ORIGINALES

Efectividad de la educación diabetológica sistematizada en niños que debutan con Diabetes Mellitus tipo 1

Effectiveness of systematic diabetes education in children diagnosed with Diabetes Mellitus type 1 (DM1)

Manuel Montilla-Pérez¹, Natalia Mena-López¹, Ana López-de-Andrés¹

¹Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Inmunología y Microbiología Médicas. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcón, Madrid, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo principal: Evaluar la efectividad de la educación diabetológica sistematizada en niños que debutan con DM1 en el Hospital Universitario de Fuenlabrada (HUF), Madrid.
Metodología: Estudio comparativo entre dos muestras de niños de 0 a 14 años que debutaron con DM1 antes y después de haberse instaurado un programa de educación diabetológica Se estudió a 34 niños adscritos al HUF que ingresaron por debut de DM1. Para evaluar la efectividad del programa se realizaron análisis bivariados con el fin de encontrar relaciones entre la educación diabetológica sistematizada y las variables: días de ingreso, frecuentación a urgencias por complicaciones, permisos domiciliarios y HbA1c a los 3 y 6 meses del alta.
Resultados principales: Los días de ingreso se redujeron 3 días (p<0.001), disminuyeron un 41.2% las complicaciones dentro de los 6 meses posteriores al alta (p=0.019) y los permisos domiciliarios aumentaron un 23,6% (p=0.001).
Conclusión principal: Los resultados sugieren la efectividad de la educación diabetológica sistematizada en niños que debutan con DM1.

Palabras clave: Diabetes Mellitus Tipo 1, Niños, Educación diabetológica, Enfermera Especialista.

ABSTRACT

Objective: Evaluate the effectiveness of systematic diabetes education in children diagnosed with Diabetes Mellitus type 1 (DM1), in Fuenlabrada University Hospital (Madrid). ]]> Methods: A comparative study of two sample groups of children aged 0 to 14 diagnosed with DM1, before and after having been inducted into the diabetes education program. 34 children, admitted with a DM1 diagnosis, both with and without ketoacidosis, and assigned to Fuenlabrada University Hospital were studied.
To evaluate the effectiveness of the program, bivariable analysis was undertaken with the objective of finding relationships between systematic diabetes education and the variables. Those variables were; admission days, frequency of visits to the emergency ward due to complications, and permissions to go home and HbA1c at 3 to 6 months after discharge from the hospital.
Results: The admission days was reduced 3 days (p< 0.001), the complications within the 6 month after discharge decreased 41,2% and the permissions to go home increased 23,6% (p=0.001).
Conclusions: The results of the study suggest the effectiveness of systematic diabetes education.

Key words: Diabetes Mellitus Type 1, Children, Diabetes Education, Specialist nurse.

Introducción

La diabetes mellitus (DM) constituye un grave problema de salud pública a nivel mundial por su alta prevalencia, la morbi-mortalidad asociada y los altos costes derivados de ella. Investigaciones epidemiológicas estandarizadas y validadas en el ámbito internacional ponen de manifiesto además, una tendencia en aumento de la incidencia de DM tipo 1 (DM1) en niños, que podría duplicarse en menores de 5 años entre el año 2005 y 2020.^1-4 En España se han descrito tasas de incidencia anual entre 10 y 17 casos nuevos por 100.000 habitantes/año.^5-7 La tasa de incidencia en la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) es de 15,9/100.000 personas-año (IC95%, 15,0-16,8), lo que muestra una incidencia moderadamente alta con respecto a otros países de Europa.⁷ La población infantil es un grupo especialmente vulnerable, tanto por la complejidad que puede plantear su manejo clínico, como por la temprana edad de inicio en sí misma, ya que un mal control puede producir alteraciones en el crecimiento y desarrollo a nivel bio-psicosocial del niño.^8,9 Organismos internacionales recalcan la importancia de asegurar la continuidad de los cuidados en estos pacientes y fomentar la educación en su autocuidado como herramientas imprescindibles de prevención, tanto de las complicaciones agudas como de las complicaciones a largo plazo.¹⁰

Está consolidado el papel de los profesionales de enfermería con conocimientos y habilidades en educación diabetológica, en el contexto de equipo multidisciplinar que proporciona cuidados directos en el debut del niño diabético. La misma importancia tiene el desarrollo de programas de educación diabetológica en el nivel de supervivencia que comprende: la técnica de inyección de insulina, autocontrol de glucemia, actuación ante hipoglucemia, conocimiento de la dieta por raciones de hidratos de carbono o unidades de intercambio, así como en el nivel intermedio, que añade a la explicación, comprensión o realización del nivel de supervivencia, actuación ante hiperglucemia, actuación ante el ejercicio físico, situaciones especiales, conocimiento y manejo de la dieta por raciones de hidratos de carbono o unidades de intercambio, y el ajuste de las unidades de insulina en función de nivel de glucemia. Estos programas de educación para la salud tienen el objetivo de proporcionar al niño y sus cuidadores, en un corto espacio de tiempo, las habilidades y conocimientos necesarios para que la estancia hospitalaria no se alargue de forma innecesaria y se favorezca un alta segura.^11-13

