EDITORIAL
Enfermera de Práctica Avanzada para el triage y la consulta finalista en los servicios de urgencias
Advanced Practice Nurse for triage and finalist consultation in the Accident & Emergency Department
Sergio R. López Alonso, Cecilio Linares Rodríguez
Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias. Distrito Sanitario Málaga. Servicio Andaluz de Salud, Málaga, España
sergiolopezalonso@gmail.com
La atención por una enfermera de práctica avanzada en el servicio de urgencias supone un paso adelante para una adecuada y eficiente gestión de la demanda de asistencia urgente, debido a la creciente capacidad de resolución por el aumento de competencias, así como al elevado porcentaje de motivos de asistencia que resultan ser demandas inadecuadas, lesiones menores o problemas de salud no urgentes. En los últimos años, el número de personas que demandan atención por los servicios de urgencias ha seguido una trayectoria ascendente, tanto en hospitales como en otros centros extrahospitalarios. Esta tendencia al alza se reproduce en distintas Comunidades Autónomas de España y en otros países desarrollados.1-5 Desafortunadamente, a nivel nacional e internacional, este crecimiento de la demanda provoca la saturación y masificación de los servicios de urgencias.6-8 Esta anomalía en dichos servicios hace tiempo que fue catalogada como un síntoma que denota un fallo en los sistemas sanitarios.9 Consecuencia de ello, se han descrito múltiples efectos adversos que recaen mayormente sobre la salud de las personas atendidas: la demora en el tiempo de respuesta que retrasa la atención del dolor y agrava la morbilidad, el incremento de errores médicos y de pobres resultados en salud e, incluso, el aumento de las muertes evitables, a la vez que se reduce la satisfacción de los pacientes.10-13
En todo este tiempo, han sido numerosos los autores que han estudiado las causas del crecimiento y saturación de los servicios de urgencias, atendiendo a la casuística y a las características sociodemográficas de la población que acude a dichos servicios, entre otros factores. En este sentido, las causas más destacadas han sido: el aumento del volumen de pacientes tanto con problemas de salud no urgentes como con una mayor gravedad, las personas hiperfrecuentadoras de los servicios de urgencias, el periodo estacional con alta tasa de gripe, la falta de enfermeras y de médicos, la lentitud del circuito de encamación y el menor número de camas hospitalarias.14-17 No obstante, recientes revisiones sobre las causas de la saturación de los servicios de urgencias atribuyen este fenómeno a la lentitud de los circuitos de atención (Throughput) y a la dificultad en dar salida a las personas que requieren ingreso hospitalario u observación (Output), y no al volumen de personas atendidas, independientemente de su gravedad (Input).18,19
Tras la identificación de las causas mencionadas, en la literatura se ha observado la implantación de distintas estrategias que tratan de dar respuesta a la saturación de los servicios de urgencias, entre las que se pueden mencionar: el incremento de personal, la apertura de nuevas unidades de observación, la mejora de los accesos a las camas hospitalarias, las derivaciones de personas con patologías no urgentes, la diversificación del destino de las ambulancias, la medida de los niveles de saturación, entre otros.17 Sin embargo, nuevamente, las estrategias recomendadas en recientes revisiones apuntan hacia la clasificación de pacientes según su nivel de gravedad, el aumento de la capacidad de respuesta y la mejora de los circuitos (Throughput y Output), al mismo tiempo que desaconseja los intentos de desanimar a las personas con patologías o accidentes banales que acudan a los servicios de urgencias.17-19
Por su parte, en España, son similares las estrategias de gestión sanitaria empleadas para paliar este crecimiento y saturación de la demanda asistencial en los servicios de urgencias, tanto del hospital como de los centros de salud. Entre estas estrategias, de manera independiente o combinada, se pueden mencionar el establecimiento de circuitos de atención,20,21 la clasificación de pacientes a través de un protocolo de triage por una enfermera o un médico,20,21 la contratación de especialistas en medicina familiar y comunitaria,22 la disminución de citas previas en las agendas de los médicos de familia con aumento de las visitas del día,20 o el aumento de la capacidad de resolución de las enfermeras mediante protocolos de atención a procesos agudos leves,20 entre otros.
