ORIGINALES

El estigma del suicidio vivencias de pacientes y familiares con intentos de autolisis

The stigma of suicide: the experiences of patients with suicide attempts and their families

Carme Ferré-Grau¹, Pilar Montescó-Curto², Magi Mulet-Valles³, Mar LLeixá-Fortuño², Nuria Albacar-Riobó², Bárbara Adell-Argentó³

¹Departamento de Enfermería. Universidad Rovira i Virgili. Tarragona, España.
²Departamento de Enfermería. Universidad Rovira i Virgili. Tortosa, España. ]]> ³Psicólogo Clínico. Director IDP. Tarragona, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El objetivo del artículo es describir y analizar las percepciones subjetivas y las experiencias vividas de las personas con uno o varios intentos de suicidio y sus familiares. Investigación cualitativa utilizando una perspectiva socio-antropológica, mediante entrevistas en profundidad a cuatro pacientes con intentos de suicidio diagnosticados de depresión mayor, según criterios diagnósticos del DSMIV y seis familiares. Resultados: El intento de suicidio conlleva la aceptación de la enfermedad depresiva tanto por parte del paciente como del familiar, produciéndose un cambio en la imagen personal, familiar y social, este cambio de identidad genera aspectos estigmatizadores. El estigma en relación a los intentos de suicidio, aumenta el sufrimiento individual y familiar, dificulta el uso oportuno de los servicios de salud, la búsqueda de ayuda y la evolución del proceso. Conclusión: Los profesionales de enfermería deben desmitificar conceptos y orientar a la familia para la recuperación de la persona con intentos de suicidio.

Palabras clave: Intentos de suicidio/ Estigma del suicidio/ Estudio cualitativo/ Cuidados de enfermería/ Vivencias familiares.

ABSTRACT

The objective of this article is to describe and analyze the subjective perceptions and experiences of people with one or more suicide attempts and their families. Qualitative research using socio-anthropological approach through in-depth interviews to four patients with suicide attempts, diagnosed with major depression according to DSM-IV criteria and six relatives. Results: The suicide attempt leads to acceptance of depressive illness by both the patient and family by changing personal, family and social image. This change of identity generates stigmatizing aspects. The stigma related to suicide attempts, increase individual and family suffering, impedes the timely use of health services, seeking help and the evolution of the process. Conclusion: Nursing professionals should demystify some concepts and guide the family for the recovery of the person attempting suicide.

Key words: Attempted suicide/ The stigma of suicide/ Qualitative study/ Nursing care/ Family experiences.

Introducción

Según la OMS, la conducta suicida es una condición clínica que se define como el desarrollo del pensamiento suicida, pudiendo llegar hasta el acto suicida consumado. El intento de suicidio es el concepto general que sirve para designar a todo acto que busque la muerte propia, inclusive de manera manipulatoria, y del cual se sobrevive. La conducta suicida en si no es una patología, sino que puede estar inscrita en una serie de enfermedades emocionales, siendo la principal el trastorno depresivo.¹ El suicidio es un importante problema de salud pública, constituyendo una de las tres principales causas de muerte entre la población de 15-34 años, siendo además que la mayoría de los suicidios se presentan entre los adultos y las personas mayores de 60 años.^2,3

Al revisar la literatura sobre el suicidio se advierte que éste ha sido tratado de forma distinta según la época y las circunstancias sociales, pasando de ser considerado un crimen, a un pecado y a una enfermedad mental.⁴ Como dice Szasz,⁵ en la época actual la visión del suicidio como una manifestación de la enfermedad mental es presentada no solo como verdadera, sino como beneficiosa tanto para los pacientes como para el resto de la población. Esta afirmación tiene dos implicaciones, por un lado no se ve a la persona como un ser malvado por sus actos, pero lo estigmatiza al considerarlo loco.⁶

El efecto estigmatizador del suicidio aparece en nuestro estudio desde la doble perspectiva de Goffman,⁷ por un lado como una marca o atributo individual que vincula a la persona con ciertas características indeseables o esteriotipo negativos de la persona como "huellas o manchas del carácter", y por otro lado, como un producto socialmente construido por un doble proceso interpersonal, de censura y rechazo por el grupo o la sociedad. Estamos de acuerdo con Duncan⁸ cuando afirma que el estigma, no es algo que existe en la cabeza de la gente sino que se construye a partir de las relaciones interpersonales con una dinámica propia, en un contexto y una realidad determinada convirtiéndose en un producto social. Así, el estigma del suicidio afecta no solamente a la persona que lo vive, sino a también a su familia y a los profesionales sanitarios.^{9, 10}