En 2007, Montilla-Pérez et al. realizaron una actividad formativa de educación diabetológica, dirigida a los profesionales de enfermería de la Unidad de Hospitalización Pediátrica, con el objetivo de asegurar la continuidad de la educación diabetológica proporcionada a los niños/cuidadores, sin ser condicionada por el factor turnicidad/libranza de los profesionales implicados en la misma. Dos años después de la actividad formativa se observó que los niños que debutaban con DM1 permanecían menos tiempo hospitalizados y que la educación diabetológica en el nivel intermedio que recibían era de mayor calidad.¹⁴ En Australia y Reino Unido se analizó esta misma hipótesis comparando el grupo pre-intervención con el grupo post-intervención, observando que la actividad formativa reducía los días de estancia media.^13,15

Metodología

Se diseñó un estudio comparativo cuasi-experimental entre dos muestras independientes de niños que debutaron con DM1 antes y después de haberse instaurado y sistematizado un programa de educación diabetológica (pED). El ámbito de estudio fue el Hospital Universitario de Fuenlabrada, hospital público de la red asistencial de la CAM que presta asistencia sanitaria especializada a la población del Área 9 desde el año 2004. El total de la población asignada es de 216.803 habitantes. De éstos, 33.866 habitantes (16,49%) corresponden a la población infantil con edades comprendidas entre 0 y 14 años. Los sujetos estudiados fueron todos los niños-cuidadores que ingresaron en el servicio de Hospitalización Pediátrica con diagnóstico de debut en DM1, desde junio de 2004 a octubre de 2009. Los criterios de exclusión fueron todos los niños de 0 a 14 años que debutaron con DM1 cuyos cuidadores principales eran no hispanoparlantes y aquellos cuyos cuidadores presentaban deficiencia psíquica o sensorial.

A partir de los sujetos de estudio, se crearon 2 grupos. El grupo pre-pED estaba constituido por todos los niños de 0 a 14 años que debutaron con DM1 y sus cuidadores principales que ingresaron desde junio de 2004 a noviembre de 2007 para estabilización del control glucémico e inicio de la educación diabetológica antes del establecimiento de un nuevo programa de educación diabetológica (ED). El grupo post-pED incluyó a todos los niños de 0 a 14 años que debutaron con DM1 y sus cuidadores principales que ingresaron desde noviembre 2007 a octubre de 2009 para estabilización del control glucémico e inicio de la educación diabetológica después del establecimiento de un nuevo programa de ED.

La variable independiente utilizada fue el establecimiento de un programa de ED. Así mismo se utilizaron la estación del año en el momento del debut, la clínica al ingreso y las variables socio-demográficas que incluyeron edad y sexo. La clínica al ingreso se clasificó en tres diagnósticos médicos principales: cetoacidosis, hiperglucemia y cetosis, puesto que tanto en niños como en adolescentes suelen ser la primera manifestación de la enfermedad.¹⁶ El establecimiento del programa de ED, su implementación y su sistematización, se logró tras la realización de un curso formación y capacitación de todos los profesionales de enfermería de la unidad de pediatría del HUF durante el 17 y 18 de octubre de 2007 sobre ED. El curso fue impartido por dos endocrinos y un enfermero educador en diabetes infantil. Constó de diez horas teórico-prácticas distribuidas en seis sesiones (Diabetes, Tratamiento, Complicaciones agudas, Alimentación, Educación Terapéutica en Diabetes y Complicaciones crónicas) y una evaluación pre y post curso, dirigida a los alumnos asistentes.¹⁴ Dicha formación dio lugar al establecimiento de un consenso por parte de todo el equipo de enfermería de la unidad de pediatría en ED en los niveles supervivencia e intermedio. Debido a que la Historia Clínica está informatizada, se diseñó e implantó un cronograma informatizado que sirviera de guía al profesional. De esta forma se podría seguir una secuencia lógica de la educación evitando la interrupción del proceso educativo si los profesionales implicados libraban o cambiaban de turno. La educación se realizaría en los turnos de mañana y de tarde.