De estas estrategias, se puede mencionar las ventajas que presenta la atención por una enfermera tanto clasificando pacientes por niveles de gravedad como ofreciendo una asistencia finalista a problemas de salud sin gravedad, una vez conocido el progresivo envejecimiento poblacional de los países desarrollados y la mayor e inadecuada demanda del servicio de urgencias que realizan las personas mayores de 65 años.21 A este respecto, una reciente revisión de la literatura científica observó una amplia variabilidad de criterios para detectar la inadecuación, dando lugar a un amplio rango de resultados, aunque se encontró una mediana del 32% de asistencias inadecuadas.23 Esta cifra es similar a la encontrada en España, para la que los últimos estudios han encontrado una tasa de demandas inadecuadas de atención urgente que oscila alrededor entre 30% y 40%.21,24-26 Entre estas demandas de atención no urgentes, se pueden atender los siguientes grupos diagnósticos: enfermedades infecciosas (66,7%), enfermedades de piel y tejido celular subcutáneo (62,1%), sistema nervioso y órganos de los sentidos (50%), aparato locomotor (34,2%), accidentes, lesiones e intoxicaciones (33,3%) y síntomas y signos mal definidos (27%).24
En este sentido, las competencias de enfermeras con prácticas avanzadas durante la atención urgente podría, sobretodo, abordar la demanda asistencial que realizan las personas con procesos agudos leves, también catalogadas con frecuencia como uso inadecuado de los servicios de urgencias. Así, existen numerosas experiencias en ámbitos nacionales e internacionales como pueden ser Cataluña, donde las enfermeras de triage atienden procesos agudos leves (Diarrea, hipertensión arterial, odinofagia, molestias urinarias, síntomas respiratorios de vías altas, anticonceptivos de urgencias, etc.), acorde guías basadas en evidencias;20 Andalucía, donde las enfermeras están comenzando a liderar la clasificación avanzada que incluye la solicitud de pruebas complementarias y la prescripción colaborativa de medicamentos como analgésicos, entre otras prácticas avanzadas;27,28 o Inglaterra, donde existen cerca de un centenar de centros para la atención urgente de procesos agudos leves, Walk-in Centres, con enfermeras para atender problemas urinarios, erupciones, odinofagias y otalgias, problemas de estómagos, esguinces, accidentes e infecciones oculares, resfriados y gripes, entre otros.29
Precisamente, tras la revisión sistemática aparecida en la Cochrane Library, donde se equiparaba la atención entre médicos de familia y enfermeras,30 han aparecido multitud de centros a nivel internacional donde las enfermeras atienden procesos agudos leves, pudiendo mencionar Australia,31 Canadá,32 Escocia,33 Dinamarca o China.34,35 En este sentido, el Instituto de Medicina de Estados Unidos ha recomendado el avance y liderazgo de la práctica enfermera en Atención Primaria.36
Además, la enfermera presenta un amplio enfoque en su asistencia que permite valorar el sufrimiento del paciente, más allá del accidente o de la enfermedad.37 Así, la urgencia puede complicarse por factores culturales, emocionales o sociales, ya que el sufrimiento incluye aspectos tan importantes como la necesidad de ayuda, el miedo a la enfermedad, el dolor y su somatización.37 La efectividad de esta aproximación en la atención urgente está siendo muy satisfactoria, especialmente para poblaciones frágiles.38
]]> Por todo, la implantación de competencias avanzadas en la práctica enfermera constituye una necesidad para el desarrollo de los servicios de urgencias, triage y consulta, dado el creciente volumen de demandas inadecuadas de atención urgente y la ineludible eficiencia que debe regir en los sistemas sanitarios, especialmente en los públicos.
Bibliografía
1. Servicio Andaluz de Salud 2011. Información Básica. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2012. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/517/pdf/SASMEMO11-7completa.pdf [acceso 04 de agosto de 2011] [ Links ].
