Dirección para correspondencia: Mario Hurtado Gutiérrez.
C/ 62 , 52-59 Oficina 206 ]]> Medellín, Colombia
culturaysalud@guajiros.udea.edu.co
ORIGINALES
Significados de la salud para los niños de la calle en Medellín (Colombia)
The meaning of health for homeless children, Medellin, Colombia
Mario Hurtado Gutiérrez1, Álvaro Giraldo Pineda2, Constanza Forero Pulido3
1Clínica León XIII, Medellín, Colombia.
2Facultad Nacional de Salud Pública. ]]>
3Facultad de Enfermería. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Investigación realizada con niños en situación de calle en Medellín, Colombia.
Objetivo: Conocer el significado y las prácticas en relación con la salud.
Metodología: estudio cualitativo, etnográfico; se realizaron 34 entrevistas; la ética fue parte integral del proceso; el análisis se hizo con los participantes para garantizar el rigor.
Resultados: el significado de salud está mediado por la posibilidad de sobrevivir. El dolor es el principal indicador de la pérdida de la salud y buscan contrarrestarlo. Las prácticas para conservar la salud se basan en el autocuidado, en prevenir enfermedades que se pueden visualizar y en consumir drogas. Conservan la salud, con hábitos saludables y prevención. Al perder la salud, recurren al autocuidado, a instituciones de apoyo y hospitales.
Conclusión principal: el significado de salud depende de la forma de vida que los niños llevan. Cuando pierden la salud, pierden la libertad.
ABSTRACT
It was made with homeless children in Medellin, Colombia.
Objective: To know the meaning and practices according to their health.
Methodology: Qualitative, ethnographic research; were made 34 interviews, ethics was an integral part of the process, the analysis was made with participants to ensure rigor.
Results: The meaning of health is mediated by the possibility of survives. Pain is the main indicator of losing health and they try to counteract it. Habits focused to maintaining health are based in the self-care, prevent diseases that can be identified, and consuming drugs. To maintain health, they develop healthy habits and disease prevention. Losing health they resort to self-care, to support institutions and hospitals.
Conclusions: The meaning of health depends on the way of life children have. When they lost the health, lost their freedom.
Key words: Health/ Social meaning/ Homeless children.
Introducción
]]> El fenómeno de la niñez en la calle ha sido considerado un problema de salud pública, debido a que afecta a una gran población que va en aumento a nivel mundial y nacional por las condiciones políticas y económicas actuales. Desconocemos la existencia de trabajos, que desde la mirada de los niños muestren los significados y experiencias en relación con la salud. Los trabajos revisados presentan, desde la mirada de los investigadores, estadísticas acerca del fenómeno.Es importante conocer el significado de la salud desde la visión de los protagonistas y las prácticas que rodean su conservación y recuperación, porque permite comprender e interpretar cómo la construyen y cómo la vida en la calle afecta o favorece su desarrollo.
Esta investigación tiene como objetivo comprender el significado de la salud desde la mirada de los niños en situación de calle en la ciudad de Medellín y cómo actúan de acuerdo con éste. La comprensión de este significado permitirá formular políticas adecuadas para la atención de esta población.
Metodología
El estudio es cualitativo. Busca la comprensión de fenómenos. Para Galeano,1 es un modo de encarar el mundo de la interioridad de los sujetos sociales y de las relaciones que se establecen en los contextos y con otros actores sociales. El enfoque es etnográfico y puede entenderse según Geertz2 como el proceso de "descripción densa" de la cultura. Permite describir y analizar los procesos culturales dentro de un contexto denominado por Wolcott3 como "interpretación cultural". La cultura, entendida por Geertz4 como "una estructura de significados construida socialmente", es el concepto fundamental.
