ORIGINALES
La visión de la ciudadanía sobre la epidemia de gripe H1N1 2009-2010. Un enfoque cualitativo
Public opinions about the 2009/2010 H1N1 pandemic influenza. A qualitative approach
María Ángeles Prieto Rodríguez1, Joan Carles March Cerdá1, Alina Danet Danet1, Antonio Daponte Codina1, Inmaculada Mateo Rodríguez1, Manel Nebot2
1Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada, España.
2Agencia de Salud Pública de Barcelona, España
RESUMEN
Justificación: La epidemia de gripe H1N1 marcó el mapa sanitario epidemiológico del invierno 2009-2010.
Objetivo: Conocer las opiniones de la población general, de los grupos de riesgo y del personal sanitario, sobre la epidemia de gripe.
Diseño: cualitativo, estudio exploratorio.
Metodología: 10 grupos focales en 3 CCAA, con 51 participantes.
Análisis de contenido. Resultados principales: Las actitudes y opiniones de la población general y de los grupos de riesgo evolucionan a lo largo del proceso, desde un estado de preocupación inicial motivado por la sobreinformación y estado de alerta impulsado desde los medios de comunicación, hacia la reducción de la percepción de riesgo, la falta de confianza en las fuentes de información y la necesidad de mayor implicación de las autoridades y fuentes formales.
Conclusión: Las autoridades deben apoyarse en sistemas de información avanzados, preparar al personal sanitario, coordinar e implicar a todos los sectores.
ABSTRACT
Introduction: The H1N1 influenza pandemic of 2009-2010 has important health, social and media repercussions.
Objective: to identify the opinions of the general population, risk groups and medical personnel on the 2009-2010 influenza epidemic.
Design: Exploratory study, qualitative methodology.
Methods: 10 focus groups in 3 Spanish regions with 51 participants.
Content analysis. Main results: The attitudes and opinions of the general population and risk groups gradually change from a state of initial concern, caused by the social alert promoted by the media to a reduced perceived risk. The lack of trust in the information sources and the need for a greater involvement of the authorities also appear.
Conclusion: The authorities must rely on advanced information systems, train personnel of health services and organize their work on coordination and involvement of all sectors.
Key words: Influenza, Qualitative investigation, Epidemic.
]]> Introducción
Tras el aislamiento del nuevo virus gripal H1N1 en EEUU y México, en abril de 2009 y su rápida extensión en América del Norte y Europa, la OMS declaró la pandemia de gripe H1N1 en junio de 2009.1 En España, los primeros casos aparecieron en mayo y la incidencia máxima se registró en la semana del 15 al 21 de noviembre de 2009.2 La epidemia produjo aproximadamente 300 defunciones y 3500 hospitalizaciones.3
La actuación de las autoridades sanitarias en la gestión de una epidemia gripal se había iniciado con el primer Plan de Preparación y Respuesta ante una pandemia de Gripe,4 a raíz de la extensión del brote de gripe aviar. Una vez declarada la pandemia de gripe A, las actuaciones de las autoridades sanitarias se sucedieron con rapidez y visibilidad: definición de escenarios de respuesta a las emergencias, adopción de planes de intervención consensuados como la declaración de consenso promovida por SESPAS,5 publicación de informes y comunicados diarios (junio-julio 2009) o semanales (agosto-diciembre 2009) de situación internacional y nacional sobre la gripe por parte del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Los profesionales de la salud reiteraron la llamada a la calma.3 Pese a la previa preparación, la epidemia gripal con el virus nuevo llegó a sorprender a las autoridades y expertos de salud pública,6 en España la vacuna llegó tarde7 y tuvo una cobertura reducida3 y la población se consideró poco informada sobre sus síntomas y tratamiento.8
El impacto de la gripe H1N1 ha sido menor que el de otras epidemias gripales estacionales,9 sin embargo recibió un enorme alcance mediático.10 Tal y como indican un estudio cuantitativo reciente realizado en Toledo, la población recibió gran parte de la información sobre gripe A de medios no oficiales, fundamentalmente medios de comunicación no sanitarios, familiares y amigos8 y la información recibida no alteró las actitudes y conductas de higiene habituales, lo que indica la necesidad de plantear estrategias de educación sanitaria efectivas.
Pese a la intensa atención por parte de la comunidad científica a los aspectos clínicos y epidemiológicos de la pandemia, en la bibliografía disponible faltan estudios centrados en la preparación, información, opiniones y expectativas de la población general durante un episodio de amenaza sanitaria similar. Siguiendo a Vilella y Trilla, según los cuales las inversiones, formación y preparación se deben realizar antes o después de ella y no durante la crisis sanitaria,11 el objetivo general del estudio es conocer las opiniones de la población general, de los grupos de riesgo y del personal sanitario, sobre la epidemia de gripe H1N1 del invierno 2009-2010.
