ORIGINALES

Enfermeras y adherencia farmacológica: discurso y conducta

Nurses and pharmacological adherence: discourse and behaviour

María Jesús Rodríguez-García¹, Fernanda del Castillo-Arévalo²

¹Centro de Salud, Infiesto, Asturias, España.
²Centro de Salud de Contrueces. Gijón, España

RESUMEN

Objetivo principal: Conocer cuáles son los factores predictores del incumplimiento farmacológico y explorar qué actitudes adoptan las enfermeras ante la conducta no adherente.
Metodología: Estudio cualitativo mediante grupos focales y entrevistas en profundidad.
Resultados principales: Destacan como condicionantes de la conducta no adherente: a) falta de conocimientos, comorbilidad y polimedicacción; b) características sociodemográficas; c) aspectos psicológicos; d) pérdida de habilidades; y e) modelo de relación profesional-paciente. Ante la conducta no adherente manifiestan diferentes actitudes que reflejan en la relación con el paciente y en el manejo de la adherencia farmacológica.
Conclusión principal: Las enfermeras identifican diferentes predictores de incumplimiento farmacológico, aunque centran su atención en los relacionados con el paciente. Predomina el modelo paternalista en la relación con el paciente. Desaconsejan la disponibilidad de glucómetros y tensiómetros así como la lectura del prospecto por considerar que influyen negativamente en el cumplimiento. De la práctica de la automedicación solo destacan los aspectos negativos.

Palabras clave: Adhesión a la medicación/ Investigación cualitativa/ Atención Primaria.

ABSTRACT

Key words: Pharmacological adherence/ Qualitative study/ Primary care.

Introducción

La OMS considera la mala adherencia a los tratamientos crónicos un grave problema mundial, estimando el cumplimiento a los tratamientos a largo plazo en un 50% en los países occidentales.¹ El problema del incumplimiento afecta a todas las situaciones en las cuales el paciente debe tomar de forma autónoma un tratamiento, sin que se pueda afirmar que existe una patología, tipo de paciente o grupo demográfico o socioeconómico que no se vea afectado. Es un fenómeno multifactorial² con un amplio abanico de factores determinantes que actúan de forma interrelacionada entre ellos.

Existen numerosos estudios^2-5 que se han centrado en la conducta de adherencia; se ha señalado como un factor influyente en la misma, las creencias de los pacientes relacionadas con la prescripción y la enfermedad, el grado de amenaza que representa la enfermedad y las dificultades sentidas en el cumplimiento, así como la relación que se establece entre profesional y paciente.⁴ El concepto de cumplimiento ha sido criticado en los últimos años por otorgar un papel pasivo y obediente al paciente respecto al seguimiento de las recomendaciones efectuadas por el profesional sanitario;⁵ de ahí que se prefiera utilizar el término adherencia, que reconoce una participación más activa del paciente.

Las enfermeras de Atención Primaria tienen un papel relevante en la identificación precoz de posibles obstáculos al cumplimiento y en detectar aquellas dificultades que encuentra el paciente para mantenerse adherente. El objetivo de este trabajo es conocer cuáles son a juicio de las enfermeras los factores que predicen el incumplimiento farmacológico, cuáles abordan en la consulta de seguimiento de los pacientes con procesos crónicos y qué actitudes manifiestan ante la no adherencia farmacológica.

Metodología

Estudio cualitativo mediante grupos focales y entrevistas en profundidad, realizado entre mayo y junio de 2009 en el Área Sanitaria V de Asturias, con una población urbana y semiurbana de 302.000 habitantes. Se convocaron a 27 enfermeras de varios centros de salud que se distribuyeron en 3 grupos proporcionales. La segmentación de los grupos se realizó según el tiempo trabajado en Atención Primaria: menos de 2 años; más de 10, y por formar parte de la Comisión de Cuidados del Área o desempeñar funciones de responsable de enfermería en el Centro de Salud. El punto de corte de menos de 2 años en Atención Primaria viene dado por ser el periodo transcurrido desde el último concurso de traslados de personal. Se contactó previamente por teléfono con las invitadas a participar, enviándoseles una carta explicando el proyecto, la fecha, lugar de la convocatoria y la autorización de la Dirección de Enfermería. En los grupos, que contaron con la asistencia del 100% de las invitadas, se llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas. La duración media fue de 1 hora, 45 minutos.

