónicos en Atención Primaria (Crónicos de Enfermería) de los centros antes descritos. El tamaño muestral mínimo necesario se estableció en 240 individuos, planteándose un muestreo estratificado por centros de salud en función del peso ponderal correspondiente a cada uno en función del porcentaje de diabéticos tipo 2 sobre el total de registrados. La selección de individuos en cada centro se realizó mediante muestreo sistemático con arranque aleatorio en una razón de 4/1. La muestra final incluida en el estudio fue de 246 sujetos.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes que padecían DM 2 y que eran atendidos por su enfermera en el centro de salud a través del Programa de Control y Seguimiento a Pacientes Crónicos en Atención Primaria de Salud y que aceptaron participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con deterioro de las funciones superiores por demencia, trastorno psiquiátrico u otro padecimiento que les impedían percibir el grado de soporte social que reciben o pacientes que no aceptaron participar en el estudio. Durante el desarrollo de la investigación se garantizó la confidencialidad de los datos clínicos de los sujetos incluidos y se pidió consentimiento informado a los mismos.

Las variables estudiadas fueron: Sociodemográficas [Edad, Sexo, Estado Civil, Convivientes domicilio], Clínicas [Tratamiento DM, Años de evolución de la DM, Indice de Masa Corporal (IMC), HTA, Dislipemia, Manejo Inefectivo del régimen terapéutico (MIRT) o Incumplimiento del tratamiento (DdE NANDA)], Dependiente [Cifra de HBA1C] e Independientes [Acontecimientos Vitales Estresantes, Red social (n^o de contactos sociales) y Percepción apoyo social].

Los instrumentos utilizados fueron: la escala de evaluación de reajuste social, de Holmes y Rahe para los Acontecimientos Vitales Estresantes (se considera alto impacto >150 LCU) y el Cuestionario MOS para medir la red social (se considera su tamaño normal > 6) y la percepción de apoyo social: global, emocional, instrumental y afectivo (se considera buen apoyo social para resultados por encima de 57, 30, 12 y 15 respectivamente).

Para el análisis de datos, en un primer paso se realizó una depuración estadística de los mismos con métodos gráficos y analíticos para explorar la información y detectar la posible existencia de observaciones aberrantes. Posteriormente, para describir la información de la muestra, se determinaron medias y desviaciones típicas para las variables numéricas y porcentajes para las no numéricas. Todos los cálculos estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS 12.0. Para estudiar la relación entre variables cualitativas se aplicó el test de la Chi-cuadrado con corrección de continuidad. Para la comparación de variables numéricas entre dos grupos se realizaron test de comparación de medias t-Student. Por último, se construyó un modelo de regresión logística para estudiar la posible asociación de las variables controlando los sesgos de confusión.

Resultados

La población estudiada (N=246) mayoritariamente eran mujeres (55.7%), con una edad media de 69.5 años (+/- 9.9 años), casados (66.3%), que acudían a CE acompañados (42.7%) por su pareja (60.4%) o hijos (29.2%) y que convivían en el domicilio una media de 2.8 personas. El 69.8% trataban su diabetes con dieta más antidiabéticos orales y llevaban con la enfermedad una media de 9.96 años (+/-7.5). La media de IMC de los pacientes al ser captados era de 30.52 (+/- 5.4) y HbA1c de 7.44 (+/- 1.3) mg/dl. El 53.8% presentaban niveles de riesgo según los valores de la HbA1c (>7 mg/dl), de los cuales el 24% presentaban niveles superiores a 8 mg/dl. Tenían asociada HTA el 72.7% y dislipemia el 53.7%. El 24.2% presentaba manejo inefectivo del régimen terapéutico y el 12.7% incumplimiento del tratamiento. Destacar que el 9.8% presentaban ambas situaciones.

El 7% de los pacientes referían baja red social (de 0 a 1 contactos sociales). Detectamos que el 11.4% percibían bajo apoyo social y 88.6% buen apoyo, de los cuales percibían buen apoyo emocional el 82.9%, afectivo el 85.5% e instrumental el 88.6%. Un 80 % de los pacientes refirieron algún AVE en el último año y éstos alcanzaron una media de 73.54 unidades (+/- 71.8) de cambio vital (LCU). Sólo el 11.8 % presentaba alto impacto de AVE (>150 LCU). Las variables cuantitativas se describen en la tabla 1. No apreciamos diferencias significativas entre los pacientes del ámbito rural, urbano o periurbano.

