ORIGINALES

El proceso de afrontamiento en personas recientemente ostomizadas*

The coping process in people who have a recently ostomy surgery

Begoña Martín Muñoz, Rosa M^a Panduro Jiménez, Yolanda Crespillo Díaz, Lucía Rojas Suárez, Silvia González Navarro¹

¹Unidad de Cirugía General y Digestiva, Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga, España

*Proyecto financiado por la Junta de Andalucía [n^o PI-0239/2007]

RESUMEN

Objetivo: Explorar el proceso de afrontamiento de las personas recientemente ostomizadas.
Metodología: Estudio cualitativo fenomenológico. La selección de los participantes fue intencional. La información se obtuvo mediante entrevistas semiestructuradas y observación participante durante el postoperatorio de 21 personas ostomizadas. El análisis se realizó según el método de Taylor-Bogdan.
Resultados: Se descubre una respuesta muy variada con estrategias dirigidas a paliar las emociones negativas y estrategias dirigidas a la solución de problemas. Estas últimas se reconocen como esenciales para lograr la autonomía del paciente y un adecuado ajuste socio-familiar. Se identifican además factores moduladores del afrontamiento como conocer otras personas ostomizadas, las experiencias durante la hospitalización, la información prequirúrgica o la relación enfermera-paciente.
Conclusiones: Los resultados permiten individualizar y reorientar el cuidado. Las intervenciones deben dirigirse hacia los aspectos valorados como más conflictivos a la vez que se aumenta el afrontamiento potenciando las actitudes adaptativas y actuando sobre los factores moduladores.

Palabras clave: Adaptación, Afrontamiento, Cuidados de enfermería, Estrategias de afrontamiento, Ostomía, Ostomizado.

ABSTRACT

Key words: Adaptation, Coping, Nursing care, Coping strategies, Ostomy, Ostomy patient.

Introducción

Actualmente, en las sociedades avanzadas, el cáncer colorrectal es el tumor más frecuente con una clara tendencia temporal ascendente.¹ Esta realidad implica la presencia de personas ostomizadas en nuestro entorno social, y sobre todo, en el quehacer profesional. Las ostomías digestivas, es decir, abocar el intestino a la pared abdominal con fines excretores, constituye una agresión a la funcionalidad y a la imagen corporal. La bibliografía documenta la repercusión que esto tiene sobre las distintas facetas del ser humano. Los hábitos higiénicos, la alimentación, la conducta alimentaria, el modo de vestir, el ocio, la sexualidad, o la vida social y laboral se ven afectadas.^2,3 Por otra parte, la ostomía influye en aspectos más ligados a la interioridad de las personas como es la corporalidad o el autoconcepto.⁴

La adaptación conlleva asumir todos estos cambios y, en función de ellos, reorganizar la vida. El proceso comienza en el entorno hospitalario, es el postoperatorio mediato cuando la persona toma realmente conciencia de su nueva situación, debiendo enfrentarse a ella, asumirla e iniciar el reajuste personal. Los programas de educación sanitaria incluyen abundante información y apoyo técnico dirigido a conseguir la destreza suficiente en el manejo de la ostomía, sin embargo, el aspecto más emocional del cuidado, el afrontamiento, generalmente pasa desapercibido.

Lázarus define el afrontamiento como "los esfuerzos cognitivos y conductuales para responder a las demandas específicas de carácter externo y/o interno que se valoran como elementos que exceden los recursos de una persona".⁵ Ante una situación percibida como problemática, se ponen en marcha una serie de estrategias orientadas a restablecer el equilibrio. Algunas de ellas actúan directamente sobre el elemento conflictivo con el fin de solucionar el problema o percibir cierto grado de control sobre él. Otro grupo de conductas tratan únicamente de aliviar la angustia que la situación ha provocado. Constituyen, en el modelo de este autor, dos modos de afrontamiento diferentes: afrontamiento dirigido al problema y afrontamiento dirigido a las emociones.⁵

El objetivo de este estudio fue explorar la respuesta de afrontamiento de las personas recientemente ostomizadas. Conocer cómo viven e interpretan esta situación, comprender las acciones, actitudes y emociones que desarrollan cuando se enfrentan a su ostomía.