Los procedimientos utilizados para garantizar el rigor del estudio fueron la descripción de las fases de la investigación y la triangulación, realizándose además dos entrevistas en profundidad para obtener una visión más amplia y profunda del objeto de estudio.

Las entrevistas se realizaron al director de enfermería del Área Sanitaria y al coordinador del grupo de trabajo de diabetes de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) por su experiencia y conocimiento en sus respectivos campos de trabajo. Se grabó en audio, previo consentimiento de los participantes para su posterior trascripción textual y análisis de contenido. Las investigadoras actuaban una de moderadora y otra de observadora. Asesoró el estudio un experto en investigación cualitativa.

Resultados

1. Factores predictores de la no adherencia: a) falta de conocimientos sobre la enfermedad y los fármacos, la comorbilidad y la polimedicación; b) características sociodemográficas: edad y apoyo social; c) aspectos psicológicos: locus de control, creencias sobre la enfermedad y los fármacos y percepción de vulnerabilidad a la enfermedad; d) pérdida de habilidades de autocuidado; y e) modelo de relación profesional-paciente. En la tabla 1, se recogen algunas de las citas en las que se basa esta clasificación.

Tabla 1. Algunas causas de no adherencia ]]>

a) El desconocimiento sobre la enfermedad y su tratamiento, de la relación entre riesgos de no tomar los medicamentos y beneficios de hacerlo, y la falta de información sobre posibles reacciones adversas, son considerados potenciales factores de incumplimiento. Añaden a éstos, la presencia de pluripatología con la consiguiente carga de tratamientos asociados y la escasa coordinación entre los diferentes médicos que atienden a un mismo paciente, lo que conduce entre otras consecuencias a la polifarmacia y duplicidad de fármacos.

b) Características sociodemográficas. Consideran a las personas mayores mejores cumplidoras porque están más motivadas y cuidan más de su salud, aunque tienen en contra factores que comprometen la adherencia como la polimedicación, la presencia de deficiencias cognitivo-perceptivas, la disminución de habilidades de autocuidado, y la falta de apoyo social.

Sostienen que los pacientes entre los 50-60 años con procesos crónicos son más proclives a la toma de fármacos que a cambiar su estilo de vida. Destacan el papel de los médicos en el desarrollo de la medicalización al prescribir fármacos antes de iniciar y asegurarse que las recomendaciones no farmacológicas han sido aplicadas sin alcanzar el resultado terapéutico esperado. Las opiniones sobre el proceso de medicalización y los agentes que participan en el mismo se recogen en la tabla 2. Manifiestan que el apoyo familiar o social es clave en el cumplimiento de las personas mayores y más si están afectadas las habilidades de autocuidado.

Tabla 2. Agentes participantes en el proceso
de medicalización y gasto sanitario

Manifiestan que predominan los pacientes con un locus de control externo, esto es, delegan en los profesionales los cuidados de la enfermedad y les hacen responsables de su evolución.

d) Destacan también como causa de la falta de adherencia el deterioro cognitivo en el caso de las personas mayores y la pérdida de habilidades manuales para manejar correctamente la medicación.

e) Según la opinión de los participantes, la implantación del modelo de atención centrado en el paciente es marginal en nuestro entorno. En declaración del médico entrevistado, los modelos centrados en el paciente deberían conseguir mejoras importantes en la adherencia al participar en la elección del tratamiento, pero no todos los pacientes están dispuestos a asumir la responsabilidad de la toma de decisiones. Hay quienes se encuentran cómodos en el modelo paternalista y no desean aceptar un rol activo, por eso los profesionales deben explorar el grado de participación que está dispuesto a asumir el paciente para no generar cargas indeseadas.

