ORIGINALES

Factores relacionados con el manejo inefectivo del régimen terapéutico en pacientes crónicos de consulta de enfermería

Factors related to Ineffective Handle of Therapeutic Regimen (IHTR) in chronic patients of nursing consultation

Caridad Dios Guerra¹, Luis Ángel Pérula de Torres¹

¹Centro de Salud Azahara. Unidad de Gestión Clínica Occidente, Distrito Córdoba. Córdoba, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Analizar-identificar las causas que producen Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico en pacientes crónicos de consulta de enfermería.
Metodología: Estudio descriptivo, cuantitativo y cualitativo. Análisis descriptivo, cuantitativo, cualitativo e inferencial (prueba de la Ji-cuadrado y test ANOVA). En el análisis cualitativo se etiquetaron los resultados en cuatro categorías: Conocimientos y habilidades del usuario. Motivación y dificultades para cuidarse. Apoyo familiar y social. Relación con el equipo sanitario.
Resultados: Participaron 25 pacientes en el estudio cuantitativo y 6 en el cualitativo. Presentan una media de 4 patologías, siendo las más prevalentes Diabetes (80%), Obesidad (76%), HTA (68%), EPOC (12%), Cardiopatías y otros procesos (20%). En el análisis de las entrevistas, los mayores problemas fueron: incumplimiento de dieta y ejercicio físico. Al apoyo familiar le conceden un valor importante y ponderan positivamente la relación con el equipo sanitario.
Conclusión: el personal sanitario debe asumir la existencia de pacientes no cumplidores, y establecer las medidas necesarias para detectarlos.

Palabras clave: Manejo inefectivo del Régimen Terapéutico, Paciente crónico, Adherencia, Incumplimiento del tratamiento.

ABSTRACT

Objective: Analyze-identify the underlying causes of IHTR in chronic patients attending nursing consultation. ]]> Methods: Descriptive study, quantitatively and qualitatively. Descriptive analysis, quantitatively, qualitatively and analytic statistical as the Chi-square proof and the ANOVA test. In the qualitatively analysis the results were tag in four categories: User Knowledge and Ability. Motivation and difficulties for self-healing. Family and social support. Sanitary Staff relation.
Results: 25 patients took part in the quantitatively study, and 6 in the qualitatively one. They show an average of 4 chronic pathologies, being the most prevalent: Diabetes (80%), Obesity (76%), AHT (68%), COPD (12%), Heart Diseases and other processes (20%). In the analysis of the interviews, the biggest problems were the failure of diet and physical exercise. They give a high value to the family support; and they are pleased with the sanitary staff relations.
Conclusions: The Sanitary Staff must assume the existence of non-compliant patients, and they must establish the steps to detect it.

Key words: Ineffective handle of Therapeutic Regimen, Chronic patient, Adherence, Noncompliance patients.

Introducción

En los últimos años las necesidades de salud de la población han ido cambiando: mayor prevalencia de enfermedades crónicas, dependientes, invalidantes, VIH/SIDA, enfermedades mentales, etc. En definitiva, son problemas de salud en los que se requiere de un abordaje en su tratamiento no sólo farmacológico, sino que todos precisan de unos cuidados de larga duración, que se hacen imprescindibles para el buen seguimiento de dichos procesos.

Uno de los mayores retos que se les plantean a los profesionales sanitarios cuando tratan con pacientes crónicos es que éstos cumplan con el plan terapéutico que se les ha prescrito. Seguir una prescripción, la adherencia terapéutica, es un proceso complejo que está influenciado por múltiples factores como pueden ser los relacionados con el paciente, con el profesional sanitario, con el sistema sanitario y con los propios fármacos.^1-3 Entre estos profesionales se encuentran las enfermeras, que en su relación terapéutica con el paciente trabajan sobre todo a través de la educación sanitaria para que el usuario alcance un nivel adecuado de capacitación en sus autocuidados, aunque a veces, a pesar de todo el esfuerzo realizado, el paciente presenta dificultades para lograr este objetivo, es cuando surge el incumplimiento, la falta de adherencia, que en el lenguaje enfermero se denomina Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico (MIRT).⁴

La importancia del estudio radica principalmente en que la primera causa de fracaso terapéutico es la falta de consecución de objetivos terapéuticos (pérdida de peso, control de TA, optimación en cifras de glucemia, abandono de hábitos tóxicos, etc.), todos ellos factores de riesgo para la prevalencia y complicaciones de las enfermedades crónicas derivadas de estilos de vida. En este contexto parece de gran interés las conclusiones a las que llegó la OMS (2003) en el informe denominado "Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for Action"⁵ en el que se indica que las enfermedades crónicas son la primera causa de morbi-mortalidad en todo el mundo, y deja claro que el incumplimiento del tratamiento a largo plazo de las enfermedades crónicas es un problema mundial de gran magnitud y que tiende a aumentar en los países desarrollados.