2. Oterino de la Fuente D, Baños Pino JF, Fernández Blanco V, Rodríguez Álvarez A, Peiró S. Urgencias hospitalarias y de atención primaria en Asturias: variaciones entre áreas sanitarias y evolución desde 1994 hasta 2001. Gac Sanit. 2007; 21(4): 316-20. [ Links ]
3. Ong ME, Ho KK, Tan TP, Koh SK, Almuthar Z, Overton J, Lim SH. Using demand analysis and system status management for predicting ED attendances and rostering. American Journal of Emergency Medicine 2009; 27 (1): 16-22. [ Links ]
4. Svenson JE. Emergency department visits in Wisconsin 1998-2002: trends in usage and accuracy of reported data. WMJ. 2005;104(8): 56-8. [ Links ]
5. Mintegi Raso S, Benito Fernández J, García González S, Corrales Fernández A, Bartolomé Albistegui MJ, Trebolazabala Quirante N. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias hospitalario. An Pediatr (Barc). 2004;61(2):156-61. [ Links ]
6. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. Nacional Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Report 2008;6(7):1-38. [ Links ]
7. Jariod Pamias M, Carretero Bellón J, Closa Monasterolo R, Allué Martínez X. La densidad horaria de pacientes acumulados como indicador de saturación en urgencias. Emergencias 2006;18:215-8. [ Links ]
8. Kunz Howard P. Overcrowding: not just an emergency department issue. J Emerg Nurs 2005;31:227-8. [ Links ]
9. Graff L. Overcrowding in the ED: an international symptom of health care system failure. Am J Emerg Med. 1999;17:208-9. [ Links ]
10. Johnson KD, Winkelman C. The effect of emergency department crowding on patient outcomes: a literature review. Adv Emerg Nurs J. 2011;33(1): 39-54. [ Links ]
11. Collis J. Adverse effects of overcrowding on patient experience and care. Emergency nurse 2010; 18(8): 34-9. [ Links ]
12. Committee on Pediatric Emergency Medicine. Overcrowding crisis in our nation's emergency departments: is our safety net unraveling? Pediatrics 2004;114:878-88. [ Links ]
13. Miró O, Sánchez M, Coll-Vinent B, Millá J. Indicadores de calidad en urgencias: comportamiento en relación con la presión asistencial. Med Clin. 2001;116(3): 92-7. [ Links ]
14. Weiss SJ, Ernst AA, Nick TG. Comparison of the National Emergency Department Overcrowding Scale and the Emergency Department Work Index for quantifying emergency department crowding. Academic Emergency Medicine 2006;13(5): 513-8. [ Links ]
15. Magid DJ, Asplin BR, Wears RL. The quality gap: searching for the consequences of emergency department crowding. Annals of Emergency Medicine 2004;44(6):586-8. [ Links ]
16. Sempere-Selva T, Peiró S, Sendra-Pina P, Martínez-Espín C, López-Aguilera I. Inappropriate use of an accident and emergency department: magnitude, associated factors, and reasons -an approach with explicit criteria. Ann Emerg Med. 2001;37(6):568-79. [ Links ]
17. Moskop JC, Sklar DP, Geiderman JM, Schears RM, Bookman KJ. Emergency department crowding, part 1-concept, causes, and moral consequences. Ann Emerg Med. 2009;53(5): 605-11. [ Links ]
18. Olshaker JS. Managing emergency department overcrowding. Emerg Med Clin North Am. 2009;27(4):593-603. [ Links ]
19. Hoot NR, Aronsky D. Systematic review of emergency department crowding: causes, effects, and solutions. Ann Emerg Med. 2008;52(2): 126-36. [ Links ]
20. Rafols Crestani A, Ribot Sieira MA, De Ciurana Gay M, Franco Comet P, Font Rouray P, Torrent Goñi S. Gestión de la demanda de urgencias: ¡Quiero que el médico me vea ahora! ¿Cómo lo hacemos? Semergen 2010;36(10): 562-5. [ Links ]
