PLIEGOS DE ESTILO

Cómo escribir un caso clínico en Enfermería utilizando Taxonomía NANDA, NOC, NIC

How to write Clinical Case Studies in Nursing using the NANDA, NOC, NIC taxonomies

Gerardo Tirado Pedregosa¹, César Hueso Montoro^2,3, Magdalena Cuevas Fernández-Gallego⁴, Rafael Montoya Juárez², Candela Bonill de las Nieves^3,5, Jacqueline Schmidt Río-Del Valle²

¹U.G.C. Loja. Distrito Metropolitano de Granada. Servicio Andaluz de Salud, Granada, España.
²Departamento de Enfermería, Universidad de Granada. España. ]]> ³Observatorio de Enfermería Basada en la Evidencia, Fundación Index. Granada, España.
⁴U.G.C. Portada Alta-Colononia Santa Inés-Teatinos. Distrito Sanitario Málaga, España. Escuela Universitaria de Enfermería. Diputación Provincial de Málaga, España.
⁵Departamento de Enfermería. Facultad de Enfermería, Fisioterapia, Podología y Terapia Ocupacional. Universidad de Málaga, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Los profesionales de enfermería cuentan como herramienta de trabajo con el proceso enfermero y los lenguajes estandarizados, lo que ha posibilitado en éstos un aumento considerable en la publicación de casos clínicos en revistas científicas. A partir de esta situación, el presente trabajo tiene el objetivo de proponer un conjunto de sugerencias que contribuyan a la labor de redactar y fijar una estructura determinada en un caso clínico en el que se gestionen cuidados basados en el uso de las taxonomías enfermeras, contemplando cada uno de los apartados que debería de contener: desde el título, resumen, introducción, valoración, plan de cuidados (fase de diagnóstico, planificación, ejecución, evaluación), gestión del caso, discusión, hasta la bibliografía, quedando recogidas todas las fases del proceso enfermero, con la ayuda de la taxonomías antes mencionadas.

Palabras clave: Caso clínico, Enfermería, Escritura Científica, Proceso Enfermero, Taxonomía.

ABSTRACT

Key words: Clinical case studies, Nursing, Scientific writing, Nursing process, Taxonomy.

Introducción

Los cuidados enfermeros actualmente se desarrollan siguiendo el proceso enfermero, procedimiento que parte de la aplicación del método científico, permitiendo a los profesionales de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, tratándose de un elemento garante de la calidad de los cuidados. La utilización del proceso enfermero ha permitido incorporar el uso de nuevos lenguajes estandarizados que facilitan la recolección sistemática de la información necesaria para la toma de decisiones y la comunicación de la información entre profesionales sobre la efectividad del cuidado, asegurando la calidad y continuidad de cuidados intra e interniveles. El uso de un lenguaje estandarizado ha posibilitado la normalización de la práctica enfermera, disminuyendo la variabilidad de la práctica clínica, pudiendo identificar los problemas y necesidades de cuidados de los pacientes, qué resultados esperamos y qué intervenciones son necesarias.

Los tres lenguajes estandarizados más usados son la North American Nursing Diagnosis Association -NANDA-,¹ la clasificación de resultados de enfermería NOC² y la clasificación de intervenciones de enfermería NIC.³ En 1973 un grupo de enfermeras de Saint Louis University School of Nursing, identificaron la necesidad de trabajar de manera más formalizada en el desarrollo y clasificación de los diagnósticos de enfermería, y organizaron la primera National Conference on Classification of Nursing Diagnoses. De las consecutivas reuniones llevadas a cabo en esta universidad surgiría, en 1982, la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA). En 1989 se publicó por primera vez la taxonomía I NANDA, que evoluciona y se convierte en la taxonomía II en 2002, coincidiendo con el cambio de la asociación NANDA, que deja de ser una asociación Norteamericana para pasar a ser NANDA Internacional (NANDA-I). En la Universidad de Iowa en 1987, con el propósito de ordenar las actuaciones enfermeras en grupos y asignarles un nombre (intervención) se creó la NIC, que ofrecía lenguaje consensuado y codificado de intervenciones de enfermería. Como complemento a NANDA y NIC, en 1991 nace en la Universidad de Iowa la taxonomía NOC, permitiendo identificar, denominar, validar y clasificar resultados e indicadores del usuario susceptibles de ser alcanzados mediante intervención enfermera. La NOC permite universalizar los resultados del cuidado enfermero, en sus diferentes entornos, lo cual nos lleva a tener base científica para modificar pautas de conducta respecto a los cuidados aplicados por las enfermeras y facilitar la evaluación de los resultados para mejorar la calidad asistencial del paciente.

