ORIGINALES

Dilemas éticos en el cuidado enfermero

Ethics dilemmas in nursing care

Óscar Beltrán-Salazar¹

¹Facultad de Enfermería, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Describir situaciones que plantean dilemas éticos propios del ejercicio de la enfermería que influyen en los significados otorgados por los pacientes al cuidado.
Metodología: se revisaron los datos obtenidos en entrevistas en profundidad de dos estudios fenomenológicos realizados con 21 participantes adultos que habían estado hospitalizados. Los datos se analizaron según el esquema propuesto por Cohen, Kahan y Steeves.
Resultados y discusión: Situaciones de cuidado descritas por los participantes muestran como en decisiones tomadas por los enfermeros desplazan a los pacientes del papel protagónico en el cuidado y cusan rechazo y malestar.
Conclusiones: Enfoques de práctica de enfermería basada en decisiones erróneas que no responden a las expectativas de los pacientes requieran de la identificación de dilemas para resolverlos en beneficio de los pacientes y contribuir a la humanización y calidad.

Palabras clave: Ética, Cuidado enfermero, Negativa al tratamiento, Rechazo al tratamiento, Cooperación del paciente, Fenomenología.

ABSTRACT

Objective: To describe situations involving typical ethical dilemmas in nursing practice that influence patients' meanings about nursing care. ]]> Methodology: Data obtained from two phenomenological studies with 21 adults participants who were hospitalized and were interviewed in depth. The analysis was carried out according to the outline proposed by Cohen, Kahan and Steeves.
Outcomes and discussion: Participants described situations in which nurses deprived them the protagonist role as they should have in nursing care. This aspect contributed to patient's rejection toward care.
Conclusion: Nursing practice focuses based on erroneous decisions that don't comply to patients expectations required identification of dilemmas which must had been solved in a benefical way to patients in order to contribute to humanization and quality.

Key words: Ethics, Nursing care, Treatment refusal, Patient compliance, Phenomenology.

Introducción

Una cultura ética entre los enfermeros favorece la accesibilidad y eficacia del cuidado enfermero y salvaguardar los principios que lo rigen como la solidaridad, integridad, equidad y calidad. El marco para la realización del cuidado está definido por ley en Colombia,¹ así como en otros países,² en términos que hacen referencia a la ética, la humanización y a los conocimientos técnicos y científicos para ser llevado a cabo de manera que responda a las necesidades de los pacientes, la sociedad y la profesión. Según Molina "la relación con el mundo plantea paradojas y dilemas y la ética juega un papel trascendental en la conciencia y en las actuaciones";³ además, "los seres humanos durante una experiencia de enfermedad son frágiles, en ocasiones sometidos al calor, frío, sed, hambre, inseguridad, fracaso, dolor y muerte".³ Para Torralba, "vivir humanamente significa, vivir en la vulnerabilidad".⁴ La enfermedad puede sobrepasar las fuerzas de los seres humanos para cuidarse y para cuidar a sus familiares, pero no sobrepasa la dignidad de las personas y tampoco es obstáculo para el reconocimiento de ella por quienes tienen la misión de cuidar.

La vulnerabilidad humana predispone al sufrimiento físico y espiritual, a la enfermedad que lleva a las personas a requerir el cuidado enfermero, con responsabilidad ética. Esta responsabilidad en el cuidado según Romero,⁵ está basada en el contacto directo con los pacientes, con la pretensión de responder a las necesidades considerando costos, beneficios, riesgos con respeto de los derechos de los pacientes y una orientación humanizada de los servicios.

El desarrollo actual en el conocimiento de la fisiología, la monitoría, las intervenciones quirúrgicas y trasplantes, ha llevado a intervenir tanto la vida como la muerte de las personas; por tanto, muchos son los dilemas éticos que se plantean para los enfermeros, algunos heredados de profesionales de otras disciplinas como los médicos y otros son propios del quehacer de enfermería y deben ser resueltos en forma independiente, afrontando errores y fallas al asumirlos frente a los pacientes y las instituciones que representan.