Metodología

Dado el objetivo del estudio se ha elegido la investigación cualitativa desde su vertiente fenomenológica como la metodología idónea para acercarse a un proceso tan complejo como el afrontamiento. El estudio se realizó en la unidad quirúrgica de coloproctología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. El equipo investigador formaba parte de la plantilla de enfermería.

La selección de los informantes fue intencional ciñéndose a criterios de adecuación y diversidad. Se incluyeron aquellos pacientes a los que, como parte del acto quirúrgico, se les había practicado una ostomía digestiva. La incorporación fue progresiva hasta llegar a la saturación de los datos, contando finalmente con 21 participantes. La información se recogió entre 2008 y 2009 mediante dos métodos: entrevistas semiestructuradas y observación participante. La triangulación de datos permitió aportar mayor credibilidad y consistencia a la investigación.

La relación enfermera-paciente genera un vínculo que invita a la confianza y a la confidencia, por este motivo, cada miembro del equipo investigador entrevistó a aquellos informantes a los que cuidaba. Las entrevistas se realizaron coincidiendo con los últimos días de la hospitalización en un despacho de la unidad. Se desarrollaron siguiendo un guión constituido por las áreas temáticas que se deseaban explorar. El discurso de los informantes se grabó para su posterior trascripción y análisis cualitativo.

La observación participante tuvo lugar durante el cuidado del equipo investigador al paciente-informante. Se recogió en un cuaderno de campo la comunicación verbal y no verbal. Esta última aporta datos referente a la actitud del paciente y familiares con respecto a la ostomía.

El análisis se realizó teniendo como referente teórico el modelo de afrontamiento de Lazarus.⁵ Se llevó a cabo de forma simultánea a la recogida de datos siguiendo la metodología propuesta por Taylor y Bogdan.⁷ Hubo triangulación de investigadores de forma que cada entrevista fue analizada individualmente por dos investigadores para posteriormente hacer una puesta en común y llegar a las categorías temáticas resultantes. El investigador principal analizó toda la información para tener una visión global de los resultados. Se aseguraron los principios éticos de información, voluntariedad y confidencialidad.

El estudio contó con 21 participantes, 12 mujeres y 9 hombres, entre 19 y 73 años. A 5 de ellos se les realizó un estoma definitivo y a 16 provisional. La causa de la ostomía fue el cáncer colorrectal en 17 personas, enfermedad intestinal inflamatoria en 3 y en 1 un proceso infeccioso del periné. El nivel de formación era muy variado, 5 informantes carecían de estudios, 5 completaron la enseñanza primaria, la secundaria otros 5 y los 6 restantes eran universitarios. Los resultados se pueden agrupar en tres grandes categorías temáticas.

1. El estoma como fuente de estrés. El punto de partida en el proceso de afrontamiento es la valoración que se hace de la situación. En este sentido hay que señalar el significado que se otorga a la ostomía como elemento conflictivo. A partir de las vivencias de los participantes, se descubre como el estrés no está en relación con el trastorno de la imagen corporal. A pesar de partir de esa premisa, considerando que el cambio provocado en la autoimagen podía ser uno de los factores que más afectaran al ostomizado, el estudio arroja resultados diferentes.

La corporalidad está presente en la literatura como causa de conflicto.^4,8 Cuando se analizan esos estudios se observa que la mayoría de las investigaciones se realizan fuera del contexto hospitalario. La concepción del afrontamiento como un proceso dinámico hace que la valoración varíe dependiendo del momento en el que se encuentre la persona, lo que puede justificar esta discrepancia. Por otra parte, las exigencias estéticas que impone la sociedad a la mujer podría generar en ellas alguna preocupación de este tipo, sin embargo, este trabajo, como otros encontrados en la bibliografía,^9-11 no revela resultados diferentes en función del género.