En concordancia con lo planteado por Boyle,5 la mirada será emic, es decir, desde los participantes. En este caso, los participantes fueron niños en situación de calle que viven en la ciudad de Medellín, quienes de forma voluntaria accedieron a compartir sus experiencias. Se entenderán como niños, los menores de 18 años, según lo plantea la Declaración Universal de los derechos del Niño6 y la Convención de los Derechos del Niño.7
Se utilizó el muestreo teórico planteado por Taylor y Bodgan,8 es decir, la selección intencionada de los participantes, según criterios de conveniencia. La unidad de análisis estuvo conformada por los significados sobre salud. La muestra concluyó al lograrse la saturación teórica mencionada por Bertaux.9
Las técnicas utilizadas fueron las propias del enfoque etnográfico:
]]> - Observación: se realizó en compañía de algunos de los participantes en lugares frecuentados por los niños, principalmente en el sector de Prado Centro.- Entrevista: se realizaron 34, basadas en las experiencias de los niños en la calle. A cada uno se le hicieron varias entrevistas que se grabaron y filmaron. La guía de entrevista tuvo preguntas que iban de lo general a lo específico.
- Diario de Campo: se registraron actividades, observaciones, resultados de reuniones y entrevistas durante el proceso de la investigación.
Para el análisis se transcribieron entrevistas y diarios de campo. Se codificó y se encontraron categorías y subcategorías. En el análisis participaron algunos niños, lo cual permitió aclarar dudas o inconsistencias frente a la formulación de los códigos o las categorías, de esta manea se garantizó que el concepto proviniera realmente de los informantes.
El rigor está dado por la posibilidad de captar las experiencias y significados de los niños, permitiendo generar, como dice Galindo,10 una imagen representativa de esta realidad. Para lograrlo, se buscó consenso entre investigadores y participantes, al momento de interpretar los hallazgos, con lo que se consiguió fidelidad en la información suministrada.
Las directrices éticas, se fundamentaron en el respeto y reconocimiento de los participantes como una fuente autónoma de conocimiento. Se garantizó la confidencialidad de la información, el consentimiento informado se obtuvo de forma verbal según lo establece el artículo 16 de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud.11 Se respetó la decisión de los participantes que se negaron a responder total o parcialmente las preguntas de las entrevistas o de quienes optaron por retirarse. La investigación partió de la comprensión y no requirió procedimientos de intervención ni experimentales, que implicaran riesgos para los participantes.
Resultados
Estar sano. Quienes habitan la calle se ven en el reto de movilizarse en busca de comida, refugio y espacios para poder vivir el día a día y requieren de un estado físico y mental que les posibilite su sobrevivencia, lo que consideran "salud": "Estar sano es mejor, porque uno puede jugar, reír, correr..." (E1). Teniendo en cuenta este significado dinámico de estar sano, todo lo que implique reducir la libertad para actuar, afecta la salud y los niños tienen miedo a que esto les suceda. Se prefiere morir a estar impedido: "Si mi hermanita va a estar así [paralítica], que se la lleve..." (E12). Si se tiene alguna discapacidad física que no es impedimento para vivir su cotidianidad, el estado de salud es favorable, se consideran sanos y pueden continuar su vida normalmente: "Hago de cuenta que estoy parado, caminando...miro la silla [de ruedas] y me da risa..." (E20).
El día a día tiene gran importancia y poderlo desarrollar sin impedimentos, configura y contextualiza un significado de salud relacionado con lo propuesto por Gavidia,12 quien define la salud como un equilibrio con el entorno y una posibilidad de transformarlo.
]]> Una manifestación importante que hace que los niños sientan que su salud es afectada es el dolor físico, que materializa un estado de salud negativo. El dolor de las heridas o el malestar de dolencias comunes, no se siente, por lo que siguen realizando sus actividades. Sin embargo, al percibir los efectos, como la hinchazón o la sangre, se dan cuenta que se presentó una situación que modifica su salud y les impide actuar: "Cuando me entré fue que vi que estaba botando sangre, era que me habían metido un tiro y no lo sentí..." (E2). El dolor puede ser contrarrestado con estrategias dirigidas a eliminarlo o pasarlo por alto y continuar con su cotidianidad y en ocasiones, es inhibido por el efecto del consumo de drogas. Esta ausencia de dolor dura hasta que "regresan del viaje"13 cuando comienzan a sentir dolor:"Yo desperté a los tres días con un viaje que no se me había quitado... y ahí sí sentía dolor" (E3).Conservar la salud. La salud les permite "camellar" (trabajar), jugar e interactuar con los demás y buscan conservar el estado dinámico de su condición física, con el fin de estar aptos para afrontar los retos que la calle les presenta. Para conservar la salud desarrollan hábitos saludables como el aseo, la alimentación y el ejercicio; hábitos de prevención del dolor y de la enfermedad.
