REVISIONES
El sistema sanitario: efecto sobre la práctica clínica de las enfermeras
The Health System: Effects in clinical practice of nursing professional
Jesús Molina Mula1
1Departament d'Infermeria i Fisioteràpia, Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca, España
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Existen multitud de estudios sobre el sistema sanitario pero pocos se refieren al impacto de los diferentes modelos de gestión en la práctica clínica de los profesionales de enfermería. En este aspecto y dada la repercusión en los cuidados de enfermería se hace necesario el análisis de los recursos del sistema sanitario que viene determinado por los modelos de gestión, el carácter de las organizaciones y las organizaciones sanitarias públicas versus privadas. Estos modelos de gestión tendrán una repercusión directa en la atención proporcionada a los pacientes y su familia, lo que propone una reflexión sobre los retos de las organizaciones sanitarias que indican una reducción de la complejidad burocrática de las instituciones sanitarias y el manejo de las expectativas de mercado de las mismas para que puede emerger un sistema sanitario más humanizado.
Palabras clave: Práctica enfermera, Sistema sanitario, Modelos de gestión, Políticas de salud, Atención de enfermería.
ABSTRACT
There are many studies on the health system but few talk about the impact of different management models in the clinical practice of nurses. In this regard, and given the impact on nursing care is necessary to the analysis of health system resources that is determined by the management models, the nature of organizations and the private versus public health organizations. These management models will have a direct impact on the care provided to patients and their families, which reflects on the challenges of healthcare organizations that indicate a reduction of bureaucratic complexity of the health institutions and managing of market expectations so it can emerge a more humane health care system.
Key words: Nursing practice, Health system, Decision making, Organizational, Health public policy, Nursing care.
Introducción
]]> Este artículo pretende analizar la literatura científica respecto a la relación que se establece entre los profesionales sanitarios y especialmente la relación de la enfermera con el sistema sanitario y el impacto de esta interacción en el cuidado del paciente y la familia. Teniendo en cuenta la gran complejidad y diversidad de artículos, que de una forma u otra se refieren al sistema sanitario, debo señalar que no he analizado los artículos que incluyen de forma general la gestión y organización del sistema sanitario, sino de forma concreta, la opinión y la percepción de los profesionales y fundamentalmente de la enfermera respecto al sistema sanitario o las organizaciones sanitarias.Respecto a la evidencia científica analizada es importante señalar que durante el periodo de los últimos diez años son una minoría las investigaciones que reflexionan sobre la posición e influencia de las organizaciones respecto al desarrollo en la práctica clínica de los cuidados enfermeros. Dada la influencia que tienen los cuidados en los resultados de las organizaciones sanitarias, se identifica este concepto como de interés en el modelo actual de atención en salud.
De la revisión bibliográfica realizada se han extraído aquellas temáticas que aparecen referenciadas de forma más recurrente en la literatura sobre la relación entre la enfermera con el sistema sanitario, así como, su influencia en los cuidados que proporciona la enfermera (Figura 1).
Figura 1. Temáticas dominantes en la literatura sobre los efectos
del sistema sanitario en la práctica clínica de los profesionales de salud
La mayoría de la bibliografía revisada sobre el sistema sanitario versa sobre la gestión de los recursos y los indicadores de calidad de los servicios propiamente dichos. En España es posible encontrar algunas referencias bibliográficas que analizan la influencia de la gestión del sistema sanitario en la práctica de los profesionales, pero son pocas las que se refieren en particular a la enfermera. Sin embargo, a nivel internacional, algunos países, tanto en sus investigadores como en las políticas de sus instituciones, introducen aspectos de interés respecto a la consideración de los profesionales como fuente de éxito en la mejora de la calidad de la atención en salud. Esto pone de manifiesto cómo, en otros países, no solamente se ha analizado en profundidad esta cuestión, sino que se están produciendo pequeños cambios en las organizaciones sanitarias para la mejora de la atención del paciente. Es el caso del gobierno británico, que a finales de los noventa, a consecuencia de una alta tasa de abandono de enfermeras y desmotivación profesional, puso en marcha una estrategia denominada "Making a difference" que abarcaba medidas estructurales, funcionales, de liderazgo, económicas, académicas, etc., encaminadas a favorecer la contribución de las enfermeras a la salud de los ciudadanos. En esta estrategia el propio gobierno británico reconoce abiertamente que las organizaciones sanitarias actuales no favorecen el desarrollo profesional enfermero e impide continuamente las innovaciones en la enfermería.1 De esta forma es clara la diferencia existente en España respecto a otros países, tanto a nivel bibliográfico como a nivel de estudios empíricos y de políticas de salud respecto al grado de reflexión y crítica de las organizaciones sanitarias sobre la influencia en los cuidados en la de salud de la población.
