CONSENSOS

Consideraciones sobre la autogestión de las enfermedades crónicas*

Considerations on self-management of chronic diseases

Anne Rogers (Réplica)

Professor of the Sociology of Health Care. National Primary Care Research and Development Centre. University of Manchester, UK
anne.rogers@manchester.ac.uk

El Dr José Miguel Morales hace un excelente análisis de la carga que genera en la actualidad el tratamiento de las enfermedades crónicas y de la aparente falta de planificación y provisión de servicios sanitarios adecuados para afrontar el reto de las enfermedades crónicas en el siglo XXI, y señala la urgente necesidad de centrarse en modelos y líneas de investigación que ayuden a establecer un sistema de atención sanitaria adecuado para abordar este problema.

¿Qué sabemos y qué debemos tener en cuenta?

El Dr Morales señala la evidencia de un crecimiento masivo en la carga que suponen las enfermedades crónicas. Es evidente que una población anciana plantea importantes desafíos, provenientes sobre todo de los que viven hasta una edad muy avanzada, y a los que tienen que hacer frente los responsables de la planificación y prestación de los servicios de atención médica. Parece irrefutable el hecho de que una población anciana genera una carga social importante y el Dr Morales presenta algunas estadísticas significativas que demuestran el crecimiento de la tasa de enfermedades crónicas en la población. Este fenómeno se conoce con el nombre de transición epidemiológica -que se refiere al cambio que experimenta el modelo de enfermedad de un determinado país, que pasa de las enfermedades infecciosas a las enfermedades crónicas/degenerativas. Asimismo, el Dr Morales señala la necesidad de un cambio en el modelo de asistencia sanitaria para afrontar o superar el reto que plantea la transición epidemiológica. Pero debemos ser cautelosos. No debemos confiar sin más en lo que dicen los "hechos". Con frecuencia, para apoyar la creciente carga que genera el cuidado de los enfermos crónicos y la carga que esto supone en determinados entornos de nuestros sistemas sanitarios, utilizamos, sin cuestionárnoslos, una gran cantidad de datos y cifras.

En mi opinión, aún debemos preguntarnos si hemos interpretado de forma adecuada los supuestos epidemiológicos. Deberíamos actuar con precaución y no adoptar una actitud catastrofista ante la forma en que concebimos la carga económica que implican los enfermos crónicos. Necesitamos replantearnos el concepto que nos hemos formado de la carga que genera este tipo de enfermos.^1,2 Tomemos como ejemplo dos "hechos" que justifican esta necesidad de reconsiderar nuestra postura. Hemos realizado encuestas en los domicilios de los enfermos y los datos obtenidos muestran que entre un 40 y un 45% de la población anciana convive con una enfermedad crónica, pero estos datos no aportan información sobre la cuestión de la gravedad. Los resultados obtenidos de estos cuestionarios podrían tanto subestimar como sobrestimar los grados de discapacidad de este sector de la población, puesto que todo depende de la forma en que hayamos planteado las preguntas en los cuestionarios. En el censo nacional del Reino Unido, que se elabora cada diez años, se pide a los encuestados que midan su propio estado de salud. En el año 2001, el 76 % de la población mayor de 75 años que vivía en su propio domicilio valoró su salud como "buena" o "bastante buena", lo que representa un porcentaje muy positivo si lo comparamos con el porcentaje de población afectada por una enfermedad crónica.² En mi opinión, los investigadores de la salud deberíamos incluir este aparente optimismo como un factor significativo. Estos dos hechos discrepantes -el incremento y la incidencia de las enfermedades crónicas y la valoración subjetiva de la salud de la población- apuntan a la necesidad de considerar los datos y las cifras en el contexto de la variedad del tipo de información recopilada sobre la forma en que concebimos nuestra propia salud y enfermedad.

