Figura 1. Distribución Porcentual AIVD, según Índice de Lawton y Brody (n=136)
ORIGINALES
Actividades Instrumentales de la Vida Diaria en Personas Mayores atendidas en la red de Atención Primaria de Salud en la comuna de Chillán Viejo-Chile
Instrumental activities of daily living of older people cared for at the Primary Health Care network in the commune of Chillan Viejo-Chile
Roxana Alejandra Lara Jaque1, Miguel Ángel López Espinoza2, Elena del Carmen Espinoza Lavoz1, Cecilia Pinto Santuber1
1Departamento de Enfermería, Universidad del Bío Bío, Facultad de Ciencias de la Salud y los Alimentos, Chillán Chile.
2Universidad del Mar, Talca Chile
RESUMEN
Justificación. Estadísticas nacionales e internacionales demuestran que los equipos de salud tendrán que responder a la necesidad de cuidado de las personas mayores, reconociendo la trascendencia de la capacidad funcional como variable de evaluación de su estado de salud.
Objetivo. Determinar características de las personas mayores que pueden influir en su capacidad funcional según las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria.
Diseño. Estudio cuantitativo, descriptivo-correlacional de corte transversal.
Resultados. De 136 individuos estudiados (61% mujeres) y una edad promedio de 73,28 ± 6,77 años, se observó que las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria dependen significativamente de: nivel de alfabetización (p=0,002), nivel de instrucción (p=0,024), participación comunitaria (p=0,007), estado nutricional (p=0,028) y depresión (p=0,018).
Conclusión. Factores sociales, físicos y mentales se relacionan con la funcionalidad de las personas mayores. Es primordial la generación de políticas públicas de protección a este grupo de la población, con un enfoque multidisciplinario y sistémico.
Palabras clave: Actividades Instrumentales de la Vida Diaria, Personas Mayores, Atención Primaria de Salud, Alfabetización, Participación Comunitaria, Estado Nutricional, Depresión.
Justification. National and International statistics show that health teams will have to respond to the needs of caring for older people, considering the implication of the functional capacity as a variable of evaluation of their health condition.
Objective. To determine those characteristics in older people that may influence their functional capacity, according to the Instrumental Activities of Daily Living.
Design. Quantitative, descriptive-correlational cross sectional study.
Results. Out of 136 individuals studied (61% female) and an average age of 73,28 ± 6,77 years old, it was observed that the Instrumental Activities of Daily Living depend significantly on: literacy level (p=0,002), instruction level (p=0,024), community participation (p=0,007), nutritional status (p=0,028) and depression (p=0,018).
Conclusion. Social, physical and mental factors relate to the functionality of older people. It is fundamental to create public policies to protect this group in the population, with a cross functional and systemic approach.
Key words: Instrumental Activities of Daily Living, Older People, Primary Health Care, Literacy, Community Participation, Nutritional Status, Depression.
Introducción
El fenómeno de envejecimiento que vive el mundo responde a cambios socioculturales, políticos y económicos que han repercutido en las tasas de natalidad y fecundidad poblacional. En América Latina y el Caribe se espera que para los próximos decenios la población mayor de 60 años se incremente sostenidamente, ya que se proyecta entre el 2000 y 2025 un aumento de 57 millones de Personas Mayores (PM), y entre el 2025 y 2050, ese incremento se estima en 86 millones. Junto al aumento de este grupo etario, el envejecimiento poblacional trae consigo un aumento de la longevidad, con mayor esperanza de vida y nuevas necesidades que abordar por los distintos sectores vinculados a las PM.1
]]> En Chile, el proceso de envejecimiento demográfico se ha desarrollado de forma acelerada y sin precedentes históricos. Hasta 1970, las PM de 60 años representaban un 8% de la población, en el Censo 2002 aumentaron a 11,4% y cuatro años después, según la Encuesta de Caracterización Socioeconómica (CASEN) 2006, las personas mayores de 60 años alcanzaban al 13% de la población total del país. En los próximos 20 años se estima una tasa de crecimiento de 3,7% anual para este grupo etario, lo que representará que el 20% de los chilenos para el año 2025 serán PM.2 Es posible visualizar que estadísticas nacionales e internacionales demuestran que los equipos de salud y en particular la profesión de enfermería, tendrán que responder a la necesidad de cuidado de este grupo etario, asociado a cambios físicos, sicológicos y sociales que presentan durante su envejecimiento. Al respecto, actualmente es reconocida la trascendencia que reviste en el anciano la "capacidad