RETABLO DE LAS MARAVILLAS

Vivencias y anhelos en el contexto de la Guerra: Conceptualizaciones de salud-enfermedad en el Valle del Río Cimitarra (Colombia)*

Living experiences and whishes in the context in the war: Conceptualizing on health-disease in the Cimitarra River Valley (Colombia)

Celmira Laza Vásquez¹

¹Investigadora docente. Fundación Universitaria del Área Andina. Miembro del grupo de investigación GUANACO. Bogotá, Colombia

*Proyecto galardonado con el primer lugar del VII Premio a Investigadores Areandinos "Pablo Oliveros Marmolejo" 2009

RESUMEN

Estudio realizado en 2008 que describió las conceptualizaciones de salud y enfermedad de las comunidades rurales de la apartada región rural del Valle del río Cimitarra, Magdalena Medio colombiano. Estudio cualitativo descriptivo con triangulación de las técnicas de recolección de la información: discusión de grupo, representación gráfica, observación participante y entrevistas semi-estructuradas. La información brindada por campesinos de todas las edades se analizó bajo el método interpretativo hermenéutico. Las categorías emergentes fueron el "Bienestar físico y emocional" versus "Intranquilidad", estuvieron determinadas por el desarrollo del conflicto social y armado y construidas como opuestas, desde un discurso integral y colectivo en el cual se privilegiaron los determinantes sociales de la salud sobre lo biológico. Además, se encontraban permeadas por la historia de colonización del territorio selvático, la relación con la naturaleza y los procesos de resistencia pacífica campesina. El sueño anhelado de la salud no es enajenante y se construye en el marco de los procesos organizativos mediante los cuales mejoran sus condiciones de vida y reclaman el respeto de sus derechos. La enfermedad es el reflejo de la realidad vivida.

Palabras clave: Salud, Enfermedad, Conflicto social y armado, Sociología de la salud, Región rural.

ABSTRACT

This 2008 study described the concepts of health and disease in rural communities in the remote rural region of Valle del Río Cimitarra, Colombian Magdalena Medio. Qualitative descriptive study with triangulation techniques for gathering information: group discussion, graphical representation, participant observation and semi-structured depth interviews. The information provided by farmers of all ages was analyzed under the hermeneutic interpretive method. Emerging categories were "emotional and physical well-being" versus "unrest" were determined by the development of social and armed conflict and constructed as opposite from a collective and comprehensive speech in which privileged social determinants of health over the biology. In addition, they were permeated by the history of colonization of the jungle area, the relationship with nature and processes of peaceful resistance peasant. The cherished dream of health is not alienating and constructed within the framework of organizational processes by which they improve their living conditions and demanding respect for their rights. The disease is a reflection of reality lived.

Key words: Health, Disease, Armed and social conflict, Medical sociology, Rural area.

Las conceptualizaciones de la salud y la enfermedad son un terreno fecundo de discusión abordado por las disciplinas de la salud y las ciencias sociales. Para los primeros, identificados en el modelo biomédico hegemónico, las definen privilegiando lo biológico como determinante, desde lo individual y sustentándose en el positivismo para su indagación. Por el contrario, la Antropología de la salud,¹ plantea que deben ser abordadas como culturalmente construidas, negociadas y renegociadas en un proceso dinámico a través del tiempo y el espacio. La Sociología de la salud² refiere que no deben ser pensadas como categorías ahistóricas, sino como un proceso fundamentado en la base material de su producción y con las características biológicas y culturales con las que se manifiesta tanto individual como colectivamente. Esto significa que deben ser colocadas en relación con la totalidad social y con cada una de sus instancias dentro de la especificidad histórica de su manifestación; y asumido como una expresión social e individual, y de contradicciones sociales.

Abordar este tema es imprescindible para comprender las concepciones y actitudes del "otro" no profesional frente a la salud, la enfermedad y las prácticas de cuidado. También, para la generación de políticas sanitarias que sean coherentes con la cultura, condiciones sociopolíticas y económicas de un colectivo.