De igual modo, deberíamos tener más cautela con las presuposiciones que hacemos sobre la relación entre las enfermedades crónicas y la demanda y uso de los servicios sanitarios. Hay que tener en cuenta toda una gran variedad de datos. Por ejemplo, ¿qué proporción de gastos genera la población anciana en sus últimos años o meses de vida en el entorno sanitario? Podría resultar engañoso manejar cifras relativas a sectores de población completos (por ejemplo, los mayores de 75 años) porque podríamos interpretar que la demanda de servicios (por ejemplo, de hospitalización) es común y frecuente en todo este sector poblacional en general, cuando en realidad no lo es. Podría ser el caso de la población muy anciana, pero no de la población comprendida entre los 75 y los 80 años de edad.

Asimismo, considero que es necesario investigar en profundidad y de forma crítica otras presuposiciones sobre la prestación actual de servicios de salud y atención médica a los enfermos crónicos. Por ejemplo, no podemos dar por sentado que exista una merma de los mecanismos "informales" que ayudan a esta población. La literatura sociológica hace referencia al antiguo mito del modelo ideal de la gran familia solidaria.³ Asimismo, también es importante analizar el papel que desempeñan los amigos de los enfermos crónicos y los distintos tipos de mecanismos sociales que proporcionan atención sanitaria a estos individuos en la era contemporánea. Probablemente estos mecanismos serán complejos -sabemos, por ejemplo, que la fuerza de los "vínculos débiles" facilita el acceso a las oportunidades sociales en materia de educación. Estos "vínculos débiles" amplían las redes sociales, combinan el conocimiento profano con el conocimiento profesional en los lugares donde viven los enfermos, o desde donde acceden a la información a través de internet. Los nuevos sistemas de comunicación, como internet, pueden proporcionar mecanismos de atención sanitaria diferentes que pueden ser tan válidos como los vínculos afectivos con los miembros más íntimos de la familia que cuidan del enfermo, o incluso más.

Sin embargo, para obtener mejores resultados, podemos recurrir a la investigación actual sobre las enfermedades crónicas desde una perspectiva sociológica para descubrir así cuáles son los problemas derivados de convivir con este tipo de enfermedad y conocer qué métodos utilizan los profesionales y los servicios sociales para responder a las necesidades de los enfermos crónicos. Sabemos que la mayoría de estos enfermos se auto-cuidan antes de recibir una formación previa en autogestión, pero este hecho variará probablemente en función de toda una serie de circunstancias diferentes.⁴ Para comprender la experiencia de un enfermo crónico y la forma de gestionar su enfermedad debe establecerse un contacto continuo entre el paciente y los servicios sanitarios, que reforzarán o cambiarán la identidad de las enfermedades y de las actividades relacionadas con las mismas.⁵ Cuando a un paciente se le diagnostica una enfermedad crónica, esto implica la interrupción de las actividades rutinarias anteriores, cambios en la percepción de sí mismo, la readaptación al entorno social, la redefinición del papel que representan los individuos en la sociedad y la protección de la propia identidad ante la amenaza del estigma. Desde esta perspectiva, estos parámetros de transformación pueden entenderse como una búsqueda de identidad y reconocimiento tras haber sido diagnosticado con una enfermedad crónica o haber sido "socialmente señalado" por la misma, en un esfuerzo por alcanzar un nuevo equilibrio social y personal. Una parte esencial de este proceso la constituyen necesariamente los diferentes mecanismos utilizados por los enfermos crónicos para afrontar la nueva situación ("coping" mechanisms o mecanismos de afrontamiento), así como los diferentes estilos de personalidad y estrategias de adaptación ("strategies and styles") que éstos desarrollan con el tiempo.⁶