Hábitos saludables. Uno de los aspectos que los niños cuidan en la calle es el aseo, tanto de su cuerpo como del espacio en que se encuentren. La limpieza es la que impide que se infecten sus heridas y les permite interactuar. Consideran que mantener la limpieza de las habitaciones de los hoteles y de los cambuches (vivienda temporal), les evita problemas de salud: "Lavé su ropa, manténgase aseado, limpio" (E25). "Yo en mi pieza, mi baño al lado. Uno lava su baño, lo limpia y lo mantiene aseado..." (E2).
Tanto el aseo como su ausencia se convierten en mecanismos para mantenerse sanos, ya que estar sucios favorece sus actividades de mendicidad y mimetización en la calle y para sus actividades de interacción con otros niños consideran importante estar limpios: "Uno para pedir, se tiene que ver sucio, porque si no, no le dan nada. Ya para salir a rumbiar, uno si se baña y se pone la ropa bonita" (DC). La importancia del aseo personal y del entorno radica en la concepción que se tiene de "suciedad", pues es difícil relacionar las prácticas de limpieza en la calle con la tradicional asepsia, debido a la dificultad para acceder a espacios limpios.
Frente a la dificultad de acceder a la alimentación, los niños piden limosnas o sobras de comida, se acercan a instituciones de apoyo o trabajan, para suplir esta falencia y sentirse sanos: "Como bien, pues, de comida yo me lo como todo" (E25). "A uno en la calle no le falta comida, ya sea pidiendo o comprándola" (DC).
Para mantenerse sanos, los niños buscan un físico apto para afrontar los retos y exigencias que la calle les plantea. Por tal motivo crean espacios que les permiten ejercitarse de forma lúdica y como mecanismo de interacción: "Hago mucho ejercicio... eso lo ayuda a uno a mantener una buena salud..." (E25). "Juego, hago ejercicio, bailo, eso lo ayuda a uno a mantener una buena salud..." (E25). Las niñas que se encuentran en embarazo, utilizan el baile como ejercicio para cuidarse en esta etapa: "Tenía como 5 meses... la bebé ya se estaba acomodando, entonces me dijeron: venga y haga ejercicio, baile pero suavecito para que las carnes se le anchen" (E19).
Hábitos de prevención. Para sobrevivir en la calle los niños consumen droga según lo requieran, lo cual significa un "viaje".13 Pueden utilizarla con el fin de evitar el dolor y sentirse sanos. Al momento de camellar, por ejemplo, los niños consumen droga para prevenir el dolor que se podría presentar en caso de que ocurra alguno de los eventos a los que se ven expuestos, como ser heridos, golpeados o agredidos: "Cuando íbamos a robar, nos tomábamos dos ruedas y listo... no se sentía nada" (DC).
La inmediatez de la vida de los niños les impide ubicar su pensamiento en el futuro. Por lo tanto las enfermedades prevenibles son aquellas que se pueden detectar y están principalmente relacionadas con las adquiridas por las relaciones sexuales. Los niños diferencian dos grupos de afecciones relacionadas con infecciones de transmisión sexual: las que no se pueden curar como la Gonorrea y el SIDA, y las venéreas comunes que se pueden curar y son identificables mediante la observación, en este grupo están la Sífilis y la Cresta de gallo (condilomas).
Las instituciones de apoyo han facilitado la identificación de las enfermedades venéreas y proporcionan métodos de prevención: "Si yo voy a tener relaciones sexuales, siempre voy a usar condón..." (E25). "Cuando uno va a hacer un rato siempre exige condón porque uno nunca sabe..." (DC). Cuando las niñas identifican la enfermedad no hacen el rato (encuentro sexual pagado) y siempre procuran utilizar estrategias para lavar y asear su parte genital antes ydespués de las relaciones sexuales. Esta práctica incluye el concepto de aseo del cuerpo y de prevención, lo que ratifica la importancia de la limpieza como mecanismo para mantener la salud: "Uno se lava la vagina con cerveza o se lava con ovulitos de ampicilina para evitar que le vaya a dar a uno cualquier enfermedad" (DC). Los niños previenen el contagio de enfermedades lavando sus genitales, usando sustancias que eviten la infección: "Habíamos comprado ya los limones... porque, pues, eso era izque para prevenir... y fuimos a partir el limón y en el baño de un bar me echaba limón en el pipi... de pronto me pegaba una infección ahí" (E15).
