METODOLOGÍA CUALITATIVA

Investigación cualitativa versus cuantitativa: ¿dicotomía metodológica o ideológica?

Quantitative versus qualitative research: methodological or ideological dichotomy?

Juan Luis González López^1,2, Paloma Ruiz Hernández²

¹Escuela U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología, Universidad Complutense de Madrid (UCM), España.
²Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España

RESUMEN

Revisión crítica del histórico antagonismo entre investigación cuantitativa vs cualitativa en ciencias de la salud. Se analizan las diferencias e inferencias entre ambas metodologías, concluyendo que los métodos cuantitativos/cualitativos, como las perspectivas ETIC/EMIC, los signos y síntomas, son dimensiones ortogonales obligadas a entenderse, pues descifran la realidad ofreciéndonos hechos y significados. Sin embargo, en su proceso de construcción científica, la enfermería ha optado por oponer a la ortodoxia cuantitativa biomédica un fundamentalismo cualitativo diferencial. Y aunque sea lógico no deja de ser inquietante y contraproducente. Médicos y enfermeros tienen en común, frente a la mayoría de las ciencias, el mismo objeto de estudio, que no es la regularidad sino la singularidad de la enfermedad y el individuo. La investigación en salud no debe realizarse con metodología cualitativa por ser enfermera o cuantitativa por ser biomédica, sino que debe ser deudora del objeto de investigación. Los hechos son cuantificables, pero no su significado. Y ambos son caras de una misma moneda, dimensiones de la realidad a las que sólo podemos aproximarnos desde la perspectiva adecuada: cuantitativamente a los hechos, cualitativamente a sus significados.

Palabras clave: Paradigma/ Investigación cualitativa/ Investigación cuantitativa/ Metodología/ Investigación en Enfermería.

ABSTRACT

Critical revision of the historical antagonism between qualitative vs. quantitative research in health sciences. We analyze the differences and inferences between both methodologies, concluding that quantitative/qualitative methods, as the ETIC/EMIC perspectives, the signs and symptoms, are orthogonal dimensions required to understand, so decipher reality as offering facts and meanings. However, in the her process of scientific construction, the nursing has chosen to oppose the differential qualitative fundamentalism versus biomedical quantitative orthodoxy. And although it is logical, it is still disturbing and counterproductive. After all, doctors and nurses have in common, against most of the sciences, the same object of study there isn't the regularity but the singularity of the disease and the individual. Health research methodology shouldn't be done with qualitative methodology for being nurse or quantitative for being biomedical, but must be indebted to the investigation subject. The facts are quantifiable, but not their signification. And both are two sides of same coin, dimensions of reality to which we can only approach from a proper perspective: to the facts quantitatively, qualitatively to their significance.

Key words: Paradigm/ Qualitative research/ Quantitative research/ Methodology/ Nursing research.

El objetivo de cualquier ciencia es la adquisición de conocimiento, por lo que la elección del método adecuado que nos permita conocer la realidad va a resultar fundamental.¹ En este sentido, los métodos inductivos y deductivos tienen objetivos diferentes y podrían ser resumidos como desarrollo de la teoría y análisis de la teoría, respectivamente. Los métodos inductivos están generalmente asociados con la investigación cualitativa mientras que el método deductivo está asociado frecuentemente con la investigación cuantitativa. La diferencia fundamental entre ambos métodos científicos es que uno estudia la asociación o relación entre variables cuantificadas y el otro lo hace en contextos estructurales y situacionales.² Cook y Reichardt³ asocian la perspectiva cuantitativa con el positivismo, con lo medible y objetivo, con lo fiable, con los datos repetibles y generalizables, y la cualitativa con la fenomenología, con la observación y lo subjetivo, con los datos prolíficos y auténticos, aunque no generalizables.

Por otra parte, Guba sostiene que "el planteamiento naturalista se propone desarrollar conocimiento ideográfico, centrándose en las diferencias entre los objetos, tan frecuentemente y con tanto interés como en las similitudes",⁴ por lo que mientras los racionalistas han preferido métodos cuantitativos, los naturalistas han preferido métodos cualitativos. Según este autor, los racionalistas consideran que el criterio más importante para medir la calidad de una investigación es el "rigor" (validez interna: "no importa lo que hagas, en tanto lo hagas bien"), mientras que para los naturalistas es la "relevancia" (validez externa: "algo que no valga la pena hacer en absoluto no vale la pena hacerlo bien", lo que a pesar de su halo romántico implica no poco practicismo). En lo que se refiere a la aplicabilidad de la investigación, el racionalista buscará su validez externa en términos de "generalizabilidad", en tanto el naturalista lo hará en términos de "transferibilidad".