Los informantes asocian el estrés de la situación con dos conceptos: la falta de control sobre el efluente y la visión del estoma como un elemento limitante paras su vidas. La persona ostomizada se convierte en incontinente, lo que se vive como uno de los principales motivos de rechazo. Que se llene el dispositivo colector sin ningún patrón establecido y la emisión involuntaria de gases son temas recurrentes en el discurso de los informantes: "no tienes dominio ninguno sobre ella, lo mismo se te ha llenado esta mañana y por la tarde se te ha vuelto a llenar, y que suene, eso es lo peor que yo le veo" (B48e1b). La revisión de estudios cualitativos que hace Gravielle Thorpe⁴ confirma esta visión en la casi totalidad de los trabajos incluidos.

La función de eliminación forma parte de la intimidad con connotaciones que exceden lo fisiológico, considerándose algo repulsivo y sucio. De ahí la inseguridad del ostomizado a reanudar su rutina por la vergüenza y el temor al ruido provocado por la emisión de gases en lugares que se consideran inapropiados: "A mí lo que yo creo que me va a dar fatiga [vergüenza] es que a lo mejor suene y yo esté en medio de la clase" (L54e1a). Junto a esto, la posibilidad de que el dispositivo deje salir parte de su contenido o se desprenda del cuerpo, genera sentimientos que van más allá del miedo, pudiendo comprometer la reinserción social: "Ahora no se si podré salir, no se si tendré fuerzas pensando en esto, que se me estropee yendo por la calle, y que de el espectáculo" (L52e1a).

Por otra parte la ostomía impone límites a sus vidas restándoles libertad: "Es una cosa que impacta bastante porque sabe uno que te va a cambiar la vida totalmente" (B44e1a). Aluden a aspectos personales como la alimentación o el vestuario, al plano profesional, al social y al ocio. El aspecto sexual, como indican otros estudios realizados en el post-operatorio mediato,^12,13 no se percibe como conflictivo en ese momento. Únicamente un participante manifestó su preocupación. Se trataba de un varón de mediana edad en un segundo matrimonio con una mujer 10 años menor: "En la vida sexual pienso más todavía, uno piensa: y la pareja como se va a excitar con la bolsa ahí por medio" (B44e1a). Salvo este informante, el resto de las personas entrevistadas tienen ese aspecto de sus vidas pospuesto hasta más adelante, manifestando expresamente su falta de preocupación y teniendo en muchos casos unas expectativas positivas de normalización: "Nunca se ha planteado el tema, ni yo me planteo nada de eso ahora, no creo que me afecte" (Y49e1a).

2a. Estrategias de afrontamiento dirigidas a la solución de problemas. La finalidad de este grupo de estrategias es solucionar el conflicto actuando sobre la causa que lo desencadena. Se trata de dirigir las acciones hacía la ostomía para percibir cierto grado de control sobre ella. Se observan actitudes como acudir a los profesionales en busca de información y ayuda para aprender el manejo; la decisión expresa de asumir los autocuidados evitando el rol de persona dependiente; implicarse activamente en el programa de educación sanitaria; participar y realizar los cuidados o buscar soluciones a los problemas que provocará el estoma en su rutina.

En cuanto a la eficacia, podemos definir las conductas adaptativas como aquellas que consiguen aliviar el distrés físico y emocional sin alterar el grado de autonomía y permitiendo un adecuado ajuste socio-familiar.¹⁴ Cuando el paciente emplea este tipo de estrategias consigue ser autónomo. Esto le hace percibir el estoma como menos amenazante al tener el control de la situación. Si además se anticipa a los problemas que generará y elabora soluciones prácticas para ellos, la visión de éste como un elemento limitante en sus vidas se atenúa. Estos comportamientos logran que la dinámica familiar no se vea alterada a la vez que se intuye una adecuada reinserción socio-laboral. Todo esto provoca sentimientos de seguridad y autoeficacia considerándose un modo de afrontamiento altamente adaptativo.

