METODOLOGÍA CUALITATIVA

La Teoría Fundamentada como Metodología de Investigación Cualitativa en Enfermería

Grounded theory as a qualitative research methodology in nursing

Cristina G. Vivar¹, María Arantzamendi¹, Olga López-Dicastillo¹, Cristina Gordo Luis¹

¹Escuela de Enfermería, Universidad de Navarra. Pamplona, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La teoría fundamentada (TF) es un diseño de investigación cualitativa, reconocido a nivel internacional, que ha sido utilizado para desarrollar teorías sobre fenómenos de salud relevantes. Sin embargo, en el ámbito de la enfermería española, la TF ha tenido escasa consideración. Por ello, este artículo se centra en esta metodología cualitativa e ilustra su contribución en la investigación enfermera en España y su utilidad para la Enfermería. También, se presentan brevemente las características metodológicas distintivas de la teoría fundamentada.

Palabras clave: Investigación cualitativa, Teoría fundamentada, Metodología.

ABSTRACT

Grounded theory is a qualitative research design used at an international level. It has been applied as a methodology to develop theories about relevant health phenomena. However, in the Spanish nursing context, grounded theory has received very little attention. This article focuses on this qualitative methodology and illustrates its contribution to nursing research in Spain and its relevance for nursing. Moreover, the main methodological characteristics of grounded theory are briefly presented.

Key words: Qualitative research, Grounded theory, Methodology.

Introducción

La investigación cualitativa, que tiene sus orígenes en las ciencias sociales, enfatiza el aspecto individual, holístico y dinámico de la experiencia humana y trata de capturar la comprensión del todo.² Es decir, la investigación cualitativa permite comprender el mundo de la experiencia subjetiva desde el punto de vista de las personas que la viven.³ Así, este paradigma no se centra en la predicción y control de un fenómeno (estudio de variables), como un estudio cuantitativo pretendería, sino en la descripción sistemática de la experiencia cotidiana⁵ (estudio de las personas).

En la literatura, se han descrito cinco diseños de investigación cualitativa más utilizados en las ciencias de la salud:^6-7 la biografía, la fenomenología, la etnografía, el estudio de casos, y la teoría fundamentada (TF), conocida internacionalmente como grounded theory. Los cinco diseños tienen en común el estudio de la experiencia humana y su interés por comprenderla desde la perspectiva de los participantes.⁸ Sin embargo, todos difieren en el diseño y en el objetivo de su investigación. Este artículo se centra en la teoría fundamentada e ilustra la contribución y utilidad de esta metodología cualitativa en la investigación enfermera. También se presentan brevemente las características metodológicas distintivas de la teoría fundamentada.

Enfermería y Teoría Fundamentada

Los orígenes de la TF se encuentran en la Escuela de Sociología de Chicago y en el interaccionismo simbólico, corriente cuyo entendimiento principal es que los seres humanos actúan ante las cosas con base al significado que éstas tienen para ellos.⁹ La TF se sustenta en la teoría del interaccionismo simbólico para comprender cómo definen los individuos un fenómeno o acontecimiento a través de su interacción social.^10,11 El objetivo principal de la metodología es, a través del estudio de fenómenos sociales en contextos naturales, generar teorías que expliquen el fenómeno estudiado.^11-13 Ha sido aplicada ampliamente en las ciencias sociales y la psicología como una herramienta para desarrollar teorías sobre procesos psicosociales relevantes, como por ejemplo el sufrimiento de las personas con una enfermedad crónica.^14,15 En la enfermería también ha sido de gran relevancia; de hecho, la teoría fundamentada se desarrolló en el área enfermera cuando los sociólogos Glaser y Strauss aplicaron por primera vez la metodología a finales de los años sesenta.¹²

A nivel internacional, numerosos investigadores han aplicado la metodología o alguno de sus procedimientos para estudiar fenómenos cotidianos relevantes para la enfermería, como por ejemplo la experiencia del dolor en pacientes ancianos con cáncer hospitalizados en cuidados paliativos,¹⁶ la experiencia de cuidar a una persona con enfermedad mental,¹⁷ o la experiencia de ser madre de un niño prematuro.¹⁸ También, grupos e investigadores de países iberoamericanos, especialmente las enfermeras brasileñas, han contribuido significativamente, y lo siguen haciendo, a la implementación y difusión de estudios cualitativos en general, y mediante la TF en particular.^19-31