Aunque la bibliografía sobre el suicidio es amplia y abarca campos científicos muy diversos,^11,12 hasta donde nosotros conocemos, existen pocos estudios desde una perspectiva cualitativa y los que existen se basan en el relato de un caso o en los estudios de las notas de suicidio más que en la descripción de las vivencias personales y familiares.^13,14 En un estudio previo a esta investigación, realizado por el mismo equipo investigador con una población y muestra de personas con pensamientos suicidas, se identifica que el apoyo social y familiar es un elemento protector en los pacientes depresivos, evitando el paso del pensamiento al acto,¹⁵ por lo que nos pareció interesante ahondar en las repercusiones sociales y familiares del acto suicida consumado.

El objetivo del presente artículo es describir y analizar las percepciones subjetivas y las experiencias vividas de las personas diagnosticadas de depresión con uno o varios intentos de suicidio y sus familiares. Creemos que esto nos permitirá reflexionar y repensar sobre la atención de enfermería en estas situaciones.

Metodología

Se trata de un estudio cualitativo, desde una perspectiva socio-antropológica cercana al interaccionismo simbólico de Blumer.¹⁶

La enfermera del centro llamaba al paciente o familia con los criterios diagnósticos descritos y que habían tenido uno o varios intentos de suicidio y les proponía participar en el estudio. Se pidió el consentimiento informado, previa información de los objetivos del mismo, así como se les aseguró la confidencialidad de los datos. Se evita cualquier identificación en el texto relativa a datos personales de los informantes, los pacientes se identifican con p1, p 2, p3, p4, y en los familiares se indica el grado de parentesco del informante.

Para situar el estudio en su contexto creemos importante señalar las características que la selección de la muestra impone: se trata de un estudio hecho con pacientes y familiares de personas diagnosticadas de depresión, en un entorno de la asistencia sanitaria pública y con pacientes y familiares que en el momento de la entrevista habían sobrevivido al intento de suicidio.

Las entrevistas fueron de carácter individual, holístico y no directivas, se realizaron en el Centro de Salud Mental, objeto del estudio, con una duración aproximada de 1 hora y 30 minutos cada una. Fueron grabadas y transcritas posteriormente. De manera complementaria se registraron en las notas de campo aquellas observaciones que nos parecieron adecuadas para contextualizar el relato. Dado lo delicado del tema a tratar, en todo momento se respetaron los elementos básicos de una comunicación efectiva: empatía, respeto incondicional, escucha activa.

La pregunta de partida era: ¿cómo y cuándo empezó su enfermedad depresiva?, o ¿cómo y cuándo empezó la enfermedad depresiva de su familiar?A partir de esta cuestión inicial abierta la persona o la familia explicaban sus vivencias relativas al intento de suicidio. Se realizaron entrevistas hasta conseguir una saturación de la información.

Para el análisis del contenido de las entrevistas se extrajo, según indicaciones de Taylor y Bogdan,¹⁸ aquella información más descriptiva que permitiera la reconstrucción de las vivencias de los familiares ante el hecho suicida. El análisis se realizó mediante triangulación de fuentes e investigadores, cada entrevista fue analizada por tres investigadores independientes y después los datos se pusieron en común.

Resultados y Discusión

1. Aceptación de la enfermedad depresiva y asignación del rol de enfermo. Aparece en el relato de los familiares la aceptación del diagnostico de enfermedad depresiva después del intento de auto lisis. Se observa en el caso de intentos de suicidio con graves consecuencias que es a partir del ingreso en el centro sanitario, habitualmente la UCI, cuando el familiar intenta comprender el acto suicida como consecuencia de una enfermedad depresiva, enfermedad que hasta el momento había sido catalogada por el mismo familiar como: "nervios", "manías", "cosas de la edad", etc.,en un intento de disminuir la importancia de la sintomatología experimentada, a pesar que el familiar conociera que se estuviera tratando con un especialista médico o psicólogo. El intento de autolisis legitima y da credibilidad a la enfermedad depresiva en el entorno social y familiar: "Si que ella hacía tiempo que iba a una psicóloga, pero yo pensaba que no tenía nada importante, que era solo cosa de los nervios... Nunca pensé que pudiera hacer una cosa de estas. Me vino como una losa que se me cayó encima y he tenido que ir aguantando durante estos años... Desde el accidente [su mujer se precipitó a la vía del tren] la relación con mi mujer ha cambiado" (marido).