funcional" como parámetro de evaluación de su estado de salud y, por tanto, de su calidad de vida, definiéndose "funcionalidad" como la habilidad de una persona para realizar las Actividades de la Vida Diaria (AVD).3-5 Surge de esta manera el concepto de "autonomía", que incluye la capacidad de decidir por sí solo, asumir consecuencias y realizar los cambios que sean necesarios. Al contrario, la "dependencia" es concebida como la incapacidad de realizar actividades cotidianas por si mismo de manera parcial o total, donde la salud-enfermedad y sus consecuencias influyen en la capacidad de vivir independientemente. La capacidad funcional como tal, incluye las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) y las Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD). Éstas presentan una relación jerárquica, en términos de cómo se ven afectadas en el envejecimiento, perdiéndose primero las avanzadas, luego las instrumentales y finalmente las básicas.5,6Para efectos del presente estudio, las AIVD se definen como aquellas tareas más complejas que desarrolla la persona en su diario vivir, que necesitan de un funcionamiento acorde a los estilos y formas de vida, requiriendo conciencia del propio ser, de su propio cuerpo y conocimiento del mundo que los rodea. Involucran habilidades perceptivas y motrices, de procesamiento o elaboración para actuar en el ambiente, así como también para planificar y resolver problemas.5,7 Es así cómo la funcionalidad, desde la perspectiva de las AIVD, tiene relevancia para un envejecimiento satisfactorio, al posibilitar las relaciones sociales y red de contactos de las personas, donde su ausencia total o parcial se constituye en un factor de riesgo de morbimortalidad.3,8
Al situarse en el contexto de la enfermería gerontológica, ésta cumple distintas funciones, como "proveedor de cuidados directos para las PM" en distintos escenarios asistenciales, "educador" en la modificación de factores de riesgo y "defensor", favoreciendo la protección social y autonomía en la toma de decisiones de las PM. Visualizando el envejecimiento en la perspectiva de la funcionalidad y cómo puede evolucionar desde la autonomía a la dependencia, en sus distintos niveles, la enfermería se traduce en un pilar fundamental donde el cuidado de las PM, visto desde un enfoque holístico, integra las múltiples interacciones que se producen en el proceso de envejecer, tanto en el individuo que envejece como en el mundo que lo rodea. Por lo tanto, la gestión del cuidado en este grupo etario debe ser sustentada con sólidos conocimientos teóricos y respaldo científico que permitan un desarrollo disciplinar con liderazgo en el área gerontológica.9 Según lo expuesto, el objetivo del presente trabajo fue determinar factores que pudiesen influir en las AIVD de PM, área que responde a la actual "Política nacional para el adulto mayor" en Chile, que incluye como eje central los principios de "autovalencia y envejecimiento activo", orientados a velar por la plena integración de las PM a la sociedad.10
Metodología
Se realizó un estudio con enfoque cuantitativo, de tipo descriptivo-correlacional transversal, para lo cual se investigó a PM inscritas en un Centro de Salud Familiar (CESFAM) de la comuna de Chillán Viejo. De una población de 2118 personas mayores de 64 años, de zonas urbanas, no postrados, se calculó una muestra aleatoria de 132 personas con fijación proporcional a los tres sectores poblacionales que cubre el CESFAM. Se consideró un 95% de confianza, con un error de muestreo de 8% y una prevalencia estimada de nivel de dependencia escasa en torno al 62,96%,11 reclutándose una muestra final de 136 personas.
La recolección de información fue mediante visita domiciliaria desarrollada por estudiantes de cuarto año de Enfermería de la Universidad del Bío Bío, previamente entrenados en la técnica de entrevista y recolección de información. Los aspectos éticos se resguardaron informando el objetivo de la visita y solicitando autorización para ser parte de la investigación por medio de un consentimiento informado. Una vez aceptadas las condiciones del estudio, se determinaron características sociodemográficas y de salud mediante un instrumento de recolección de datos desarrollado por las autoras de la presente investigación, que consta de 25 preguntas cerradas, de las cuales 4 se orientaban a características demográficas, 11 a características sociales y 10 a características de salud de los encuestados. Este instrumento se basó en el análisis de literatura concerniente a características de este grupo etario, siendo sometido a consulta de expertos en el tema, quienes aportaron sus sugerencias. Para determinar el grado de comprensión del instrumento recolector de datos se validó con prueba piloto en 20 individuos mayores de 64 años inscritos en un CESFAM de la comuna de Chillán.