En nuestro estudio cuando relacionamos la red social (número de amigos) y el apoyo social (MOS), se apreciaba que una fuerte red social protegía un 80% más, es decir, los que tienen una red social débil tenían 5 veces más riesgo de tener un mal apoyo social [OR cruda = 0,2. con un IC 95% (0,06-0,7)]. La comparación de medias de HbA1c con red social, percepción de apoyo social o acontecimientos vitales estresantes no mostraba diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo en un primer corte con los primeros 62 pacientes estudiados se apreciaba diferencias estadísticamente significativas de 1 punto en las cifra media de HbA1c con un IC 95% (0.2 - 1.75) p=0.01 y tras someter a regresión logística multivariante a la percepción de apoyo social (MOS) se obtuvo un modelo que representa asociación significativa de HBA1C OR=2.3 con un IC 95% (1.14 - 4.08) p=0.02 e IMC con una OR= 1.15 IC 95% (1.02 - 1.3) p= 0.04 de forma que se podía afirmar que ante la presencia de mal apoyo social existía un riesgo de aumento de 2.3 veces más la HbA1c y de 1.15 veces más el IMC frente al buen apoyo social con un coeficiente de determinación R² = 0.15. La diferencia de estos pacientes respecto al resto de la muestra es una relación paciente/enfermera muy larga en el tiempo.

En la población de estudio se apreció que el manejo efectivo del régimen terapéutico (MERT) disminuía las cifras de HbA1c en 0,4 mg/dl con un IC 95% (0,02-0,8), de forma que se podía afirmar que a igualdad de tratamiento, pasar de MIRT a MERT mejoraba la HbA1c en 0,5 mg/dl con el IC 95% antes reseñado. Los pacientes con la HbA1c por debajo de 8 mg/dl tenían 3,5 puntos de media más en su MOS total, pero no tenía significación estadística (p=0.1) y 13,1 puntos de media más en su Holmes, sin significación estadística (p= 0.2) tampoco.

Discusión

Como conclusión según los resultados del estudio, en nuestra muestra no existe asociación entre el apoyo social que perciben los diabéticos atendidos en consulta de enfermería de Atención Primaria de Salud y el control metabólico. La única diferencia que hemos encontrado entre los pacientes del primer corte y el resto de pacientes del estudio es el grado de confianza que tienen con su enfermera, basado en los años de relación profesional. El cuestionario MOS contiene preguntas del ámbito afectivo y emocional que requiere de un clima favorecedor para que las respuestas del paciente sean fiables y este clima lo puede crear el tiempo de relación profesional. En términos de eficacia el cuestionario es válido, pero en términos de efectividad ocurre lo mencionado anteriormente. Las limitaciones de nuestro estudio consideramos que fueron el alto número de investigadores de campo al tratarse de un estudio multicéntrico, pudiéndose producir mayor variabilidad en las observaciones que si lo hubiesen hecho solo dos o tres investigadores. Los resultados de este estudio permitirán a investigadores que utilicen este instrumento (MOS) controlar el sesgo antes mencionado.

En nuestro estudio encontramos que alrededor del 80% de los pacientes refirieron algún AVE en el último año. Esto viene a corroborar la elevada prevalencia de problemas psicosociales que aparecen en las consultas de Atención Primaria.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento a todos los pacientes que aceptaron participar en el estudio y a todos los enfermeros de los Centros de Salud colaboradores y en especial a aquellos que han participado activamente en la recogida de registros de este estudio. Del DSAP Sevilla: Bermejales y Ronda Histórica y del DSAP Sevilla Sur: San Hilario y Doña Mercedes de Dos Hermanas, Don Paulino García Donas de Alcalá de Guadaíra, Arahal y Las Cabezas de San Juan.

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Dirección para correspondencia:
José M^a Ponce González. ]]> Centro de salud Alcalá de Guadaíra D. Paulino García Donas.
C/ Eugenio Noel s/n. 41500 Alcalá de Guadaíra (Sevilla) España
jponceg28@enfermundi.com

Manuscrito recibido el 29.1.2009
Manuscrito aceptado el 6.3.2009