Como objetivos específicos tenemos: (1) Valorar la percepción del riesgo y grado de alarma social. (2) Estudiar la calidad de la información recibida. (3) Estudiar las actitudes, percepciones y el seguimiento de las recomendaciones y la adopción de medidas. (4) Estudiar las necesidades y expectativas de la población, la credibilidad de las fuentes, de las distintas instancias y los distintos tipos de mensajes.
Participantes y métodos
Diseño. Estudio exploratorio con metodología cualitativa, a través de 10 grupos focales realizados en País Vasco, Islas Baleares y Galicia.
Participantes. La elección de la muestra ha sido intencional, empleando criterios de heterogeneidad de sexo, edad y área geográfica. En la muestra se han incluido personas pertenecientes a la población general (ciudadanos), personal sanitario (de Atención Primaria y de Urgencias) y población de riesgo (profesorado, enfermos crónicos, cuidadores de personas dependientes y mujeres embarazadas). La elección de los colectivos de riesgo se ha hecho en base a que se trata de grupos especialmente vulnerables, con mayor probabilidad de transmisión de la enfermedad. El personal sanitario se ha incluido en la muestra por considerarse grupo vulnerable y también por representar un colectivo con conocimientos y necesidades específicas en torno a la Gripe A (ver Tabla 1).
]]>Tabla 1. Participantes en los grupos focales
Como criterios de inclusión en los grupos se han usado, en función del perfil: ser mayor de edad, cumplir con una de las condiciones de grupo de riesgo (estar embarazada, ser educador en activo en un centro de enseñanza, ser enfermo crónico o cuidador de una persona dependiente o ser profesional sanitario en un centro de atención primaria u hospitalario) y, en el caso de los ciudadanos, formar parte de una asociación de ciudadanos. Los criterios de exclusión empleados han sido: padecer una enfermedad discapacitante para el habla y no dominar el idioma castellano.
El contacto con los participantes se ha realizado, según el caso, a través de una reunión informativa con las asociaciones de ciudadanos, los directivos de los centros sanitarios y educativos y el trabajador social de centros de Atención Primaria.
La muestra total prevista ha sido de 70 personas, correspondientes a 10 grupos focales (2 grupos focales para cada perfil, en por lo menos dos áreas geográficas distintas, salvo en el caso de las embarazadas y la población general, con un único grupo focal). Todos los participantes convocados aceptaron participar, salvo por imposibilidad con el horario laboral o doméstico. Sin embargo, el grado de asistencia a los grupos fue del 73%, participando sólo 51 personas de las 70 previstas. Las personas incluidas en los grupos focales firmaron un consentimiento informado, donde se les presentaba el objetivo del estudio y se les aseguraba la confidencialidad de los datos.
Análisis. El trabajo de campo se ha realizado durante los meses de enero y febrero de 2010. Para la realización de cada uno de los grupos focales realizados se ha contado con personal técnico con amplia experiencia en la aplicación de esta técnica de investigación y debidamente formado para el empleo de la misma en este estudio. Cada una de estas sesiones ha sido grabada en soporte digital para posteriormente ser tratadas en la fase de análisis de la información. El análisis de la información se ha realizado a través del programa de análisis de textos Atlas.ti, realizando: lectura de los discursos, identificación de los fragmentos del texto referidos a cada una de las categorías de análisis (los temas incluidos en el guión de entrevista), descripción y delimitación de las dimensiones hasta las categorías de análisis más pequeñas (identificación de los códigos y familias de códigos), hasta el análisis de las opiniones referidas a cada tema (relación entre códigos y familias de códigos) e interpretación de la información codificada.
Categorías de análisis. Conocimiento de la Gripe A, percepción de la enfermedad, actitudes preventivas ante la Gripe A, la vacuna, opiniones sobre la actuación de las instituciones y distintos actores sociales. La instrumentalización de este conjunto de dimensiones se ha reflejado en tres tipos de guiones temáticos semiestructurados para aplicar en los grupos focales, diferenciados según grupo poblacional: sanitarios, población de riesgo (profesionales de la educación, embarazadas, cuidadores de personas con factores de riesgo, enfermos crónicos) y población general.