Así mismo, se incluyó la aplicación de la Escala de Depresión Geriátrica de 5 ítems (5-GDS), desarrollada en 1999 por Hoyl y cols., la cual en población norteamericana resultó ser tan efectiva para el diagnóstico de depresión como la versión de 15 preguntas de la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage, con una sensibilidad de 97% y especificidad de 85%.12 En Chile esta escala fue validada por Hoyl y col., determinando su posibilidad de utilización a nivel nacional.12 El grado de funcionalidad se evaluó mediante el Indice de Lawton y Brody.13
El análisis estadístico se realizó en el programa SPSS 17, utilizando las pruebas de X2 de Pearson ó su alternativa Asociación lineal por lineal (cuando exista un valor esperado menor a cinco). En tablas tetracóricas, se usó la prueba exacta de Fisher. Se aceptó una asociación significativa con un nivel de significación de 0,05.
]]> Resultados
De las 136 PM estudiadas, el 61% fueron mujeres (n=83). La muestra fue obtenida de tres sectores según distribución geográfica previamente determinada por el CESFAM, en la cual el 36,5% de la muestra se obtuvo del sector 1 (n=50), igual porcentaje fue provista del sector 2 (n=50) y un 27,0% fue recolectada del sector 3 (n=36). La edad promedio fue de 73,28 ± 6,77 años, no observándose diferencias significativas al desagregarlas según sector de estudio (sector 1: 73,04 ± 7,39; sector 2: 73,34 ± 6,60; sector 3: 73,78 ± 6,18; Fisher=0,123, p=0,884).
Al estudiar las características sociodemográficas según el sector desde donde fueron recolectadas las unidades de observación, se logra distinguir que el sector territorial (planteados según los estratos denominados sector 1, 2 y 3) no afectó de manera significativa en el género de los sujetos (p=0,853), nivel de alfabetización (p=0,193), instrucción escolar (p=0,204), estado civil (p=0,564), ni los tramos de FONASA (marcador indirecto que permite estimar el nivel socioeconómico, p=0,097). Por tanto, no impactarán en los análisis de las variables de interés.
Cabe consignar que hubo PM "no respondedoras" al consultarles por sus características sociodemográficas, razón por la cual la sumatoria total en cada una de ellas no coincide con el valor de n=136, no obstante, no afectan al tamaño muestral, ya que originalmente se calculó un valor de n=132.
De manera descriptiva, al analizar las AIVD según la Escala de Lawton y Brody para las actividades instrumentales de la vida diaria, el 65% de los encuestados no presentó alteraciones, es decir, presentaban "independencia total para las AIVD", considerando para tal clasificación una puntuación de 8 puntos, por el contrario el 35% restante sí presentó algún grado de dependencia para desarrollar estas actividades, con puntuaciones menores a 8 puntos. Al desagregar por cada actividad instrumental incluida en el Índice de Lawton y Brody, fue posible ver que las actividades que presentaban mayor dificultad en su realización fueron "consumo de fármacos" con un 15%, "ir de compras" con un 12% y "transportarse" con un 11% (ver Figura 1).
Figura 1. Distribución Porcentual AIVD, según Índice de Lawton y Brody (n=136)
El 84,4% de la muestra reconoce saber leer (n=114), el 9,6% no tiene educación formal (n=13), el 69,6% ha tenido estudios básicos (completos o incompletos), un 14,0% indicó haber terminado la enseñanza media completa (n=19), y un 26,5% tiene estudios superiores (n=36). El 32,4% declaró estar viudo (n=44), mientras que el 51,5% está actualmente casado(a), y sólo un 1,5% declaró estar conviviendo (n=2). Existe un 11% que declaró ser soltero (n=15) y un 3,7% está separado de su pareja (n=5).
]]> El análisis relacional demostró que la alfabetización se asocia significativamente con algún tipo de alteración en las AIVD (p<0,005). Es así como el 54% de los adultos que sabe leer no presenta alteración en las AIVD, mientras que el 9,6% de quienes no saben leer sí presentan alteraciones (ver Tabla 1).
