ORIGINALES

Cuando las enfermeras están ausentes

When the nurses are gone

Óscar Beltrán-Salazar¹

¹Profesor, Facultad de Enfermería, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Describir el significado para los pacientes del rechazo al cuidado enfermero.
Metodología: Investigación con enfoque fenomenológico realizada en Medellín, Colombia entre 2008 y 2009; incluyó a 12 personas adultas entre 27 y 54 años que estuvieron hospitalizados. La entrevista en profundidad se utilizó para la recolección de información. Los datos se analizaron según el esquema propuesto por Cohen, Kahan y Steeves.
Resultados: La ausencia de las enfermeras al lado de la cama de los pacientes y la falta de interacciónen el cuidado lleva a la desconfianza y al rechazo.
Discusión: La aceptación, satisfacción y adherencia de los pacientes están influenciadas por la relación enfermera paciente.
Conclusión: El cuidado enfermero depende de la presencia delas enfermeras al lado de los pacientes.

Palabras clave: Atención dirigida al paciente, Episodio de atención, Rechazo al cuidado, Ausencia de enfermería.

ABSTRACT

Key words: Patient centered care, Episode of care, Rejection to care, Nurse absence.

Introducción

Cuando la enfermedad sobrepasa las capacidades del individuo para hacer frente a las necesidades en el ámbito familiar, la enfermera ofrece su participación para ayudarlo a recuperar su bienestar, para asistirlo y brindarle la información necesaria para que, en uso de autonomía y responsabilidad, tome las decisiones respecto al autocuidado requerido. Las enfermeras ayudan a suplir los déficits de cuidado con la obligación de velar por la calidad de las intervenciones: su participación, basada en interacciones con los pacientes, tiene según teóricos como Watson¹ y Travelbee,² condicionamientos y requisitos que deben ser considerados para la detección y satisfacción de necesidades exitosas; la forma de interacción que se establezca puede tener influencia en el éxito o fracaso del tratamiento, en la aceptación o rechazo por el paciente de las medidas de prevención y terapia para recuperar la salud y el bienestar y en la satisfacción del paciente relacionada con el cumplimiento de expectativas y deseos.

La relación enfermera-paciente no está orientada a contribuir a los problemas sino a resolverlos, con base en la confianza y en el apoyo mutuo, en principios como la beneficencia y no maleficencia y a promover un clima de satisfacción y respeto que facilite la adherencia y participación de los pacientes y sus familias en el cuidado. Para favorecer el éxito del cuidado, las enfermeras trascienden los aspectos físicos, es decir, el cuidado del cuerpo y abarcan al ser humano con una mirada holística, percibiendo además los sentimientos y las diferentes respuestas que cada persona elabora ante la enfermedad, dolor y sufrimiento.

Metodología

Estudio con enfoque fenomenológico, que incluyó a doce personas adultas, entre 27 y 54 años de edad, con estudios universitarios, que hubieran estado bajo el cuidado de enfermeras con motivo de una hospitalización por enfermedad y aceptaron la participación. Este número de participantes es acorde con los planteamientos de algunos autores^3,4 y la selección se hizo por muestreo "teórico"⁵ con "propósito", esto es "seleccionar el mejor informante para los requerimientos del estudio".⁶

La entrevista en profundidad se utilizó para recolectar la información,⁷ cuya duración fue entre una y una y media horas; con cada participante se realizó un encuentro que terminó cuando expresaron no tener nada más que decir. Las entrevistas fueron grabadas privadamente y a continuación setranscribieron fielmente.⁸

En el análisis de la información se siguió el esquema de Cohen, Kahn y Steeves,⁹ quienes plantean que se inicia durante la primera entrevista, seguido de una inmersión en los datos mediante la lectura de las transcripciones y del análisis línea por línea para seleccionar temas y ejemplares; a continuación, los temas que fueron significativos en las entrevistas se separaron y se realizaron memos y diagramas sobre cada tema. A continuación se realizó una búsqueda bibliográfica y la narrativa de la experiencia, quedescribió lo que reflejaban los temas en relación con la experiencia de los participantes.⁹ Los temas fueron validados, permitiendo a tres de los participantes leer la descripción para determinar su correspondencia con lo que ellos querían decir.⁹