En España, la TF ha recibido menor atención en enfermería aunque cabe señalar que desde finales de los años 90, algunos de los investigadores enfermeros que han utilizado esta metodología lo han hecho desde las corrientes sociológicas o antropológicas (como por ejemplo el Laboratorio de Investigación Cualitativa de la Fundación Index o el Grupo de Enfermería y Cultura de los Cuidados de la Universidad de Alicante). Otros investigadores interesados en la investigación cualitativa en las ciencias de la salud han aplicado también la TF para explicar las relaciones de la conducta humana con los problemas de salud. Por ejemplo, Muñoz-Cobos y colaboradores³² utilizaron el análisis basado en la TF para explorar, mediante un estudio fenomenológico, la experiencia de mujeres que sufren violencia de género e identificar los factores relacionados con el mantenimiento o la ruptura de la situación.

Aún siendo el uso de la TF un proceso todavía emergente en la investigación enfermera española, se constata un interés por utilizar esta metodología como un diseño cualitativo de investigación. El siguiente apartado recoge las principales aportaciones publicadas en revistas españolas de enfermería sobre estudios de teoría fundamentada.

Con el objetivo de localizar estudios de teoría fundamentada publicados en revistas españolas de enfermería, se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos "Cuiden", introduciendo la palabra "teoría fundamentada". Se localizaron 33 registros que fueron revisados (tanto sus características como su resumen) para localizar aquellos que fuesen artículos originales y estuviesen publicados en revistas españolas de enfermería. Se descartaron 28 registros y se incluyeron un total de cinco registros que cumplían los criterios de inclusión de la búsqueda. También, se llevó a cabo una revisión en la base de datos "PubMed", introduciendo la palabra "grounded theory" y limitando la búsqueda a lengua española, grupo de revistas de enfermería y artículo de revista. Esta búsqueda indicó tres artículos originales publicados en lengua española; sin embargo, uno de ellos fue descartado por estar publicado en una revista de enfermería no española. Por último, se realizó una revisión manual de las referencias bibliográficas de algunos de los artículos seleccionados, con el fin de buscar estudios de relevancia no incluidos en las dos bases de datos utilizadas. Con esta búsqueda se localizaron siete artículos. En total se incluyeron 14 artículos originales de TF publicados en revistas españolas de enfermería. Cabe señalar que esta revisión no tiene como objetivo presentar de forma sistemática y completa todos los artículos publicados en lengua española que hayan utilizado la TF como metodología de investigación, sino de mostrar, en base a la búsqueda bibliográfica señalada, los estudios de TF publicados en revistas españolas de enfermería. A continuación se presentan brevemente los estudios localizados tras la búsqueda bibliográfica realizada.

Varios artículos han presentado los resultados de estudios cualitativos que han utilizado la TF como metodología de investigación. En 2000, Tulia-Uribe y Jaramillo-Vélez,³³ realizaron un estudio de TF para comprender cómo percibe la mujer el fenómeno de la violencia doméstica y explorar las condiciones que la llevan a permanecer o dejar la situación de maltrato. Luque-Vadillo y colaboradores,³⁴ en 2001, utilizaron la TF como instrumento metodológico para desarrollar un marco explicativo sobre las vivencias de las personas sometidas a diálisis peritoneal, así como su grado de satisfacción respecto al apoyo familiar y profesional. En 2004, Aznar-Cabrerizo y cols.³⁵ realizaron un estudio cualitativo enmarcado en la TF para explorar el rol profesional de enfermería respecto a las necesidades psicosociales de los cuidadores informales de las personas con esquizofrenia. En 2005, De la Cuesta-Benjumea³⁶ se basó en los principios y procedimientos de la TF para identificar las estrategias de los cuidadores familiares cuando cuidan en casa a un familiar con demencia avanzada. Jaramillo y colaboradores³⁷ en 2005 realizaron un estudio de TF para explorar el proceso de toma de decisiones de las parejas en temas relacionados con la reproducción. En 2007, las profesoras Marquina y Bracho³⁸ investigaron el significado que tiene para las adolescentes su experiencia del aborto y construir, mediante la TF, un modelo teórico explicativo para los cuidados de enfermería. Otro estudio relevante con un diseño de TF fue el de Leyva-Moral³⁹ sobre el silencio entre los profesionales de la salud. En 2009, De la Cuesta-Benjumea⁴⁰ publicó un estudio cualitativo guiado por los procedimientos de la TF sobre la experiencia de descanso de las cuidadoras de pacientes con demencia avanzada. Ese mismo año, Vivar y colaboradores⁴¹ exploraron, mediante los principios de la TF, las experiencias y respuestas de enfermeras sobre el cuidado del paciente con recidiva de cáncer.