]]> Resultados
Conocimiento de la Gripe A. Aparece un conocimiento extendido entre los participantes respecto al origen, localización espacio-temporal y síntomas de la enfermedad. La información manejada a lo largo de la fase de pandemia se considera prematura, contradictoria y alarmante, lo que se relaciona con el hecho de que los medios de comunicación se erigen como la principal fuente de información, junto con la vía informal de amigos y familiares: "El conocimiento fue por medios de comunicación, tanto en prensa como en audiovisuales" (Ciudadano). "...lo que sí, la sensación, ¿no? (...) como nos han metido mucho miedo en el cuerpo con esto..." (Ciudadano). "Yo creo que la respuesta de la sociedad ha sido muy marcada por los medios de comunicación y ha habido un alarmismo impresionante y la gente iba detrás. Ahora por ejemplo no se habla tanto y la gente parece que está mucho más tranquila, que no le da tanta importancia" (Profesional de Urgencias).
La vía institucional y el papel de los profesionales de la salud se asocian a una información de calidad, aunque la valoración general de la información es negativa, bien por confusa y alarmista (propagada por los medios de comunicación), bien por tardía o de difícil acceso (proveniente de fuentes institucionales o sanitarias): "Yo confío en el médico. De estos temas con quien mejor puedes hablar es con un médico. Y yo me quedé bastante más tranquila" (Embarazada). "Nos han transmitido inseguridad, como la que tenían ellos también" (Ciudadano). "Sensacionalismo al principio, el boom para el descarte de más salidas y después la información en dosis pequeñas y mal, mala información" (Enfermo crónico).
Dentro de los grupos de riesgo se plantea la necesidad de utilizar especialistas para transmitir información de carácter científico, con el objetivo de otorgar más credibilidad al mensaje: "Es que tiene que haber una forma de informar sin alarmar a la gente, tú puedes informar, hay esto, esto está pasando, como medidas de precaución se puede o se debe hacer esto, esto y esto y entonces dosificando de alguna manera, para esto están los especialistas, psicólogos o lo que sea..." (Enfermo crónico).
El colectivo sanitario muestra un mayor nivel de información, pero manifiestan que la búsqueda de información fue en un primer momento personal y que la información institucional ha llegado con retraso: "La primera información, como he dicho antes, a través de la prensa... y de la televisión" (Profesional de Atención Primaria). "Y nosotros sabíamos lo que sabíamos por nuestra experiencia diaria en el hospital y por lo que podíamos, por lo que nos iba transmitiendo pues... el epidemiólogo en el hospital..." (Profesional de Urgencias).
En este sentido, demandan protocolos de información consensuados, así como la elaboración de un documento escrito con información completa y de calidad: "Y lo que he echado de menos es una reunión de la Gripe A (...) para explicarnos las dudas sobre las vacunas" (Profesional de Atención Primaria). "Entonces sería mejor un decálogo (...) pero que sea mucho más claro, más conciso. Pero este documento no se ha llegado a hacer" (Profesional de Urgencias).
Percepción de la enfermedad. Todos los colectivos señalan la sobrevaloración del impacto de la enfermedad respecto a su incidencia y gravedad, hecho debido a la actuación alarmista de los medios de comunicación: "Los únicos que han dado importancia a esto han sido los medios. Porque la población, nada, los médicos tampoco, o sea nadie" (Ciudadano).
La percepción general está relacionada con la baja intensidad de vulnerabilidad y riesgo, aunque en el grupo de embarazadas se evidencia la percepción de riesgo y la preocupación por el posible desarrollo de la enfermedad: "Al principio sentí más riesgo y tal... luego ya... y te proteges tú por el bebé, pero no por otra cosa" (Embarazada).
El personal sanitario menciona la existencia de un estado de preocupación inicial, que paulatinamente desciende al comprobarse la escasa virulencia de la enfermedad.
Actitudes preventivas ante la Gripe A. Todos los participantes muestran un elevado conocimiento y valoración de las medidas preventivas no farmacológicas, relacionadas con unas normas básicas de higiene, cuya adopción no ha alterado su vida cotidiana: "Lo que han funcionado sobre todo han sido las medidas preventivas... lo de limpiarse las manos, lo de taparte con la mano al toser, al estornudar..." (Profesional de Urgencias). "Tenías en todas las esquinas lo de la higiene de las manos y todo ese tipo de cosas" (Enfermo crónico).