Las estrategias dirigidas a la solución de problemas las utiliza el 67% de los informantes aunque hay que señalar que el grado de desarrollo de cada una de ellas es muy variable. La bibliografía confirma como los modos de afrontamiento que favorecen la autonomía son los más adaptativos.^10,11,15 En el estudio multicéntrico realizado por Piwonka¹⁵ mediante cuestionarios y entrevistas semiestructuradas se identifican una serie de factores predictores de la adaptación, siendo la realización de los autocuidados la variable más determinante.

- Aceptar la situación como algo inmodificable con lo que se tiene que convivir.

- Expresar las emociones. En este aspecto, el método de recogida de datos resultó una gran ayuda para los informantes. Dar al paciente la posibilidad de narrar su visión del problema, sus experiencias, sus sentimientos, sus temores o sus expectativas le confiere al discurso un valor que va más allá de la finalidad de la entrevista para convertirse en una potente herramienta terapéutica: "cuando le propongo ser entrevistada para su participación en el estudio, se echa a llorar. Expone que tiene necesidad de hablar del tema, que aunque no verbalice nada al respecto, da a entender que está muy angustiada por todo el proceso" (L52o1a).

- Percibir el apoyo de familiares y amigos. La bibliografía ratifica esta visión considerando este soporte emocional esencial en el afrontamiento.^11,13,15

- Negación. Describe la falta de aceptación del problema y su evitación con distorsión de dicho problema en el momento de la valoración. Esta actitud únicamente se observó en un paciente. Se trataba de una persona intervenida de urgencias a la que no se le comunicó que estaba ostomizada hasta pasados dos días. Su discurso y la actitud recogida mediante la observación denotaba el rechazo absoluto hacia todo lo concerniente al estoma, a la vez que trataba de convencerse de lo trivial del tema: "No he puesto interés ninguno en saber, aunque vosotras me habláis y me enseñáis, pero yo ni tocarla, cuando me vaya a mi casa y lo tenga que hacer ya me arreglaré, además, eso tampoco será gran cosa", "mi familia lo sabe, pero no pienso decir nada ni preguntarles, como si esto no hubiera pasado", "cuando se le va a realizar educación apenas la acepta e intentar desviar la conversación hacia otros asuntos" (S40e1a).

- La evitación comprende actitudes muy similares a la negación, la diferencia estriba en que estas personas sí perciben el estoma como un conflicto pero tratan de evitarlo por la carga emocional que conlleva: "No pienso, es que no quiero pensarlo. Cada vez que me lo levantan para curarme miro para otro lado. Ni me lo he cambiado, y estoy esperando que me enseñen porque tendré que quitármelo yo ¿no?, o no sé si vendrá alguna enfermera o algo" (L52e1a).

Dentro de la evitación se incluye también la decisión expresa de delegar en otra persona el manejo del estoma: "esto me lo va a hacer mi mujer" (Y49e1a). El paciente asume el rol de persona dependiente y, a pesar del cambio cualitativo que esto puede suponer en su vida, no se siente angustiado, al contrario, se siente reconfortado al haber solucionado el problema a la vez que percibe el apoyo familiar. Esta actitud se detecta con frecuencia aunque el grado de desarrollo es variable. Mientras que algunas informantes delegan la totalidad del cuidado, otros asumen algún aspecto de éste evitando los que consideran más complejos.

- Restar trascendencia a la situación mediante el autoconvencimiento o con actitudes como mostrar el estoma, hablar sobre él, o empleando la ironía y el humor: "A mí me da igual. Cuando se la enseño mis amigas me dicen ¿y esa bolsa?, qué te parece pequeña, pues tráeme una del Mercadona para que me la ponga" (B54e1a).