Tabla 1. AIVD según Alfabetización y Nivel de Instrucción (n=135) 
Respecto al nivel de instrucción, existe evidencia suficiente que permite afirmar una asociación significativa con las AIVD (p<0,05). Es así como las personas con alteraciones en las AIVD no tienen estudios formales o presentan estudios básicos, mientras que aquellos con al menos educación media incompleta o superior se asocian con AIVD inalteradas.
En cuanto al tamizaje de depresión, existe evidencia suficiente que permite afirmar que las AIVD dependen significativamente de la presencia o ausencia de posibles rasgos depresivos (p<0,05). Al respecto, el 68,7% de las PM sin alteración en sus actividades instrumentales no presentaron rasgos de depresión (n=57), mientras que casi el 51% que presentan alteraciones de las AIVD se les clasificó dentro del grupo con posible cuadro depresivo (n=27) (ver Tabla 2)
Tabla 2. AIVD según Depresión y Participación Comunitaria (n=136) 
Así mismo, existe evidencia suficiente que permite asociar la participación en grupos comunitarios con AIVD (p<0,01), donde personas que no participan se asocian principalmente con alteraciones de las AIVD, a la inversa de quienes participan, los cuales fueron identificados sin alteraciones de la variable de estudio.
En relación al estado nutricional según Índice de Masa Muscular (IMC), éste se asoció significativamente con las AIVD (p<0,05). Es así como las personas con estado nutricional normal y malnutrición por exceso no presentan alteraciones de las AIVD, mientras que aquellos con malnutrición por déficit se asocian principalmente con AIVD alteradas (ver Tabla 3)
Tabla 3. AIVD según Estado Nutricional (n=136) 
Discusión
Al situar la "funcionalidad" como uno de los principales indicadores de salud en las PM,14 la presente investigación se centró en las AIVD y factores relacionados. Los resultados demostraron que del total de encuestados el 35% presentó alguna dificultad para realizar las AIVD, es así como las actividades que presentaron mayor problema fueron: "consumo de fármacos" (15%), "ir de compras" (12%) y "transportarse" (11%), situación que se asemeja a la reportada por Ulrich15 y Unsal,16 donde la actividad con mayor dependencia correspondió a "ir de compras". Destaca de los resultados encontrados, la dificultad que presentan las PM en el "consumo de medicamentos", considerando el alto porcentaje de ancianos que consumen un número elevado de fármacos con o sin indicación médica, considerándose un criterio de fragilidad.17 Así mismo, Barros señala que el 78% de PM en Chile dicen tomar algún medicamento diariamente, presentándose una mayor proporción en las mujeres, lo cual influye negativamente en su salud principalmente por el fenómeno de la automedicación y falta de control.18
Al evaluar los factores que se relacionan con las AIVD, la "escolaridad" se asoció de manera inversamente proporcional con limitaciones en las AIVD. Muy estrechamente ligado a la escolaridad, el "analfabetismo" también se relacionó de manera inversamente proporcional con la dependencia para las AIVD. Estos resultados concuerdan con un estudio longitudinal realizado durante tres años en China,19 que al igual que Ávila,20 evidenciaron una fuerte asociación entre aspectos sociodemográficos y la dependencia de las ABVD y AIVD, ajustando por edad y sexo. Así mismo, en el "Estudio Nacional de la Dependencia en las PM" realizado en Chile el año 2009, se evidenció que independiente del grado de severidad de la dependencia, siempre es mayor la prevalencia mientras menor sea la escolaridad.21 Un estudio realizado el 2009 en siete ciudades de América Latina y el Caribe, intentó explicar diferencias entre hombres y mujeres en perspectiva de la exposición durante el ciclo vital, demostrando que en los países con un alto nivel de desigualdad de ingresos, entre ellos Santiago de Chile, se presentó la mayor prevalencia de limitaciones funcionales para mujeres y hombres; sin embargo, desde la perspectiva de escolaridad, no existió diferencias entre ambos sexos.22 Destacan en el 2009 los resultados de una cohorte de ocho años en Estados Unidos, donde sugieren que el aumento del nivel de instrucción y el mejoramiento de los comportamientos en salud desde la infancia pueden ser más eficaces como estrategia a largo plazo, considerando la discapacidad con un enfoque de ciclo vital.23 Es así que aspectos relacionados con las inequidades, como es el nivel educacional, fuertemente influido a su vez por el nivel socioeconómico, intervienen en la aparición y desarrollo de alteraciones funcionales, por cuanto surge la necesidad de proporcionar cuidados de enfermería considerando estas variables, en el marco de generar programas promocionales y preventivos en perspectiva de ciclo vital.