2. Actitudes manifestadas por las enfermeras ante la no adherencia (Tabla 3). Algunos de los participantes dicen utilizar la amenaza como estrategia de persuasión. Apelan a esta actitud para que los pacientes tomen conciencia de las consecuencias del incumplimiento sobre su salud. En general, se manifiestan indulgentes y tolerantes con los pacientes mayores pasando por alto algunos olvidos o descansos temporales. Dejan entrever una posición paternalista, que expresan en comentarios sobre qué le conviene hacer al paciente, recomendándole cómo hacerlo. Coexiste con las anteriores posturas, una actitud más participativa, que exteriorizan identificando primero los problemas causantes del incumplimiento, informando, instruyendo, apoyando y respetando la decisión que finalmente adopte el paciente.

Tabla 3. Actitudes enfermeras ante la no adherencia

Discusión

Una de las recomendaciones para mejorar la adherencia es el empleo del pastillero. Un estudio sobre su utilidad⁸ no halló mejoras en el cumplimiento farmacológico entre el grupo intervención y el grupo control. En nuestra opinión, se recomienda su utilización sin haber valorado antes la actitud del paciente hacia el tratamiento farmacológico, su grado de motivación y sus recursos personales.

Varios estudios,^9-11 como también el nuestro, reconocen que la polifarmacia es un riesgo para la falta de adherencia. Consideran que una parte de la medicalización innecesaria podría reducirse si los médicos respaldasen más la aplicación de medidas no farmacológicas y apoyasen la práctica de los autocuidados como parte del tratamiento de los procesos crónicos.

Otro factor condicionante de la adherencia que manifiestan son las creencias del paciente sobre la salud y la enfermedad. Esta estrecha relación se pone de manifiesto en el estudio de Granados,¹² que indica una fuerte asociación entre informes de creencias en síntomas en la hipertensión arterial e informes de falta de adherencia. Sin embargo, a pesar de la importancia conferida por las informantes, no exploran estos aspectos. El patrón funcional de valores y creencias es uno de los que, según diferentes estudios, menos se indaga. Los datos del Área Sanitaria donde se realiza el estudio muestran que en el año 2005 este patrón fue valorado en 223 personas frente a 21.713 del patrón actividad-ejercicio. Una posible explicación es el desconocimiento de instrumentos de evaluación que permitan discernir qué creencias son un apoyo al cumplimiento y cuales un obstáculo, así como el tipo de intervención adecuada en cada caso. Este hecho indica como también apuntó el Director de Enfermería, la necesidad de formación en conocimientos y habilidades para el buen manejo de la adherencia farmacológica.

La evidencia existente en la literatura arroja resultados discordantes sobre la relación entre creencias en salud y comportamientos de salud.¹³ Para algunos autores, las creencias sobre conductas en salud, predicen escasamente el comportamiento que finalmente desarrolla el paciente, al enfatizar las variables cognitivas y desatender sus circunstancias sociales e individuales. Otros autores^14,15 por el contrario las atribuyen una influencia decisiva en los resultados en salud y en la adherencia farmacológica a los tratamientos y siguen desarrollando nuevos instrumentos para su evaluación.

Los participantes, señalan al propio sistema sanitario como inductor de la escasa participación del paciente en su autocuidado. La periodicidad de las consultas de seguimiento a patologías crónicas recomendadas en los protocolos, si el proceso está estabilizado y el paciente es competente en su manejo, consumen tiempo y esfuerzos que se detraen a otros enfermos, procesos y actividades^16-19 sin que aporten valor en términos de salud y contribuyen a reforzar la dependencia profesional.