- Reevaluación positiva. Pese a los inconvenientes que genera un estoma, algunos informantes son capaces de extraer un beneficio de la situación al considerar la ostomía como una solución a otros problemas. Aluden a la incontinencia: "porque yo uso pañales, por eso esto es una liberación" (Y43e1a), al dolor: "lo que yo no quería era sufrir" (Y42e1a), a la urgencia para defecar: "yo, con el colon irritable, a veces casi no llegaba al water, esto, la bolsa, yo lo puedo controlar" (B52eb), o a otras circunstancias inherentes a su enfermedad: "yo recomiendo a toda la gente que tenga poliposis que se opere" (B54e1a). Otros informantes obtienen un beneficio más ligado a los sentimientos como el refuerzo de las relaciones de pareja o el apoyo de los hijos.

En otras ocasiones se centran en los aspectos más positivos de su ostomía como la temporalidad: "esto es un periodo corto de tiempo, si lo tuviera que tener toda la vida no lo asumiría yo en la vida" (L54e1a). Esta actitud se ha evidenciado en la casi totalidad de los participantes con estomas provisionales.

3. Factores moduladores del afrontamiento. El uso de unas determinadas estrategias está muy influenciado por el modelo concreto de afrontamiento que emplee cada persona, de su modo particular y habitual de enfrentarse a situaciones desfavorables. Sin embargo esto no resulta determinante, a la vez se contemplan un gran número de factores que actúan modulando el proceso de afrontamiento:

-Conocer otras personas ostomizadas en su entrono más próximo. Estas personas se convierten en referentes acudiendo a ellas como fuente de información y condicionando la percepción y las actitudes que se desarrollan frente al estoma. Su asesoramiento goza de la credibilidad de la eficacia a la vez que permite el desahogo emocional a través una conversación cuya característica principal es la empatía. Es un hecho la efectividad de los grupos de apoyo como elemento terapéutico en el abordaje de determinadas enfermedades. En la revisión sistemática realizada por Zabalegui¹⁶ sobre la eficacia de este tipo de terapias en enfermos oncológicos, se observa su efectividad sobre la ansiedad, la depresión o la adaptación a la enfermedad. La investigación cualitativa corrobora estos resultados.¹⁷ Sin embargo, cuando esas referencias son desfavorables hay una percepción trágica y desagradable de la ostomía: "Cuando se le pregunta a la paciente acerca de la información recibida solo hace referencia al recuerdo de su vecino en el momento en que se le desprendió la bolsa del cuerpo. Lo relata en tres ocasiones durante la entrevista y una vez finalizada ésta lo vuelve a relatar, prácticamente con las mismas palabras. Demuestra emocionarse a la vez que cuenta este episodio, rompiendo a llorar. Esta visión desagradable de la ostomía la mantuvo durante toda la hospitalización" (B52o1a).

-Las experiencias durante la hospitalización. Las vivencias negativas refuerzan esa visión preconcebida del estoma como algo limitante e incluso incapacitante para la vida diaria pudiendo predisponer al aislamiento social: "mira que si se me rompe, como la otra noche que se me reventó y me llené todo el pijama y la cama, ¡un poema!, ahora que se me rompa cuando vaya andando yo por ahí, qué hago, ahora qué hago" (Y44e1a). Experiencias de este tipo hacen pensar que indicar los dispositivos correctos y saber abordar adecuadamente los cuidados y educación sanitaria puede ser fundamental en el proceso de afrontamiento. La literatura avala el papel de la enfermera especialista como pieza fundamental en la atención del paciente ostomizado.^18,19 Los resultados de este trabajo confirman esta idea así como la necesidad de dar protagonismo a este profesional para que su rol sea el de referente de estas personas.

-La información preoperatoria se reconoce como una gran ayuda en el proceso. Por una parte posibilita al paciente hacer un ejercicio cognitivo previo a la cirugía, mentalizándose y asumiendo la situación antes de que se produzca. Por otra parte, permite profundizar en la comprensión de la información y buscar los apoyos que necesite dándole además la posibilidad de afrontar el problema a partir de datos objetivos en lugar de creencias preestablecidas.