]]>Influencia del sistema sanitario en la práctica enfermera
Según un informe técnico de la OMS publicado en 2008 sobre la accesibilidad de los recursos de salud en varios países, nuestro sistema sanitario actual está conformado por una serie de recursos y prestaciones que intentan asegurar la atención de salud de los ciudadanos. La distribución de estos recursos configurarán los modelos de atención que priorizarán las políticas de salud al respecto. Por esta razón, en lo que se refiere a los profesionales sanitarios que atenderán a la población, el sistema sanitario español ha establecido una serie de expectativas, que en principio, como ocurre también a nivel internacional, no cubre las necesidades de salud de la población.2 Este es el primer punto, desde el que parten varios autores para analizar la práctica enfermera en el sistema sanitario y que incluyen aspectos como los ratios enfermera/paciente, muy deficitarios en las organizaciones sanitarias actuales.3
Como evidencia Ramió Jofre3 la repercusión en el trabajo enfermero de los recursos del sistema sanitario viene determinado por los modelos de gestión, el carácter de las organizaciones y las organizaciones sanitarias públicas versus privadas. Es por esta razón por lo que parece interesante, a partir de estos tres factores, analizar la influencia del sistema sanitario en la práctica enfermera desde la literatura publicada al respecto.
En primer lugar, en lo que se refiere a los modelos de gestión de los sistemas sanitarios, nos centraremos en aquellos que los consideran como modelos de práctica clínica. Algunos autores se refieren a cómo las instituciones sanitarias generan una serie de pautas o modelos de cuidado o atención, que contribuyen a que los profesionales se adhieran a determinados estilos de práctica.4 La presencia y la difusión de ciertos modelos hacen que las enfermeras se identifiquen con normas, valores y vías de comunicación que establecen distintos grupos en las organizaciones, a veces informales y otras formales. De esta forma, se crean en las estructuras del sistema sanitario una serie de modelos de práctica enfermera, que constituyen las vías de consecución de los objetivos asistenciales. Es interesante destacar cómo, desde los modelos impuestos por las instituciones sanitarias, la enfermera define sus competencias y su contribución en la organización respecto a la continuidad de cuidados, la participación en la toma de decisiones, la colaboración entre los miembros del equipo asistencial, el liderazgo, el entorno de aprendizaje, la comunicación o la gestión de los recursos entre otros.5
Actualmente, una de las formas de gestión sanitaria más concurrente en la literatura, describe a las organizaciones sanitarias dominadas por los médicos, que siguen en situación dominante y se resisten a la participación de las enfermeras en temas de planificación.6 La estructura sanitaria se articula en torno al modelo biomédico, centrado en la enfermedad, más que en el enfermo, y el tratamiento biológico. Los cuidados aplicados por las enfermeras se articulan de forma secundaria y silenciosa.
En este punto, es analizada en la literatura cómo se relaciona directamente los objetivos de calidad del sistema sanitario con la actividad profesional. Respecto a la conceptualización del propio término, calidad, los autores señalan que cuando ésta es definida o contemplada como un control de la actividad profesional, puede provocar resistencias por parte de los profesionales y en consecuencia con el sistema sanitario.7 Estas resistencias son el fruto de unas organizaciones sanitarias que conforman microestructuras en las que coexisten numerosos roles, status y pautas de relación, estructuradas mediante mecanismos diversos.2 Es entonces cuando aparece un aspecto al que hacen referencia diversos autores, sobre cómo estas resistencias limitan la participación de la enfermera en las decisiones de cuáles deben ser los criterios de calidad del sistema de salud. Krairiksh y Anthony8 se refieren aquí a una coartación de la autonomía de las enfermeras para ejercer esta participación, erróneamente confundida con la percepción de control o pérdidas de poder por el resto de miembros de la organización.