21. Sánchez López J, Delgado Martín AE, Muñoz Beltrán H, Luna del Castillo JD, Jiménez Moleón JJ, Bueno Cavanillas A. Frecuencia y características de la demanda atendida en un Servicio de Urgencia Hospitalario. Circuitos de atención. Emergencias 2005;17: 52-61. [ Links ]
22. Jiménez S, de la Red G, Miró O, Bragulat E, Coll-Vinent B, Senar E, Asenjo MA, Salmerón JM, Sánchez M. Efectividad de la incorporación de un médico especialista en medicina familiar y comunitaria en un servicio de urgencias hospitalario. Med Clin. 2005;125(4):132-7. [ Links ]
23. Durand AC, Gentile S, Devictor B, Palazzolo S, Vignally P, Gerbeaux P, Sambuc R. ED patients: how nonurgent are they? Systematic review of the emergency medicine literature. Am J Emerg Med. 2011;29(3):333-45. [ Links ]
24. Aranaz Andrés JM, Martínez Nogueras R, Rodrigo Bartual V, Gómez Pajares F, Antón García P. Adecuación de la demanda de atención sanitaria en servicios de urgencias hospitalarios. Med Clin. 2004;123(16):615-8. [ Links ]
25. Ochoa J, Ramalle-Gómara E, Villar A, Ruiz JI, Bragado L, Gimeno C. Visitas inapropiadas al servicio de urgencias de un hospital general. Med Clin. 2000;115: 377-8. [ Links ]
26. Oterino D, Peiró S, Calvo R, Sutil P, Fernández O, Pérez G, et al. Utilización inadecuada de un servicio de urgencias hospitalario. Una evaluación con criterios explícitos. Gac Sanit. 1999;13: 361-70. [ Links ]
27. Garcia L. El Hospital Civil ensaya un sistema para agilizar la atención en Urgencias. Málaga Hoy. Jueves 4 de agosto de 2011. Málaga. Disponible en: http://www.malagahoy.es/article/malaga/1035904/hospital/civil/ensaya/sistema/para/agilizar/la/atencion/urgencias.html [Consultado el 04 de agosto de 2011] [ Links ].
28. Padilla C. Desarrollo de prácticas avanzadas de enfermería en Andalucía. Boletín IntereS@S20. Miércoles 24 de febrero de 2010. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=gr_firmas_b20 [Consultado el 04 de agosto de 2011] [ Links ].
29. Salisbury C. NHS walk-in centres. BMJ. 2007;334(7598): 808-9. [ Links ]
30. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001271. [ Links ]
31. Ainsworth B, Hayward S. Developing an innovative model of care for nurse-led walk-in centres in the ACT. Aust Nurs J. 2010 Oct;18(4):28-31. [ Links ]
32. Heale R, Butcher M. Canada's First Nurse Practitioner-Led Clinic: A Case Study in Healthcare Innovation. Nursing Leadership 2010, 23(3): 21-29. [ Links ]
33. Harvey S, Peterkin G, Wootton R. Eleven years of experience with low-bandwidth telemedicine in a nurse-led rural clinic in Scotland. J Telemed Telecare. 2010;16(8): 417-21. [ Links ]
34. Andersen UO, Simper AM, Ibsen H, Svendsen TL. Treating the hypertensive patient in a nurse-led hypertension clinic. Blood Pressure. 2010;19(3): 182-7. [ Links ]
35. Wong FKY; Chung LCY. Establishing a definition for a nurse-led clinic: structure, process, and outcome. Journal of Advanced Nursing 2006;53(3): 358-69. [ Links ]
36. Institute of Medicine. The future of nursing: leading change, advancing health. Washington, DC: National Academies Press, 2010. [ Links ]
37. Suserud BO, Bruce K, Dahlberg K. Ambulance nursing assessment. Part two. Emerg Nurse. 2003; 11(1):14-8. [ Links ]
38. Oh KM, Warnes AM, Bath P. Effectiveness of a rapid response service for frail older people. Nurs Older People. 2009; 21(5):25-31. [ Links ]
]]>