Situaciones que plantean dilemas entre ordenar intervenciones y la aplicación de los principios de beneficencia y no maleficencia en la mayoría de las ocasiones se presentan en el ejercicio de la medicina y con menor frecuencia en enfermería; sin embargo, la monitoria, la invasión con catéteres y algunas formas de intervención propias de la enfermería favorecen la exposición a riesgos y daños que pueden ser percibidos por los pacientes como causa de malestar y sufrimiento; lo mismo ocurre con algunas condiciones que favorecen el trabajo de enfermería como el aire acondicionado, las alarmas y ruidos producidos por aparatos electrónicos.

De igual manera corresponden al tipo de dilemas médicos situaciones que involucran la emisión de órdenes para la suspensión de apoyos, el exceso de tecnología, la definición de irreversibilidad, la eutanasia pasiva y activa e incluso caer en el ensañamiento terapéutico y prolongar la agonía sin producir cambios importantes en la calidad de vida mediante la realización de intervenciones que no alivian y que por el contrario llevan a la muerte en condiciones de sufrimiento e indignidad, lejos de la familia. Violaciones a los principios de igualdad y respeto por los derechos están presentes en ciertas disposiciones institucionales que se proyectan sobre la enfermería cuando se pone en práctica un sistema de discriminación visible basado en condiciones de estatus socioeconómico, ideología y capacidad laboral y económica.

Para determinar algunos dilemas en el cuidado enfermero que deben ser asumidos y resueltos por enfermeros y que se han planteado por los pacientes se revisaron las entrevistas de dos investigaciones cualitativas con enfoque fenomenológico cuyos títulos correspondían a "El significado de estar críticamente enfermo y hospitalizado en UCI" y "El significado del rechazo al cuidado enfermero" realizadas entre 2006 y 2009 en la ciudad de Medellín por el autor del presente artículo con participantes adultos que habían recibido cuidado de enfermería. Los resultados permitieron develar situaciones, que según los participantes, plantean dilemas éticos para los enfermeros que no fueron adecuadamente resueltos y contribuyeron al malestar, fallas en el cuidado, motivaron el rechazo en ellos y promovieron la deshumanización del cuidado y la presentación de quejas y reclamos.

Este estudio permite a la disciplina de enfermería el análisis y diagnóstico de situaciones que se presentan en la práctica del cuidado, que plantean dilemas éticos para los enfermeros y no han tenido un exhaustivo análisis que permita el beneficio de los pacientes. Tradicionalmente, los enfermeros han aceptado como propios los dilemas que el cuidado de los pacientes plantea a profesiones como la medicina, olvidando los que atañen directamente a la enfermería. El análisis del tipo de interacciones y enfoque del cuidado puede contribuir a responder a las necesidades de los pacientes en forma integral, a la humanización y calidad.

Metodología

Enfoque cualitativo con la intención de explorar y comprender las situaciones que plantean dilemas éticos en enfermería según el punto de vista de los pacientes. En el análisis se contrastaron planteamientos de la disciplina enfermera con las descripciones realizadas por los participantes en las entrevistas.

Se incluyeron 21 entrevistas de igual número de participantes^7-8 que sobrepasan el número planteado para este tipo de estudios, que pueden ser entre 6 y 12 o cuando se determine la saturación de la información.⁷ En la selección de participantes se utilizó el muestreo con propósito, que consiste en "seleccionar el mejor informante para los requerimientos del estudio".⁹ Como criterios de inclusión se consideraron ser adulto, haber estado hospitalizado bajo el cuidado de enfermeros, participación voluntaria en el estudio y estar en condiciones físicas y mentales de relatar la experiencia. La información se recolectó mediante entrevistas en profundidad, que fueron grabadas y transcritas fielmente, para asegurarse de tomar en cuenta la totalidad de los detalles expresados en forma oral.