El estudio se llevó a cabo en Medellín, Colombia entre marzo de 2008 y abril 2009. La recolección de la información fue realizada por el investigador; la transcripción de las entrevistas se hizo inmediatamente después de realizarlas para conservar la mayor fidelidad de los datos; en las entrevistas y el análisis se tuvo en cuenta el punto de vista de los participantes, quienes "expresaron su experiencia en su propio lenguaje para hacerla visible".^3,10 En la interpretación se muestran las conjeturas del investigador con preocupación de reflejar la realidad y mantener la concordancia con lo expresado por los participantes; esta concordancia fue determinada "volviendo a los sujetos para darles a conocer y permitirles validar los hallazgos de la interpretación".³ No se realizaron generalizaciones a partir de los datos y todas la entrevistas se consideraron de igual importancia, sin dar preponderancia a los datos por razones de poder social, riqueza, nivel educativo o importancia política de quien los expresaba;¹¹ los casos negativos sirvieron para contrastar y dilucidar la presencia de nuevos patrones en la información.¹²

Se realizaron tres presentaciones en público sobre los resultados de este estudio para permitir que los pares enfermeros e investigadores hicieran críticas y sugerencias que sirvieron para enriquecer el análisis y establecer la replicabilidad de la experiencia y la confiabilidad externa, así como también lo permitió la compatibilidad encontrada la revisión bibliográfica. En la narrativa se agregan apartes de las entrevistas como evidencia de los aspectos planteados en la interpretación por parte del investigador.

Resultados

La presencia para un saludo es lo mínimo que esperaban los pacientes de las enfermeras, pero saludar no es la única misión encomendada a las enfermeras en un servicio hospitalario y no es precisamente la acción que permite la identificación y resolución de los problemas; es necesario interactuar, valorar, explicar, enseñar, llevar a cabo intervenciones, brindar afecto y compañía, lo que no se logra a larga distancia desde una estación de enfermería: "Ella no volvió a evaluar a mi esposo, ni volvió a hacer absolutamente nada; mejor dicho, no hizo nada" (E12p3).

No es posible responder por el cuidado, la humanización y la calidad si no se lleva a cabo el cuidado o no hay interacción con los pacientes; es más, en estas condiciones es posible hablar de un "descuido intrahospitalario" en el que los pacientes deben cuidar de sí mismos, ser cuidados por sus familiares o por auxiliares de enfermería; como si las enfermeras no existieran, porque no cumplen su función, no dejan huella: "Me mandaron el tetero con mi esposo y ni siquiera la enfermera fue capaz de venir, en ningún momento se presentó; eso es doloroso y triste" (E2p3). La ausencia de las enfermeras no es del agrado de los pacientes y la interpretan como desinterés; el cuidado enfermero es esperado al ingresar a una institución hospitalaria, cuando se recurre a sus servicios debido a que la enfermedad sobrepasa las capacidades de la persona y la familia: "En mi experiencia yo rechacé que el profesional de enfermería no se involucre en el cuidado y la mayoría no lo hace, se involucran en otras tareas" (E12p2).

Los participantes en ocasiones hablan de las auxiliares y en otras de las enfermeras, es decir que no pueden establecer diferencias en el tipo de cuidado que ofrecen: "No se distinguen y además no te dicen siquiera el nombre, ni te preguntan, ni te dan una sonrisa, o miran con una cierta mirada cálida" (E10p1). También, describieron los momentos en que con cierto rigor recibían visitas y correspondían a la realización de procedimientos y la administración de medicamentos, pero era difícil recibir visitas adicionales cuando las solicitaban o en situaciones urgentes: "Entonces llamé a la enfermera y dijo que ahora iba y en ningún momento apareció" (E7p5). Estas visitas estaban orientadas a llevar a cabo los procedimientos dirigidos al cuidado físico, en el cuerpo, no para realizar asistencia emocional o sicológica: "Simplemente llegaban cuando iban a realizar procedimientos o iban a administrar medicamentos, pero de resto no iban" (E9p3).

La presencia de las enfermeras puede ser requerida en momentos que no coinciden con las visitas programadas a las habitaciones; por este motivo, en los hospitales se dispone de timbres e intercomunicadores para que los pacientes se puedan comunicar en forma rápida con las enfermeras sin esperar a que éstos decidan aparecer en la habitación; este sistema es útil cuando los pacientes tienen necesidades apremiantes, están encamados, con limitaciones físicas o no pueden levantarse de su cama; sin embargo, el timbre también fue visto por los participantes como una forma de dilatar el cuidado, porque accionar el timbre no garantizaba recibir la anhelada visita de un miembro del equipo de enfermería: "La bebé yo no la sentía, entonces yo toqué el timbre porque yo tenía reposo absoluto, nadie aparecía" (E1p1).