Las enfermedades crónicas constituyen un desafío importante que ha debido asumir la salud pública en el último medio siglo,⁶ un problema con graves repercusiones, tanto a nivel individual, familiar como social en general. Son causa importante del aumento del coste sanitario, estimándose que en los paísesoccidentales son responsables del 75% del gasto sanitario y de más del 80% del gasto farmacológico.⁷

Desde nuestro ámbito de trabajo, como enfermeras de Atención Primaria (AP) entendemos que es un gran problema de salud pública y las intervenciones que debemos realizar deben estar encaminadas a implementar las estrategias y evidencias existentes, reduciendo las enfermedades crónicas y los factores relacionados con ellas, y son en las consultas en enfermería, junto con la actuación en los domicilios y la comunidad, el lugar idóneo donde aplicar todas las medidas disponibles.

Método

Se trata de un diseño descriptivo con un doble abordaje, cuantitativo y cualitativo, realizado en el ámbito de la Atención Primaria. La población de estudio son los usuarios de las consultas de enfermería, incluidos en el Proceso Asistencial Diabetes, Programa HTA y Programa de Obesidad, de un centro de salud urbano, que acuden a consulta de enfermería desde al menos 6 meses, a los que se les ha realizado una valoración de Necesidades Básicas, un Plan de Cuidados y una Evaluación del mismo, identificándose el diagnóstico de enfermería Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico, especificando el factor relacionado que lo causa según NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). El periodo de estudio se llevó a cabo entre mayo de 2009 y septiembre del mismo año.

Se recogieron variables sociodemográficas (Edad, sexo, nivel de instrucción, profesión, número de personas con las que convive, número de personas a su cargo) y clínicas: (Patologías presentes en el individuo y años transcurridos desde su diagnostico. Consultas que realizan los sujetos al médico de familia y enfermera de familia en el último año. Usuarios incluidos en los programas de Diabetes, Hipertensión Arterial y Obesidad. Factores etiológicos que se relacionan con el diagnóstico de enfermería Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico en NANDA.

En el abordaje cualitativo, el total de participantes en el estudio han sido de seis pacientes, que actuaron como informadores-clave, uno por cada una de las seis consultas de enfermería que atienden a los seis cupos médicos de nuestro centro. La selección se hizo a través de la enfermera de cada consulta, conociendo los criterios de inclusión, asegurándonos de quedar representados los tres casos del estudio: Diabetes, Hipertensión y Obesidad, solicitando consentimiento informado al paciente y aceptando su participación en el estudio.

En la descripción cualitativa se ha optado por la entrevista semiestructurada para la que se elaboró previamente un guión con el fin de plasmar los objetivos que nos interesaba conocer, de dar una estructura de partida común a todas las entrevistas, y que sirviera también de orientación y memoria respecto a los asuntos por los que se les preguntaba a los informantes. Las categorías de análisis que se pretendían estudiar eran los conocimientos y habilidades del usuario para cuidarse, los motivos y dificultades, el apoyo familiar y social, y la relación con el equipo sanitario.

Los datos se procesaron mediante el programa SPSS para Windows. En su tratamiento se utilizaron herramientas de estadística descriptiva tanto cuantitativas (medidas de tendencia central, de dispersión y de posición) como cualitativas (tabulaciones y cálculo de frecuencias relativas) y de estadística analítica (prueba de la Ji-cuadrado para la comparación de variables cualitativas, y ANOVA de una vía para la comparación de más de dos medias para muestras independientes). Se comprobó previamente si las variables cuantitativas seguían una distribución normal, aplicando para ello el test de Shapiro-Wilk. En todos los casos se consideraron como significativos valores de p < 0,05 (contrastes bilaterales).

En el análisis del abordaje cualitativo se transcribieron todas las entrevistas y se analizaron los datos etiquetándolos en las categorías de análisis de partida que fueron: Conocimientos y habilidades del usuario. Motivación y dificultados del usuario para cuidarse, Apoyo familiar y social, y la Relación con el equipo sanitario

Resultados

Análisis Cuantitativo. Se trata de una población con una edad media de 60 años (desviación típica de ± 13 años. Rango de 34 y 81 años), la representación por sexos ha sido muy similar, un 48% para los hombres y un 52% para las mujeres. Una comunidad en la que predomina el nivel de clase social bajo; el 88% de los participantes son personas sin estudios o estudios primarios, y sólo el 12% tenían estudios secundarios; mas de la mitad, concretamente el 52% está compuesta por profesionales no cualificados y la otra mitad por trabajadores no manuales cualificados (un 16%), y el otro 32% por trabajadores manuales cualificados.

