TEORIZACIONES

Madeleine Leininger: claroscuro trascultural

Madeleine Leininger: Clear and dark transcultural

David Fornons Fontdevila¹

¹Escuela Universitaria de Enfermería del Hospital del Mar/ Parc Salut del Mar (Centro adscrito a la Universidad Pompeu Fabra). Barcelona, España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

A principios de la década de los años 60, Madeleine Leininger conceptualiza y funda la Enfermería transcultural, pero a pesar de la vigencia y reconocimiento que actualmente posee la enfermería transcultural, ésta no se escapa de un territorio claro-oscuro de contradicciones y dicciones. ¿Qué concepto de cultura utiliza Madeleine Leininger? ¿Qué consecuencias implica su transculturalidad? En el artículo se debate la particularidad conceptual utilizada por Leininger. Así mismo se propone cambiar terminológicamente y conceptualmente significados y significantes como la etnoenfermería y los conceptos de transculturalidad que a ella refieren. Para evitar los determinismos culturales se considera más correcto hablar de las identidades culturales, propias e individuales. La enfermería debe establecer un diálogo transcultural con las identidades culturales, con las medicinas y enfermerías transculturales. Un diálogo en igualdad, no sin por ello renunciar a la riqueza y eficiencia de la enfermería y de la medicina occidentales.

Palabras clave: Madeleine Leininger, Enfermería transcultural, etnoenfermería.

ABSTRACT

At the beginning of the decade of the 60s, Madeleine Leininger conceptualizes and founds the nursing transcultural, but in spite of the current force and recognition that nowadays possesses the nursing transcultural, this does not escape of a clear - dark territory of contradictions and dictions. What concept of culture does Madeleine Leininger use? What consequences does it imply her transculturality? In the article the conceptual particularity used by Leininger is debated. Likewise it proposes to change the term and conceptual important and significant as the etno-infirmary and the concepts of transcultural that recount her. To avoid the cultural determinisms it is more correct to speak about the cultural, own and individual identities. The nursing must establish a dialog transcultural with the cultural identities, with the medicines and transcultural nursing. A dialog in equality, not without for it to resign the richness and efficiency of the nursing and of the western medicine.

Key words: Madeleine Leininger, Infirmary transcultural, etnoinfirmary.

Introducción

De la lógica de la pluralidad de las culturas y de la lógica del progreso y cambio dentro de la disciplina de enfermería han surgido conceptualizaciones y herramientas cognitivas para hacer frente a estas nuevas realidades. Ahí hay que centrar el origen y la intención de la enfermería transcultural. A grosso modo la enfermería transcultural pretende facilitar una asistencia sanitaria multicultural segura y eficaz. Se parte de la hipótesis que el profesional enfermero debe enfrentarse en su cotidianeidad a unos usuarios con un fondo cultural o étnico distinto del propio con las necesidades y dificultades que, supuestamente, este hecho genera. En definitiva parece estar en juego la posibilidad de proporcionar cuidados enfermeros efectivos, satisfactorios y coherentes con la cultura de la persona que recibe la atención del profesional de enfermería.

A principios de la década de los años 60, Madeleine Leininger conceptualiza y funda la Enfermería transcultural, a la cual definió como el área de estudio y trabajo centrado en el cuidado basado en la cultura, creencia de salud o enfermedad, valores o prácticas de las personas, para ayudarlas a mantener o recuperar su salud, hacer frente a sus discapacidades o a su muerte. Es en el año 1966 cuando Leininger crea el primer curso de enfermería transcultural en una universidad americana. La transculturalidad se define como "aquellos fenómenos que resultan cuando los grupos de individuos, que tienen culturas diferentes, toman contacto continuo de primera mano, con los consiguientes cambios en los patrones de la cultura original de uno de los grupos o de ambos".¹ La propuesta de Madeleine Leininger sobre la enfermería transcultural es "un área formal de estudio y trabajo centrado en el cuidado y basado en la cultura, creencias de la salud o enfermedad, valores y prácticas de las personas, para ayudarlas a mantener o recuperar su salud, hacer frente a sus discapacidades o a su muerte".²

A pesar de la vigencia y reconocimiento que actualmente posee la enfermería transcultural, ésta no se escapa de un territorio claro-oscuro de contradicciones y dicciones. En este artículo se pretende explorar este territorio, tanto desde la perspectiva de la Antropología social y cultural de la cual deriva esta nueva disciplina, como desde la Enfermería.