Finalmente, otro de los modelos de gestión del sistema sanitario, es aquel que se centra en la vinculación de la práctica profesional con la gestión del conocimiento dentro de las organizaciones sanitarias. De Pedro y Morales2 aluden a las organizaciones sanitarias como entes destinados a gestionar el conocimiento científico. Por tanto, la formación de los profesionales de la salud ha estado ligada a instituciones sanitarias. Este hecho y como consecuencia de los modelos anteriormente mencionados, se ha mantenido a la enfermera ajena a la gestión del conocimiento. Algunos autores evidencian, mediante un análisis de la bibliografía existente en los centros sanitarios, cómo en 1996 solo un 10% de las bibliotecas hospitalarias contaban con alguna revista de enfermería y existían 12 escuelas de enfermería sin acceso a ninguna biblioteca.8,9 Esta situación tiene una consecuencia sobre la práctica enfermera, pues serán desconocedoras de los resultados de investigación y mejora de los cuidados al paciente.10
Respecto a las organizaciones sanitarias como condicionante de la práctica enfermera, la mayoría de autores diferencian dos tipos de organizaciones sanitarias según su orientación hacia la práctica de enfermería, organizaciones cuidadoras y no cuidadoras. Las organizaciones, que por trayectoria histórica son "cuidadoras", se preocupan formalmente de las profesionales que trabajan. Son organizaciones que tienen identidad propia, con principios y valores que los gestores, entre otros profesionales, transmiten a las demás personas que trabajan, y en consecuencia repercute positivamente en la calidad de la atención prestada.3 Por el contrario, aquellas instituciones con valores predominantemente más materialistas o "no cuidadores" repercuten en la práctica enfermera de forma negativa. Esta característica suele estar relacionada con las instituciones privadas donde hay una mayor carga de trabajo, las condiciones laborales son precarias, hay menores posibilidades de mejora, mayor polivalencia en la atención, menos autonomía profesional, más exigencia del usuario y una mayor desigualdad jerárquica profesional.11
Por último, referente al tercer elemento de influencia del sistema sanitario sobre la práctica de enfermería, en la literatura se plantean diferencias entre la organización pública y la privada de las organizaciones sanitarias en su impacto en la práctica enfermera. De estos estudios destacan aquellos que consideran a las organizaciones como estructuras que deben establecer las condiciones para que las enfermeras ejerzan en plano de colaboración con otros profesionales, en el sector público como en el privado.2,11 En este punto, los autores proponen un análisis de la distancia jerárquica, transmitida a través de actitudes, entre médicos y enfermeras en las organizaciones sanitarias, especialmente en las organizaciones privadas. Apuntan que esta distancia es la causa principal de las desigualdades que se producen en la práctica profesional, más que la división del trabajo. Según Ramió Jofre3 es necesario profundizar en las condiciones de trabajo y la división jerárquica de los profesionales en ambos sectores, público y privado, y en los valores que sustentan las prácticas profesionales para conocer qué influencias tienen en el cuidado del paciente.
]]>Influencia del sistema sanitario en el cuidado del paciente y su familia desde la práctica enfermera
Como se ha destacado en el apartado anterior, el sistema sanitario, sus recursos y la distribución de los mimos, el carácter de las instituciones sanitarias y el tipo de gestión de las organizaciones tienen una influencia directa en la práctica de enfermería. En consecuencia, esta influencia impactará en el objeto de cuidado de los profesionales de enfermería, el paciente y su familia.
La documentación científica revisada al respecto pone de manifiesto que el sistema sanitario condiciona el rol de la enfermera, y por lo tanto influye en la atención de salud que se les proporciona al paciente y su familia desde las organizaciones sanitarias.
Hunter12 apunta que el sistema de gestión actual de las instituciones sanitarias responde principalmente a un modelo de la ética de mercado y de las demandas de competitividad. Este hecho reemplaza los valores promovidos por las profesiones proveedoras de cuidados, como la enfermería, por valores de mercado, oferta y demanda e imperativos de gestión sanitaria.13 Esto ha sido denominado por algunos autores como proceso de colonización del mercado en la atención de salud.14-16 Las implicaciones que este proceso de colonización tiene sobre la práctica de los profesionales es evidente, pero solo algunos autores como Beresford,17 Traynor18 y Ellis19 plantearon el impacto que podría tener en los cuidados del paciente y su familia.
