CONSENSOS
Investigación en implementación de servicios enfermeros de atención a pacientes crónicos y dependientes*
Research on the Implementation of Nursing Services for Chronic & Dependent patients
José Miguel Morales Asencio (Ponente)
Enfermero. Doctor en Economía de la Salud. Profesor, EU CC de la Salud, Universidad de Málaga, España. jmmasen@uma.es
*Contenidos de la Mesa Redonda desarrollada dentro del Simposio Internacional sobre Investigación en Enfermería Comunitaria, moderada por la Prof. Rosamund Bryar. PhD. City University. London, UK. Granada, España, Escuela Andaluza de Salud Pública, 4 y 5 de octubre de 2007
]]>
Lo que sabemos y no "parecemos" saber
Según la OMS (WHO) las enfermedades crónicas como la insuficiencia cardiaca (heart failure), el ictus, el EPOC (COPD) o la diabetes, son las grandes responsables de casi el 60% de las muertes totales. Constituyen una "epidemia silenciosa" que no consigue generar la suficiente sensibilidad en políticos, gestores y muchos profesionales. Además, están lastradas por una serie de creencias erróneas que perpetúan aún más esa insensibilidad, como por ejemplo, la idea de que son procesos típicos de países desarrollados o sólo de personas mayores. Baste señalar que el 80% de los procesos crónicos tienen lugar en países en desarrollo,1 con los procesos cardiovasculares como causa de mortalidad más frecuente.2 En 2020 la mortalidad por enfermedad isquémica en estos países habrá aumentado un 120% en hombres y un 137% en mujeres.3 De los 171 millones de diabéticos estimados en 2000, se espera que alcancen los 366 millones en 2030, de los cuales, 298 vivirán en países en desarrollo.4
Envejecimiento poblacional, cronicidad de procesos, incremento de la discapacidad, disminución de la red de apoyo informal, aumento de la tecnología sanitaria disponible… generan problemas nuevos o hacen aflorar nuevas dimensiones de cuestiones tradicionales. Actualmente, casi el 50% de las estancias hospitalarias son personas con más de 65 años,5 siendo los mayores usuarios de los servicios sanitarios6 y con unas características de dependencia y discapacidad superiores al resto. Este es el escenario que gobierna actualmente la demanda de servicios en salud al que hay que añadir un crecimiento de las expectativas de los ciudadanos acerca de los que los Servicios de Salud pueden y deben hacer por ellos.7,8
"Ante nuevos retos, hagamos lo de siempre"
Pese a que estos datos son bien conocidos, poco parece que se esté avanzando en una reorientación de los Servicios de Salud en este sentido: sólo el 39% de los países evaluados por la OMS tienen partidas de financiación para las enfermedades crónicas.9 Este nuevo escenario es abordado, generalmente, con viejas formas y usos por parte de los Servicios de Salud, a pesar de que es conocido que cuando los problemas crónicos mandan, los modelos de atención a agudos no sirven.10 Sirvan como ejemplo los estudios sobre hospitalización evitable: aproximadamente un 15% de ingresos hospitalarios son evitables mediante una Atención Primaria efectiva y a tiempo, ya sea a través de prevención del inicio de la enfermedad, o bien controlando la aparición de un episodio agudo o tratando una enfermedad crónica.11
Por el contrario, en EEUU sobre el 15% de pacientes crónicos informan que reciben diagnósticos distintos de diferentes médicos para los mismos síntomas, así como información contradictoria, procedimientos y pruebas duplicadas.12 De este modo, el sistema sanitario le "traslada" al paciente la organización de sus servicios, fragmentando y dividiendo la asistencia como si cada actuación sobre el mismo usuario correspondiera a un paciente diferente.13
Todos parecen coincidir en la necesidad de reorientar la atención hacia un modelo más integral que garantice su efectividad en la continuidad de la atención, en combinación con la diversificación de servicios y la orientación de éstos hacia la persona.14
]]>Lo que hay que hacer ¿tiene que ver con los cuidados, las enfermeras y la comunidad?
A priori, muchos de los requisitos que se precisan para dar respuesta parecen que caen en el lado de las enfermeras. Como afirma Corbin, la atención a pacientes crónicos precisa un abordaje flexible, individualizado, adaptando el cuidado de la Salud a las distintas fases de la enfermedad, las necesidades de la persona, sus intereses, sus seres queridos y el medio cultural en el que hay que proveer la atención.15 La enfermera está naturalmente dispuesta para garantizar muchas de estas premisas, por su anclaje a un enfoque humanístico, donde la comprensión de la vivencia de la enfermedad y de la situación de dependencia, así como las respuestas humanas que emergen en esta situación, guían la toma de decisiones, independientemente del proceso médico que se trate.16
Se han propuesto muchos modelos en los que la enfermera adquiere mayor o menor relevancia, condicionados en muchas ocasiones por el contexto local o por factores organizacionales: gestión de casos (case management), gestión de enfermedades (disease management), teleatención, (telecare), equipos multidisciplinares, clínicas ambulatorias para procesos específicos, etc.