Recuperar la salud. Al disminuir la salud, es necesario tomar medidas que les permitan recuperarla y actuar autónomamente. Las heridas son causantes de la pérdida de la salud. Curarlas es necesario para afrontar la vida diaria, por lo que crean una serie de mecanismos individuales y de grupo que van desde el cuidado propio, hasta recurrir a instituciones de apoyo y asistencia sanitaria: "Todos los días me echaba limón con jabón rey, hasta que eso se me sanó" (E1).
]]> Los niños recurren al autocuidado y crean redes sociales de ayuda entre ellos mismos. Cuando tienen algún tipo de dolencia o de herida incapacitante, buscan estrategias propias para recuperar la salud como la limpieza de las heridas, con productos como alcohol, limón, jabones o marihuana, acompañando éstos de medicamentos de venta libre como acetaminofén, aspirina o ampicilina, reconocidos como útiles para ciertas dolencias: "A él le metieron una puñalada... entonces le echó marihuana en la herida y se le cerró así" (E7).Cuando la salud se ve comprometida de forma grave, los tratamientos caseros no han surtido efecto y el dolor persiste, los niños recurren voluntariamente a las instituciones de apoyo para buscar consulta médica, tratamientos o medicamentos: "Yo había estado muy mal en esos días, entonces fui al Acogida [Centro de Apoyo] y me empezaron el tratamiento" (DC). "Yo estaba muy mal y llevaba varios días sin trabajar, entonces fui al Acogida y me dijeron que tenía anemia, entonces me dieron unas pastillas y todavía tengo que ir por ellas porque es un tratamiento..." (DC). En las instituciones, además de la asistencia médica les ofrecen apoyo, orientación, alimentación y refugio, lo cual les permite recuperarse completamente para volver a la calle, convirtiéndolas en sitios de paso y proveedores de tratamientos para recuperarse de dolencias que afectan su salud.
Los niños normalmente no van por voluntad propia al hospital, sino que sus compañeros, miembros de la policía o de las instituciones, los llevan para que les brinden atención en vista del estado de salud: "Le dispararon, él logró correr hasta el hospital para que lo salvaran..." (E9). "Casi que me ahogo, y solamente me pegó una [puñalada] en la espalda... salí corriendo todo asfixiado, hasta que llegué donde un policía, y después me trasladaron a un hospital" (E4).
Para los niños, el hospital y la atención médica se ve revestida de un manto que les significa pérdida de libertad, que es lo mismo que les causa la falta de salud. El hospital lo ven como un espacio restrictivo que no les permite hacer su vida y que además les genera temores: "Me rajé el pie, pero feo... ella me llevó con mentiras a un lugar donde me cosieran, pero definitivamente si no es así no me hubiera hecho coser nunca en la vida..." (E5). Para acceder a los hospitales, los niños o quienes los llevan, encuentran inconvenientes como la tramitología, los costos y la discriminación, lo que unido con el concepto de un lugar de muerte, los aleja de estos servicios: "No, yo no voy allá [al hospital] porque me cobran y no tengo plata, además me piden papeles y yo no tengo" (DC).
En este punto se evidencia la mayor complejidad de la atención en salud, pero a su vez es el más escaso para los niños. La connotación que tienen del hospital comprende una dualidad entre vida y muerte, es la posibilidad de salvar la vida en un espacio rodeado de "muerte, llantos y gritos": "Eso se lo llevan a uno pa'l hospital y ya, y lo salvan... ¿entonces pa qué existe ese hospital pues?" (E16). Se evidencia entonces la aparición de la atención médica en salud como un nivel que no permite ni favorece el acceso voluntario de los niños, debido a factores económicos, sociales y culturales que blindan las instituciones y convierten a las clínicas y hospitales en sitios de difícil o nulo acceso.