Por otro lado, la TF ha sido utilizada por investigadores en enfermería como una herramienta de análisis de datos cualitativos.^42,43 En 2001, De la Cuesta-Benjumea⁴⁴ desarrolló una investigación cualitativa y utilizó el análisis de datos basado en la TF para conocer el contexto del embarazo en la adolescencia. Arias y colaboradores,⁴⁵ en 2004, utilizaron el análisis de datos de la TF para presentar un estudio etnográfico sobre la supervivencia de minorías étnicas en condiciones precarias de vida en el que explorar la supervivencia. En el contexto de la toma de decisiones en profesionales de enfermería, Sabater y Amílcar⁴⁶ en 2004 exploraron este proceso en una unidad de hospitalización a domicilio mediante un estudio etnográfico que utilizó el análisis de datos apoyado en la TF. En 2007, Fargues-García y cols.,⁴⁷ basándose en un diseño mixto de investigación para conocer la percepción de aprendizaje de estudiantes de primer año de enfermería sobre el uso de un diario reflexivo durante las prácticas clínicas, utilizaron la TF para analizar los datos cualitativos del estudio. Por último, en 2008 González-Gil⁴⁸ empleó el proceso analítico planteado desde la TF para analizar la conceptualización que las enfermeras hacen de la muerte infantil en una unidad de cuidados intensivos pediátricos e identificar estrategias socioculturales para el afrontamiento de la misma.

Esta revisión muestra la diversidad de áreas en las que se han aplicado los principios y procedimientos de la TF en Enfermería y señala también el potencial que tiene para investigar temas relevantes para la enfermería. Por este motivo, en el siguiente apartado, se detallan aspectos relevantes para la aplicación de esta metodología cualitativa en la investigación de enfermería.

Utilidad de la teoría fundamentada para la enfermería

La teoría fundamentada es una metodología cualitativa con reconocido rigor científico⁴⁹ que permite a los profesiones de la enfermería contextualizar el cuidado y comprender mejor la experiencia subjetiva de las personas para proporcionar una atención holística y competente. Algunos autores han recomendado utilizar esta metodología para explorar situaciones desconocidas.^11,50 En estos casos, la teoría fundamentada permite indagar sobre lo desconocido para aportar conocimientos exhaustivos de una realidad específica. Por ello, aconsejan emplear este diseño cuando existe escaso conocimiento sobre un fenómeno, para así ayudar a los profesionales sanitarios a entender mejor las experiencias subjetivas de los pacientes y familias ante una situación de salud o enfermedad. Algunos autores recomiendan especialmente el uso de este diseño para explorar procesos de transición y cambio,⁶ como puede ser la experiencia subjetiva tras el diagnóstico de una enfermedad o el proceso de muerte.⁵¹

Igualmente, la teoría fundamentada permite entender mejor la naturaleza del comportamiento humano mediante la generación de teorías sobre fenómenos psicosociales. De hecho, los descubridores de la teoría fundamentada justificaron la importancia de utilizar esta metodología cuando el objetivo de la investigación fuese el desarrollo de una teoría que describiera el comportamiento humano y el mundo social.¹² Por lo tanto, cuando el objetivo de la investigación es contribuir al desarrollo de un marco teórico en un área específica, la aplicación de la teoría fundamentada es pertinente para desarrollar, a partir de los datos recogidos, teorías sustantivas. Se entiende por teoría sustantiva aquella que es aplicable a un área determinada, a diferencia de las teorías formales que presentan un nivel de abstracción mayor, y por lo tanto son aplicables a situaciones generales.¹²

Por consiguiente, la teoría fundamentada es pertinente para la investigación enfermera por su enfoque exploratorio para entender en profundidad un fenómeno de salud o enfermedad poco investigado, por su contribución al desarrollo de teorías y por su rigor como diseño cualitativo.