]]> Los participantes afirman llevar a cabo estas medidas, pero remarcan la dificultad de implantarlas entre los grupos poblacionales de escasa edad, especialmente en los centros escolares: "Sí, a parte de estas medidas higiénicas, sobre todo con los críos pequeños, les haces lavar las manos, pero se pasan los bolis de uno a otro, por la boca y cualquier objeto, es que era muy difícil. Cualquier cosa que tocaban, todo lo chupan, todo lo...tocan" (Educador).Como propuestas de mejora de las medidas y protocolos de actuación, todos los grupos coinciden en manifestar la necesidad de hacer mayor énfasis en la adopción de las medidas preventivas durante todo el año y sobre todo en la población infantil: "Yo creo que las medidas higiénicas son las que se deberían usar siempre, cada año..." (Profesional de Atención Primaria).
Los protocolos de atención sanitaria han sido motivo de críticas: la falta de un protocolo uniformizado ha dado lugar a asistencias diferenciadas según el centro sanitario: "Yo lo que he echado en falta es que el Ministerio de Sanidad editara un documento base para todas las regiones de España. Aquí cada uno ha ido con el protocolo de cada hospital" (Profesional de Urgencias).
La vacuna. En los segmentos poblacionales entrevistados se aprecia una actitud contraria hacia la vacuna. Los profesionales sanitarios refieren desconfianza por la insuficiente investigación en torno a la vacuna y por el posible negocio farmacéutico que conlleva, mientras que la población de riesgo y general, perciben el posicionamiento de los sanitarios y adquieren la misma actitud desfavorable: "A mí me da la sensación de que detrás de todo esto hay intereses económicos, empresariales" (Profesional de Urgencias). "Nadie de los médicos con quien he hablado yo y he oído se ha vacunado o ha dicho que se iba a vacunar" (Ciudadano). "Yo creo que no hay suficiente información porque lo demuestra el hecho de que los sanitarios no quisieron vacunarse" (Enfermo crónico). "Información ninguna. La única información fue no te la pongas y que leí en el periódico que tenía un componente de mercurio" (Cuidador de personas dependientes).
Existe un consenso en las distintas opiniones al afirmar que existe una falta de información generalizada en torno a la vacuna, causada por el desconocimiento de sus efectos secundarios y su modo de fabricación: "(...) no se nos ha informado a nosotros directamente en una sesión clínica, enfermería, auxiliares, celadores, administrativos, médicos... esto es la vacuna de la Gripe A, la hemos conseguido así" (Profesional de Urgencias).
Opiniones sobre la actuación de las instituciones y distintos actores sociales. La actuación de las autoridades sanitarias se considera contradictoria o incoherente por parte de la población general y especialmente, de los grupos de riesgo: "...la ministra decía una cosa, el otro decía otra, Sarkozy decía que iba a vacunar a todo el mundo, el alemán decía que no sé cuántos, entonces, llegaba tanta información contradictoria" (Educador).
El personal sanitario destaca la intención tranquilizadora de los mensajes institucionales, pero tardíos, posteriores a la visión alarmista de los medios de comunicación: "...los gobiernos, su misión (...) es tranquilizar" (Profesional de Urgencias). "Pasaban la información a la sociedad a través de los medios de comunicación. Luego ya si ibas al médico te informaban directamente..." (Ciudadano).
La actuación de los profesionales de la salud se valora positivamente, aunque se identifica la necesidad de mayor información de los sanitarios por parte de las fuentes institucionales: "Creo que se nos ha dado más información de los medios de comunicación no sanitaria relacionada con el trabajo del día a día nuestro, que en algún caso (...) el propio hospital..." (Profesional de Urgencias).
En lo que respecta la actuación de los medios de comunicación, ha existido una valoración unánime relacionada con la imprudencia en la transmisión de los mensajes alarmistas, fundamentada por intereses sectoriales y causante de la pérdida de credibilidad de esta fuente (ver Tabla 2).
]]> Tabla 2. Grado de información, conocimiento, fuentes y valoración
Discusión
Nuestro estudio revela que en general, las actitudes y opiniones de la población general y de los grupos de riesgo evolucionan a lo largo del proceso, desde un estado de preocupación inicial motivado por la sobreinformación y estado de alerta impulsado desde los medios de comunicación, hacia la reducción de la percepción de riesgo, la falta de confianza en las fuentes de información y la necesidad de mayor implicación de las autoridades y fuentes formales.
El uso de la metodología cualitativa ha permitido indagar en las percepciones de los participantes y ofrecer un mapa conceptual complejo sobre la construcción de la epidemia de gripe A como un problema de salud pública en el contexto internacional y nacional. La participación de la población general, de embarazadas, enfermos crónicos, cuidadores, maestros y personal sanitario de tres comunidades autónomas diferentes responde a la necesidad de incorporar la voz de diferentes perfiles sociales para obtener una visión holística del problema. Como limitaciones del estudio, destacamos las propias de la metodología cualitativa, concretamente la elección intencional de la muestra o la dificultad de comparar los resultados con los de otros estudios y de ofrecer conclusiones extrapolables a otros contextos sociales.