El uso de las taxonomías como lenguajes estandarizados ha permitido a los profesionales de enfermería una mejor descripción del proceso enfermero en cuanto a la elaboración de un informe de casos clínicos. De hecho, encontramos en la actualidad casos clínicos publicados en revistas científicas en los que se expone la resolución de los mismos a través de las taxonomías antes descritas.^4-8

Los casos clínicos se pueden considerar como el primer peldaño en la investigación clínica, ya que proponen la descripción o exploración de uno o varios casos⁹ de excepcional relevancia. Desde el punto de vista enfermero, contribuyen al conocimiento del proceso del paciente y muestran los resultados obtenidos tras la aplicación de un plan personalizado de cuidados. Al tratarse de un caso clínico de enfermería debemos tener en cuenta que se trabaja con respuestas humanas, manifestaciones identificables en el sujeto, correspondientes a acciones, sentimientos, creencias, y la posibilidad de control que posee respecto a sus propias capacidades.

El objetivo del presente artículo es proponer una serie de pautas que contribuyan a la labor de redactar y fijar una estructura coherente y unificada en la publicación de un caso clínico basado en el uso de las taxonomías NANDA, NOC, NIC. Este artículo plantea un recurso metodológico para autores y editores de revistas científicas, los primeros para tener unas directrices claras a la hora de confeccionar la publicación y los segundos para que dispongan de criterios precisos de evaluación de este tipo de informes. Adicionalmente, la unificación en la publicación de este tipo de artículo puede contribuir al desarrollo de investigaciones secundarias, tipo metaestudios, que utilicen como fuente de datos el caso clínico.

La metodología llevada a cabo para la confección de este trabajo se ha basado en el consenso de expertos. Para ello, se ha contado con un equipo de seis personas que corresponden con los autores de este manuscrito. Dicho equipo ha estado integrado por docentes y profesionales asistenciales familiarizados tanto con el manejo de las taxonomías NANDA, NOC, NIC como con la redacción de artículos científicos. La secuencia en la elaboración de este artículo fue la siguiente: (a) En una primera fase dos de los autores revisaron la estructura y el contenido de casos clínicos en los que se empleaba taxonomía NANDA, NOC, NIC publicados en revistas científicas. (b) Fruto de la revisión anterior, se elaboró un primer borrador en el que se exponía la estructura de epígrafes del caso clínico y los elementos que debía contener. Además, desde el plano de la redacción científica, se intercalaron recomendaciones precisas a este respecto. Este primer borrador fue entregado al resto de miembros del equipo para su revisión y hacer las aportaciones que considerasen oportunas; en esta fase se procuró trasmitir al revisor el hecho de que el manuscrito debía ser una guía sencilla y útil para la redacción de casos clínicos, de modo que los potenciales usuarios del mismo serían discentes de pregrado y de formación continuada, profesionales interesados en la publicación de casos clínicos y editores de revistas científicas que tuvieran interés en publicar este tipo de informes. (c) En una tercera fase, se unificaron las propuestas de los revisores y se redactó el manuscrito final. En aras de facilitar el manejo de este artículo, se ha elaborado una lista de comprobación (cuadro 1) que sintetiza los elementos que debe integrar un informe de caso clínico según la propuesta hecha en este artículo.

Estructura del Caso Clínico

A la hora de elaborar el informe de un caso clínico para su publicación, se deben seguir los principios generales de la escritura de artículos científicos, relacionados con la estructura y el estilo.^10,11 Partiendo de la premisa anterior, la estructura que se propone para la publicación del caso clínico es la siguiente:

- Una parte preliminar que incluya el título, los datos de autoría y un resumen con las ideas más sobresalientes del caso que se presenta.

- El cuerpo del artículo, que se divide en tres grandes epígrafes: Introducción, Presentación del caso (en el que se describe la secuencia del plan de cuidados desarrollado: fase de valoración, fase diagnóstica, fase de planificación, fase de evaluación de los resultados) y Discusión.

- Parte final en la que se incluya la bibliografía citada, y la posibilidad de incluir otros elementos como los agradecimientos y los anexos.