Características Metodológicas de la Teoría Fundamentada

Desde que Glaser y Strauss presentaran por primera vez en 1967 El Descubrimiento de la Teoría Fundamentada, diferentes enfoques del diseño han sido presentados en la literatura. Algunos autores han identificado la teoría fundamentada como un estilo interpretativo de investigación cualitativa en el paradigma post-positivista, en el cual los procesos y resultados son juzgados en base a los criterios científicos tradicionales.¹⁰ Una visión más reciente sitúa la teoría fundamentada en el paradigma constructivista,⁵² el cual enfatiza que el conocimiento de los fenómenos es un proceso que construye el individuo cuando interactúa con su entorno. Incluso los fundadores de la teoría fundamentada difieren en sus textos más recientes escritos por separado.^11,53,54 Sin embargo, todos coinciden en que la teoría fundamentada trata de descubrir y explicar, mediante una metodología inductiva, la interpretación de significados desde la realidad social de los individuos, con el fin último de crear una teoría que explique el fenómeno de estudio.^11-13

Llevar a cabo un estudio de teoría fundamentada requiere seguir unos elementos básicos y distintivos, como son: la generación de teoría y el enfoque inductivo, el muestreo teórico y la saturación teórica, el método comparativo constante, los memos y la sensibilidad teórica. Estos elementos se desarrollan a continuación.

La generación de teoría y el enfoque inductivo. La TF está diseñada para generar teoría a partir de datos empíricos en vez de validar teorías existentes.^11,55 El objetivo último de un estudio de TF es por lo tanto desarrollar teorías explicativas de la conducta humana. Construir una teoría implica que los hallazgos de la investigación se presenten como un conjunto de conceptos interrelacionados en afirmaciones que puedan usarse para explicar un fenómeno social determinado. Como se ha indicado con anterioridad, generalmente la teoría desarrollada es sustantiva, es decir que se obtiene a partir del estudio de un contexto específico y por lo tanto su aplicación se centrará principalmente en ese contexto o en entornos similares. Para ello, la TF utiliza el razonamiento o enfoque inductivo como proceso cognitivo para recoger datos, realizar un proceso analítico riguroso y sistemático y organizar los resultados.^56,57 La inducción analítica se basa en la generación de hipótesis a partir de datos específicos [ver figura 1].

El muestreo teórico y la saturación de los datos. El muestreo teórico consiste en la selección de casos o participantes conforme a la necesidad de precisión y refinamiento de la teoría que se está desarrollando.¹² A diferencia del muestreo utilizado en el paradigma cuantitativo que se define en la fase anterior al trabajo de campo, el muestreo teórico se va concretando durante el proceso de recogida y análisis de los datos. A medida que la investigación avanza, se identifican a los participantes, los tipos de grupos o los nuevos escenarios que deben añadirse y explorarse para lograr una mejor comprensión de las categorías (referidas a unidades de significado que concentran ideas, conceptos o temas descubiertos por el investigador durante el análisis de los datos), asegurar la adecuada relación entre éstas, y favorecer la progresiva emergencia de la teoría fundamentada en los datos.⁵² Este proceso de recolección y análisis se realiza hasta la saturación teórica, es decir, cuando la recogida de nuevos datos ya no aporta información adicional o relevante para explicar las categorías existentes o descubrir nuevas categorías.

El método comparativo constante. El método comparativo constante consiste en la recogida, codificación (referida al proceso mediante el cual se analiza la información obtenida durante la investigación y se agrupa dicha información en categorías) y el análisis de datos de forma sistemática, contrastando incidentes, categorías, hipótesis y propiedades que surgen durante el proceso de recogida y análisis.¹² Es decir, es la comparación constante de similitudes y diferencias de incidentes identificados en los datos con el objetivo de descubrir patrones de comportamiento que se repitan. Este método de análisis, que contribuye al desarrollo de una teoría fundamentada en los datos, se basa en un proceso de codificación que se divide en tres fases: abierta, axial y selectiva.^12,13

La codificación abierta consiste en dividir y codificar los datos en conceptos y categorías. Durante esta etapa de análisis, el investigador codifica los distintos incidentes en categorías. Posteriormente, se lleva a cabo la codificación axial que consiste en comparar los nuevos datos con las categorías resultantes de anteriores comparaciones. Al relacionar las categorías entre sí, se elaboraron hipótesis. Cuando las relaciones establecidas son insuficientes, se continúa con el muestreo teórico a la búsqueda de nuevos casos que aporten más información y permitan explicar los conceptos y precisar la teoría. Se continúa la codificación selectiva que consiste en integrar las categorías para reducir el número de conceptos y delimitar así la teoría. Por lo tanto, la codificación selectiva guía al investigador en la selección de la categoría central, es decir aquella categoría que por su centralidad explica y da sentido a todos los datos y sus relaciones, y por lo tanto explica el patrón de comportamiento social objeto de estudio.