En este contexto, "coping" o afrontamiento se refiere al sentido de coherencia que los individuos son capaces de desarrollar y mantener ante su enfermedad (por ejemplo, una respuesta frecuentemente identificada entre los enfermos crónicos es la forma en la que éstos luchan por preservar una apariencia de "normalidad" ante el mundo exterior). La autogestión implica la movilización de recursos y el mantenimiento de las actividades y las relaciones normales (con la familia, los amigos y en el trabajo) ante una situación de cambio. El concepto de "strategy", dentro de la literatura sociológica, comprende las estrategias de afrontamiento o medidas prácticas que se aplican para movilizar los recursos y minimizar los problemas de la vida diaria, y "styles" se ha utilizado para referirse a determinados estilos de personalidad o mecanismos simbólicos que los individuos desarrollan para afrontar la enfermedad y para presentarla tanto ante sí mismos como ante los demás.⁷ El impacto que la enfermedad tiene sobre el individuo se ha interpretado como una interrupción biográfica, y la obra biográfica entendida como construcción y reconstrucción persiste como parte de la continuación de la enfermedad. Numerosos estudios han centrado su investigación en el concepto de identidad, y conciben la enfermedad como un vehículo para afrontar la transformación personal mediante la narración y descripción, por parte del propio individuo, de los cambios que experimenta. Los contextos asistenciales y el uso de las tecnologías para afrontar el día a día de una enfermedad determinada pueden entenderse también como entornos en los que se originan los problemas relacionados con el manejo de la enfermedad y donde tanto el especialista como el paciente buscan nuevos modelos de manejo y soluciones alternativas. Los "turning points" -o momentos de cambio radical en la trayectoria normal de la vida de un individuo- a los que un individuo puede llegar por diferentes vías podrían implicar cambios en la autogestión. Un punto de inflexión o "turning point" puede ser, por ejemplo, un momento en el que el individuo ya no siga estando de acuerdo con alguna de las medidas adoptadas por el sistema sanitario, o un replanteamiento del sentido de las experiencias anteriores que le permita concebir la vida de una forma nueva y abrirse a nuevas perspectivas. Hay quien sugiere que los "turning points" podrían darse en los individuos con enfermedades crónicas, como, por ejemplo, en los individuos que padecen de dolores crónicos de espalda, una vez que han perdido la esperanza de encontrar comprensión y tratamiento adecuado a través de los mecanismos "formales" y cuando la decepción ha dado origen a una "identidad estropeada". Esta última observación señala la importancia de entender la autogestión como un continuo y no como algo ajeno a la interrelación entre el enfermo y los servicios sanitarios.^4-9

Algunos piensan que los profesionales de la salud actúan ajenos a los esfuerzos realizados por el propio individuo para gestionar su enfermedad.⁵ Así, por ejemplo, la autogestión ha sido interpretada como una actuación consciente que termina en la consulta del especialista, que es donde comienza a proporcionarse una atención médica "apropiada", o bien como algo que se deja al margen en la consulta en favor de la atención especializada. La opinión de que la Medicina no ha sido capaz de afrontar los problemas cotidianos del enfermo ha fomentado la idea de que convivir con una enfermedad crónica es como realizar un vuelo reactivo hacia la normalización, un viaje en el que, con el tiempo, el individuo consigue "liberarse de la Medicina". Para otros, sin embargo, los entornos sanitarios están más relacionados con el acceso a los recursos y las estrategias utilizadas por el individuo para la autogestión de su enfermedad. Algunos opinan que el acceso a la amplia variedad de recursos, servicios y conocimiento experto disponibles en la sociedad provoca una lucha interior constante en el individuo, que se replantea quién está legítimamente capacitado para gestionar de forma adecuada la salud y la enfermedad⁹ (www.npcrdc.ac.uk/Publications/self_care_spotlight.pdf).

Reformas de los modelos de atención sanitaria para el enfermo crónico

Estos datos aportados por la investigación cualitativa, que sugieren que las medidas de atención sanitaria se determinan o se modifican en función de las interrelaciones que se establecen entre el paciente y el especialista en los contextos asistenciales, nos hacen pensar en la necesidad de empezar a contemplar desde otra óptica los modelos de prestación de cuidados sanitarios. En la actualidad se están llevando a cabo rápidas reformas de los modelos de atención sanitaria propuestos, así como de los modelos que ya han comenzado a implantarse en la franja que separa los servicios de Atención Primaria y Especializada. Al mismo tiempo, debemos empezar a comprender que la ayuda que proporcionan las familias y las amistades de los enfermos, junto con los esfuerzos realizados por los propios pacientes, forman en realidad parte de todo un sistema integral de servicios sanitarios. Necesitamos revisar tanto lo que aportan los mecanismos de salud "formales" como lo que aportan (o no) los mecanismos "informales" o cualquier otro sistema.