Las diferencias más evidentes entre ambas metodologías se muestran en la Tabla 1, elaborada por Pita y Pértigas⁵ en base a las propuestas de distintos autores.^6,7 No obstante, tras estas diferencias metodológicas, que podrían considerarse complementarias más que antagónicas, puede inferirse el abismo ideológico de los racionalistas/positivistas que admiten una realidad única y los naturalistas que mantienen multiplicidad de realidades. En palabras de Guba, "esta predisposición es tan intensa que el conflicto entre los dos paradigmas se ha confundido con frecuencia con el conflicto entre métodos cuantitativos y cualitativos, un error de lógica" puesto que "estas dos dimensiones son ortogonales; no hay razón intrínseca por la que ambos paradigmas no puedan acomodarse y ser desarrollados por ambas metodologías".⁴ Y esto es así porque, más allá de la ortodoxia ideológica, ambos son métodos científicos y, como tales, presentan ventajas y limitaciones como las mostradas en la Tabla 2, adaptación propia de la publicada por Mendoza Palacios.⁸

Tabla 1. Diferencias entre investigación cualitativa y cuantitativa⁵

Tabla 2. Ventajas y limitaciones de los medios cualitativos vs. cuantitativos⁸

Perspectiva histórica en Ciencias de la Salud

Los trabajos publicados por Conde⁹ y Sarrado et al.¹⁰ partiendo de premisas similares y alcanzando conclusiones afines, desarrollan un recorrido por la historia de la medicina con enfoques paralelos: uno desde la ambivalencia de los síntomas y signos y el otro desde la dicotomía epistemológica. Para Conde, "el análisis histórico permite constatar como la doble y compleja vía de signos y síntomas es equivalente a la compleja relación existente entre la perspectiva cualitativa y la cuantitativa". Los signos serían la aproximación cuantitativa y los síntomas la más cualitativa y las relaciones entre ambos serían similares a las que se producen entre ambas perspectivas en el ámbito de las Ciencias Sociales. Partiendo de la definición de Noguer y Bacells, por la que "los 'síntomas' son definidos como los datos subjetivos, es decir, las sensaciones que el enfermo experimenta y nos manifiesta (...), y los 'signos', por su parte, son caracterizados como los hallazgos objetivos anormales, somáticos (orgánicos o funcionales)",¹¹ el autor considera que tales caracterizaciones hablan por sí mismas "sobre la citada orientación paradigmática cualitativa y cuantitativa de la aproximación a través de los 'síntomas' y a través de los 'signos' respectivamente", representándolo mediante ejes perpendiculares (Gráfico 1).

Gráfico 1. Ejes paradigmáticos de las perspectivas
cuantitativa/cualitativa, según Conde⁹

Por acertado que parezca el ideograma, somos de la opinión que también podría realizarse un paralelismo similar, sin salir del paradigma cualitativo, entre la perspectiva ETIC (como observación de signos) y EMIC (como expresión de síntomas). En efecto, el "materialismo cultural" de Marvin Harris define estos conceptos de modo que Emic es el significado y el sentido que tienen las cosas para el sujeto, por lo que no es observable puesto que está en su mente, esculpido por la cultura y su propia vivencia. Se trata de su significado subjetivo. En tanto Etic es el significado y el sentido para el observador. Es lo externo, lo que conoce el investigador como explorador ajeno, el hecho observado. Por supuesto, ambas perspectivas deben complementarse para descubrir un conocimiento total. El investigador debe conocer las perspectivas Emic y Etic. Y no solo en antropología.

En la segunda mitad del siglo XX las investigaciones de corte cualitativo resurgieron como una metodología de primera línea, principalmente en EEUU y Gran Bretaña. En la siguiente década sitúan Sarrado et al. el surgimiento de la Antropología Médica (actualmente denominada Antropología de la Salud y la Enfermedad) en diversas universidades norteamericanas.¹⁰ Este movimiento crítico sostiene que las hipótesis y teorías que utilizamos no vienen caídas del cielo, sino que son formuladas, experimentadas, evaluadas y aceptadas por individuos que tienen unos valores, una ideología, una biografía.