]]> La presencia de sintomatología depresiva también presentó asociación con alteraciones para realizar las AIVD, resultados análogos a los presentados por Scuteri, donde concluyó que la depresión en sí misma o en co-ocurrencia con la hipertensión, se asocia con una mayor discapacidad funcional en las ABVD y AIVD.24 Los hallazgos de Ávila recogen evidencia de un estudio longitudinal entre los años 2001 y 2003, demostrando que los síntomas depresivos favorecen el desarrollo de dependencia funcional en las AIVD.20 Kondo, el año 2008 también indicó una asociación entre sintomatología depresiva severa y la disminución en las AIVD,25 al igual que Tiikkainen en el 2008.26 Cobra relevancia, por tanto, en la atención primaria de salud el reconocimiento sistemático de PM con depresión, condición que en múltiples ocasiones se confunde con alteraciones de origen orgánico. Esta detección debe realizarse en toda instancia de acercamiento del personal de salud a este grupo etario, pues el subdiagnóstico de depresión se debe en parte a que las PM tienden a no consultar espontáneamente por síntomas depresivos, o éstos son erróneamente atribuidos a cambios propio del envejecimiento.12La participación en grupos comunitarios fue otra de las variables que se asoció a no presentar alteraciones en las AIVD. Sin embargo, estudios recientes ligados a la funcionalidad en las AIVD no demostraron asociación con aspectos sociales, y en muchos casos este ámbito no fue considerado dentro de las variables estudiadas, siendo posible pensar que esta área del ser humano, por sus particulares características, es necesaria de analizar más bien desde una perspectiva cualitativa. No obstante, la literatura sí demuestra la importancia que revisten para el anciano las redes sociales, por tanto son consideradas fundamentales, tanto para una adecuada calidad de vida16 como para un envejecimiento exitoso. Es así como Zabala, concluye que si el anciano mantiene su autovalencia y un adecuado rol social, también presentará una satisfactoria salud física y mental.27 Nebot, por su parte, demostró la asociación de variables de apoyo social con mortalidad en las PM.28 La gestión del cuidado, por lo tanto, debe propender a generar oportunidades de participación para las PM, articulando con distintos sectores iniciativas multidisciplinares, tendientes a fortalecer organizaciones comunitarias, con espacios para este grupo etario que les permita protagonismo en la toma de decisiones.
Es importante destacar la relación entre síntomas depresivos y la escasa participación social,25 observando cómo las distintas variables que arrojaron significancia en el presente estudio, pueden relacionarse unas con otras, generando factores de riesgo que se potencian entre sí, traduciéndose finalmente en la dependencia del individuo.
El estado nutricional según IMC fue otra de las variables que presentó asociación con las AIVD, donde las personas con estado nutricional normal y malnutrición por exceso no presentan alteraciones de las AIVD, mientras que aquellas PM con malnutrición por déficit se asocian principalmente con AIVD alteradas. Ulger destaca en su estudio que la malnutrición por déficit puede afectar negativamente el bienestar de las PM, principalmente por causa de una disminución funcional, determinando en sus resultados una asociación entre alteración de las AIVD con riesgo de desnutrición.29 Así mismo, los resultados de Hsiang demostraron que una baja puntuación nutricional era factor predictor de deterioro funcional.30 Es así como en la Valoración Geriátrica Integral, la detección de la malnutrición tiene que ser considerada por todos los involucrados en el cuidado de PM, siendo necesario incluir además la salud mental y situación de vida para la prevención de la desnutrición y sus complicaciones.29
En consecuencia, toda la evidencia indica que las AIVD dependen de factores biopsicosocioculturales de las PM (estado nutricional, nivel de instrucción, alfabetización y participación en grupos comunitarios, posible depresión), por cuanto se refuerza la idea de abordar a estas personas de manera multidisciplinaria con enfoque holístico e integrador.
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Dirección para correspondencia:
Roxana Alejandra Lara Jaque.
Departamento de Enfermería. ]]>
Facultad de Ciencias de la Salud y de los Alimentos.
Universidad del Bío-Bío.
Avenida Andrés Bello S/N,
Casilla 447 Chillán, Chile
rlara@ubiobio.cl
Manuscrito recibido el 24.05.2011
Manuscrito aceptado el 28.07.2011