Se describieron las conceptualizaciones de salud y enfermedad de las comunidades rurales de la región del Valle del río Cimitarra en el Magdalena Medio colombiano; siendo este trabajo el primero de la propuesta investigativa "Reconstrucción de la memoria colectiva de los cuidados para la salud de la población rural de la región del Valle del río Cimitarra".

Metodología

Estudio cualitativo descriptivo desarrollado en 2008 en tres fases: formulación conjunta de la propuesta con las comunidades, trabajo de campo durante un mes y elaboración y socialización de los resultados. Se triangularon varias técnicas de recolección de información e informantes. Participaron 67 campesinos y campesinas de seis veredas del Valle del río Cimitarra, desde niños hasta adultos mayores.

Se conformaron cinco grupos focales integrados entre 8 y 12 personas para la realización de dos talleres de dibujo, uno con niños en edades entre 6 a 11 años y otro con adolescentes de 12 a 16 años. El tercero y cuarto lo integraron padres de menores de 5 años y adultos mayores. El último lo constituyeron líderes regionales que eran miembros de las Juntas de acción comunal de las veredas (JAC). Con los tres últimos, se utilizó la técnica de discusión de grupo³ que giró entorno al tema de las conceptualizaciones de salud y enfermedad según su vivencia en un ciclo vital; y al último, desde su posición como líderes del colectivo.

Además, se elaboró una historiografía de la región con los líderes de la Asociación Campesina del Valle del río Cimitarra (ACVC) mediante una discusión de grupo, y que junto con dos adultos mayores que se entrevistaron individualmente, se les pidió que contaran acerca de la historia y el contexto actual de la zona. Con la observación participante,⁴ se prestó atención a las condiciones de vida, dinámicas comunitarias, condiciones ambientales, problemas de orden público y las problemáticas y prácticas de salud como apoyo para comprender el tema de estudio. Mediante el diario de campo y el registro fotográfico se consignaron las "impresiones" observadas.

La interpretación se hizo durante el análisis final, mediante la relectura de los datos obtenidos en cada grupo focal y revisión de las categorías iniciales a la luz de la información obtenida de las otras fuentes de información. Una vez estructuradas las dos categorías finales, se analizaron a la luz de la bibliografía científica y las fuentes teóricas. Finalmente, se validaron con los participantes del estudio. Se utilizó un formato de consentimiento informado⁵ para cada participante. Se contó con la aprobación del proyecto por el Comité de Investigación Institucional, de las JAC y de la Junta directiva de la ACVC.

Radiografía de la adversidad, historia de violencia y resistencia por la vida

El Valle del río Cimitarra se encuentra en la región del Magdalena Medio, en la franja occidental del río Magdalena, entre los departamentos de Antioquia y Bolívar; formándose en el trayecto que hace este río en búsqueda del Magdalena y que recorre zonas rurales de los municipios de Remedios y Yondó, en Antioquia; y Cantagallo y San Pablo, en el sur de Bolívar, donde finalmente desemboca.⁶ Comprende 30 municipios y 200 veredas de tres departamentos: Antioquia, Santander y Bolívar.

Es una región rural, selvática y apartada de las grandes capitales de los departamentos a los que pertenece. El acceso se realiza por tierra mediante los caminos abiertos en la selva y por los ríos Magdalena, Cimitarra, Ité y Tamar principalmente. Las veredas se ubican a la orilla de los ríos y se encuentran distantes unas de otras. Las viviendas son en su mayoría de tabla y palma y no contaban con servicios básicos públicos.

Es inexistente la prestación de los servicios sanitarios y para la atención en las veredas, se cuenta con los Comités de salud y con los agentes tradicionales de salud (parteras, rezanderos, curanderos y hierbateros), los cuales conservan un conocimiento tradicional invaluable.^7-9 La educación primaria y de bachillerato es el único servicio público que brindaba el Estado en la región.