La literatura apoya este resultado. Haugen²⁰ utiliza la escala de adaptación a la ostomía de Olbrisch sobre 147 personas para determinar los factores perioperatorios asociados a la adaptación. Sus resultados presentan la información prequirúrgica aportada por enfermeras especialistas como el más determinante. Además, los estudios sobre calidad asistencial confirman como es la información el aspecto más valorado en la satisfacción del ostomizado.¹² Pese a esto, 5 de los 21 informantes entrevistados carecían de información sobre la posibilidad de ser ostomizados. Este hecho se evidencia también en otros estudios de corte cualitativo^3,21 debiendo ser motivo de reflexión. El cuidado integral del ostomizado exige una atención dirigida hacia todas las esferas que componen el ser humano. Cuando la atención se centra únicamente en aspectos técnicos obviando derechos tan fundamentales como el de la información²² o el respeto hacia la dignidad de la persona, el cuidado pierde el componente ético y humano que debe regir las actuaciones sanitarias: "Lo de ponerme la bolsa no me lo dijeron a mí, ni la posibilidad tampoco, ni siquiera a la familia. La bolsa me la pusieron y yo me enteré después de operarme porque lo estaba viendo, estaba viendo la bolsa. Yo tenía aquí algo y digo ¿esto qué es?, yo creía que era como éstos [se señala los drenajes] pero cuando vi por ahí lo que salía digo ¡oh madre mía! Ya pregunté y me dijeron que esto era una bolsa para la caca ¡anda para la caca!" (Y44e1a).

-La relación enfermera-paciente. La aportación de los profesionales de enfermería se vive como un apoyo, no sólo técnico, también emocional. Los informantes manifiestan como la actitud de normalidad al realizar los cuidados, la escucha activa, la empatía y la presencia o aptitud de disponibilidad, resultan de gran ayuda en el proceso. El estudio multicéntrico realizado sobre 4739 personas confirma esta visión al observar como los pacientes que percibían un interés sincero del profesional hacia su proceso, obtenían mejores puntuaciones en el cuestionario de calidad de vida, resultando así decisiva la relación que se establece entre ambos para la adaptación a la ostomía.²³

Conclusiones

En consonancia con el modelo de Lazarus, el afrontamiento se revela como un proceso complejo y multidifactorial que está condicionado tanto por el entorno (sus demandas y recursos) como por la subjetividad (la interpretación del mundo exterior e interior), la biografía y la personalidad. Esta concepción hace que la metodología empleada haya resultado la más idónea para explorar este proceso.

Frente al estoma, los pacientes son capaces de combinar un número muy variado de estrategias de afrontamiento. Los comportamientos centrados en las emociones permiten disminuir la angustia pero utilizados aisladamente no pueden considerarse eficaces. Las estrategias dirigidas a la solución de problemas resultan imprescindibles para lograr la autonomía del paciente intuyéndose una buena adaptación sociofamiliar. La armonía se consigue cuando las estrategias dirigidas a las emociones complementan a estas últimas.

Se objetiva además la necesidad de unos cuidados individualizados aportados por profesionales convenientemente formados que consideren al ostomizado en toda su dimensión. Las intervenciones deben dirigirse hacía los aspectos valorados por los pacientes como más conflictivos, a la vez que se potencian y refuerzan las conductas adaptativas o se reconduce el proceso en caso de aptitudes poco idóneas.

Se abre además un gran campo de actuación al poder intervenir sobre esos factores moduladores del afrontamiento como el contacto con personas ostomizadas, la información prequirúrgica, las experiencias durante la hospitalización o la relación enfermera-paciente. Todo esto en un marco de respeto hacia el ritmo y las diferencias individuales que hacen del afrontamiento una experiencia única y personal.

Agradecimientos

A todos los participantes del estudio por permitir asomarnos a lo más genuino de su experiencia.

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Dirección para correspondencia:
Begoña Martín Muñoz.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Unidad de Cirugía General y Digestiva.
6^a Planta del Pabellón B.
Avda de Carlos Haya 82, ]]> 29010 Málaga, España

Manuscrito recibido el 17.11.2009
Manuscrito aceptado el 2.5.2010