Los sistemas de apoyo a la autogestión de las enfermedades crónicas siguen siendo insuficientes. Como sostienen los creadores del Modelo de Gestión de Enfermedades Crónicas, "el apoyo a la autogestión no puede empezar y terminar en la formación". En la Universidad de Manchester hemos creado el proyecto WISE, un sistema de apoyo integral a la autogestión.^10-12 El proyecto WISE contempla la interacción entre tres niveles diferentes: los pacientes, que extraen y utilizan la información de fuentes contrastadas profanas y profesionales y que reciben ayuda y atención sanitaria de un cuerpo de médicos que ha recibido formación en modelos de consulta centradas en los intereses del paciente y que forman parte de un sistema sanitario entrenado para ser receptivo y accesible a las necesidades de la autogestión. La investigación llevada a cabo por el proyecto WISE demuestra que:

-La información puede ser mucho más eficaz si combinamos la experiencia y el conocimiento del paciente con la información que poseen los profesionales de la salud en materia de gestión y tratamiento.

]]> -La formación especializada en habilidades de consulta centradas en los intereses del paciente y la toma de decisiones compartida con éstos es satisfactoria y adecuada, y tiene resultados positivos.

-Los sistemas de atención sanitaria que son más receptivos a la práctica de la autogestión son generalmente bien acogidos por los pacientes.

-Un modelo integral de atención sanitaria supone una disminución significativa del uso de los servicios sanitarios (y no se han detectado consecuencias adversas).

En lo referente a la futura reforma de los servicios sanitarios para la autogestión de enfermedades crónicas, el proyecto WISE ha alcanzado las siguientes conclusiones.

A nivel del paciente. Los programas de intervención para el apoyo a la autogestión deben ser más receptivos y negociar formas de autogestión, lo cual implica lo siguiente:

-Las estrategias aplicadas por los enfermos crónicos para afrontar la enfermedad. Los mecanismos de apoyo a la autogestión deberían establecerse a partir de estas estrategias y de la opinión que tenga el paciente sobre su enfermedad.

-El "punto" o momento al que llega el individuo en el transcurso de su enfermedad, por ejemplo, cómo la enfermedad va cambiando con el tiempo; las posibles recidivas y recuperaciones; y los diferentes tipos de información y formas de atención sanitaria que necesitan recibir de los familiares y los profesionales de la salud.

-Las redes sociales del entorno del enfermo, los sistemas de atención sanitaria y el acceso a los recursos tanto dentro como fuera del sistema socio-sanitario del individuo.

A nivel profesional. A nivel profesional, es necesario analizar lo que sucede dentro de la consulta del especialista y lo que puede hacerse para mejorar el resultado que se espera de un sistema de apoyo a la autogestión adecuado y eficaz.

-Mejorar el contenido de las consultas ofreciendo una formación más adecuada a los profesionales, proporcionándoles estrategias que puedan utilizar con el fin de intentar negociar los planes de cuidados a la vez que respetan y valoran los conocimientos y la experiencia adquiridos por los propios enfermos.

-Reconocer los diferentes valores y puntos de vista de los profesionales de la salud y de los enfermos.

-Para los profesionales que trabajan en los centros de salud, existe una tensión entre la aceptación de la capacidad de decisión del paciente y el fomento de la autogestión y la necesidad de desarrollar sus propias facultades profesionales. Aunque los profesionales de la salud pudieran plantearse cambiar su forma de actuar para fomentar el aumento de la autonomía del enfermo, este cambio no tiene por qué ocurrir de forma inmediata, y probablemente necesitaría más que la simple confianza en el enfermo para compartir con éste la responsabilidad y la capacidad de decisión. Necesitamos desarrollar estrategias y mecanismos de apoyo más específicos dentro de la consulta.