Dentro de las actividades económicas se destacan los cultivos de pan coger y la ganadería vacuna y bufalera. Otras son el cultivo y procesamiento de la hoja de coca, la explotación y venta de madera y oro que se hacen de forma artesanal. Además, se realizan actividades comunitarias que no tienen carácter comercial y que son parte del proyecto de resistencia campesina como los proyectos de ganado vacuno y bufalero; de especies menores, de vivienda digna campesina, huertas, trapiches paneleros y trilladoras de arroz. Todas las decisiones y actividades son acordadas por consenso popular y su regulación se realiza por medio de las JAC, que son un ente de elección popular y legitimada por las comunidades y el Estado.

La historia de la región está marcada por la colonización de la selva durante los años cincuenta por campesinos de otras regiones que buscaban refugio de la violencia política. A partir de los años sesenta y setenta se iniciaron los primeros procesos de organización campesina mediante la conformación de las JAC para el mejoramiento de sus condiciones de vida en la espesura de la selva. En la siguiente década, fue sacudida con el desarrollo del conflicto social y armado y los problemas de orden público dada la consolidación de varios grupos armados irregulares de izquierda y derecha; y a la vez, con el inicio de las ofensivas militares por parte del Ejército Nacional en medio de las cuales quedó atrapada la población civil.

Hasta la actualidad, la región ha sido golpeada por la judicialización y asesinatos selectivos de sus líderes; las desapariciones y desplazamientos forzados de la población y los enfrentamientos militares. Asimismo, por la consolidación de las formas organizativas como las JAC y la ACVC; y el proyecto de resistencia pacífica campesina. También, las acciones de hecho del campesinado organizado como las marchas, éxodos campesinos y campamentos de refugio humanitario para denunciar la grave situación de violación sistemática de derechos humanos y del derecho internacional humanitario; así como el reclamo del derecho a la tierra, a la vida, a no ser desplazados y de la inversión social por parte del Estado.

La salud: el anhelo de un sueño en construcción

La salud se convirtió en una categoría difícil de conceptualizar por lo complejo de la realidad vivida que da cuenta de experiencias de la guerra y sus consecuencias; una colonización del territorio forzada y llevada a cabo en extrema violencia, un abandono estatal continuo y que como escenario, la inhóspita selva. Sin embargo, la salud emergió como el sueño anhelado y no enajenado del "Bienestar físico y emocional", dando cuenta de lo que no se ha vivido ni con lo que se cuenta, pero por lo que se trabaja.

Los que empiezan a vivir los rigores de la guerra, niños y adolescentes, expresaron en sus dibujos la salud con colores vivos. La casa, como punto de encuentro y convivencia con su familia y sus vecinos, invita a pensar el bienestar más allá de lo individual y lo físico; y como la necesidad de mantener un equilibrio con los "otros" para estar sanos. Aparecen otros anhelos: no tener ninguna enfermedad tropical endémica como malaria y dengue; poder movilizarse libremente por la región, comer alimentos y frutas que no existen en la zona, y ayudar a los padres en el trabajo. "Para mí la felicidad empieza en la casa. La salud es cuando yo estoy feliz con todos mis amigos y familia, con mis amigos y amigas. Y lo otro, es cuando estoy sana y no tengo ningún dolor y tener mis vacunas. Cuando no estoy triste y puedo comer lo que quiera. Cuando puedo comer, bailar, jugar, puedo gozar, brincar, me siento bien y puedo trabajar": (Grupo focal adolescente).

La salud se inserta en el anhelo del equilibrio con la naturaleza. Los árboles, la lluvia, el sol, las frutas, el arco iris y el río; así como los animales domésticos y utilizados para el trabajo expresan, a pesar de corta edad, su fuerte identidad con la naturaleza y con el quehacer campesino; y a la vez, la necesidad del bienestar de la naturaleza para ellos estar sanos.