Hoy día, la eclosión del VIH-SIDA y otras enfermedades contemporáneas ha llevado a numerosos autores al cuestionamiento de la noción de grupos de riesgo, de raíz epidemiológica, y a un cambio de " 'paciente/objeto' a 'actores sociales' y 'sujetos' (...) que producen discursos sociales y comportamientos colectivos que pueden ser investigados cualitativamente".⁹ Desde la otra trinchera, se señala la necesidad de profundizar en los modelos probabilísticos a la hora de evaluar las investigaciones médicas. Entre ellos destacan los métodos basados en la teoría de Bayes, que "se aproximan a conocer la probabilidad de que los sucesos sean de una manera determinada en función de lo que se observa en la realidad".¹³ Para Sacket et al. esta corriente basada en los modelos probabilísticos entronca con la práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE),¹⁴ al utilizar la evidencia científica disponible a la hora de tomar decisiones clínicas.¹⁵

Es cierto que el paradigma actual en ciencias humanas, denominado pospositivista, utiliza abrumadoramente la metodología cuantitativa y el método científico, maximizando la manipulación de las variables asignadas y pretendiendo establecer con ello relaciones de causa-efecto. Como lo es que en los paradigmas hermenéutico y crítico, cultivados en ciencias de la salud fundamentalmente por enfermeras, predominan metodologías "cualitativas, dialógicas, constructivas y dialécticas".¹⁰

Sin embargo, recogiendo las propuestas de muy diversos autores,^8-10,16-19 nos posicionamos en la defensa de la complementariedad metodológica en base a los argumentos esgrimidos en la Tabla 3, entendiendo que "la buena decisión (además de técnicamente correcta) debe encajar con la visión que la persona particular tiene acerca de lo correcto y con la manera en que ella decide vivir su vida".²⁰

Tabla 3. Argumentos a favor de la complementariedad metodológica^{8-10, 16-19}

No se trataría tanto de provocar un nuevo salto pendular de las ciencias biomédicas desde lo cuantitativo a lo cualitativo sino, por el contrario, entender que la complejidad de los fenómenos en salud precisan de ambas metodologías, "pluralismo metodológico que, sin duda, puede enriquecer las ciencias médicas y mejorar los niveles de salud de la población que, a fin de cuentas, es de lo que se trata".⁹

No es de recibo el axioma positivista por el que los fenómenos se pueden reducir a sus partes constituyentes. Es decir, que el todo es igual a la suma de las partes, cuando la misma naturaleza humana nos demuestra diariamente todo lo contrario. Para Jan Christiann Smuts, filósofo y político sudafricano pionero del holismo, "cuerpo, mente, espíritu, historia personal, valores, emociones, cultura, aspiraciones, postura ante la vida, temperamento, forma de relacionarse, sociedad...", todo influye en la salud y la enfermedad.²¹

Pero, si profundizamos en los métodos utilizados en investigación cualitativa, podremos comprobar que demasiado a menudo se recurre a técnicas de análisis cuantitativas. La estadística juega su papel en forma de categorizaciones y codificaciones y ni siquiera los paquetes informáticos de tratamiento de datos (Ethnograph, Aguad, Nudist o Atlas-Ti) están ausentes en la realización actual de cualquier monografía, como reconocen Amezcua y Gálvez Toro.²²

Como se ha dicho, en Ciencias de la Salud, la enfermería es la disciplina más implicada en el desarrollo de estudios cualitativos, posiblemente ligado al hecho de experimentar a diario el sufrimiento humano personalizado. Esto es consecuencia del concepto holístico del cuidado sobre el que se asienta la profesión enfermera, concepto definido por primera vez en 1926 por Smuts ("Holismo y evolución") y divulgado en nuestro país por figuras como Marañón o Laín Entralgo. "Hay que prestar atención no sólo a los datos y signos, sino a la vivencia de la enfermedad por parte del enfermo y familia", mantenía éste.²³