-Más que de autogestión, los profesionales de la salud prefieren hablar de la posibilidad de establecer un sistema de competencias compartidas para el manejo sanitario de enfermedades crónicas. Definir y negociar los límites de los cuidados sanitarios parece constituir un factor importante para el apoyo profesional a la autogestión en el ámbito de la medicina general (por ejemplo, fomentar la autogestión y experimentar dentro de ciertos parámetros).

-Ser conscientes del contexto de la consulta en las relaciones entre el especialista y el paciente y determinar qué aspectos quedan fuera de la competencia del especialista.

-Existe el peligro de que los profesionales de la salud propongan estrategias de autogestión demasiado cautelosas y conservadoras -como, por ejemplo, consentir la autogestión exclusivamente en materia de medicación- si establecemos acuerdos y objetivos que puedan incitar a que el especialista se resista a permitir la autogestión.

A nivel de sistema. La forma en que están organizados los sistemas sanitarios, por ejemplo, la falta de flexibilidad en el sistema y la existencia de un personal que no se muestra receptivo ante las demandas de acceso a los servicios sanitarios por parte de los enfermos que se autogestionan, influye en la forma en que éstos aceptan y se adaptan a los cambios que se producen en los programas de acceso. La experiencia previa de los enfermos con los sistemas de salud tradicionales podría provocar en éstos el recelo y la desconfianza ante los nuevos programas de acceso, que ahora parecen reconocer su autonomía, cuando antes la capacidad de decisión correspondía única y exclusivamente a los proveedores de los programas sanitarios.

Será necesario hablar cara a cara con los pacientes sobre las repercusiones que tendrá esta nueva concepción del sistema sanitario. Asimismo, es probable que la organización del trabajo de los profesionales de la salud de manera que éstos dispongan de tiempo suficiente para poder incorporar sus conocimientos sobre las nuevas estrategias de autogestión al nuevo sistema sanitario constituya un factor decisivo en el compromiso del paciente y el médico con el apoyo a la autogestión.

]]> -Podrían mejorarse los mecanismos de difusión de la información y los programas de acceso dentro del sistema. El personal sanitario debería disponer de información actualizada que les permita indicar a los pacientes dónde encontrar grupos de apoyo o programas de autogestión. La futura incorporación de la prescripción informativa, tanto desde el ámbito de la Atención Primaria como desde el ámbito de la Atención Especializada, facilitará el acceso de los pacientes a fuentes de información más adecuadas.

-Es necesario ofrecer un sistema integral de salud que trabaje conjuntamente con los servicios sociales y las agencias comunitarias y voluntarias.

-Los profesionales de la salud deberían tener la oportunidad de asistir a programas de formación en apoyo a la autogestión, como formación en entrevistas motivacionales y en terapia cognitivo-conductual.

-Es de suponer que el mayor impacto en el uso de los servicios se derive de la implantación y la gestión de los nuevos programas de apoyo a la autogestión desde el seno del sistema sanitario.