Los claros de la Enfermería Transcultural

La enfermería puede entenderse y abordarse como una disciplina claramente dualista. Por una parte corresponde al universo de las ciencias de la salud como objeto propio de conocimiento, pero por otra parte los sujetos de la disciplina, son objeto de las ciencias sociales y humanas. La enfermería no solo pertenece al mundo de las ciencias cartesianas, del empirismo, del estudio de lo natural, lo biológico. La enfermería también es una ciencia de lo humano, holística, de lo probabilístico, de lo cultural. De aquella definición dada por la antropología sobre el ser humano, como un ser sujeto a unas tramas de significación tejidas por él, vemos al pensar en la enfermería como ésta participa, está sujeta a unas tramas, a unos saberes que elabora, que construye, que reconstruye y participa, a veces activamente y otras veces pasivamente.³ Y quizás, que es lo que se planeta en este artículo, es la naturaleza dual de la enfermería la que por un lado otorga a la disciplina su particularidad, una particularidad llena de claros, aunque también es poseedora de oscuros.

La dualidad de la enfermería es gestionada a su vez desde pares conceptuales como salud-enfermedad, biológico-cultural, individual-comunitario, diagnosticar-curar, técnica-cuidados…Y otros que podríamos y que de manera directa en algunos casos e indirecta en otros están presentes en el imaginario común de la disciplina. La enfermería siempre ha tenido una vocación holística (aunque no haya sido reconocida en sus orígenes como disciplina). Por esto la dualidad de la enfermería se nutre de las aportaciones de otras disciplinas y saberes como la medicina, la biología, la psiquiatría, la bioquímica, la farmacia, la psicología, la sociología e, importante en el caso que nos ocupa, la enfermería transcultural, la antropología. Estas aportaciones son claros, aunque a veces estas aportaciones mal interpretadas o aplicadas pueden suponer oscuros.

Las culturas son tradiciones y costumbres, transmitidas mediante el aprendizaje, que rigen las creencias y el comportamiento de las personas expuestas a ellas. El proceso de adquisición de la cultura se denomina endoculturación. La cultura no es en sí misma biológica, pero se apoya en ciertas características de la biología humana. La enfermería por su parte no es solo biología, también se apoya en la especificidad de la biología humana y es producto y elaboración humano. En definitiva comparte en plenitud la dualidad naturaleza-cultura.

Esta construcción dualista de la profesión, plantea el siguiente interrogante: ¿la situación actual de la enfermería viene determinada por sus aspectos más biológicos o tecnológicos, o más bien por los aspectos que refieren a toda su naturaleza como ciencia humana? ¿Es la enfermería transcultural la lógica evolución teórica, un claro en la disciplina o más bien un juego de terminología, un oscuro, en el cual no son respetadas ni la Antropología ni la Enfermería?

La respuesta a ambas preguntas pivota sobre el concepto de cuidar, sobre el proceso de cuidados en enfermería. Este cuidar se ha ido definiendo con el tiempo como un cuidar que implica no solo la enfermedad, sino la salud. Por esto Colliere⁴ define los cuidados como acciones encaminadas a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y de curación y rehabilitación cuando la persona esté enferma, destacando que no solo la enfermedad es el eje, sino la salud con o en su ausencia es lo fundamental. Benavent⁵ ha ampliado con certeza, concretado y profesionalizado el concepto de Colliere, completándolo con la siguiente extensión: el proceso de cuidados como una forma de pensar y de hacer que requiere un soporte metodológico que configure un orden a las acciones.

Así pues Benavent, por si alguien aún lo dudaba, daba como hecho per se la posesión por parte de la disciplina de modelos conceptuales, cambiantes y mutantes en el devenir histórico. Y evidentemente estos modelos son aplicados mediante una metodología y unas acciones que le son propias a la enfermería. Tanto Benavent como Guirau⁶ hablan de la adaptación, quizás adecuación, a cada sujeto. Ambos autores parecen referir a un sujeto dividido en individuo y grupo, pero se trata de dos conceptos entendidos desde las ciencias sociales como discordantes, como pares de opuestos que conllevan connotaciones y orientaciones distintas, tanto en la teorización como en la praxis. Así mismo, la enfermería como ciencia dual no trata con individuos, trata con personas. El individuo refiere a una naturaleza física y biológica y la persona refiere a la misma que la anterior más a una naturaleza cultural y social. La persona existe en cuanto existe una sociedad, una cultura. El individuo es una clasificación taxonómica y biológica. La enfermería interviene para y por las personas, no en los individuos, o al menos partiendo de la base teórica de ciencia dual, científica tecnológica y humanística así debería ser. La enfermería se centra en la persona, perteneciente ésta a un grupo, aunque esta pertenencia no tiene porqué predeterminar sus actos.