¿Qué se ha investigado?
Hay una larga lista de investigaciones acerca de estas experiencias, aunque no necesariamente implican un abordaje comunitario o desde Atención Primaria. Posiblemente, en entornos en los que hay un escaso desarrollo de Atención Primaria o una hipertrofia de oferta de servicios especializados (como puede ser el caso estadounidense17), los modelos se diseñan "desde el hospital hacia fuera", iniciándose a partir de un episodio de reagudización o de debut. Otras alternativas se han diseñado más desde Atención Primaria, mejorando la capacidad de resolución y la continuidad y coordinación con Atención Especializada. Son modelos "para la permanencia en la comunidad" que se inician a partir de la selección de poblaciones de riesgo, probablemente conocidas de antemano por el equipo asistencial.
De forma muy difusa, confluyen en ambos enfoques intervenciones comunes y otras no tanto, siendo bastante difícil dilucidar con nitidez este crucial aspecto. En el cuadro 1 se esquematizan las principales características de las distintas alternativas.
Aunque sobrepasa los límites de esta ponencia y constituye objeto de muchas revisiones sistemáticas y meta-análisis, de forma esquemática podrían resumirse los siguientes resultados de investigación en la implementación de intervenciones enfermeras para personas con procesos crónicos y dependientes (Cuadro 2).
]]>¿Qué necesitamos para saber más y solucionar más problemas?
Sobre toda esta diversidad de investigaciones, prevalecen una serie de cuestiones metodológicas que urge resolver para evitar que se sigan realizando revisiones sistemáticas en las que se finalice con la consabida frase: "se necesitan estudios más amplios y con diseños sólidos para evaluar la efectividad de…".
Marco conceptual. Muchos modelos de intervención tienen un escaso sustrato conceptual y obedecen más a diseños locales, que pretenden dar respuesta a problemas coyunturales con soluciones rápidas y sostenibles. ¿Estamos explotando todo el potencial que el marco conceptual enfermero ha desarrollado en los últimos 50 años? ¿Estamos utilizando adecuadamente conocimientos transdisciplinares que harían una buena sinergia con los cuidados?
Sujetos. Es muy plausible que aún no conozcamos bien el criterio de selección de población diana para las intervenciones. A veces agrupamos estudios y ensayos por criterios de edad, otras veces, por perfiles de utilización de servicios, en otras por tipos de procesos crónicos, cuando no por criterios de funcionalidad… Necesitamos mejorar la calidad de los estudios que nos permitan conocer con mayor profundidad y extensión las características de la población que se beneficiaría de intervenciones cuidadoras. El ejemplo del estudio de Pearson et al es una muestra ilustrativa de cómo posiblemente las poblaciones de crónicos requieren abordajes distintos: inicialmente, no obtuvieron resultados con la intervención. Tras un análisis post-hoc en el que excluían los pacientes con EPOC, obtuvieron importantes beneficios en reingresos y mortalidad a largo plazo (casi 8 años), 21 lo cual, resulta coherente con los resultados de Coultas et al.22 Es posible que debamos dedicar muchos más esfuerzos a establecer indicadores de riesgo más sensibles y específicos o instrumentos de cribado y clasificación con gran valor predictivo.
Por otra parte, ¿no será que estamos identificando más casos complejos que antes no veíamos? ¿O estaban tan "esparcidos" en el Sistema Sanitario que "nadie" los veía lo suficiente como para advertirlos?
Intervenciones. Las intervenciones son siempre de carácter multicomponente. Esto conlleva siempre dificultades metodológicas que no siempre son salvadas con éxito. Disponemos hoy en día de desarrollos conceptuales que permiten afianzar bastante bien las intervenciones complejas, pero han de ser utilizados.23,24
Baste sólo el ejemplo de la complejidad de intervenciones en el campo de la insuficiencia cardiaca (Heart failure).25,26 La diversidad de modelos hace difícil establecer con exactitud una intervención reproducible simultáneamente en varios contextos.27,28 ¿Todos los gestores de casos hacen lo mismo? ¿Concebimos todos la gestión de casos igual? Aquí juega un papel clave el determinante que supone en la Enfermería el contexto del ejercicio profesional: mientras que en países del entorno anglosajón se propugnan y consolidan modelos de práctica avanzada, con gran autonomía y reconocimiento académico y social de la enfermera, acceso a doctorado y máxima capacidad investigadora, en otros países ni siquiera los gobiernos permiten que la disciplina tenga nivel universitario (como el triste caso de Francia).