La escucha de las entrevistas nos llevó a pensar que el acto suicida, en estos casos, es un intento desesperado de la persona para que su familia y su entorno comprenda y dé nombre a los síntomas dolorosos que está experimentando y se le asigne el rol de enfermo, según la terminología de Parson,¹⁹ elemento que parece ser muy difícil en el caso de la depresión, especialmente en los casos donde el carácter y la idiosincrasia del familiar no coincide con el estereotipo social asignado al paciente con depresión.

"Yo tenía todos los síntomas de la depresión, fui al médico y me aconsejó que me fuera de viaje -él me conocía y sabía que a mí me gustaba viajar-. Me fui de viaje, pero aquel fue el viaje más duro de mi vida. Cuando llegué me tomé un tubo de pastillas, ¡me quería morir! (...)Cuando me vio después del alta me dijo: ¡Tú no Tú! no puede ser" (p 2).

Las variables que parecen estar relacionadas con el hecho de la dificultad en el diagnóstico de la depresión y por tanto la prevención del intento de autolisis suelen ser: la clase social, el sexo, el carácter de la persona, siendo más difícil de diagnosticar en personas de clase social media o de sexo masculino o de carácter alegre. En estos casos existe la creencia que la persona superará por si misma la enfermedad o se le anima hacia la búsqueda de un diagnóstico de naturaleza orgánica.

Nos parece ilustrativo el relato de este profesional que en relación a uno de los casos de la muestra, nos señala: "Yo creo que a J [refiriéndose a un paciente que fue varias veces al médico y al que no se le diagnosticó la depresión antes del intento de autolisis] no fue diagnosticado porque tenía un estatus parecido al del médico y en estos casos se hace muy difícil pensar que esta persona pueda tener una enfermedad mental... Es más fácil enviarla al neurólogo, suena como más científico y con más focalidad orgánica... Si lo envías al psiquiatra, es como decirle que está loco...! y ¡cualquiera se atreve a decirle a alguien de su nivel que esta loco! A uno que vive en B con un hijo drogadicto y con problemas económicos es más fácil enviarlo a un centro de Salud Mental"(enfermera).

Esta expresión nos evoca la idea que aún siendo en el siglo XXI la depresión una enfermedad más frecuente y con mayor aceptación social que otras enfermedades mentales,²⁰ sigue existiendo la necesidad de mantener una distancia entre "el yo" y este "otro que no es igual", que no es normal como sería el caso de la persona que atenta contra la propia vida. Se pasa de ver la muerte voluntaria como una acción de la que el sujeto es moralmente responsable, a un suceso donde es consecuencia de una enfermedad mental. En palabras de Foucault²¹ el loco como aquel excluido del trabajo, de la familia,el que es marginal, tanto geográficamente como jurídicamente, al que no se le atribuye profesión, propiedad o pertenencia. El loco es así visto como alguien radicalmente diferente. Este hecho explicaría el cambio que se produce, consecuencia del acto suicida, en la identidad personal, familiar o social.

2. Cambios de imagen personal, familiar y social consecuencia del intento de suicidio. Paralelamente al reconocimiento de la enfermedad depresiva a partir del intento de suicidio aparece en el relato, tanto del propio paciente como de los familiares,la percepción de un cambio significativo en la imagen personal, familiar y social consecuencia del hecho suicida, detectándose también un cambioimportante en la representación de las relaciones interpersonales. Un familiar nos lo explica de esta manera: "Cada uno a nuestra manera nos afectó a todos, yo pienso que a partir de esta experiencia difícilmente nada volverá a ser como antes... es como si hubiera cambiado el concepto que tenía de mi madre, antes todos estábamos en contra de mi padre porque bebía, pero ahora nos sentimos más unidos a él. Yo, a mi madre siempre la había visto muy fuerte, pero desde que pasó aquello -no sé como explicarlo- la veo de otra manera... también he cambiado la imagen que tenía de mi familia... La veo como más débil, a veces ¡me cogen ganas de echar a correr!" (hija).