Beresford se refiere al proceso de colonización como el control que el sistema sanitario ejerce en la actividad profesional mediante una serie de imperativos de gestión sobre los servicios que deben ofrecer los profesionales en el seno de las organizaciones sanitarias. Por lo que el cuidado al paciente y su familia es debatido a través de discursos de empoderamiento, ciudadanía, costes y valores económicos y no en base a sus necesidades de salud. Los pacientes se convierten en un producto a controlar mediante monitores, indicadores de calidad, consumo de servicios y costes del sistema sanitario.
En el caso de Ellis se describe el proceso de colonización del sistema sanitario, como el efecto que producen una serie de criterios prefijados y estándares de calidad en los resultados esperados en la atención de salud de los pacientes y sus familias administrados por los profesionales. Según Ellis, el sistema sanitario pretende gobernar la clínica mediante evaluación de resultados y medición de los objetivos de la práctica clínica que la organización ha marcado previamente, sin tener en cuenta la situación particular de cada paciente.
Traynor habla en su estudio de la tensión entre la autonomía del profesional para desarrollar libremente su práctica asistencial con el fortalecimiento del control de la actividad profesional por parte de la organización sanitaria. Esta tensión provoca una sinergia de la organización sanitaria con los profesionales. El autor alude en particular a las enfermeras que, como consecuencia de esta sinergia, se convierten en meras agentes de seguros para los pacientes, priorizando la estimación de los riesgos y las complicaciones clínicas, abandonando otro tipo de actividades. Este aspecto es considerado por otros autores como el valor de mercado impuesto por el sistema de organización sanitaria.20,21
Todas estas perspectivas sobre el impacto de la organización sanitaria en los cuidados del paciente y su familia, se encuentran dentro de lo que la mayor parte de la literatura considera corriente o perspectiva empresarial de la salud. Crowe21 predice que una organización sanitaria basada en esta perspectiva puramente empresarial promoverá pacientes acomodados y objetos únicamente asociados a riesgos. Además, añade que si la práctica enfermera se adhiere a esta perspectiva será absorbida por los discursos dominantes y tradicionales de la medicina y la gestión sanitaria y continuará en una posición subordinada e inferior a otros profesionales de la salud. Crowe habla incluso de exclusión de las enfermeras de la estructura organizacional.
El pensamiento de Crowe se concadena con algunos estudios que relacionan el sistema sanitario con el rol del paciente en su relación con la enfermera, que responsabilizan a las organizaciones sanitarias de la consideración del paciente como un objeto pasivo de los cuidados. Así, Gerteis22 alude a las reglas, regulaciones y estándares establecidas por el sistema sanitario como las causantes de convertir al paciente en un ser pasivo y sumiso. Anterior a ella, Hart23 ya delimitaba al hospital como el subsidiario de despojar de identidad al paciente, donde el poder de la disciplina médica definía todo comportamiento y acceso de otros profesionales al cuidado del paciente. Hart defendía la idea de que una institución totalitaria, puede ser entendida como un lugar donde el paciente es desnudado de su identidad social y se reinscribe con un rol pasivo basado en un cuerpo para su sometimiento a los procesos biomédicos.
]]> Entre la literatura sobre la influencia del sistema sanitario en el cuidado del paciente y su familia cabe destacar aquellos estudios que plantean las dificultades presentes en las organizaciones sanitarias para que se produzca un cambio en la práctica profesional de cara a la mejora del cuidado del paciente y su familia. Por un lado, McGrath24 alega que una limitación importante en la atención al paciente viene determinada por las estructuras internas de las organizaciones sanitarias. Estas estructuras internas marcan una rutina en la vida de una institución sanitaria y ningún profesional, ni ningún paciente se atreve a cuestionarla. Fairlough25 piensa que estas rutinas están ampliamente extendidas, legitiman la organización de los hospitales y hoy se entienden como simplemente el único camino para la atención de los pacientes y su familia.