Centrándonos en el hecho que la enfermería realiza un proceso de cuidados con personas, ya desde los inicios de la profesión Florence Nightingale,⁷ desde la perspectiva de su época, claramente naturalista, entendía que la enfermedad es la respuesta de la naturaleza frente a una agresión externa. Posteriormente Virginia Henderson introduce en el concepto el aspecto global de la persona y su relación con el entorno. Estos cuidados adquieren acción con I. King;⁸ y esta acción se establece por la comunicación-relación del profesional de enfermería con el paciente. En definitiva se constata, como también lo hacen Callista Roy⁹ y Betty Neuman,¹⁰ la relación de la persona con su entorno y que en este proceso los factores intrapersonales, interpersonales y extrapersonales son importantes.

Evidentemente estos planteamientos devienen de la naturaleza dual, más específicamente humanística de la enfermería. En estos planteamientos la enfermería transcultural podría ser la culminación de la enfermería como ciencia holística que además de adquirir el concepto de persona, acepta y adapta el concepto de cultura a la disciplina, pero una cultura que no es determinista: la persona es el centro, no el grupo.

Los oscuros de la enfermería transcultural

Pero ¿de qué concepto de cultura nos habla Madeleine Leininger? ¿Qué consecuencias implica su transculturalidad? ¿El concepto de etnoenfermería es válido como herramienta conceptual y metodológica, o en el fondo es un juego léxico formado por la unión fragmentaria de la etnología (como antropología o parte de ella) y la enfermería?

Claro que si nos atenemos a la Antropología, el concepto etnia, en profunda revisión, refiere más a un estudio local. Actualmente en Europa existen estudios etnológicos y patrimoniales que refieren a culturas y su expresión en el ámbito local. Aquí la utilización del prefijo etno particulariza hacia lo local, alejándose de la propuesta holística y universal de la antropología y por ende de la enfermería. La utilización de la terminología emic y etic¹² (Harris considera emic a las explicaciones que una comunidad considera válidas sobre sus actos y etic a las explicaciones científicas que un observador externo da a esos mismos actos),¹² muy antropológica, refiere más bien a puntos de partida del observador, a planteamientos teóricos y metodológicos de la antropología en el trabajo de campo, pero el término adquiere oscuridad cuando es aplicado al concepto de salud, salud propuesta y aplicada por una ciencia desde un determinado entorno cultural. El propósito de la cultura que ha profesionalizado el proceso de cuidar es hacer llegar su saber y su acción, claramente etic hacia un usuario al parecer claramente emic. Se puede afirmar que el juego conceptual etic-emic no va por estos derroteros. Madeleine Leininguer, cuando plantea sus teorías, en ese momento la antropología americana en la figura de Murdok¹³ y como respuesta al padre de la antropología americana Frank Boas¹⁴ (padre así mismo del relativismo cultural y clarificador del concepto emic) establecía un sistema clasificatorio sobre las culturas, en las cuales como la etnoenfermería establecía clasificaciones sistemáticas de una serie de ítems presuntamente culturales como creencias, valores, prácticas, para que así se pudiera comparar y estudiar con otras culturas. El grupo predeterminado. La experiencia de Murdok ni fue aceptada por toda la disciplina en su momento, y actualmente tampoco se considera como un referente de la antropología: más bien es un oscuro útil que sirvió para que la antropología avanzara, pero no como dogma tanto para la antropología como para ser prestado a otras disciplinas, en el caso que nos ocupa, la enfermería. Es decir Leininger, influenciada principalmente por Murdok, toma prestados conceptos que no son universalmente aceptados por la antropología y los fusiona con la enfermería.

Así pues Madeleine Leininger no fusiona la antropología y la enfermería, fusiona una especie de particularismo histórico boasiano (podría decirse que mal interpretado) y la metodología comparativa de Murdok con la enfermería. Evidentemente esto no es lo mismo que utilizar conceptos aceptados por toda la disciplina antropológica y aplicarlos a la enfermería.