En este otro relato observamos la otra cara del estigma, el aspecto más positivo, o en la nomenclatura de Goffgman cuando los demás reconocen en la diferencia un aspecto de si mismo que les permite aceptar y compartir sus propios defectos: "Desde que salí del hospital y me incorporé a los estudios, muchos compañeros han venido a contarme sus problemas más íntimos: problemas sexuales, de anorexia, de intentos de suicidio... Cosas que no se explican a un extraño. Yo antes era el ‘Superman' de la clase, pero a mí nadie me había explicado nunca cosas tan íntimas... No sé, por una parte es como si me hubiera mostrado públicamente como un cobarde, porque decidí abandonar, pero por otra parte me atreví hacerlo, en cambio mis amigos de siempre evitan hablar del tema" (p 3).

En las narrativas aparece con frecuencia una bivalencia entre la representación del suicidio como un acto de cobardía o un acto de valentía tanto por parte del enfermo como de la familia. En este sentido nos sorprende la paradoja de una madre, que después de haber narrado el intento de suicidio de su hijo y lo cobarde que había sido al no enfrentarse con los problemas que tenía, en otro momento de la entrevista dice: "Cuando estoy agobiada pienso ‘qué tranquila estaría en el cementerio'. Yo no he pensado en el suicidio porque soy cobarde". Esta representación aparentemente contradictoria entre el valor asignado al acto de atentar contra la propia vida como coraje o cobardía, aparece en todos los entrevistados, generando en el propio sujeto y su entorno sentimientos ambivalentes que se intentan resolver en la práctica utilizando múltiples estrategias. Desde nuestro punto de vista, esta paradoja en el discurso pone de manifiesto la diferencia entre la dificultad en el vivir y el deseo de morir. Aspecto que debe ser tratado en profundidad por los profesionales sanitarios para debatir los problemas y buscar soluciones conjuntas paciente/familia.

En el relato, el acto suicida se representa también como una manifestación de impotencia y fracaso ante las agresiones del entorno o como una respuesta personal activa y decidida a un medio agresivo que se considera como inaceptable y al que se arremete con el acto suicida. Así, vemos como el sujeto que atenta contra su propia vida no solo es capaz de afectarse a sí mismo sino también, con su acto, perturba de una manera decisiva a su entorno familiar y social. Entorno que deberá ser considerado en el proceso terapéutico.^{22, 23}

3. Representaciones del estigma familiar. La fuerza del estigma se refleja en el lenguaje de los familiares. Si bien es cierto que el recuerdo y relato de las circunstancias relativas al hecho suicida es muy nítido, aun después de mucho tiempo, y se describen las circunstancias con absoluta claridad, no menos cierta es la dificultad para referirse al acto suicida por su nombre, evitando utilizar el término intento de suicidio y sustituyéndolo en el relato por expresiones como: "cuando tuvo el accidente", "cuando hizo aquello", "cuando la mala cabeza".

La ocultación familiar tiene como objetivo proteger a la persona y al entorno familiar de la repercusión social, aún en aquellos enfermos diagnosticados y tratados de depresión, como es el caso de la muestra estudiada. Este aspecto estigmatizador a nivel social también se refleja en el relato de dos informantes que explican haber sido rechazados a nivel laboral: "Cuando me incorporé al trabajo y se me acabó el contrato, me llamaron de personal y me dijeron textualmente ‘no reúne el perfil psicológico para realizar este tipo de trabajo'. ¡Eso me lo dicen después de dos años de elogios continuados! Pienso que es una ‘putada' que no me renovaran el contrato, yo estaba en tratamiento por depresión y esforzándome para recuperarme... ¡Aquello me hundió más!" (p1).