La interacción entre las enfermeras y los pacientes no escapa al desarrollo tecnológico y los intercomunicadores son usados con la intención de mediar esta relación, para hacerla más fácil comunicando diferentes espacios y los pacientes desde sus unidades puedan solicitar la intervención de enfermería; sin embargo, según los participantes, en la práctica no los ha favorecido: "Cosa que a mí me parece terrible es el timbre porque puedes llamar y esperar y pasar mucho rato para que vayan a prestarte atención" (E9p3).

Según ellos, los intercomunicadores han deteriorado la interacción humana, el contacto entre los pacientes y las enfermeras y ha facilitado la promulgación de quejas por parte de los pacientes pero no la respuesta de los miembros de las enfermeras: "Me parece tan incómodo porque no hay una atención personalizada, como la falta de acercamiento al otro… esa parte tan impersonal de un parlante que colocan para atender el llamado de los timbres" (E9p3).

La urgencia del llamado del paciente es valorada al otro lado de la línea y la respuesta puede llegar en el futuro próximo o no llegar: "Eso a mí me genera también rechazo, a pesar de que uno se queja, pero a veces siente que no es oído ni tenido en cuenta" (E9p1). Las llamadas requieren de una respuesta porque los pacientes solicitan la atención frente a una necesidad insatisfecha; sin embrago, la respuesta que obtienen es el retraso en el cuidado; la respuesta de las enfermeras se hace esperar pero las necesidades de los pacientes no: "Mientras tanto hay un vacío que se siente eterno, de minutos; yo no sé cuantos pero es una eternidad" (E10p1). La espera, cuando se tiene una situación de urgencia hace sentir que es más prolongada, el tiempo se detiene cuando hay dolor y sufrimiento; además, según Anderson¹³ el tiempo de espera es inversamente proporcional a la satisfacción de los usuarios: "que llames porque necesitas algo y la gente no te preste atención, te digan "ya vamos, un momentico". Y uno se puede quedar esperando una hora y nadie llega" (E9p1).

El cuidado enfermero no puede estar basado solo en la llamada que los pacientes hacen en situaciones de urgencia; las enfermeras no pueden esperar el sonido de los timbres o limitarse tan solo a realizar procedimientos. De otro lado, el intercomunicador también requiere de alguien que esté en condiciones de activarlo, que tenga las condiciones físicas y mentales para llamar por este medio. En caso contrario, cómo se hace para solicitar la información y en qué momento podrá ser visitado el paciente si no es capaz de activar el timbre cuando el cuidado se basa en el uso de ellos, como se ha visto, no tanto para agilizarlo, sino para entorpecerlo: "solamente me decían ¿Qué necesita? por el parlante y si yo no me puedo mover o estoy en paro nadie se da cuenta" (E1p1).

Para valorar y establecer la gravedad de una situación y definir la prioridad de la atención no es suficiente con un intercomunicador; es necesario estar presente y utilizar diversos métodos de obtener información como la inspección, auscultación, interrogatorio y monitoría de constantes vitales. Los elementos tecnológicos buscan favorecer el cuidado pero depende de los miembros del equipo de salud el uso y los resultados que se obtienen.

Tampoco es posible recibir explicaciones e instrucciones que permitan entender cuál puede ser la participación propia en el cuidado y lo que los miembros del equipo de salud esperan de cada paciente. En estas condiciones, los pacientes y sus acompañantes toman decisiones y realizan actividades que en el marco de cuidado de calidad deberían ser competencia de las enfermeras en su labor diaria: "Entonces yo misma tuve que llamarlo y decirle la situación en la que estaba y vino el médico y rápidamente hizo hemostasia" (E7p5). La falta de respuesta y presencia de las enfermeras que lleva a los pacientes a realizar actividades propias de ellas conducen al rechazo, debido a que las necesidades no son adecuadamente satisfechas: "Que si usted está pagando para eso, como si fuera a un restaurante y le dice el cocinero; venga y frítese usted la carne" (E1p10).