El oscuro, así mismo, de la etnología es que ésta utiliza los materiales de la etnografía, pero conserva una perspectiva a menudo estática y descriptiva. A veces, puede propender a neutralizar la dinámica temporal que recorre toda sociedad y cultura. La antropología utiliza en su metodología en sus investigaciones la etnografía. Pero la etnología, que es el siguiente paso metodológico tras la etnografía, refiere a una localidad y a una particularidad siendo como se ha dicho anteriormente, estática y descriptiva. Las sociedades modernas no son estáticas, el cambio es consustancial a las mismas.

Siguiendo con los conceptos que utiliza de la antropología, Leininger en el mismo sentido que sus referentes antropológicos, Murdok principalmente, en el paso de la etnografía a la etnología y después a la antropología, revela a la vez un encaje aparentemente técnico, incluso teórico y un proceso de generalización y comparación cada vez más acusado. Pero esta generalización parte de lo particular y de una clasificación de términos, elaborados desde la perspectiva etic con pretensiones de ser emic. Es decir, el problema de estas técnicas comparativas y analíticas culturales es que partiendo de conceptos de la cultura occidental como familia, religión, economía, se establecen los significados y significantes para la cultura, la cual se estudia interpretando las narrativas de los informantes, lo emic, pero evidentemente con herramientas conceptuales etic que no tienen porqué tener la misma significancia para la cultura estudiada. Por ejemplo, estudiar el parentesco en una cultura distante tal y como este modelo propone, significa recoger lo que significa para los estudiados el concepto de familia. Pero este concepto fundamental de partida en el análisis no tiene por qué existir o significar lo mismo para el informante como para el investigador proveniente de una realidad cultural diferente. Es importante la relación que establece la antropología como ciencia con la visión o concepción holística de la realidad, una realidad que al ser explicada, reconstruida, lo debe ser también en los conceptos de análisis de los cuales se parte.

En el uso científico corriente, el término etnia designa un conjunto lingüístico, cultural y territorial de cierto tamaño, estando generalmente destinado el término tribu a grupos de menor dimensión. Etnia, palabra constantemente mencionada y unidad base de los estudios de la antropología, no ha sido definida ni debatida excesivamente. Además nos lleva Leininger al territorio del grupo, como determinismo que nos aleja del concepto de persona, aunque no sea ésta su intención.

Por esto quizá la opción para solventar este oscuro es utilizar otra herramienta conceptual como puede ser el de identidad cultural, el cual, como se expondrá en las conclusiones, puede resultar más útil a la enfermería, a la enfermería transcultural.

La policromía de la enfermería transcultural

Para despejar dudas desde la antropología en los oscuros referidos anteriormente puede parecer una crítica al relativismo cultural de Boas y las aportaciones de la antropología americana en la figura de Murdok. Nada más alejado de la realidad, en el caso de Boas. Así pues, se trata de clarificar, policromar estas aportaciones que posiblemente y de forma bienintencionada han sido fragmentadas y utilizadas por Leininger.

Leininger quiere, recordemos, ofrecer una asistencia coherente con el entorno cultural para proporcionar cuidados enfermeros efectivos, satisfactorios y coherentes. Buen propósito, pero estos cuidados son etnocéntricos, parten del concepto de salud y enfermedad, de cuidado de la cultura occidental, eurocéntrica. En definitiva prima el objetivo de eficiencia en un proceso de cuidados dirigido a la diversidad cultural, entendiéndola, pero esta diversidad no es partícipe y no es parte constituyente del cuidado. El juego está en conocerla, comprenderla para así poder adaptar e incorporar los objetivos de salud, los propósitos, propósitos que son claramente de la cultura dominante, de las discursivas médicas oficiales.

No existe un proceso de mediación en igualdad entre la diversidad cultural. Existe el esfuerzo comprensivo para poder actuar desde los objetivos de la medicina occidental. En definitiva se establece una relación de poder en la cual la consecución de la eficiencia, de los objetivos, pasa por el conocimiento del otro, pero el otro, bajo este concepto no nos conoce, al menos en criterios de igualdad, en criterios dialógicos. Y quizá el problema arranca con el concepto mal entendido de etnicidad. Según Frederik Barth,¹⁶ puede decirse que existe etnicidad cuando la gente exige para sí una cierta identidad y es definida por otros con referencia a esa identidad. Significa identificación con y sentirse parte de, un grupo étnico, y exclusión de ciertos otros grupos debido a esta afiliación.