Atendiendo a las características clínicas y asistenciales, los pacientes presentan una media de 4 patologías crónicas, siendo la más prevalente la diabetes (80%), la obesidad (76%), la HTA (68%), las cardiopatías y otros procesos (68%), y los diagnosticados de EPOC con un 12%. También se han estudiado los años transcurridos desde el diagnóstico, siendo su media 6.6 años. En cuanto al estudio de los factores relacionados con el diagnóstico de enfermería Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico de NANDA (recordemos que son 18 los factores que propone esta taxonomía), el que más frecuente aparece es el n^o 8 (40%) que se define como "Inadecuación del número y tipo de claves para la acción". En el análisis bivariante, cuando relacionamos las variables sociodemográficas/clínicas con los factores relacionados observamos que en la relación sexo y categorías de factores no se han encontrado diferencias significativas. Cuando lo que relacionamos es la edad, tampoco se ha hallado significación estadística; sí la hemos encontrado (p= 0,015) en la relación entre el número de patologías y los factores etiológicos. La última relación que hemos estudiado ha sido los años transcurridos desde el diagnóstico, sin que muestre tampoco diferencia significativa, al obtener p un valor igual a 0,73.

Análisis Cualitativo. Se les hizo una entrevista semiestructurada a 6 mujeres, con edades comprendidas entre los 41 y 66 años, con nivel académico entre estudios primarios y estudios universitarios medios: la media de patologías crónicas presentes en las participantes fue de 1.6, encontrándose la obesidad presente en todos los casos, la diabetes en dos y la HTA en otros dos.

Los principales resultados se agruparon en 4 categorías previamente definidas, no surgiendo categorías emergentes.

En la categoría de Conocimientos, las participantes valoran muy positivamente la información recibida desde las consultas de enfermería, admiten que los conocimientos adquiridos son suficientes para cumplir con las recomendaciones sanitarias indicadas en el plan de cuidados: "a través de la consulta me han enseñado... me lo han explicado con ejemplos sencillos" (E1), "yo me he enterado muy bien... yo, con lo que me han dado me entero muy bien... no necesito más información" (E2), "por parte de la información no hay problema... la información es correcta... en ese aspecto no tengo ningún problema, porque cuando me lo explicó lo entendí bien, otras veces... esa información no me la han dado tan correcta, y tan... visualizarla, porque lo más importante de la información es que hay que visualizarla" (E3).

Se les preguntó también acerca de las complicaciones derivadas de la falta de cumplimiento de las recomendaciones, y conocen las consecuencias: "Pues que estaría en la residencia... o en el hospital..." (E2). "...el tener la tensión alta puedo tener una enfermedad del riñón o una enfermad cardiaca, es que una cosa conlleva a la otra..." (E3). "Hombre pues que me va a dar, ella [enfermera] está harta de explicarme que las complicaciones de la diabetes... porque una tía mía murió de la diabetes..." (E5).

En la de Motivación y Dificultades, fueron expresados diferentes factores para la no adhesión, con cierta homogeneidad en todos los casos: Falta de tiempo: "...yo en mi caso, se lo achaco a la falta de tiempo... debido a que trabajar fuera de casa... nunca ves el momento de hacer el deporte... las cosas de la casa..." (E1). "No es igual ser una paciente crónica, como yo, que tengo una familia, que una paciente joven que tiene todo el tiempo del mundo para hacer dieta, para cuidarse" (E5). Duración del régimen: "...la verdad que al principio, en las primeras semanas, haces mejor las cosas, me refiero a las comidas, al deporte... pero cuando llevas un tiempo dejas de cumplir..." (E1). "...me canso [de hacer la dieta] muchas veces, yo, prácticamente a lo largo de mi vida he estado así [se refiere a estar a dieta], y me canso de la monotonía de las dietas... al principio bajo bien [de peso] pero cuando pasa un tiempo te aburres" (E4). "Como yo he sido gorda toda mi vida, pues te cansas... bueno, que me aburro, que me canso y me aburro, y al final dejo la dieta y digo: bueno, ya empezaré otro día..." (E5). Situación emocional: "...y cuando me pongo muy nerviosa me da por comer... o tengo un problema, o me pasa algo... pues estoy todo el día al lado del frigorífico... porque me pongo muy nerviosa, muy nerviosa y ¡ale! a comer, a comer y cuanto más como... más..." (E2). "...lo que sí observo es la ansiedad, porque si tu no estas bien psicológicamente, estás con ansiedad... es muy difícil hacer una dieta... y la ansiedad te va directamente a mal alimentarte... a mí lo que me pierde es la ansiedad y entonces esa ansiedad lo que me hace es comer mal, y muchas veces comer sin sentido..." (E3). Circunstancias familiares y personales: "...hay unas circunstancias personales y familiares que muchas veces te impiden pues realizar los consejos... yo, en mi caso, por ejemplo, las circunstancias personales [recientemente separada de su marido] y familiares [cuidadora de su madre, dependiente severa] ahora son regulares, entonces me impiden..." (E3). "...también la situación laboral... [se encuentra en paro]" (E4). Costumbres, y patrones familiares: "...las mujeres, las amas de casa somos como recogealimentos, como recogebasura que queda muy mal dicho... que a mi madre le sobra una poquita de tortilla, yo me la como, que a mi hijo le queda un poco de pescado... yo me lo como..." (E3). "...los domingos nos vamos al campo ¿sabe usted? Pues ya en el campo no podemos hacer la dieta, nadie, ya comemos arroz, ya comemos chorizo, morcilla... lo que se come en el campo... y los guisos no los puedo hacer sin tocino, ella [la enfermera] que los haga sin tocino, y yo sé que no debo, pero en mi casa yo no puedo hacer un cocido sin tocino..." (E5).