Para los padres y madres de niños menores de cinco años de edad, pensar en la salud se convirtió en un reflejo de sus añoranzas y problemas vividos: "Aquí llegamos a una parte que llamamos la Raya y de ahí nos llevaron a un sector del río pa allá, y de ahí la andanza mía siempre ha sido en el Valle. Siempre hemos vivido ahí, y yo he conocido el Valle que siempre han mirado como el ojo que tiene que ser expropiado por parte de otras personas que quieren apoderarse de la región. Yo he sufrido la violencia, he perdido a mis seres queridos, hemos vivido enfrentamientos armados" (Mujer grupo focal padres y madres de menores de 5 años).

El bienestar de sus hijos implica aspectos con los que no contaron: una alimentación adecuada, la educación con calidad, atención sanitaria, un medio ambiente no contaminado y viviendas higiénicas y salubres sin vectores, roedores ni basuras. La ausencia de problemas jurídicos de los miembros de la comunidad y de alteraciones del orden público y las posibilidades de movilizarse por la región para trabajar: "Cuando uno ve a los amigos, a los vecinos también cuando hay problemas uno se siente mal, problemas de los que sea, sea problemas entre los vecinos y los amigos o con la ley, uno está más, está más triste, porque uno ni come y eso le causa enfermedades… Eso influye en el niño para tener salud, para no sentirse con resentimiento y aburrido. Como aburrido, como triste de ver tantos problemas y la preocupación de los padres…" (Hombre de grupo focal de padres y madres de menores de 5 años).

Para los adultos mayores, cansados de las vivencias de la violencia y la guerra, esta categoría encierra dos aspectos: poder trabajar en los duros quehaceres del campo a pesar de sus limitantes por los problemas de salud y la edad para satisfacer sus necesidades básicas; y ser valorados por los mas jóvenes: "Si uno encuentra trabajito, un trabajito bueno que lo pueda hacer pa conseguir el sustento pa la familia... pero no, eso ya no lo quieren a uno emplear porque le ven en la cara la edad. Como uno de viejo para la juventud, para algunos de la juventud, uno es un desechable. Entonces uno se siente excluido y retirado de la sociedad. Por lo menos el trabajo del machete, del hacha, eso es duro. Pero hay trabajos que puede uno hacer, pero no se lo dejan a uno, así esté uno alentado" (Hombre de grupo focal adultos mayores).

Los líderes regionales, además de hablar del sueño expresado por los grupos anteriores, la salud se reconstruye como una cuestión de derechos humanos y un motor de lucha: "No habido un mínimo interés del Estado por darnos el derecho a la salud, a la educación.... Si tuviéramos un pueblo adecuadamente formado, tendríamos también un pueblo preparado par la salud, en muchas áreas, en lo que se llama derechos humanos. Obviamente el derecho a la vida, que es un derecho que nos pertenece. Para vivir y estar sano se necesitan cosas muy adelantadas: se necesita la salud, la educación, el saneamiento básico, trabajo. Acá, en esta región donde estamos, el Estado no nos ha aportado nada. ¿Y los campesinos qué hemos hecho? Resistir, y por lo tanto, nos ha tocado organizarnos, para ver de qué manera defendemos lo nuestro, de qué manera organizamos proyectos para sostenernos y mejorar la salud" (Mujer, grupo focal líderes regionales).

La enfermedad toma forma de la "Intranquilidad" que genera la realidad de este colectivo. Los niños y adolescentes la dibujaron con figuras aisladas, con poca integración entre ellas y con colores opacos. Reflejaron la tristeza por no poder jugar, estar con sus amigos, y por problemas familiares y de miembros de la comunidad: "Para mí sentirme enfermo es cuando tengo muchos problemas con mi familia o con mis amigos, también cuando tengo algún familiar enfermo o secuestrado. Me pongo triste cuando hay un amigo enfermo" (Grupo focal adolescentes).

A lo anterior se suma la preocupación, ya que la madre tenía que cuidarlos y dejaba de realizar las actividades de la casa, el trabajo y el cuidado del resto de la familia; e implicaba el aumento de los gastos familiares cuando enfermaban.