El papel de la Enfermería en la reforma de los servicios sanitarios

El Dr Morales señala numerosos aspectos que son cruciales en esta reforma. Entre otros, se refiere a la necesidad de una respuesta adecuada por parte de la Enfermería y el personal de Enfermería. Según el Dr Morales, una de las preguntas clave que debemos plantearnos es hasta qué punto el enfermero está preparado para afrontar el reto del manejo de las enfermedades crónicas, y nos presenta dos ejemplos muy significativos. Uno de ellos se refiere a la ampliación de las competencias de la Enfermería, dentro del ámbito de la Atención Primaria, para gestionar los Centros de Salud especializados en enfermedades crónicas, y, en este contexto, estamos empezando a determinar qué tipo de funciones desempeñan los enfermeros de forma adecuada y cuáles necesitan ser mejoradas. El nuevo contrato del médico de cabecera en el Reino Unido ha ampliado la competencia de la Enfermería para medir, monitorizar y registrar el estado de salud de sus pacientes, y los enfermeros en particular están prestando importantes servicios a los enfermos crónicos. Se ha investigado poco sobre el contexto en el que los enfermeros trabajan y asisten en la autogestión de los enfermos crónicos, o sobre la forma en que éstos entienden o realizan su trabajo. Necesitamos conocer la concepción que tienen de sus pacientes los enfermeros que trabajan en los diferentes entornos del sistema sanitario y la forma de trabajo que adoptan con ellos, si bien parece que han adquirido capacidades para aplicar mecanismos de trabajo creativos, innovadores y receptivos. Su inteligencia emocional los ayuda a gestionar de forma eficaz los aspectos emocionales y psicológicos derivados del apoyo a la autogestión, y demuestran tener una alta capacidad de adaptación. Sin embargo, aún existen algunas lagunas. Los resultados obtenidos de la investigación que hemos llevado a cabo en la Universidad de Manchester revelan que aún necesitamos esclarecer determinados aspectos relacionados con las habilidades y competencias necesarias para que los enfermeros trabajen con los enfermos crónicos y los ayuden a mejorar sus estrategias y a desarrollar las habilidades de autogestión necesarias para afrontar su enfermedad. Parece que, ante la falta de una formación adecuada en habilidades psicológicas y sociales, los enfermeros confían en su conocimiento y experiencia personales para relacionarse con los pacientes. Es bastante probable que esta forma de trabajo resulte satisfactoria para los pacientes y coincida en gran medida con la forma en que el paciente afronta diariamente su enfermedad. Sin embargo, nuestra investigación revela la necesidad de proporcionar una formación apropiada en gestión de enfermedades crónicas a los enfermeros de los Centros de Salud para que puedan ayudar al paciente a afrontar el impacto emocional, psicológico y social que provoca el hecho de convivir con una enfermedad crónica. En relación con las nuevas competencias de los enfermeros, los responsables de planificación del sistema sanitario de todo el mundo han intentado definir estos nuevos roles para satisfacer las necesidades de los enfermos y, en particular, para que éstos puedan residir en entornos comunitarios y vivir una vida lo más plena y cómoda posible en su propio municipio. Pero no debemos implantar ningún modelo nuevo sin haber llevado antes a cabo un análisis riguroso de la situación. El Informe de Evaluación del Programa Evercare sobre la prestación de atención sanitaria a los enfermos crónicos en el Reino Unido arroja luz sobre esta cuestión. La contratación de enfermeras comunitarias constituye ahora un factor clave en la política de autogestión del National Health Service (NHS, en español, Servicio Nacional de Salud) del Reino Unido, y la autogestión de los ancianos frágiles incorporó toda una gama de servicios adicionales en el entorno de la Atención Primaria. Pero el modelo de autogestión Evercare implantado por el NHS del Reino Unido no consiguió reducir el número de los ingresos hospitalarios, el número de días de hospitalización en la Unidad de Urgencias, ni el del índice de mortalidad. El motivo pudo ser el hecho de que los enfermeros comunitarios fueran muy buenos y realmente eficientes identificando nuevas necesidades y nuevos casos.¹³ Por ello, debemos tener cuidado a la hora de buscar soluciones para la gestión de enfermedades crónicas y asegurarnos de que las nuevas funciones asignadas a los enfermeros cumplan con los objetivos perseguidos por los responsables de la planificación y creación de la política sanitaria. Los enfermeros no deben interferir en unos acuerdos tan extremadamente complejos establecidos por el sistema sanitario para atender de forma eficaz las necesidades de los enfermos. Si no implantamos un modelo de salud más radical, es poco probable que la reforma de la política sanitaria pueda conseguir reducir el índice de ingresos hospitalarios. Sin embargo, también se esperan consecuencias positivas de los nuevos acuerdos en materia de política sanitaria. Las enfermeras comunitarias serán bien acogidas entre los pacientes y la accesibilidad del sistema sanitario experimentará una importante mejora.