Las variables resultado utilizadas fueron los días de ingreso, la frecuentación al servicio de urgencias, los permisos domiciliarios y los niveles de HbA1c a los 3 y 6 meses del diagnóstico. Se consideran días de ingreso como los días transcurridos desde el ingreso en la unidad de hospitalización pediátrica, para control metabólico e inicio de la educación diabetológica, hasta que se produce el alta médica. Los criterios de alta hospitalaria que se utilizaron fueron: normalización de las cifras de glucemia, adquisición de conocimientos y manejo de los autocuidados en el nivel de supervivencia y nivel intermedio.

La frecuentación al servicio de urgencias se definió como número de veces que acuden a urgencias por episodios de descompensación o complicaciones relacionadas con la enfermedad dentro de los seis primeros meses del diagnóstico de la enfermedad. Las complicaciones que se valoraron fueron cetoacidosis: estado de descompensación aguda, que ocurre en situaciones de insulinopenia importante y cursa con hiperglucemias >300mg/dl y con acidosis metabólica provocada por cetonemia; hiperglucemia: glucemia >300 mg/dl; hipoglucemia: glucemia <60mg/dl relacionada con procesos intercurrentes o por mal control de la enfermedad.

Tras el establecimiento del pED se potenció la herramienta de aprendizaje activo para el niño y sus cuidadores, denominada permiso domiciliario. Con éste el niño y sus cuidadores salen a su domicilio mientras están ingresados en el hospital y observan las dificultades que se les pueden presentar en la vida cotidiana en relación a su nuevo estado de salud. De esa forma, cuando vuelven al hospital, comparten su experiencia y resuelven dudas que les hayan surgido en ese lapso de tiempo con el personal de enfermería y pediatra endocrino de la unidad.

Los permisos domiciliarios (PD) de los pacientes se clasificaron en dos grupos. Aquellos que tenían permiso para irse a casa a realizar una comida (PD1). Para irse de PD1 deberían manejar con soltura los conocimientos y autocuidados del nivel de supervivencia, siendo imprescindible manejar la hipoglucemia y conocer la técnica de administración de glucagón. Aquellos con permiso para irse a casa después de la comida en el hospital hasta el día siguiente antes de desayunar (PD2). Para irse de PD2 deberían manejar con soltura los conocimientos y autocuidados del nivel intermedio. Se evaluaron los niveles de HbA1c a los 3 y 6 meses del diagnóstico. Se consideró un mal control de la diabetes valores del 8% o superiores.¹⁶

Se analizaron los datos de los niños del grupo pre-pED y del grupo post-pED, tanto por separado como de forma conjunta. Las variables cualitativas se presentaron con distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se resumieron con la media, desviación típica, mediana (rango intercuartílico). En todos los casos se comprobó la distribución de la variable frente a los modelos teóricos con el test de normalidad de Kolmogorov-Smirnoff. Para evaluar la efectividad del pED se realizaron análisis bivariados para encontrar posibles relaciones entre las variables, empleando la prueba no paramétrica U de Mann Whitney para comparar medianas de dos muestras independientes.

Resultados

El total de niños estudiados fue 34, 17 niños en el grupo pre-pED y 17 niños en el grupo post-pED. En la Tabla 1 se muestra las características socio-demográficas, clínicas y de seguimiento de los ingresos hospitalarios de los niños tanto en el grupo pre-pED como en el grupo post-pED. Respecto a los días de ingreso, la mediana para el grupo pre-pED es de 12 días (10-14 días) mientras que para el grupo post-pED es de 9 días (3-12 días), siendo esta diferencia de 3 días estadísticamente significativa (p< 0.001).

Tabla 1. Características socio-demográficas, clínicas y de seguimiento
de los ingresos hospitalarios de los niños

En cuanto a PD1 se observan diferencias estadísticamente significativas en función del inicio del pED. entre ambos grupos [ver Tabla 2]. Del mismo modo también se encuentran diferencias significativas en cuanto a los días de ingreso que necesitan para que comiencen a irse de PD entre los dos grupos [ver Tabla 2].

Tabla 2. Características de los Permisos Domiciliarios en ambos grupos

La media de los niveles HbA1c a los 3 meses del diagnóstico es de 6.61% con una desviación estándar de 0.91 y la media de los niveles HbA1c a los 6 meses del diagnóstico es de 6.78% con una desviación estándar de 0.92 para el total de la muestra. Tras realizar el análisis bivariante no se observan diferencias estadísticamente significativas en las cifras de HbA1c a los 3 meses (p=0.15) y a los 6 meses (p=0.12) del debut entre los grupos de comparación.