Las experiencias de la guerra como los helicópteros y los soldados aparecieron en sus dibujos y expresiones acerca de la enfermedad: "Este es un helicóptero, que sólo trae puros soldados. No nos traen medicinas pero pa ellos sí traen medicinas. Esos vienen a matar seguro y a recoger los soldados cuando se enferman de paludismo" (Grupo focal niños).

De una forma más explicita, para los padres y madres de los menores de cinco años de edad, la "Intranquilidad" era definida por las condiciones del contexto sociopolítico, generado por décadas de guerra y un medio ambiente selvático. La estigmatización de la población de ser simpatizantes de algún grupo armado irregular ha traído como consecuencia problemas jurídicos, detenciones, desplazamientos forzados y ejecuciones extrajudiciales que han afectado a la población adulta joven; así como problemas económicos: "Yo lo que entiendo es que un niño enfermo a esa edad, es de acuerdo al problema que uno tenga…si de pronto uno tienen problemas con la justicia, pues lógicamente llega la hora de que el niño queda por ahí, a la deriva, a la voluntad de las buenas personas. Entonces un niño se tiene que ver enfermo por la cuestión económica y por la falta de los padres, porque de pronto, si no lo está viendo a uno o alguna cosa, por ahí se siente mal, entonces se puede enfermar" (Hombre, grupo focal padres y madres de menores de 5 años).

Los problemas entre los miembros de la comunidad también afectaban a los menores: "Entonces uno dice: usted, fulano, hágame el favor de no ir a la casa donde está tal…, no me juega con esos niños, entonces el niño se va a sentir triste, aburrido, acomplejado, llora y a veces por la tristeza que él tiene en su corazón de ver de que no lo dejan participar con los otros niños para jugar, entonces a él ya se le quita el apetito, él ya no quiere comer, se siente aburrido, solo, se siente triste…y ahí viene la enfermedad" (Hombre, grupo focal padres y madres de menores de 5 años).

Otros aspectos de la categoría fueron la imposibilidad de movilizarse libremente por la región para trabajar en las labores del campo, las inadecuadas condiciones ambientales, ya que eran propicias para la aparición de roedores e insectos; y la presencia de animales domésticos y de trabajo cerca de las viviendas: "Porque el polvo hay veces que donde hay animales, hay perros, hay gatos, el polvo está sucio. Hay veces que no se hace aseo en la casa, no vamos a decir que en todas partes, porque el polvo pues prácticamente uno lo está pisoteando, la materia fecal de los animales, es como el ambiente también, el ambiente se contamina bastante…" (Hombre, grupo focal padres y madres de menores de 5 años).

Para los adultos mayores, conceptualizar la enfermedad evidenció, por el silencio inicial de la discusión de grupo, lo difícil que suponía asumir la "Intranquilidad" que generaban la pérdida de valía y el dolor físico. La primera conllevaba no solo una exclusión social, soledad, pérdida de la autoestima y depresión; sino también problemas económicos y una dependencia de otros: "Uno puede estar alentado físicamente pero si uno se siente como deprimido, ahí mismo se enferma uno. Por ejemplo que uno esté intranquilo por la plata, porque no tiene trabajo, ahí le duele todo. Cuando uno está viejo, uno piensa en que ya no tiene trabajo, ya no tengo de qué vivir, mi marido o mi esposa está enfermo, no tengo que con qué darle comida, no tengo nada" (Hombre, grupo focal adultos mayores).

El dolor físico, producía importantes limitaciones físicas que disminuían las capacidades para el trabajo: "La enfermedad es como yo. Por ejemplo, yo sufro de los riñones y yo me la paso con un dolor de cintura. A veces me prohíben el trabajo por el dolor de cintura, a veces me toca trabajar agachado" (Hombre, grupo focal adultos mayores).