Existen diferentes programas informáticos, como AQUAD, Ethnograph, ATLAS/ti o Nvivo, diseñados para el análisis de los datos cualitativos.⁵⁸ Estos programas, especialmente Nvivo,⁵⁹ son recomendados en la TF porque permiten almacenar la información en categorías y favorecer así la elaboración de teoría. Por lo tanto, estos paquetes informáticos suponen un instrumento útil para el almacenamiento, la organización y la búsqueda de datos,⁶ aunque en ningún caso pueden sustituir al investigador como agente activo del proceso analítico.⁶⁰

Los memos. Paralelo al proceso de codificación, el investigador escribe memos donde quedan registrados sus impresiones, reflexiones, cuestiones teóricas, preguntas, hipótesis y sumarios de códigos y categorías. La utilización de memos es central para el desarrollo de teoría.^12,13 Los memos ayudan a incrementar el nivel conceptual de la investigación animando al investigador a pensar más allá de los incidentes simples que lo llevan a identificar temas y patrones en los datos.^12,13 Además, los memos ayudan a elaborar hipótesis sobre las propiedades de las categorías, las relaciones entre éstas o los posibles criterios para la selección de nuevos participantes que aporten datos novedosos y ayuden al desarrollo de la teoría. Cabe señalar que la producción de memos es constante y necesaria durante todo el proceso de investigación.¹³

Se pueden identificar cuatro tipos de memos:¹² metodológicos, teóricos, analíticos y descriptivos [ver figura 3]. Los memos metodológicos permiten describir ideas sobre las características de la muestra, el proceso de muestreo y aspectos relacionados con la recogida y análisis de los datos. Los memos teóricos cumplen un papel fundamental en la generación de teoría, aportando información sobre los códigos, las categorías y sus relaciones con el objetivo de orientar al investigador hacia niveles de análisis más abstractos y contribuir a la construcción y generación de teoría. Los memos analíticos incluyen notas sobre el pensamiento reflexivo del investigador, como por ejemplo aspectos relacionados con la saturación teórica o el rigor del estudio. Finalmente, los memos descriptivos consisten en describir las observaciones y reacciones que suceden durante la investigación.

Los memos se clasifican y almacenan para que el investigador, con posterioridad, pueda utilizar la información redactada para considerar conexiones con las distintas categorías, y así poder descubrir la categoría central que ayudará a la generación y formulación de teoría.

La sensibilidad teórica. Hace referencia a la capacidad de tener insight, es decir, la capacidad de comprender y separar lo que es pertinente de lo que es banal.^12,13 Para ello, el investigador requiere interactuar constantemente con la recogida y análisis de los datos, en vez de elaborar hipótesis respecto a posibles resultados y suspender sus juicios hasta que todos los datos estén analizados. Por lo tanto, es necesario que el investigador mantenga la sensibilidad teórica en cada paso del proceso de investigación para generar una teoría que esté fundamentada en los datos y no en ideas preconcebidas o teorías ya existentes.

Conclusión

La teoría fundamentada es una metodología de investigación cualitativa rigurosa que permite, a través de unos procedimientos metodológicos característicos, construir una teoría que fomente unos cuidados de enfermería de calidad. A pesar de que su aplicación en la investigación enfermera en España es todavía escasa, cabe resaltar el interés creciente por utilizar esta metodología en los últimos años. Queda evidenciado en la revisión presentada, la utilidad de la TF para la enfermería y en diferentes contextos de salud. Según Morse y cols., "la teoría fundamenta, al igual que la investigación cualitativa, está en la esencia de lo que es la enfermería: tratar de llegar a la gente, escuchar lo que tienen que decir, y luego utilizar ese conocimiento para favorecer un cambio en sus vidas."^13:36 En este sentido, la TF contribuye al desarrollo del conocimiento enfermero, y con ello a dar respuestas a los pacientes y familiares ante una situación de salud o enfermedad.

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Dirección para correspondencia:
Dra. Cristina G. Vivar.
Escuela de Enfermería, ]]> Universidad de Navarra.
C/ Irunlarrea 1.
31008 Pamplona (Navarra), España
cgarvivar@unav.es

Manuscrito recibido el 7.9.2009
Manuscrito aceptado el 2.2.2010