Los aún escasos investigadores que, desde el campo médico, sostienen las bondades del enfoque cualitativo consideran que hoy en día existe un predominio apabullante del método cuantitativo. Para demostrarlo, epidemiólogos del Hospital Juan Canalejo de A Coruña objetivaron en su búsqueda en Medline, utilizando las palabras clave quantitative research vs qualitative research, el hallazgo de 11.236 y 1.249 artículos respectivamente, lo que genera un cociente de 8.99. Cuando añadieron a la búsqueda la palabra nursing para centrar la pregunta en trabajos de enfermería, objetivaron que el cociente de los artículos cuantitativos vs cualitativos (610 por 535) disminuía a 1.14, mostrando por tanto un importante peso de lo cualitativo en la investigación enfermera.⁵ Puestos a jugar, si realizamos una búsqueda en Google de las páginas en español con la frase "investigación cualitativa en enfermería", hallaremos 193.000 entradas, por 112.000 si la frase es "investigación cuantitativa en enfermería", con un cociente de 1,72, ahora favorable a la investigación cualitativa. Pero, si además, acotamos la búsqueda solamente a páginas editadas en España, este cociente aumenta a 1,88 (99.600 por 52.800, respectivamente). Pero, ¿qué ocurre en el resto del mundo?, ¿qué nos ofrece el buscador más universal si realizamos la búsqueda en inglés? Pues un realmente desolador cociente de 9,43 (4.520.000 resultados en 0,20 segundos para nursing qualitative research vs 479.000 en 0,30 segundos para nursing quantitative research) [consultas realizadas el 25 de agosto de 2010].

Como señala De la Cuesta Benjumea, "desde las últimas décadas del siglo pasado los estudios cualitativos han proliferado en el área de la salud y en particular en Enfermería".²⁴ En la revisión que realiza sobre lo publicado en este campo, la autora encuentra una gran variedad de métodos, siendo tres los más utilizados: la Etnografía, deudora de la antropología cultural y de la observación participante que busca categorías y patrones culturales; la Teoría Fundamentada o Teoría Anclada,²⁵ derivada del interaccionismo simbólico de Mead, que utiliza la entrevista y la observación participante, priorizando el punto de vista de los actores, para captar los cambios y sus efectos; y la Fenomenología en sus dos modelos: la eidética o descriptiva y la hermenéutica o interpretada, teniendo la primera como objetivo describir el significado de una experiencia y la segunda el comprender una vivencia, por lo que la principal diferencia entre ambas está en que la hermenéutica, la más utilizada en enfermería, precisa de la presencia del investigador en el contexto en el que se produce el proceso interpretativo.

De modo que, como hemos visto, la investigación enfermera ha seguido mayoritariamente el modelo de investigación cualitativa debido, a nuestro entender, a la formación científica y académica de los investigadores y a la búsqueda de un nicho epistemológico propio en el ámbito de las Ciencias de la Salud y una identidad diferenciadora con respecto a la investigación cuantitativa biomédica. En la búsqueda de esa identidad diferenciadora, la ausencia de licenciatura propició una mirada antropológica de los cuidados. Sin embargo, el acercamiento holístico, la transculturalidad y las técnicas cualitativas, aún siendo aportaciones de indudable valor, no representan la única manera enfermera de hacer investigación.²⁶ Ya lo señaló Virginia Henderson al observar cómo la investigación enfermera estaba excesivamente polarizada hacia aspectos sociológicos del cuidado, a lo que oponía la necesidad de centrarse en la investigación clínica de la que la medicina y otras disciplinas habían obtenido sus mayores éxitos y conocimientos.

Además, la universalización de prácticas enfermeras basadas en la evidencia es urgente y necesaria por cuanto se sabe que: (a) El 20-25% de los cuidados que se aplican son innecesarios o potencialmente dañinos.²⁷ (b) Un 30-40% de los pacientes no reciben cuidados acordes con la evidencia científica.²⁸ Como ejemplos prácticos de ello podemos señalar, entre otros:

-El lavado de manos, con respecto al que Simmons observó una sensación de cumplimiento del 90% frente a una frecuencia real <30%. Aunque Voss y Widmer calcularon que, si una enfermera de UCI siguiera estrictamente las recomendaciones, cerca del 20% de su jornada laboral la pasaría lavándose las manos.

-La heparinización de los catéteres periféricos, generalizada en numerosos hospitales con riesgo y coste añadidos, sin que se haya podido demostrar ventaja significativa sobre el lavado con suero salino.²⁹

En el marco actual, con el Grado en Enfermería y la presentación de Tesis Doctorales realizadas por enfermeras que suponen un reto y un impulso a la investigación en cuidados, se dan las condiciones idóneas para que la industria sanitaria adquiera un compromiso firme con la investigación enfermera, como la industria farmacéutica lo adquirió tiempo atrás con la investigación biomédica. No podemos introducir en los hospitales y en el cuidado del paciente productos o tecnologías avalados solamente por pequeños estudios observacionales o de laboratorio. La seguridad y coste/efectividad de los productos sanitarios deben evaluarse mediante ensayos clínicos, en consonancia con una profesión que aplica intervenciones basadas en la evidencia científica.