El análisis de la información se realizó en forma manual⁷ con base en procedimientos de la fenomenología planteados por Cohen, Kahn y Steeves,¹⁰ quienes plantean que para el análisis es útil una inmersión en los datos mediante la lectura de las entrevistas y del análisis línea por línea con el fin de seleccionar temas y ejemplares; a continuación se separaron los temas que fueron significativos en las descripciones de los participantes, se redactaron memos y se realizaron diagramas sobre cada tema. Luego se realizó una búsqueda bibliográfica y se redactó la narrativa de la experiencia.

La comprensión de los significados de la experiencia se reflejó en los temas y se aportan "ejemplares" para ilustrar la interpretación. Para asegurar el rigor, en las entrevistas y el análisis se tuvo en cuenta el punto de vista de los participantes, a quienes se les permitió "expresar su experiencia en su propio lenguaje para hacerla visible".¹¹ En la interpretación se tiene en cuenta el relato de los participantes y las conjeturas del investigador, siempre con la constante preocupación porque los hallazgos fueran un reflejo de la realidad y tuvieran concordancia con lo expresado por los participantes, la cual se determinó "volviendo a los sujetos para darles a conocer y permitirles validar los hallazgos de la interpretación".⁷ Varias presentaciones entre pares enfermeros permitieron aportar a la validez del estudio. No se realizaron intervenciones con los participantes diferentes a la entrevista previo consentimiento informado.

Resultados

Los resultados mostraron la presencia de situaciones planteadas por los participantes donde los dilemas éticos propios de la enfermería se hacían explícitos.

Estar presentes para cuidar o estar ausentes. Según los participantes las interacciones del cuidado no se llevaban a cabo porque "las enfermeras estaban ausentes" de las unidades de los pacientes participando en actividades de gestión de la institución, en la elaboración de registros y otras diferentes al cuidado: "La enfermera del servicio en ningún momento de todas esas horas del día se presentó a saludarme" (E2p2).

La presencia de los enfermeros era solo para la realización de procedimientos en el plano físico, muy raras veces para escuchar acerca de emociones, sentimientos y preocupaciones o dar instrucciones. También expresaron los participantes que los enfermeros realizaban otras acciones que no tenían relación con el cuidado, como actividades comerciales, ventas por catálogo, mirar televisión y revisar cuadros de turno, que los alejaban de los pacientes: "Uno todavía ve las enfermeras comiendo chicle, vendiendo revistas en el puesto de enfermería, cosas de aseo y cosméticos, ropa interior; que llegó la señora con la caja de perfumes y todo el mundo está pendiente" (E1p9).

De ahí que el cuidado estaba a cargo de auxiliares de enfermería, familiares e inclusive del paciente mismo. En Colombia, según la ley 911, la enfermería "requiere de la comunicación y relación interpersonal humanizada entre el profesional de enfermería y el ser humano";¹ esta relación está planteada en las definiciones de diversos teóricos como Travelbee,¹² Watson,¹³ Peplau¹⁴ y Cibanal,¹⁵ quienes resaltan su importancia para llevar a cabo el propósito de la enfermería. Si no hay interacción es difícil pensar que exista cuidado: "En mi experiencia yo rechacé que el profesional de enfermería no se involucre en el cuidado y la mayoría no lo hace, se involucran en otras tareas" (E12p2).

La presencia hace referencia a la posibilidad de brindar el cuidado y como tal está planteado en la NIC¹⁶ para referirse a la permanencia de los enfermeros al lado de los pacientes. Esta presencia permite a los enfermos asistir, acompañar y reemplazar a los pacientes en la satisfacción de sus necesidades cuando las limitaciones propias de la enfermedad entorpecen dicha satisfacción en grados variables. Sin embargo, diversas demandas institucionales, la asignación de funciones diferentes al cuidado y la determinación errada de prioridades hacen que los enfermeros no cumplan con la presencia para ofrecer la ayuda a los pacientes y sus familiares en el plano físico, sicológico, emocional y social. Si los enfermeros no están presentes y la familia está sometida a innumerables restricciones institucionales para el ingreso a los hospitales con esquemas restrictivos de visita,¹⁷ los pacientes están sometidos a la condición de soledad.