En conclusión, con relación al reto planteado por el Dr Morales, el incremento del número de enfermos crónicos y el envejecimiento de la población deben interpretarse como un importante motor de reforma y como un llamamiento a los profesionales de la salud y a la Administración Pública. Necesitamos determinar cómo podemos afrontar el reto de la transición epidemiológica con la implantación de una reforma de los servicios de atención a los enfermos crónicos que resulte eficaz. En este sentido, se están esclareciendo un gran número de factores determinantes:

1. Debemos incorporar estrategias que fomenten la autogestión de las enfermedades crónicas a la prestación de servicios de atención rutinaria. El sistema WISE podría ser útil para alcanzar este objetivo porque contempla los servicios de atención médica en tres niveles diferentes: el paciente, el especialista y el sistema.

]]> 2. Si queremos que los profesionales de la salud presten un servicio de atención más eficaz, es necesario que dispongan de más tiempo y que reciban formación en autogestión para poder centrarse más en los intereses del paciente y compartir la facultad de decisión en la consulta.

3. Debemos asegurarnos de que las nuevas medidas sanitarias para la autogestión se conciban como un instrumento de apoyo a la experiencia previa del paciente y como complemento de las redes sociales y los servicios de atención a los enfermos crónicos ya disponibles.

4. Debería existir un sistema flexible de acceso a los centros de salud para la autogestión y podría hacerse un mayor uso de los modelos de gestión compartida entre las instituciones de Atención Primaria y Especializada.

Bibliografía

1. Taylor D and Bury M. Chronic illness, expert patients and care transition. Sociology of Health & Illness 2007; 29(1): 27-45.        [ Links ]

2. Kendal E, Rogers A. Extinguishing the social? State sponsored self- management policy and the Chronic Disease Self-Management Programme. Disability and Society 2007; 22(2): 129-143.        [ Links ]

3. Grundy E. Reciprocity in relationships: socio-economic and health influences on intergenerational exchanges between Third Age parents and their adult children in Great Britain. British Journal of Sociology 2005; 56(2): 233-255. doi:10.1111/j.1468-4446.2005.00057.x        [ Links ]

4. Rogers A, Lee V, Kennedy A. Continuity and change?: Exploring reactions to a guided self-management intervention in a randomised controlled trial for IBS with reference to prior experience of managing a long term condition. Trials 2007; 8: 6. http://www.trial://sjournal.com/content/8/1/6.        [ Links ]

5. Rogers A, Hassell K, Nicolaas G. Demanding Patients? Analysing the use of Primary Care. Buckingham, Open University Press,1999.        [ Links ]

6. Bury M. The sociology of chronic illness: A review of research and prospects. Sociol Health Illn 1991; 13: 451-466.        [ Links ]

7. Radley A, Green R: Illness as adjustment: a methodology and conceptual framework. Sociol Health Illn 1987; 9: 179-207.        [ Links ]

8. Lillrank A. Back pain and the resolution of diagnostic uncertainty in illness narratives. Social Science & Medicine 2003, 57: 1045-1054.        [ Links ]

9. Stevenson FA, Britten N, Barry CA, Bradley CP, Barber N. Self-treatment and its discussion in medical consultations: how is medical pluralism managed in practice? Social Science & Medicine 2003; 57: 513-527.        [ Links ]

10. Mead N, Varnam R, Rogers A, Roland M. What predicts patients' interest in the Internet as a health resource in primary care in England? Journal of Health Services Research and Policy 2003; 8: 33-9.        [ Links ]

11. Kennedy A, Rogers A. Improving self-management skills: a whole systems approach. British Journal of Nursing 2001, 14-27 junio; 10(11): 734-738.        [ Links ]

12. Kennedy, A P, Nelson, E, Reeves, D, Richardson, G, Roberts, C, Robinson A, Rogers A.E, Sculpher, M, Thompson, D.G. A randomised controlled trial to assess effectiveness and cost of a patient orientated self-management approach to chronic inflammatory bowel disease. Gut 2004; 53: 1639-1645.        [ Links ]

13. Gravelle H et al. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome data BMJ 2007; 334: 31. doi:10.1136/bmj.        [ Links ]