Y en la relación con el equipo sanitario, en todos los casos aseguran tener muy buena relación con equipo sanitario y reconocen este factor como un elemento de apoyo para seguir adelante y de contribución al autoestima: "...he visto un interés de verdad personalizado en mi seguimiento... interesándose un poco psicológicamente como lo estabas llevando, y como me iba afectando a mí, a mi vida diaria... ha conseguido prolongar el tiempo que he estado con la dieta..." (E1). "Estoy contenta con el trato, con la atención, como me cuidáis..." (E2). "...otra cosa que yo veo muy importante es el feeling que puede haber entre enfermera-paciente... te da moral, para mí eso es fundamental; la comunicación es el apoyo, la relación técnico-paciente ¿no? Porque parece como si es un imán y te ayuda a que tú sigas esos consejos" (E3).

Discusión

El estudio nos revela el complejo conjunto de factores que influyen en el comportamiento del cumplimiento de un grupo de pacientes con patología crónica, sobretodo cuando analizamos los discursos de las entrevistas.

Cuando analizamos los discursos de las personas entrevistadas se descubre bastante homogeneidad en las respuestas. A pesar de que tratamos tres procesos crónicos (diabetes, hipertensión y obesidad), lo que resalta en las entrevistas es la existencia de una preocupación por el tema de la dieta, es al que con mayor profundidad se hizo referencia, y en el que centralizan los cuidados para seguimiento de sus patologías, y es donde encuentran la mayor dificultad para conseguir los objetivos requeridos. Éste es un tema ampliamente estudiado, y para los profesionales de la salud es una experiencia generalizada, la baja adherencia de los pacientes a la dieta y su elevada tasa de abandono, lo que condiciona el resultado final de un plan terapéutico. En este aspecto, el índice de abandono ronda el 50%, como queda reflejado en otros estudios.^8-11

En cuanto a la práctica de ejercicio físico le asignan un valor importante para limitar las consecuencias de la enfermedad y sobre todo para controlar el peso, sin embargo no lo realizan de forma regular y refieren no realizarlo por problemas de tiempo, dándole prioridad a otras actividades, o bien debido a causas climatológicas, sobretodo por el calor. Este dato es similar al resultado encontrado en otros trabajos, donde se estudia la adherencia a los diferentes componentes del tratamiento, en el caso de la hipertensión arterial, en el que el 68,7% informan encontrar dificultad para el seguimiento del plan de comidas y el 69,3% para el ejercicio físico.²

Cuando analizamos el grado de información que los pacientes tienen sobre sus procesos y en particular sobre los cuidados para cuidarse, no se percibe que existan conocimientos deficientes en nuestro estudio, no ocurre lo mismo en otros trabajos¹³ en los que sorprende que pacientes diagnosticados de hipertensión arterial tengan un conocimiento tan básico sobre su patología. De todas formas creemos necesario que la información debe realizarse de forma repetitiva, ya que sabemos que se olvida hasta el 40% de la información recibida^13,14 y está comprobado que la información y la educación sanitaria mejoran los niveles de salud y reducen los factores de riesgo para el individuo.¹⁵

La importancia del apoyo familiar se pone de manifiesto como estímulo para el seguimiento de un plan de cuidados, ésta afirmación es compartida con otros trabajos en los que se ha investigado el entorno familiar y social como soporte a la adherencia terapéutica.¹⁶

Concluimos que el personal sanitario debe asumir la existencia de pacientes no cumplidores, y establecer las medidas necesarias para detectarlos. Es necesario aumentar la responsabilidad de los usuarios en sus autocuidados y para ello se debe trabajar con sus creencias y motivaciones, en este sentido las cualidades de comunicación del profesional sanitario es un factor indispensable.

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Dirección para correspondencia:
Caridad Dios Guerra.
C/ Del Campo s/n, ]]> 14005 Córdoba, España
cdiosguerra@gmail.com

Manuscrito recibido el 21.3.2011
Manuscrito aceptado el 1.7.2011