Discusión

Desde que se inició el pED en el nivel intermedio, se ha conseguido una reducción estadísticamente significativa (p<0,001) en los días de ingreso. Estos resultados coinciden con otros estudios en los que señalan la efectividad de diferentes programas de educación terapéutica en diabetes en el nivel de supervivencia en la reducción de la estancia hospitalaria entre 2,5 y 3,5 días, en pacientes recién diagnosticados.^13,15,17

Se han observado diferencias estadísticamente significativas en los permisos domiciliarios PD1 en función de la educación diabetológica recibida en ambos grupos. Destacando que en el grupo pre-pED han comenzado a irse a partir del décimo día de ingreso y en el grupo post-pED lo han hecho a partir del quinto día.

En el grupo pre-pED no se han ido de permiso PD2 ningún niño, en cambio en el grupo post-pED la mediana de días que tiene que pasar hasta que se van con un permiso PD2 por primera vez es de siete días. No podemos concluir que es estadísticamente significativo porque no se puede realizar el análisis estadístico correspondiente, sin embargo, constituye un dato de interés, puesto que se potencia el aprendizaje significativo de los cuidadores y el niño. Esta herramienta didáctica es lo que diferencia nuestro pED de los realizados en otros estudios en Reino nido, Australia y EEUU.^13,15,17 Los niveles de HbA1c a los 3 y 6 meses del debut fueron similares en ambos grupos coincidiendo con otros estudios de similares características.^13,15,17

En un estudio en el que se analiza la incidencia y características clínicas al manifestarse la DM1 en niños de Galicia realizado por Cepedano et al. señalan la cetoacidosis como la primera manifestación de la enfermedad en un 31.7%.⁵ En nuestro estudio hemos encontrado la cetosis como clínica más frecuente en el momento del debut (58,8%).

En cuanto a la estacionalidad de la incidencia, los resultados obtenidos concuerdan con el patrón epidémico estacional de estudios de incidencia llevados a cabo en distintas comunidades españolas entre el año 1988-2005.^3,5-7 En el periodo en el que se realizó el estudio se diagnosticaron el 67,6% del total de los casos nuevos de DM1 en otoño-invierno y el 32.4% en primavera-verano.

Algunas de las limitaciones que presenta este estudio son, en primer lugar, el tamaño muestral pequeño que le resta potencia y precisión. En segundo lugar, los datos son referidos a los niños que debutan con DM1 en el ámbito donde se ha realizado el estudio, por lo que los datos no se podrían inferir a otras poblaciones. Sin embargo los datos son relevantes por tratarse de un pED novedoso, que se caracteriza por tratar el nivel de supervivencia y el intermedio (siendo este último el aspecto más novedoso), así como los permisos domiciliarios como herramienta de aprendizaje activo (aspecto también de gran interés no estudiado hasta el momento). Todo ello supone un beneficio tanto para los niños-cuidadores, para los profesionales encargados de su educación diabetológica, así como para la institución sanitaria donde se les atiende.

Con los datos obtenidos podemos concluir que el pED en una unidad de pediatría parece conseguir una serie de beneficios para el paciente pediátrico recién diagnosticado de DM1, aunque podrían existir otros factores socio-culturales no contemplados en este estudio. Tales beneficios son la disminución de los días de ingreso para su formación en materia de diabetes en el nivel intermedio y la disminución de los episodios de frecuentación a urgencias dentro de los 6 primeros meses del diagnóstico por: hiperglucemia sin cetosis, hiperglucemia con cetosis o hipoglucemia.

Entendemos que el establecimiento de un pED junto con los permisos domiciliarios, entendidos como herramienta de aprendizaje activo, podrían ser elementos clave para disminuir los días de ingreso y la frecuentación a urgencias. Sin embargo sería interesante para futuras investigaciones la realización de un estudio multicéntrico, donde participasen hospitales de similares características y de distintas áreas geográficas, a fin de ampliar la información obtenida.

Los datos obtenidos en el estudio sugieren la necesidad de incluir el pED en los niveles de supervivencia e intermedio en todas las unidades de hospitalización pediátrica donde ingresen niños y niñas en el momento del debut diabético. Esto en la práctica clínica podría suponer una mejora en la calidad de los cuidados enfermeros que se dan, minimizando la dependencia individual de un solo profesional educador, y evitando una estancia hospitalaria mayor potenciada por el factor turnicidad.

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Dirección para correspondencia:
Ana López-de-Andrés.
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, ]]> Inmunología y Microbiología Médicas.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad Rey Juan Carlos.
Avda de Atenas s/n,
28922 Alcorcón (Madrid), España
ana.lopez@urjc.es

Manuscrito recibido el 9.05.2011
Manuscrito aceptado el 1.07.2011