Para los líderes regionales, la "Intranquilidad" fue determinada por el desarrollo del conflicto social y armado y sus consecuencias: "Porque no se puede desconocer y sería como tapar el sol con las manos decir que uno vive intranquilo. El mismo transcurrir del tiempo a nivel nacional y de los factores que están en el conflicto. El análisis que se la hace a la fuerza pública y del Estado, que se siente una tensión permanente, una zozobra y una intranquilidad. Y esto físicamente es muy grave y muy dañino para el organismo" (Mujer, grupo focal líderes regionales).

Todo esto ha generado un efecto desestabilizador e incertidumbre por el "mañana". "Porque siempre está uno pendiente de qué es lo que les va pasar mañana, quién vendrá en el camino, quién irá a llegar a su casa esta noche, con quién me voy a encontrar si salgo a andar, que le irá a pasar a mi papá, que le irá a pasar a mi mamá. A mis hijitos…todo eso uno se la pasa echándole cabeza. Entonces, eso es muy desestabilizador para la gente. Entonces de ahí empieza la persona a sentirse mal físicamente porque si uno no tiene tranquilidad mucho menos va a tener un buen funcionamiento, la forma de reaccionar el cuerpo, su contextura física" (Mujer, grupo focal líderes regionales).

Conclusiones

El discurso acerca de la salud y la enfermedad fueron determinadas por el conflicto social y armado. Además, se evidenciaron dos núcleos comunes: la historia de colonización del territorio selvático, el desarrollo y consolidación de los procesos organizativos, y una fuerte relación con la naturaleza. Al mismo tiempo, fueron construidas desde un discurso global, integral y colectivo que va más allá de la concepción biologicista, sustentándose en los determinantes sociales de la salud que plantea que lo biológico se supedita a lo social, a lo histórico y a las condiciones materiales de vida de un colectivo.

Las conceptualizaciones emergieron como contrarios y excluyentes y no como un proceso. Se concretan como consecuencia de las experiencias de vida pasadas y la realidad del presente; y a la vez, de los imaginarios de lo que sería la salud. Este ideal se configura en un sueño en el cual se cimienta la apuesta al futuro que construye este colectivo mediante los procesos organizativos como la ACVC y su propuesta de resistencia pacífica.

Estos resultados se suman a otros que cuestionan las conceptualizaciones de salud y enfermedad vigentes por el sistema hegemónico sanitario y hace un llamado a su reconceptualización desde una postura crítica y compleja, en la cual se asuman como fenómenos sociales en sí mismos. Lo anterior debe tenerse en cuenta en la formulación de políticas públicas y la atención sanitaria.

Es importante tener en cuenta las alteraciones en la salud mental que ha producido tantos años de guerra en el colectivo estudiado. La intervención profesional y la investigación son imprescindibles para el mejoramiento de las condiciones de vida de la población en contextos similares.

Para Enfermería se reafirma la necesidad de repensar la salud y la enfermedad desde otros paradigmas más incluyentes que el positivista. Significa, incluir la mirada y las condiciones del "otro" en el cuidado de enfermería, en la formulación y validación de teorías disciplinares y de políticas públicas; y en la formación académica.

Es urgente el trabajo en pos del fortalecimiento de los procesos organizativos, las redes comunitarias y alianzas intersectoriales para el mejoramiento de las condiciones de vida y el respeto de los derechos humanos de los colectivos que viven en medio de la guerra. También, es urgente la búsqueda de una solución política al conflicto social y armado y la situación de inequidad social en Colombia. Sólo así se podrán intervenir los determinantes sociales de la salud que se presentan en regiones como la estudiada.

Agradecimientos

Al Dr. Daniel Eslava, asesor de la propuesta, y a la Asociación Campesina del Valle del Río Cimitarra, por su cofinanciación y apoyo. A Alex Juanmartí, acompañante del Observatorio Internacional de Paz.

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Calle 71 No. 13-21. Bogotá, Colombia ]]> celmira.laza@gmail.com
claza@areandina.edu.co

Manuscrito recibido el 15.12.2009
Manuscrito aceptado el 19.3.2010