Quizás este no reunir el perfil psicológico, teniendo en cuenta que en el caso anterior se trataba de una persona que trabajaba en el ámbito sanitario, pueda reflejar que si bien los profesionales sanitarios están más acostumbrados en su ámbito de trabajo a bregar con la muerte de los otros, cuando ésta es causada por accidentes o enfermedades fortuitas, aun encuentran muchas dificultades o contradicciones en tratar profesionalmente con las personas que se provocan intencionadamente la muerte. Este rechazo de los profesionales sanitarios creemos que puede ser debido a la representación del suicidio como una confrontación a la práctica asistencial.

Unido al estigma aparece un fuerte sentimiento de culpabilidad en el familiar, este se cuestiona su propia responsabilidad en el acto suicida o en la no detección de las señales previas que podrían haberlo evitado. Se interroga a si mismo y a su entorno sobre el porqué del acto, en la narrativa se revive una y otra vez la experiencia emocional de haberse sentido abandonado y rechazado por el familiar "que eligió en su momento morir". Reaparecen los siguientes interrogantes: ¿Cómo pudo hacernos esto? ¿Por qué no nos quiere? ¿Qué más podemos hacer para que sea feliz? ¿Puede volver hacerlo? ¿Cómo puedo protegerlo?

Estos interrogantes constituyen un diálogo que el familiar lleva a cabo a tres niveles: consigo mismo, con la persona a la que cuida y con el entorno asistencial. Naturalmente que este diálogo la mayoría de las veces no es con palabras sino que es el mismo comportamiento el que habla a veces en un lenguaje mucho más expresivo que el de las mismas palabras. Cuando el familiar no encuentra una respuesta satisfactoria a sus interrogantes, su sufrimiento persiste más allá de la recuperación física del paciente y el tratamiento de la depresión.

En la muestra estudiada, todos los familiares expresan haber necesitado ayuda o terapia en algún momento del proceso, pero sorprende que la ayuda la hayan buscado -en todos los casos- fuera del entorno asistencial en el que era tratado su familiar. Quizás por la dificultad en poder reconocer ante el paciente y el profesional que lo trata sus propias dudas y dificultades relativas al hecho suicida, pensando que lo podría invalidar para cuidar al familiar o los profesionales sanitarios podrían responsabilizarlo y dudar de su competencia como cuidador.

El familiar persiste en la búsqueda de algo o alguien que le permita comprender y dar un sentido al porqué de la experiencia vivida y reducir su sufrimiento. Esta búsqueda de ayuda era muy variada: psicólogo privado, psiquiatra, adivino, curandero, etc. Al analizar los relatos de los cuidadores familiares que afirman que la ayuda recibida en la medicina tradicional o alternativa les ha sido positiva, vemos que las respuestas obtenidas van encaminadas a liberarlos de su responsabilidad del os intentos de suicidio o distanciarles del cuidado, reafirmarlos en la idea que lo que hacen está bien y es todo lo que pueden hacer, situar la causa de los intentos de suicidio fuera de la relación y expresar la posibilidad de mejora. Estos aspectos parecen constituir una estrategia cognitiva útil para reducir la angustia que el estigma del suicidio genera en el familiar cuidador, así como permitirle una distancia emocional adecuada para seguir enfrentándose a sus dificultades.

Conclusiones

El estigma en relación a los intentos de suicidio, aumenta significativamente el sufrimiento individual y familiar, dificultando el uso oportuno de los servicios de salud, la búsqueda de ayuda y la evolución del proceso.²⁴

Pensamos que la demanda de la persona que atenta contra su vida esconde una petición de ayuda, amor y escucha, bajo la presión de muerte latente,²⁵ por esto nos angustia a las enfermeras, y para dar respuesta a esta solicitud de ayuda es importante que además de los cuidados físicos o psicológicos tengamos en cuenta los aspectos culturales. Desde nuestro punto de vista, una evaluación cuidadosa y centrada en la persona con intentos de suicidio, debe basarse tanto en el conocimiento científico sobre la enfermedad depresiva como en las competencias humanas y el significado social y cultural de la conducta suicida, ambos factores son significativos en el cuidado integral a la persona y la familia.

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Dirección para correspondencia:
Carme Ferre-Grau.
C/Joan Lamote de Grignon 7.
4307 Tarragona, España ]]> carme.ferre@urv.cat

Manuscrito recibido el 23.6.2010
Manuscrito aceptado el 4.9.2010