Retos en la gestión del Sistema Sanitario y su implicación en la práctica de los profesionales de enfermería
Algunos estudios, predominantemente internacionales, han puesto de manifiesto los retos en la gestión del sistema sanitario y sus implicaciones en la práctica de los profesionales de enfermería. Mark, Salyer y Wan26 identifican dos grandes retos, por un lado la demanda de servicios de alta resolución (cirugía mayor ambulatoria, corta estancia, etc.) que se traducen en un acortamiento de las estancias y en una desorbitada ascensión de la rotación enfermo-cama, a la vez que se dispara la atención domiciliaria a las altas hospitalarias. Y por otro lado, la demanda de servicios de soporte a una creciente dependencia en una población cada vez más envejecida y cronificada. Cuando ambas demandas se entremezclan, el sistema sanitario no puede asumir la carga asistencial con las mismas dotaciones de enfermeras, con la misma capacidad en la toma de decisiones y con una distribución de profesionales similar a la de hace veinticinco años.3
Hau27 subraya cómo estos retos en el modelo de gestión sanitaria actual ha obligado a muchos países a (re)plantearse los servicios que se ofertan y la provisión de profesionales. Se refiere a este modelo, como aquel que distribuye los ratios enfermera-paciente o enfermera-población como una mera frecuentación de servicios bajo una visión tradicional de la contribución enfermera en los resultados en salud. Es decir, como una estructura sanitaria basada en la formación exclusivamente empírica de las enfermeras, que desempeña tareas de eminente corte práctico. De hecho, Thompson, McCaughan, Cullum y Sheldon28 consideran que la formación de las enfermeras siempre ha estado condicionada por una imagen de provisión de masa laboral adiestrada a semejanza de las instituciones sanitarias. De ahí la dificultad que entraña realizar cualquier cambio en los modelos de práctica profesional en aquellas instituciones en las que este modo de pensamiento colectivo está ampliamente legitimado, siendo una barrera difícil de suprimir.29
Otros autores discuten sobre los retos del sistema sanitario desde otras perspectivas. Así, destacan los que se refieren al modelo holístico de enfermería, describiendo los efectos de la gestión ante el exceso de las demandas y la pérdida de autonomía de las enfermeras.30 Otros autores como Doolin y Lawrence31 analizan el sistema sanitario desde la relación existente entre la biotecnologización de los cuidados de salud y la gestión de las instituciones sanitarias. Exponen como las organizaciones sanitarias actualmente se centran en unos cuidados deshumanizados a consecuencia de la aplicación desmesurada de técnicas médicas. Por otro lado, Bamford y Porter-O'Grady32 investigan sobre las posibilidades de la gobernabilidad compartida y la gestión pública de los sistemas sanitarios, Barnett, Barnett y Kearns33 examinan las estrategias de resistencia de la gestión y Jommi, Cantu y Anessi-Pessina34 exploran la extensión de las técnicas de gestión como consecuencia de la reorganización del cuidado de salud.
Como ha quedado palpable, los artículos que tratan de explicar las organizaciones sanitarias, como apuntaba al principio, exponen una gran diversidad de temáticas desde multitud de perspectivas. Pero una de las características comunes de la literatura es que la mayoría de autores plantean las investigaciones de cara a identificar retos en los sistemas de gestión de las organizaciones, pero en muy pocos casos aportan soluciones a los problemas planteados. Este hecho se debe a la gran diversidad de factores que confluyen y que deben ser estudiados en cada contexto social, cultural, político y económico concreto, como apuntan algunos investigadores.
A partir de estas limitaciones, aparecen autores que apuntan algunas soluciones respecto al impacto que las organizaciones producen en el cuidado del paciente. Gilbert35 expone cómo mediante la reducción de la complejidad burocrática de las instituciones sanitarias y el manejo de las expectativas de mercado de las mismas puede emerger un sistema sanitario más humanizado. Osborne36 aboga por un sistema sanitario eficaz reduciendo los aspectos burocráticos y replanteando los objetivos propuestos hacia unos cuidados centrados en el paciente y no en los valores de mercado. Ambos autores, defienden la idea de un sistema de salud participativo, abandonando el consumismo como valor económico de los cuidados.37
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Manuscrito recibido el 17.11.2010
Manuscrito aceptado el 15.2.2011