Centrémonos en el cambio de terminología, en el concepto de identidad cultural. La Identidad Cultural es el conjunto de valores, tradiciones, símbolos, creencias y modos de comportamiento que funcionan como elemento cohesionador dentro de un grupo social y que actúan como sustrato para que los individuos que lo forman puedan fundamentar su sentimiento de pertenencia. Pero, y esto es lo más importante, refiere a la persona, a lo que ella quiere ser, a lo que percibe que es. Transciende al grupo, va de la persona al grupo y no como el concepto de etncidad del grupo a la persona que ya está clasificada y catalogada. La identidad cultural refiere más a lo individual, a la persona, a una elección. La etnicidad es una clasificación.

Uno de los peligros del recorrido que va del grupo al individuo es el determinismo. Conviene recordar que aunque pertenezcamos a una misma cultura y ésta nos ofrece una serie de conocimientos de opciones, de saberes, no actuamos como autómatas. Siempre en el ser humano existe el libre albedrío y no todos los grupos humanos clasificados en etnias tienen que responder de la misma manera ante un mismo estímulo. Este es el peligro de las clasificaciones culturales. Leininger, o al menos como determinados sectores de la enfermería han entendido sus propuestas transculturales, éstas (se pide disculpa por la canalización) refieren a una serie de catálogos descriptivos de lo que ellos denominan distintas etnias. En el caso de Norteamérica, estas etnias son los amerindios, los afroamericanos, los asiáticos, los latinos, que al parecer no pertenecen a la cultura mayoritaria norteamericana. Aunque se hayan endoculturado en su seno y siempre hayan vivido en Norteamérica no son cultura americana, ni la etnia americana y por esto hay que establecer unas categorías culturales para así poder dar una mejor asistencia y eficiencia. Cuesta entender que un amerindio o un afroamericano tengan una cultura, una etnia diferente a la americana. Los catálogos culturales elaborados bajo el prisma de una asistencia pragmática y efectiva rozan en algunos casos la estereoticipación y una marginación silente del colectivo sujeto a esta clasificación. Clasificación que por otra parte englobaría a todos y cada uno de los miembros de esa supuesta etnia, de esa supuesta cultura a ser trasnculturada, violando, si cabe el derecho a la individualidad, a la persona.

Pero este modelo también es erróneo si lo aplicamos en otros espacios sociales, con personas inmigradas desde otros lugares. No se puede presuponer, en el caso de España, que todos los inmigrantes marroquíes actúen de la misma manera ante un proceso de salud-enfermedad. Es absolutamente determinista, como también pensar que existe de partida una incomprensión cultural que dificulta los cuidados. Existe la diversidad de culturas pero existe también la diversidad, la pluralidad, la individualidad de los seres humanos. Podría decirse que cada ser humano es único y con él se podría montar una categoría clasificatoria. Lo humano es policromado, la enfermería transcultural, a pesar de sus claroscuros es también policromada. Como Sol Tarrés expone: "la necesidad de conocer los condicionantes del paciente contextualizándolo en su propia cultura, comprenderlos desde su perspectiva, de entender qué es la salud y la enfermedad para estos individuos de cara a optimizar la relación persona a persona con ellos".¹⁷

Conclusiones

Este artículo tan solo pretende provocar una revisión de los conceptos utilizados por la enfermería transcultural. A pesar de su grandísima aportación a la enfermería, el sesgo del tipo de antropología que utilizó en su día, Leininger ha podido distorsionar, seguramente, incluso los propósitos iniciales de la autora. Por esto la propuesta es cambiar terminológicamente y conceptualmente disciplinas como la etnoenfermería y los conceptos de transculturalidad que a ella refieren. La identidad cultural, como patrimonio propio del ser humano, patrimonio escogido por su poseedor y el respeto a la individualidad, a la particularidad humana debe estar siempre presente. Si no, la trampa del determinismo distorsiona los objetivos mismos de la enfermería transcultural.

La enfermería debe establecer un diálogo transcultural con las identidades culturales, con las medicinas y enfermerías transculturales. Un diálogo en igualdad, no sin por ello renunciar a la riqueza y eficiencia de la enfermería y de la medicina occidental. En definitiva nuestro acercamiento al otro, para poder así establecer una relación destinada a un proceso de curar debemos hacerlo desde la mutua comprensión de la realidad cultural y de la diversidad humana.

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Dirección para correspondencia:
dfornons@terrassa.uned.es

Manuscrito recibido el 11.3.2010
Manuscrito aceptado el 17.7.2010