Un hecho destacable en nuestro estudio es la cantidad de información que los participantes han manejado. Pese a disponer de la información necesaria, las personas entrevistadas refieren una descompensación en la emisión de mensajes desde fuentes formales e informales: los medios de comunicación aparecen sobrerepresentados, mientras que las autoridades sanitarias y el personal especializado no intervienen lo suficiente en la labor informativa y de educación sanitaria. Esto justifica el cambio en la percepción de la enfermedad, desde una alta sensación de riesgo inicial (coincidente con el estado de alerta sanitaria causado por los medios de comunicación) hasta un estado de incredulidad o confusión intermedia y un estado final de desconfianza y engaño.
En este sentido, la epidemia gripal de 2009-2010 se manifiesta como una epidemia mediática, que Vilella y Trilla describen en un editorial de 2009 como una epidemia, vivida en tiempo real, con los medios de comunicación situados habitualmente un paso por delante de los comunicados especiales oficiales.11
Con vista a posibles situaciones de alerta sanitaria en el futuro, sería importante gestionar con antelación los flujos de comunicación entre las autoridades competentes y los profesionales de salud, así como hacer más visibles y accesibles los cauces oficiales de información para la ciudadanía. Las autoridades sanitarias podrían considerar también el papel fundamental que desempeña el personal sanitario en la educación para la salud de los pacientes y facilitar su preparación y actuación en una situación de crisis, teniendo en cuenta el margen de maniobra y de responsabilidad con el que estos profesionales cuentan en su consulta.12
En general, la conducta de la población durante la epidemia se revela como racional y cautelosa. Los grupos de riesgo manifiestan cierto grado de preocupación, aunque en el estudio no se detectan manifestaciones de pánico o alerta. Las necesidades específicas de los grupos de riesgo se refieren a más información sobre la interpretación de los síntomas de la gripe y su relación con las afecciones crónicas.13 En el momento de máxima percepción de riesgo, se observa la intensificación de las medidas higiénicas preventivas, asimiladas correctamente por la población. En relación al uso de la vacuna, se observa una baja aceptación de la misma y actitudes escépticas en relación a su fabricación, seguridad y efectos adversos. La percepción desfavorable de la vacuna es consecuente con los resultados de otros trabajos recientes que generan preguntas acerca de su utilidad y control en un período tan reducido de tiempo.3,12 Adicionalmente, la adherencia de la población a las medidas farmacológicas viene determinada por el grado de percepción de la amenaza13 y por tanto, si la población no percibe la epidemia como un riesgo real, -bien por falta de información de calidad, bien por desconfianza- la probabilidad de que se vacune, es reducida.14
]]> Si comparamos la actitud hacia las medidas preventivas no farmacológicas con el uso de antivirales y vacunación, observamos que las primeras han sido muy bien asimiladas, mientras que en el uso de fármacos aparece una mayor necesidad de información y se generan a menudo dudas.8 El personal sanitario aparece como principal fuente de consulta ante estas dudas, lo que les configura como agentes sociales y sanitarios de mayor relevancia para la ciudadanía.La valoración de los participantes sobre el papel de autoridades, instituciones y profesionales revela una vez más la necesidad de comunicación y coordinación sanitaria, con una implicación directa, constante y responsable de las autoridades sanitarias que faciliten actuaciones protocolizadas y consensuadas por parte de los profesionales en centros de salud y hospitales.15
En conclusión, la población entrevistada percibió una sensación de vulnerabilidad inicial, así como de confusión y engaño al final de la epidemia de gripe, lo que se explica por la información contradictoria y poco científica del inicio de la epidemia, proporcionada en gran parte por los medios de comunicación y agravada por la actuación tardía y descoordinada de las autoridades sanitarias. Las autoridades deben apoyarse en sistemas de información avanzados, preparar al personal de los servicios sanitarios y organizar su labor en torno a una coordinación e implicación de todos los sectores (ciudadanos, administraciones, empresas, etc.) con tal de conseguir un sistema de alerta precoz y adaptado a las necesidades de todos los actores sociales.16
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Dirección para correspondencia: ]]>
Alina Danet Danet.
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Cuesta del Observatorio 4,
18011 Granada, España
alina.danet.easp@juntadeandalucia.es
Manuscrito recibido el 25.08.2011
Manuscrito aceptado el 5.12.2011