En este artículo nos ocupamos principalmente de proponer la estructura y los elementos que debe contener cada apartado (cuadro 1). Por último, si bien alentamos al autor a seguir las normas de redacción de manuscritos científicos,^10-12 no quisiéramos dejar de resaltar, a modo de recordatorio, las siguientes:

- Se ha de tener precaución con las normas gramaticales, sintácticas y ortográficas de la lengua en la que se publique el artículo.

]]> - El estilo de redacción científica ha de caracterizarse por la claridad, concisión, secuencia, naturalidad y sencillez en la exposición de argumentos. Se recomienda el uso del estilo impersonal.

- Como norma general en cuanto al uso de los tiempos verbales, se recomienda emplear el tiempo pasado cuando el autor expone los aspectos metodológicos de su trabajo y los resultados obtenidos; y el tiempo presente cuando alude a otros trabajos que utilice como referencias bibliográficas o bien se refiera a las conclusiones o implicaciones que se derivan de la discusión de resultados.

- Otras consideraciones a tener en cuenta son: la primera vez que se usen siglas en el texto hay que definirlas, ya que no todos los potenciales lectores pueden estar familiarizados con esa terminología, y cuando se mencionen medicamentos se debería usar el nombre genérico.

A. Parte preliminar

Título. Se recomienda elaborar el título en una frase directa, aludiendo a la temática central y la población de referencia del caso. Se recomienda redactar en tono afirmativo y no debería de exceder de 15 palabras.

Autores. En la autoría de artículos que reflejan los resultados de estudios de investigación habitualmente el número de autores suele corresponder con los miembros del equipo investigador. Un caso clínico suele ser redactado por el equipo de profesionales que ha sido referente y responsable del paciente en su episodio de cuidados. En muchas ocasiones otros profesionales realizan aportaciones y sugerencias o bien supervisan o apoyan metodológicamente al autor, en estos casos debería hacerse constar el agradecimiento a los mismos como se verá en un apartado posterior.

Resumen. El resumen es una entidad independiente y por tanto debe ser autoexplicativo y autonómo del resto del artículo, debiendo de ofrecer un sumario breve de cada de una de las secciones principales del caso clínico. Se considera como una versión en miniatura del trabajo, siendo su redacción un reto a la capacidad de síntesis del autor.^12,13 Al redactar el resumen se deberían seguir las siguientes recomendaciones:^10-13

- Se empleará para su redacción el tiempo verbal pasado, pues relata un trabajo ya concluido, con excepción de la conclusión, que se redacta en presente.

]]> - No debe de incluir abreviaturas no explicadas ni referencias bibliográficas.

- La información que aparece en el resumen tiene que estar ampliada en el texto del artículo, no puede aparecer información en el apartado del resumen que después no haya sido ampliada en el texto.

- La extensión del resumen oscila entre 150 a 300 palabras según las revistas.

- El resumen no tiene por qué estar estructurado, pero ha de recoger los aspectos más sobresalientes de cada parte del caso clínico: de la introducción se ha de hacer énfasis en la temática en la que se circunscribe el caso; de la presentación del caso han de destacarse los aspectos más sobresalientes del plan de cuidados, por ejemplo, diagnósticos identificados y evolución del paciente; y finalmente, a modo de conclusión, destacar las implicaciones prácticas.

B. Cuerpo del artículo

Se trata de la parte central del artículo y, por tanto, la que define la extensión del mismo. Dado el carácter breve de este tipo de artículos, se recomienda que la extensión máxima del cuerpo del artículo no supere las 2000 palabras.

Introducción. Este apartado describe los elementos de la fase conceptual del caso clínico:¹²

- En los primeros párrafos se debe presentar el problema general o la temática principal en la que se circunscribe el caso.

]]> - A continuación, y con el apoyo de referencias bibliográficas, se ha de abordar el estado actual de la cuestión. Recordemos que la pertinencia de publicar un caso clínico surge en la cotidianeidad del trabajo del profesional y se ha de valorar en el curso del plan de cuidados, cuando se han obtenido hallazgos o implicaciones de interés clínico. Por ello, al no haber un plan previo de investigación, no es necesario recrearse en la descripción de los antecedentes.

- En tercer lugar, los autores han de concretar el problema que se va a tratar, es decir se trata de ir de lo general a lo particular, aludiendo a la relevancia del trabajo y su importancia para la práctica clínica. Se trata de la justificación del caso clínico.