Dejar solos a los pacientes u ofrecerles compañía. Según las descripciones de los participantes, los sentimientos de soledad son frecuentes durante la hospitalización por eventos de enfermedad. Esta soledad conduce al silencio y tristeza y es llamativo que haya manifestaciones de soledad en servicios donde el porcentaje de ocupación y el número de enfermeros es alto. Los participantes expresan soledad en la multitud y silencio en medio del ruido de los hospitales, condición que no ofrece consuelo ni tranquilidad.¹⁸ La soledad es motivada por la enfermedad, ausencia familiar, falta de amor y afecto y sin embargo no es tenida en cuenta como prioridad para la planeación del cuidado enfermero: "Entonces uno dice que no hay una persona cerquita que se sienta comprometida con uno" (E9p3). La soledad expresada por los pacientes hace pensar acerca de la compañía que ofrecen los enfermeros y resalta la orientación hacia la realización de cuidados en el plano físico.

Permitir la ayuda familiar o restringirla. La visita familiar ofrece demostrados efectos benéficos para los pacientes porque da ánimo, alegría, compañía y permite la orientación en la realidad, salir de la soledad y desesperanza y recibir el cariño y el amor que las personas necesitan en los eventos de enfermedad: "El apoyo de la gente que está cercana a uno es fundamental para recuperarse; sin eso, a los médicos se les haría más difícil o más demorado el proceso de recuperación de los pacientes" (E.7).

Sin embargo, en la práctica diaria, a pesar de múltiples recomendaciones, los enfermeros defienden esquemas de visitas restringidos que mantienen a los pacientes y familiares alejados mutuamente gran parte del día. Restricciones en el tiempo y en el número de visitantes, entre otras, son establecidas en los servicios hospitalarios, según Berwick,¹⁷ por los miembros del equipo de salud, las cuales contribuyen para que los pacientes vivan en soledad la experiencia de enfermedad. Ciertas demandas institucionales y supuestos efectos de la visita sobre los pacientes son algunos de los argumentos para tales restricciones: "La visita era permitida una vez al día, solamente dos personas y generalmente entraba mi esposo o mis hermanas pero entraban todos desesperanzados, como asustados" (E. 6). En estas condiciones los pacientes que tienen sentimientos de soledad y falta de afecto no tienen la posibilidad de resolverlos en compañía de la familia.

Los enfermeros dirigen su atención a cumplir con algunos requerimientos institucionales dejando de lado las necesidades de los pacientes, por lo cual son considerados buenos enfermeros para las instituciones y no tanto por los pacientes: "Que llames porque necesitas algo y la gente no te preste atención, te digan 'ya vamos, un momentico, enseguida voy'. Y uno se puede quedar esperando una hora y nadie llega" (E9p1).

En este marco de ideas, la definición de prioridades realizadas por los enfermeros está basada en las expectativas institucionales y en consecuencia se deja a los pacientes, al cuidado de auxiliares de enfermería, de los familiares o de ellos mismos, en una especie de descuido intrahospitalario: "Completamente perdida la parte de enfermería, la parte que uno necesita en ese momento, de la compañía, de la calidez, de la palabra" (E10p1).

Minimizar y no dar importancia a las manifestaciones de los pacientes también contribuye a la deshumanización; esta condición es definida por Cibanal como "la incapacidad para distinguir los datos brutos de la interpretaciones" o "incapacidad para utilizar todos los recursos propios de los sentidos con predominio de la observación",¹⁵ lo que lleva a inadecuadas valoraciones, falsas conclusiones y a incorrectas decisiones: "A mí me parece muy horrible que no le paren bolas a uno cuando no da del cuerpo; la gente le decía a uno ¡no, tranquilita, no le va a pasar nada!" (E1p4).

Palabras y frases preestablecidas son utilizadas por los enfermeros para minimizar las expresiones de los pacientes, tales como "no pasa nada", "todo está bien", "quédese tranquilo": "Las enfermeras muy solícitas, muy queridas, con las palabras de siempre 'tranquilita', pero uno ahí no está tranquila" (E6).