Discusión
El concepto de salud ha cambiado de acuerdo con el contexto histórico, político, económico y social. Actualmente desde la academia y desde la práctica se critica la salud como ha sido concebida por la OMS. Un completo estado de bienestar es una utopía y la experiencia con los niños en situación de calle demuestra que es necesario plantearse la salud como la capacidad de hacer, de enfrentarse y de transformar el medio en el que el individuo se desarrolla. Más allá de encasillar la salud desde la enfermedad, el discurso debe dar un vuelco hacia la mirada positiva de la salud como un concepto que nace desde la interacción con el medio y se significa según el entramado social, propio de cada grupo humano.
La promoción de la salud ha enfocado esfuerzos para posibilitar y fomentar estilos de vida saludables, implantados desde lo teórico.14 Los niños en situación de calle conservan la salud desde una serie de condiciones que ellos se garantizan con limpieza, alimentación, ejercicio y consumo de drogas. Esto difiere de lo que pretenden los entes gubernamentales aunque el interés común es la conservación del estado de salud.
La prevención de la enfermedad ha sido enfocada desde la existencia de dolencias que aquejan al individuo y deben ser tratadas para evitar su contagio y controlar sus síntomas, pretendiendo la adopción de medidas grupales. Según la experiencia de los niños, podemos destacar la capacidad individual para prevenir el contagio de enfermedades, "identificando" sus síntomas, como sucede en el caso de las infecciones de transmisión sexual, por el esfuerzo de las instituciones de apoyo.
]]> Se muestra una clara divergencia entre la implementación de políticas públicas para la asistencia a la población en situación de calle y las necesidades sentidas por esta población, según los significados y las experiencias que se construyen en la calle, en la interacción con el entorno.
Conclusiones
- El significado de salud para los niños está mediado por la capacidad de efectuar labores que les permitan la sobrevivencia y el disfrute. Perciben afectada su salud en el momento en que no pueden actuar sobre su entorno.
- El dolor es el indicador de la pérdida de la salud, ya sea por una herida o por cualquier afección física.
- Para evitar el dolor, los niños consumen drogas, lo cual les permite continuar desarrollando sus actividades normalmente y por lo tanto considerar que están sanos.
- Las estrategias que utilizan para conservar su salud son el ejercicio, la alimentación suficiente, la limpieza corporal y de su entorno.
- Las actividades de prevención van enfocadas a evitar el contagio de aquellas enfermedades que se identifican. Las que no se identifican, no se pueden prevenir.
- Cuando los niños necesitan recuperar su salud recurren al autocuidado con medicamentos y limpieza;si esto no funciona, recurren a instituciones de apoyo.
- Para los niños en situación de calle, los hospitales tienen una connotación dual de vida y muerte donde los salvan, pero donde también van a morir. No van allá por voluntad propia sino que son llevados por otros.
]]> Los resultados del estudio sugieren una serie de recomendaciones:- Los programas de promoción de la salud para la niñez en situación de calle deben estar enfocados a la consecución de herramientas que les garanticen sentirse sanos y permitan desempeñar sin inconvenientes, sus actividades diarias.
- Los programas en salud deben formularse en dirección de dar estrategias a los niños para que identifiquen los factores de riesgo que se presentan en la calle y tomen conciencia de la importancia de evitar el contagio, además de fortalecer las herramientas que favorezcan el autocuidado y la accesibilidad a la atención sanitaria.
- Las políticas en salud para la población en situación de calle deben partir de las necesidades reales sentidas por esta población. Más allá de responder a modelos teóricos de atención, es necesario partir de los conceptos de salud y enfermedad para los niños en situación de calle, para alcanzar un impacto significativo.
- Es fundamental realizar una profundización desde la investigación cualitativa, que permita comprender el significado de enfermedad y de salud mental, para fortalecer la mirada de los actores dentro del discurso teórico de la promoción de la salud en esta población.
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Dirección para correspondencia:
Mario Hurtado Gutiérrez.
C/ 62 , 52-59 Oficina 206 ]]>
Medellín, Colombia
culturaysalud@guajiros.udea.edu.co
Manuscrito recibido el 3.6.2010
Manuscrito aceptado el 28.8.2010