- Finalmente se debe concluir aludiendo al propósito del artículo. En ocasiones, bien al final de la introducción o al inicio de la presentación del caso, se puede incluir una breve descripción de los aspectos metodológicos utilizados para la resolución del caso.

Presentación del caso. Este apartado expone al lector la secuencia del proceso enfermero. Se ha de comenzar con una breve alusión a la situación clínica del paciente, incluyendo la descripción cronológica de la misma; se trataría de un párrafo de enlace entre la introducción y la valoración, no aportando datos que pudieran ser relevantes para incluirlos en el apartado de valoración. Dentro de la ética, para garantizar la confidencialidad, se recomienda utilizar bien un seudónimo o la inicial del nombre del paciente, y hacerlo explícito en el texto para que quede constancia del control ético. Al hilo de lo anterior, no es aconsejable aludir explícitamente a emplazamientos que pudieran dar pistas sobre la identidad del paciente. Opcionalmente, se podrá aludir a otros aspectos de control ético como el consentimiento informado o a la aprobación del comité de ética o investigación de la institución sanitaria de referencia. Complementariamente los autores deben hacer declaración explícita de conflicto de intereses.

Valoración. El objetivo de la valoración clínica es recoger información objetiva y subjetiva de la persona y poder llegar a juicios correctos y exactos (diagnósticos de enfermería) que guíen la intervención de los profesionales. Por tanto, en este apartado se expondrá la valoración integral que se ha hecho de la persona en base a las herramientas utilizadas, que han de ser coherentes con el modelo de cuidados elegido ya que su utilización favorecerá la recogida de información y la interpretación de la misma dentro del modelo. Para la presentación de este apartado nos ayudaríamos de los esquemas de valoración más frecuentes utilizados en nuestro contexto, el cuestionario de valoración de necesidades de V. Henderson o bien el cuestionario por patrones funcionales de M. Gordon, con el objetivo de presentar al lector de una forma ordenada la información recogida. El modo idóneo de confeccionar este apartado consistiría en organizar la información en los correspondientes epígrafes del esquema utilizado, siendo de importancia exponer los datos de la valoración que se salen de lo normal, ya que de su análisis depende la elaboración del juicio diagnóstico. Si como ayuda a la valoración se utiliza algún instrumento de medida de la salud (test, escalas o índices) se ha de citar el instrumento correspondiente y el resultado de su aplicación, sin olvidar que se debe describir el significado del dato numérico obtenido, en el caso de que el instrumento siga una escala numérica. Por último, es importante tener presente que en la valoración se deben de incluir solo los datos obtenidos por la entrevista, el examen físico, la observación, la revisión de informes e historias y la colaboración con otros profesionales, evitando incorporar juicios, intervenciones o actividades que corresponderían a otros apartados del caso. En cuanto al estilo de redacción, se recomienda realizar una exposición narrativa, huyendo de presentaciones esquemáticas o telegráficas.

Plan de cuidados. Para la elaboración de este apartado se recomienda narrar lo más destacado de las diferentes etapas del plan de cuidados:

a) Fase diagnóstica. Esta fase es considerada la más importante del proceso enfermero, ya que se interpretan los datos obtenidos en la valoración mediante el análisis y síntesis de los mismos, concluyéndose con la identificación y formulación del problema de salud. Para la clasificación de los diferentes problemas detectados se aplica un modelo enfermero. Uno de los que se utilizan es el modelo de Virginia Henderson, donde se clasifican los problemas en problemas de colaboración, problemas de autonomía y diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA, debiendo existir una coherencia entre las manifestaciones y los factores relacionados con el diagnostico seleccionado.¹⁴ En todo caso, apartado ha de adaptarse en su lenguaje al modelo de cuidados empleado por el profesional que llevó a cabo el plan de cuidados.

b) Fase de planificación. Se presentarán siguiendo la taxonomía NOC los resultados seleccionados con sus correspondientes indicadores. Debemos recordar que cada resultado puede medirse en distintos indicadores que se gradúan en escalas tipo Likert de cinco valores. Dependiendo del indicador cada valor puede tener un significado, por lo que deberemos indicar:

- El valor del indicador de resultado que describa con mayor precisión el estado del paciente antes de la fase de ejecución del plan de cuidados.

]]> - El valor del indicador de resultado que describa el estado del paciente que deseamos en la evaluación parcial o final del proceso.