No considerar válidas y reales las manifestaciones de los pacientes puede conducir a que los problemas no sean resueltos de una manera adecuada, a prolongar el padecimiento, el malestar y el sufrimiento y pone a los pacientes en la condición de no poder dar libre expresión a los sentimientos y necesidades: "No creerle al paciente es una cosa muy grave; si tiene dolor, tiene dolor; el dolor no lo siente sino la persona que lo está sintiendo, que para uno es mucho y para el otro es poco" (E1p4).

Tampoco son bien aceptadas actitudes de inoportuna tranquilidad y de negligencia de los enfermeros en situaciones cuya gravedad no solo es percibida por los pacientes y sus familiares sino que es evidenciada por signos clínicos, físicos o sicológicos: "Lo que a mí me causa tanta molestia y que no me gustó para nada es la actitud de esa persona" (E1p2).

Los contactos físicos y verbales entre enfermeros y pacientes son la forma de llevar a cabo el cuidado de enfermería y en los encuentros propios del cuidado la valoración es bilateral; los enfermeros valoran el estado de salud y las respuestas físicas y sicológicas de los pacientes y a su vez, los pacientes valoran las actitudes, el deseo de ayudar, los gestos y disposición de los enfermeros: "Uno lo primero que ve es la persona que llega y si llega con una cara así, haciendo mala cara" (E1p3).

La disciplina de enfermería, los manuales de procedimientos, protocolos y guías de atención contienen claras instrucciones respecto a la forma de llevar a cabo las interacciones con los pacientes; saludar y explicar son requisitos imprescindibles en la realización de los procedimientos de cuidado: "No explicaban, era gente fría; no tenían en cuenta a uno o a la familia" (E7p2).

Presentarse y dar a conocer el cargo y la participación que se va a tener en el cuidado hacen parte de la fase de acercamiento con la cual se da inicio a las interacciones del cuidado; esto permite al paciente conocer lo que puede esperar de los miembros del equipo de enfermería: "Nadie dice siquiera el nombre, o la enfermera, no sé si es la enfermera, auxiliares o qué, no sé" (E10p1). Este trato impersonal y frío no resulta útil para construir una relación, además de que no causa una buena impresión en los pacientes.

El paciente como protagonista. Según los participantes, se les ha asignado un papel secundario y los enfermeros y la tecnología pasan a desempeñar un primer lugar; en estas condiciones, el paciente que debe ser un fin es relegado a la condición de medio. Esta concepción enfermerocentrista imperante en los servicios de salud está en franca oposición con el papel preponderante, que según Henderson,⁶ el paciente debe tener en el cuidado de enfermería, el cual debe estar centrado en sus necesidades y expectativas y no en el gusto y preferencias de los enfermeros. Travelbee¹² se refiere a este tema cuando habla de la "reducción humana": "La tecnología es muy avanzada pero me parece que es deshumanizada, porque a la hora de la verdad uno es como el de menos" (E. 6).

Lograr la aceptación o el rechazo del cuidado. Buscar la aceptación del cuidado y la adherencia a los tratamientos debería ser una directriz para llevar a cabo todas las intervenciones del cuidado enfermero; sin embargo, en múltiples ocasiones los comportamientos, actitudes y respuestas de tipo verbal y gestual de los enfermos llevan a lo contrario, es decir, al rechazo del cuidado; los pacientes reportan que los enfermeros minimizan sus manifestaciones de enfermedad, utilizan términos que expresan exceso de familiaridad y falta de respeto como "mamita", "viejita", "mi amor", "abuelita", con las cuales los pacientes no se sienten confortables y causan incomodidad e influyen en la comunicación. A este respecto Cibanal¹⁵ expresa que la familiaridad impide percibir los cambios que se presentan en los pacientes. También, los enfermeros ofrecen respuestas físicas y verbales que hacen pensar que castigan a los pacientes, además de cometer errores y exhibir falta de liderazgo y capacidad para tomar decisiones: "Llenan una hoja y dicen que le tomaron los signos vitales al paciente, que le hablaron, que le subieron la baranda; cosas que estando yo con todos mis cinco sentidos, con todos mis conocimientos no vi que hicieron" (E7p4).