Como muestran recientes experiencias,³² se trata de un maridaje perfecto puesto que la enfermería necesita del apoyo financiero de la industria para el desarrollo de sus investigaciones y la industria precisa de la enfermería estudios científicos rigurosos que avalen con criterios de idoneidad, seguridad y coste/efectividad la inversión en nuevas tecnologías y productos sanitarios.

Una investigación no puede ni debe realizarse con metodología cualitativa por ser enfermera o con cuantitativa por ser biomédica, sino que la metodología de elección debe ser deudora del objeto de la investigación: cuantitativa si se quiere medir el impacto de determinada técnica o producto en la supervivencia libre de eventos adversos; cualitativa si se busca conocer el impacto sobre la calidad de vida percibida por el paciente sometido a dicha técnica/producto. En palabras de Mendoza Palacios, "en una investigación no es conveniente hablar de Paradigma Cualitativo, Metodología Cualitativa o Investigación Cualitativa", como si habláramos de ideologías antagónicas, "puesto que lo cualitativo o cuantitativo son enfoques de la investigación científica, y ambos pueden ser usados en una misma investigación, interaccionando sus metodologías".⁸ En definitiva, tan incongruente y empobrecedor resulta que la investigación biomédica desprecie las técnicas cualitativas, como que la enfermería de la espalda a la investigación experimental.

Reflexión final: axiomas cuestionables generan métodos complementarios

En realidad, como mantienen los epidemiólogos, todo es cuantificable, incluso en investigación cualitativa. Algo tan subjetivo y sujeto a la cultura como la experiencia que cada uno tiene del dolor es medible y así se hace en la práctica clínica diaria, utilizando la escala analógica del dolor a la hora de administrar analgesia. No obstante, si en realidad lo que deberíamos saber es en qué modo el dolor de un mismo grado en la escala analógica afecta a dos pacientes distintos, hasta qué punto quiebra su salud física, psicológica y emocional, los discapacita, tendremos que recurrir de nuevo a una perspectiva Emic, al síntoma expresado por el sujeto, al uso de técnicas cualitativas cuyos resultados tenderemos a cuantificar aunque no los podamos generalizar porque lo verdaderamente extrapolable será el método, no su resultado. Esto es así porque "las cosas no son, significan", como afirman los seguidores del interaccionismo simbólico.³³ Aunque, desde luego, no se trata de un axioma extrapolable a todos los ámbitos (¿el hambre y la sed del tercer mundo son o significan o son aunque no signifiquen lo mismo para cada cual?), es cierto que existen situaciones, como la pérdida de un ser querido, donde el rasero se sitúa en su significado más allá del propio hecho.

Dando una última vuelta de tuerca cabría preguntarse cómo afrontar exclusivamente desde el paradigma biomédico el dolor del miembro fantasma. Habrá que admitir entonces que, también en medicina, "es real lo que la persona define como real".³⁴ Pero esto mismo ya lo expresó siglos atrás el filósofo griego Epicteto al decir que los acontecimientos humanos afectan no por lo que son en sí, sino por la valoración que de ellos hacemos. Por tanto, habrá que reconocer cargados de razón a aquellos críticos con el paradigma biomédico que denuncian que "la adscripción teórica del autor actúa como una máscara que aflora cuando cuenta su versión de los hechos",³⁵ pero sin olvidar que esto es generalizable a cualquier paradigma, puesto que "el abordaje cualitativo de los problemas de salud no es sólo una opción (...). Tal como es contemplado, es una forma de compromiso del investigador con la sociedad a cuyos intereses se supone que sirve, pero que el avance tecnológico no siempre garantiza".³⁶ Y es que, como se ha dicho, los seres humanos, investigadores o no, somos deudores de nuestra propia biografía.

Digámoslo así: los hechos son cuantificables, pero no así su significado. Pero ambos, hecho y significado, son caras de la misma moneda, dimensiones de la realidad a las que sólo podemos aproximarnos desde la perspectiva adecuada: cuantitativamente a los hechos, cualitativamente a sus significados. Porque, parafraseando a Ortega y Gasset, la única perspectiva errónea es la perspectiva única.

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Dirección para correspondencia:
Juan Luis González.
C/ Cuevas de Altamira 5,
28054 Madrid, España
juanluisgonzalez@enf.ucm.es

Manuscrito recibido el 19.9.2010 ]]> Manuscrito aceptado el 11.12.2010