La ausencia de las enfermeras tiene significado diferente a la de otros funcionarios porque cuidan a personas enfermas, que desean y necesitan la compañía y se les debe brindar cuidados de acuerdo con el propósito de la enfermería: "Entonces uno dice que no hay una persona cerquita que se sienta comprometida con uno" (E9p3). La ausencia significa falta de interés, no tener con quien contar ni a quien pedir ayuda. Razones para la ausencia de las enfermeras parece haber muchas y entre otras se esgrime la falta de tiempo, que se ha convertido en un argumento infaltable en las instituciones de salud para justificar deficiencias en la calidad del cuidado: "Cuando llegaba la enfermera ‘Ah no, es que no nos ha quedado tiempo, son muchos, tenemos muchos pacientes"." (E7p2).

Esta es una de las razones para que el cuidado sea delegado a la familia o que se convierta en simple descuido; cuando hay muchos pacientes, aun cuando el personal sea suficiente alguien debe esperar, mientras los otros reciben el cuidado, lo cual es bien aceptado cuando la espera es razonable y el personal si aparece para responder a las necesidades de los pacientes o cuando el tiempo de espera no es demasiado prolongado en una situación de urgencia: "Es que tenemos mucho que hacer, enseguidita voy porque se me presentó otra cosa"; pero uno nunca está viendo si realmente si tienen que hacer o no" (E9p3).

Los pacientes se dan cuenta que una pobre respuesta a sus necesidades puede depender de la falta de interés del personal de salud, de la negligencia en el cuidado, del desconocimiento de los funcionarios e inclusive de la falta de control y supervisión. Todo esto se presenta en un esquema del enfermero-centrismo imperante en las instituciones de salud en el cual se convierte a los pacientes en ciudadanos de segunda clase, tal como plantea Henderson.¹⁴ Las repercusiones de la ausencia de las enfermeras al lado de la cama van mas allá de la queja de los pacientes y tienen relación con la desconfianza respecto a algunas decisiones que se toman aparentemente sin una valoración previa: "La enfermera nunca saludaba; un día le preguntó el médico que qué sabía del paciente y le dijo mentiras" (E7p1).

La pérdida de la confianza puede limitar la participación de los pacientes en el cuidado y cuestionar las decisiones hasta el punto de negarse a la realización de procedimientos, es decir, rechazan la intervención propuesta por falta de la confianza necesaria en sus beneficios, la forma como se tomó la decisión cuando para los pacientes no hay suficiente claridad o porque no hubo una adecuada interacción que permitiera la valoración, explicaciones, educación y comprensión que son necesarias para el convencimiento y adherencia de los pacientes: "A nosotros no nos han revisado, nosotros no nos vamos a dejar quitar la sonda" (E12p6).

La ausencia de las enfermeras, de un cuidado oportuno o de unas explicaciones claras ponen a los pacientes en el dilema de aceptar o rechazar las excusas que reciben respecto a fallas en la atención: "Yo creo que es por el afán del trabajo y la cantidad de trabajo que ellas tienen… yo veía que el personal era muy escaso para el número de pacientes" (E7p2).

Los pacientes demuestran comprensión y establecen con claridad las influencias de las políticas de personal de la institución y la asignación de funciones en el cuidado; perciben que la responsabilidad de la ausencia no depende de las enfermeras en forma directa: "Puede ser la recarga, no es que ellos lo hagan conscientemente: Yo pienso que es la recarga que le generan las instituciones al personal de salud la que hace que la gente deje de lado cosas importantes como la atención humanizada" (E9p2). También, los pacientes se dan cuenta cuando las enfermeras son directamente responsables de la ausencia y no llevan a cabo las actividades de cuidado por decisión propia: "Me tuve que levantar y encontré al personal de enfermería acostado en una cama viendo televisión y eso me pareció horrible" (E1p1).

Independientemente de los motivos que tienen las enfermeras para estar ausentes de las unidades de los pacientes, ya sea porque múltiples ocupaciones los alejen del cuidado o porque se dedican a actividades diferentes, los pacientes otorgan su calificación respecto al servicio que recibieron e incluso sobre la institución en donde vivieron la experiencia de cuidado: "Me pareció el peor sitio de hospitalización porque las enfermeras o el personal de salud nunca acudían a tiempo a atender al paciente" (E7p1).