Exigir ser "buen paciente".¹⁸ Una exigencia no explícita que han encontrado los pacientes en las instituciones hospitalarias para recibir el cuidado está relacionada con ser buenos pacientes; hay que serlo para recibir el elogio de los enfermeros; en caso contrario se hacen acreedores a la censura. Esta es una forma muy difundida entre los enfermeros de establecer lo bueno y lo malo con respecto a las conductas de los pacientes, olvidándose del hecho de que no hay buenos o malos pacientes sino que hay seres humanos con formas de pensar, sentir, actuar y responder diferentes. Esta exigencia traza el camino a los pacientes, es decir les indica lo que deben hacer para tener el reconocimiento del equipo de salud y la forma para adaptarse a los designios de los enfermeros en la búsqueda del elogio:¹⁴ "¿Un buen paciente?... el que no se queja, el que no dice nada. No, yo no me mantenía llamando ni tocando el timbre, pero me sentía incómoda cuando lo tocaba y ¡tranquilita que está muy bien! y yo con dolor de espalda" (E. 6). Desagradables apelativos tales como "paciente difícil", "poco colaborador" y "chicharrón" son utilizados en las entregas de turno y en los registros para referirse a aquellos pacientes, que en opinión de los enfermeros no se pliegan a sus deseos y no exhiben la obediencia que ha sido culturalmente asignada al rol de paciente.

Conclusiones

Múltiples son las situaciones durante la realización del cuidado en las cuales está inmersa la condición de una toma de decisión por parte de los enfermeros. En la bibliografía disponible se encuentran referencias acerca de algunos dilemas de la medicina que han sido adoptados como propios por los enfermeros, pero no se encuentra suficiente información respecto de aquellas situaciones que plantean dilemas propios de la enfermería.

La disciplina de enfermería contiene planteamientos respecto a las interacciones entre los enfermeros y los pacientes; sin embargo, los enfoques individuales e institucionales han influido para que el cuidado tenga matices diferentes según la persona, la institución e inclusive la zona geográfica en la que se lleva a cabo, como también son variadas las precepciones de los paciente que lo reciben.

Así como las percepciones de los enfermeros se reflejan en las acciones, también lo hacen en la forma como utilizan su competencia técnica, en su comportamiento moral y ético frente a la personas de quienes se hacen responsables en su labor diaria. En las actuaciones de enfermeros con pacientes se da una valoración bilateral; si bien permite obtener información respecto a los pacientes, también permite a éstos valorar las actitudes, la disposición y voluntad para llevar a cabo lo que implica ser el responsable del cuidado de personas en que viven experiencias de enfermedad; en estas actuaciones se puede lograr la aceptación y adherencia de los pacientes al cuidado pero también el rechazo y el desacato. Se espera que los enfermeros tomen en cuenta los dilemas que están presentes en las interacciones de cuidado que en la actualidad establecen con los pacientes de la misma forma como la medicina ha reflexionado acerca de sus propios dilemas.

Ciertas formas de práctica de enfermería que no responden a las expectativas de los pacientes obedecen a una toma de decisiones inadecuada por parte de los enfermeros, se presentan porque en la reflexión y el análisis que los enfermeros realizan sobre la práctica no han identificado las situaciones que requieren ser resueltas a favor de los pacientes para que el cuidado sea de calidad y dirigido a los pacientes como seres humanos.

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Dirección para correspondencia:
Facultad de Enfermería,
Universidad de Antioquia.
Calle 64 #52-09
Oficina 204, Medellín, Colombia
oscar4242@tone.udea.edu.co
oscar4242@yahoo.com

Manuscrito recibido el 13.4.2010
Manuscrito aceptado el 13.7.2010