Una vez establecidos los objetivos, procederíamos en este apartado a la descripción de las intervenciones y actividades más adecuadas para conseguir los resultados esperados, justificando el porqué de la elección y basándonos en la NIC. Con objeto de dotar de más rigor a la elección de las intervenciones, se recomienda que éstas se contrasten con información basada en la evidencia, e incluso se hagan explícitas las fuentes de evidencia consultadas.

c) Fase de ejecución. Se expondrá cómo se ha llevado a cabo el plan de cuidados y las principales dificultades encontradas.

d) Fase de evaluación. En este apartado realizaríamos una evaluación del plan de cuidados ejecutado, con el grado de resultados conseguidos para cada diagnóstico. Para ello, se deben señalar los indicadores de resultado, con sus puntuaciones y significados según la NOC durante todas las fases parciales o intermedias de la evaluación de resultados y al final del proceso, una vez ejecutadas las intervenciones.

Como recurso complementario a todo lo anterior, y con objeto de proveer al lector de una imagen esquemática de la presentación del caso, se recomienda el empleo de tablas o cuadros que reflejen los datos más relevantes de cada apartado. Este recurso se confeccionaría de modo que recogiera de manera sistemática y coherente la secuencia del plan de cuidados: diagnósticos, resultados (indicadores de resultados inicial y final con los datos de la escala likert) intervenciones y actividades. NANDA, NOC y NIC siguen un sistema de clasificación numérico en forma de códigos. En este sentido, no se recomienda en el texto del artículo citar el código, que puede citarse en las tablas complementarias que se generen para exponer el plan de cuidados. Desde el punto de vista técnico, las tablas o cuadros tienen que aparecer citados en el texto, tener un título, estar numerados según el orden de cita en el texto e incluir una leyenda explicativa en caso necesario. Opcionalmente, si el caso hubiera requerido de la participación de un equipo multidisciplinar se informará en el artículo de la participación de cada profesional.

Discusión. La discusión es el apartado donde se interpretan los resultados obtenidos tras el plan de cuidados. A veces puede resultar complejo. Lo que se expone a continuación sería una adaptación del apartado de la discusión de un trabajo original a un caso clínico. Se recomienda en los primeros párrafos destacar los hallazgos más relevantes del caso, destacando el grado de resolución de los diagnósticos propuestos y estableciendo comparaciones con algunos resultados de la literatura científica en diagnósticos similares. A continuación deben señalarse, en el supuesto de que aparezcan, las limitaciones o dificultades encontradas a la hora de poner en práctica el plan de cuidados y la forma como se han ido resolviendo, así como posibles líneas de investigación futuras. Finalmente, al ser un estudio de caso, no se recomienda aludir a las posibilidades de generalización de los hallazgos, pero sí es importante destacar las implicaciones prácticas en forma de recomendaciones clínicas que se sugieren tras los resultados obtenidos. Para su redacción se utilizaría el tiempo verbal presente para las referencias a otros autores y el pasado para aludir al propio caso, su extensión no debería de sobrepasar la mitad del artículo.

C. Parte final

Se puede incluir en la parte final un apartado de agradecimiento, para reconocer la colaboración de personas o instituciones que han contribuido en el desarrollo del caso o en la publicación del mismo.

De manera opcional, y siempre que la revista lo permita, se pueden incluir anexos para ampliar la información expuesta en el cuerpo del artículo.

Desde el punto de vista técnico, se debe usar adecuadamente el sistema de citas y de construcción de las referencias bibliográficas. A este respecto, hay variedad de estilos, pero la mayoría de las revistas científicas en el ámbito de las Ciencias de la Salud se guían por el sistema Vancouver: en este sistema las citas se indican por números correlativos, generalmente en formato de superíndice, y las referencias en el apartado de bibliografía se ordenan según su aparición en el texto.

Por último, tal y como se ha comentado anteriormente, se aconseja incluir un número limitado de referencias bibliográficas, ya que por lo general las revistas científicas no permiten más de 8 ó 10 referencias para este tipo de artículos. Se recomienda que las referencias sean actuales (publicadas en los últimos cinco años) y que estén directamente relacionadas con la temática del caso, optando preferentemente por trabajos en los que se presenten hallazgos de otras investigaciones.

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Dirección para correspondencia:
Gerardo Tirado Pedregosa.
Avda. Pérez del Álamo s/n.
18300 Loja, Granada, España
gerardo.tirado.sspa@juntadeandalucia.es