Solicitan mayor implicación del paciente en el automanejo de su enfermedad, sin embargo, algunas enfermeras no se muestran partidarias de que dispongan de glucómetros y tensiómetros, de que utilicen los prospectos y practiquen la automedicación informada.

La American Diabetes Association, la Sociedad Española de Diabetes y la Federación Española de Asociaciones de educadores en Diabetes²⁰ aconsejan y apoyan el uso del autocontrol de la glucemia capilar en la diabetes mellitus tipo 2 para monitorizar el control glucémico y ajustar eficazmente la medicación. El autoanálisis es objeto de controversia en el contexto actual en que se usa y los estudios publicados presentan resultados contrapuestos.²¹ Esta técnica, sin autocontrol es poco efectiva y eficiente, pudiendo aumentar la ansiedad y frustración del paciente.²² Ha demostrado su utilidad si previamente se realiza una selección cuidadosa de pacientes que pueden beneficiarse en lugar de recomendarlo de manera indiscriminada,²³ que es la práctica habitual en nuestro medio. Similares reflexiones pueden hacerse con respecto a la medición de la tensión arterial por el paciente en su domicilio (AMPA). Esta técnica permite involucrar más al paciente en el control de su proceso, mejorar la adherencia al tratamiento, prolongar el tiempo entre visitas a la consulta y facilitar el seguimiento de aquellos pacientes con menos accesibilidad a los servicios sanitarios.²⁴ Estas ventajas deben ser tenidas en cuenta por las enfermeras para que dentro de la promoción del autocuidado en estos pacientes les informen de este recurso a quienes valoren que son competentes y pueden beneficiarse del mismo.

Del prospecto, algunas participantes opinan que no es aconsejable su lectura por los pacientes porque de la información que contiene, solo se interesan por los efectos adversos y las contraindicaciones, perspectiva que aparece en otros estudios.²⁵ Además tienden a sobreestimar la incidencia de efectos adversos²⁶ creándoles inseguridad, dudas y como consecuencia una influencia directa negativa en el cumplimiento farmacológico. La valoración que hacen las enfermeras del prospecto apoyaría en coincidencia con la bibliografía²⁷ la necesidad de cambios en su contenido y presentación para que cumpla el fin que está descrito en la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos de 2006.

Existe la opinión generalizada de que la automedicación es una práctica muy frecuente entre los pacientes, que las enfermeras desaprueban. Resaltan más los aspectos negativos que se le atribuyen, como el riesgo del abuso y la dependencia de ciertos fármacos, y el aumento de los costes sanitarios, que los positivos entre los que la OMS²⁸ menciona entre otros el aumento de la autorresponsabilidad del paciente en su salud y la independencia del sistema sanitario.

Conclusiones

1. Las enfermeras identifican diferentes predictores que interfieren en la conducta de cumplimiento farmacológico, si bien centran su atención en los relacionados con el paciente (falta de conocimientos, motivación, responsabilidad, subestimación del riesgo de enfermar y carencia de habilidades) y con el modelo de relación profesional-paciente.

2. Explican la conducta no adherente por la falta de conciencia del paciente sobre sus problemas de salud.

3. Predomina el modelo paternalista en la relación con el paciente, a quien atribuyen escasa implicación en su autoatención.

4. No se muestran partidarias de recomendar la utilización de aparatos técnicos (glucómetros, tensiómetros) y la lectura del prospecto por considerar que influyen negativamente en el cumplimiento lo que contrasta con la demanda reiterada de mayor responsabilidad en el propio cuidado.

5. De la práctica de la automedicación solo destacan los aspectos negativos.

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Dirección para correspondencia:
M^a Jesús Rodríguez García. ]]> Plza. Pablo Iglesias s/n.
33535 Infiesto (Asturias) España
amahuaca83@gmail.com

Manuscrito recibido el 12.9.2010
Manuscrito aceptado el 11.12.2010