Criterios de resultado. ¿Estamos utilizando los criterios de resultados adecuados, en los pacientes indicados, para los diseños desarrollados? Baste el ejemplo de la institucionalización como variable principal de resultado: no siempre es sinónimo de declive o fracaso funcional del paciente, sino que puede obedecer a dificultades de afrontamiento familiar.29 Los resultados que se utilizan ¿son suficientemente sensibles a la práctica enfermera? ¿Nos permiten estudios cortos evaluar resultados en poblaciones de tan larga trayectoria vital con su proceso?
Diseños. ¿Nos basamos en modelos experimentales y aleatorizados exclusivamente? ¿No tendremos áreas que deberemos evaluar por ejemplo con metodologías cualitativas? No siempre se pueden llevar a cabo diseños clásicos aleatorizados y controlados de forma estricta (a veces por criterios éticos, otras por razones operativas y otras por imposibilidad conceptual).30,31 No olvidemos otros enfoques metodológicos que están aportando importantes fuentes de conocimiento como son los grandes estudios observacionales a través de explotación de bases de datos y sistemas de información.
]]> Necesitamos también estudios de cohortes a largo plazo que nos permitan conocer la sostenibilidad de las intervenciones, la durabilidad de los efectos y la aceptabilidad de los modelos.Si nos decidimos por diseños experimentales, hay que exigir mayor rigor en el diseño y establecimiento de unidades de análisis. Se pueden encontrar estudios con diseños aleatorizados por clusters en los que el análisis se hace a nivel de sujeto, sin tener en cuenta el efecto diseño, ni los resultados por clusters.32
Un ejemplo ilustrativo de todo lo dicho podría observarse al comparar dos intervenciones implementadas en medios distintos, mediante gestión de casos de enfermeras comunitarias, con desarrollos parecidos, intervenciones semejantes, criterios de resultados dispares y objetivos distintos: el estudio ENMAD en España33 y el EVERCARE en el Reino Unido.34
¿Lo veremos?
Para terminar, me gustaría plantear si leeremos alguna vez este artículo: "Aumento de la supervivencia de pacientes crónicos y mejora de la calidad de vida mediante gestión de casos en la comunidad. Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, internacional en 11 países. Journal of Impossible Nursing. 2025; 23(5): 236-42."
Bibliografía
1. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. WHO global report. Ginebra, 2005. [ Links ]
2. World Health Organization. The World Health Report 2003—Shaping the Future. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003. [ Links ]
3. Leeder S, Raymond S, Greenberg H, Liu H, Esson K. A Race Against Time: The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies. New York, NY: Columbia University; 2004. [ Links ]
4. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27: 1047-1053. [ Links ]
5. INE. Encuesta de morbilidad hospitalaria. Madrid, INE, 1998. [ Links ]
6. Suárez F, Oterino de la Fuente D, Peiró S et al. Factores asociados con el uso y adecuación de la hospitalización en personas mayores de 64 años. Rev Esp de Salud Pública, 2001; 75: 237-248. [ Links ]
7. Gornemann I, Zunzunegui MV. Incremento en la utilización de servicios hospitalarios por las personas mayores de 55 años: envejecimiento poblacional y respuesta del sistema de servicios de salud. Gac Sanitaria, 2002; 16(2): 156-159. [ Links ]
8. Castells X, Mercadé Ll, Riu M. Envejecimiento y utilización hospitalaria. Informe SESPAS. Escuela Valenciana de Estudios para la Salud. Valencia, 2002. [ Links ]
9. Alwan A, MacLean D, Mandil A. Assessment of National Capacity for Noncommunicable Disease Prevention and Control. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001. [ Links ]
10. World Health Organization. Innovative Care for Chronic Conditions. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002. [ Links ]
11. Alfonso Sánchez JL, Sentís Vilalta J, Blasco Perepérez S, Martínez Martínez I. Hospitalización evitable en España. Med Clin (Barc) 2004; 122(17): 653-8. [ Links ]
12. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care: translating evidence into action; interventions that encourage people to acquire self-management skills are essential in chronic illness care. Health Aff. 2001; 20(6): 64-78. [ Links ]
13. Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales: calidad por sistema. Sevilla: Consejería de Salud, 2001. [ Links ]
14. Morilla Herrera JC, Martín Santos FJ, Morales Asencio JM, Gonzalo Jiménez E. Oportunidades para la Atención Integral. Enferm Comunit. 2005, 1(2): 37-42. [ Links ]
15. Corbin JM. The Corbin and Strauss chronic illness trajectory model: an update. Sch Inq Nurs Pract. 1998; 12(1): 33-41. [ Links ]
16. Cumbie S, Conley V, Burman M. Advanced Practice Nursing Model for Comprehensive Care With Chronic Illness: Model for Promoting Process Engagement. Adv Nurs Sci. 2004; 27(1): 70-80. [ Links ]
17. Bindman AB, Majeed A. Primary care in the United Status. BMJ 2003; 326: 631-634. [ Links ]
18. Weingarten SR, Henning JM, Badamgarav E, et al. Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illness which ones work? Meta-analysis of published reports. BMJ. 2002; 325: 925. [ Links ]
19. Piette JD, Weinberger M, McPhee SJ, Mah CA, Kraemer FB, Crapo LM. Do automated calls with nurse follow-up improve self-care and glycemic control among vulnerable patients with diabetes? Am J Med 2000; 108: 20-27. [ Links ]
20. Morales Asencio JM, Morilla Herrera JC, Martín Santos FJ, Terol Fernández FJ, Gonzalo Jiménez E. Telecuidados: posibilidades de una alternativa asistencial en Enfermería Comunitaria. Index Enferm. 2003; AÑO XII(42): 44-48. [ Links ]
21. Pearson S, Inglis SC, McLennan SN et al. Prolonged Effects of a Home-Based Intervention in Patients With Chronic Illness. Arch Intern Med. 2006; 166: 645-650. [ Links ]
22. Coultas D, Frederick J, Barnett B, Singh G, Wludyka P. A randomized trial of two types of nurse-assisted home care for patients with COPD. Chest. 2005; 128(4): 2017-24. [ Links ]
23. Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth A, Sandercock P, Spiegelhalter D, et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ. 2000; 321: 694-6. [ Links ]
24. Campbell NC, Murray E, Darbyshire J et al. Designing and evaluating complex interventions to improve health care. BMJ, 2007; 334: 455-459. [ Links ]
25. Morales Asencio JM, Sarria Santamera A. Modelos alternativos de atención para pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática. Rev. Calidad Asistencial. 2006; 21(1): 51-59. [ Links ]
26. Yu DS, Thompson DR, Lee DT. Disease management programmes for older people with heart failure: crucial characteristics which improve post-discharge outcomes. Eur Heart J. 2006; 27(5): 596-612. [ Links ]
27. Whellan DJ, Hasselblad V, Peterson E, O'Connor CM, Schulman KA. Metaanalysis and review of heart failure disease management randomized controlled clinical trials. Am Heart J. 2005; 149(4): 722-9. [ Links ]
28. Taylor S. Bestall J. Cotter S. Falshaw M. Hood S. Parsons S. Wood L. Underwood M. Clinical service organisation for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005; (2): CD002752. [ Links ]
29. Godfrey M, Randall T, Long A, Grant M: Review of effectiveness and outcomes of home care. Centre for Evidence-Based Social Services. University of Exeter. Exeter, 2000. [ Links ]
30. Thomson H, Hoskins R, Petticrew M, Ogilvie D, Craig N, Ouinn T, et al. Evaluating the health effects of social interventions. BMJ. 2004; 328: 282-5. [ Links ]
31. Vera Hernández M. Evaluar intervenciones sanitarias sin experimentos. Gac Sanit 2003; 17(3): 238-48. [ Links ]
32. Thompson DA, Estabrooks CA, Scott-Findlay S, Moore K, Wallin L. Interventions aimed at increasing research use in nursing: a systematic review. Implementation Science 2007, 2: 15. [ Links ]
33. Morales Asencio JM, Gonzalo Jiménez E, Martín Santos FJ, Morilla Herrera JC, Toral Fernández I, Rivas García A, García Arrabal JJ, Tobías Manzano A, Contreras Fernández E, Millán Carrasco A. Efectividad de un nuevo modelo de atención domiciliaria en Andalucía. Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (Exp 134/02) y el Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo (PI031161). [ Links ]
34. Gravelle H, Dusheiko M, Sheaff R, Sargent P, Boaden R, Pickard S, Parker S, Roland M. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome data. BMJ. 2007; 334: 31. [ Links ]
Manuscrito recibido el 23.12.2007
Manuscrito aceptado el 27.8.2008