Watson¹ plantea que el cuidado de enfermería debe permitir la expresión de los factores positivos y negativos por el paciente, es decir, que deben ser considerados, tanto los indicadores de satisfacción y buena evaluación para reforzar las prácticas consideradas adecuadas, como los indicadores de insatisfacción y evaluación deficiente para implementar correctivos.

Algunos de los factores relacionados con el rechazo provienen de las actividades de enfermería y de su interrelación con el paciente. Infante afirma que "el respeto y la dignidad conforman el requerimiento de los individuos en la mayoría de las quejas que se presentan durante el cuidado".¹⁵ En la interrelación influye la forma como las enfermeras perciben a las personas bajo su cuidado; quienes, según plantea Travelbee,² al contrario de considerarlas como seres humanos, caen en la tentación de verlos como pacientes, como estereotipos que igualan a las personas, lo que puede afectar la interacción con las personas, pues no consideran indispensable tratarlas como seres únicos y ajustar su plan de cuidados a sus necesidades particulares; también existe la posibilidad de que la enfermera perciba al paciente como la personificación de una responsabilidad, de una tarea, como si fuera un objeto al que hay que hacerle algo,² por lo que interactuar con él deja de ser importante.

La percepción que la enfermera tenga del paciente tiene impacto en la calidad y cantidad del cuidado² que brinda, así como la satisfacción que le produce; también depende de ella el afecto, el cariño y la consideración que acompañan al cuidado y además la frialdad, el desinterés y la falta de solidaridad cuando al paciente no se le considera como ser humano sino como una labor para cumplir, una tarea y un tratamiento por realizar, una enfermedad, un diagnóstico o un número de cama, razón por la cual tampoco se ofrece calor humano y afecto durante las interacciones del cuidado.²

Los planteamientos que los teóricos en enfermería como Watson,¹ Travelbee,² o Peplau¹⁶ han hecho sobre la importancia de la interacción humana entre enfermeras y pacientes son abundantes y especifican la forma como deben realizarse los contactos con los pacientes para que el cuidado contribuya al cumplimiento de las metas fijadas en cada caso, intervención o plan de cuidado. También han hecho planteamientos acerca de lo que no debe ocurrir en la interacción con los pacientes, de las maneras de proceder y actuar que no cumplen los lineamientos de la disciplina enfermera; como ejemplo se puede citar lo que expresa Travelbee² sobre la reducción humana, Watson¹ sobre el no cuidado y Beltrán¹⁷ acerca de la persona invisible, que hacen referencia a la forma de proceder enfermero que no está de acuerdo con los lineamientos de la disciplina enfermera ni con sus principios éticos; estos aspectos hacen que el cuidado enfermero presente deficiencias en su realización, en la aceptación y adherencia de los pacientes, deshumaniza el cuidado y lleva a las enfermeras a sentir insatisfacción con su labor.

La interacción con los pacientes difícilmente puede ser reemplazada en las prácticas de cuidado. Esta misma interacción permite llevar a cabo el mandato de la enfermería de ayudar a otros, por lo que es posible suponer que no hay cuidado si no hay interacción y no habrá enfermería sin no hay cuidado.

Conclusiones

Las enfermeras deben comprender, ofrecer un cuidado de enfermería afectuoso y altruista y mostrar interés por la satisfacción de las necesidades individuales de los pacientes, lo que no es fácil si se considera a todas las personas en igualdad de condiciones y si "se otorga mayor importancia a las enfermedades que a las personas que las padecen"² al tiempo de tomar decisiones, planear y llevar a cabo el cuidado enfermero. El enfoque individual de los pacientes requiere de tiempo, habilidad, experiencia y conocimientos, y según Travelbee² "las enfermeras en una posición cómoda optan por no considerar la individualidad y sacrificar la calidad y la humanización".

El cuidado de enfermería debe ser personalizado, teniendo como eje fundamental la interrelación enfermera-paciente, en la que la enfermera se involucra en el contexto inmediato de la persona, pero respetando su mundo, sus sentimientos y creencia y sus significados.

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Dirección para correspondencia:
Calle 64 # 52-09 Oficina 204.
Medellín, Colombia
oscar4242@tone.udea.edu.co

Manuscrito recibido el 24.8.2009
Manuscrito aceptado el 13.12.2009