REVISIONES

Factores psicológicos implicados en el Duelo Perinatal

Psychological factors involved in perinatal grief

Manuel Fernández-Alcántara¹, Francisco Cruz-Quintana¹, Nieves Pérez-Marfil¹, Humbelina Robles-Ortega¹

¹Facultad de Psicología, Universidad de Granada. Granada, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Justificación: El duelo perinatal, hasta hace poco escasamente reconocido, está adquiriendo un estatuto propio. Esto es debido sus características singulares e idiosincrásicas.
Objetivo: Con esta revisión se pretende señalar y analizar las diferentes variables que interactúan en el duelo perinatal.
Metodología: Se utilizaron las bases de SCOPUS, Medline y Web of Science, obteniéndose un total de 146 referencias, de las cuales se seleccionaron 48.
Resultados: El análisis se agrupa en cuatro categorías: las reacciones a la pérdida, la diferencia entre hombres y mujeres, las intervenciones más adecuadas por parte del personal sanitario, así como los principales problemas que presenta la práctica para ellos.
Conclusión: Se realiza un análisis crítico de la situación del duelo perinatal y se plantea el desarrollo de nuevas líneas de investigación que puedan mejorar la práctica clínica y dar pie a futuras investigaciones.

Palabras clave: Muerte perinatal, Duelo perinatal, Aborto, Revisión.

ABSTRACT

Key words: Perinatal death, Perinatal grief, Stillbirth, Review.

Introducción

El duelo perinatal es una temática de gran interés y cuya importancia está empezando a reconocerse en las últimas décadas. Se trata de un concepto muy amplio, ya que comprendería el proceso de dolor por el que pasa una familia, tras la muerte de un niño antes de su nacimiento o a los pocos días de éste.¹ A nivel epidemiológico, en el año 2008 se produjeron en España 1.602 muertes fetales tardías y 1.114 defunciones entre el nacimiento y los primeros 27 días de vida.²

El interés en el duelo perinatal comienza a mediados del siglo XX. En este tiempo se produce un cambio en las actitudes de los padres, y un mayor control de la natalidad, lo que hace que los niños vayan dejando de ser "otra boca más que alimentar".³ Actualmente existe una mayor sensibilidad con respecto a las pérdidas perinatales tanto por parte del personal médico, cómo por parte de la sociedad.⁴ A pesar de esto, los casos de muerte perinatal se tienden a infravalorar e incluso a negar en los propios hospitales.⁵

Metodología

Para ello se realizó una búsqueda en las bases de datos SCOPUS, Medline y Web of Science. Los descriptores usados fueron "perinatal grief", "perinatal loss", "pregnancy loss", y "neonatal death". Además de esto, se utilizaron los principales artículos de revisión para obtener referencias adicionales, así como libros recientes sobre la temática. La primera búsqueda tuvo lugar durante el mes de enero de 2010 y la segunda se llevó a cabo en el mes de diciembre del mismo año. El criterio de selección se limitó a artículos en español, inglés y francés de los últimos 10 años, incluyendo algunos estudios clásicos. Se recuperaron un total 146 referencias, de las cuáles se seleccionaron 48, puesto que eran los relacionados con los cuatro objetivos planteados.

Resultados y Discusión

Características del duelo perinatal y factores psicológicos asociados. El duelo perinatal tiene unas características propias y únicas. Con el niño que fallece, también lo hacen una serie de promesas y expectativas^6,7 que no van a poder ser vividas por los padres.^5,8 Lo que se pierde es un futuro, una posibilidad, que además puede dificultar el proceso de convertirse en padres, especialmente cuando se trata del primer hijo.^6,9 Las repercusiones de esta pérdida pueden afectar a muy diversos ámbitos, que van desde el emocional, social, la vida de pareja, o a los vínculos sociales inmediatos.¹⁰

La mayoría de las parejas, especialmente las mujeres, pasan por un periodo inicial caracterizado por una sensación de shock, de estrés y de gran dolor, aunque suelen recuperarse y encontrar un sentido a esa pérdida. Sin embargo, existe al menos un 15-25% de las parejas que tienen problemas para superar esta etapa vital.^5,11,12 Algunos de los efectos psicológicos que se han descubierto en las madres son: tristeza, irritabilidad, culpabilidad síntomas somáticos, ansiedad ante la muerte, depresión, culpa, y preocupación en los siguientes embarazos.^3,13-19 En el caso de los padres, aparecen sentimientos de shock, rabia, vacío, indefensión y de soledad.^20,21 Tras un aborto o pérdida perinatal, la nueva experiencia del embarazo puede despertar en ambos padres una gran cantidad de angustia y ansiedad.^5,8,22-25

Con respecto a la gravedad del duelo, factores de riesgo importantes parece ser: los problemas psiquiátricos previos, las pérdidas recurrentes, si la madre ha padecido depresión, la falta de apoyo familiar y social, estilos de afrontamiento no adaptativos, y otros problemas vitales de importancia.^8,26,27

Intentando estudiar si influía el tiempo en que se producía la pérdida perinatal, en un estudio clásico Theut et al.²⁸ utilizaron la Perinatal Bereavement Scale (PBS), recientemente adaptada al español.^29-32 El objetivo era medir si la intensidad del duelo era diferente según el tiempo en que tuviera lugar la pérdida. Los resultados parecen indicar que las parejas que habían perdido al bebé en etapas tempranas mostraban menos duelo irresuelto o patológico que las personas que lo habían perdido en etapas tardías. Sin embargo, este tema es muy contradictorio puesto que estudios más recientes⁴ muestran que el cuadro es más complejo, ya que existen otras variables que interactúan, como serían la intensidad del apego con respecto al bebé, las fantasías e ilusiones de los padres, los procesos de anticipación con respecto a la pérdida, o las reacciones a una pérdida o aborto anterior.

Es muy común que los hombres sean los que den apoyo emocional a las mujeres, lo que puede hacer que encuentren un sentido al duelo y a la pena, aunque también puede convertirse en un foco de conflicto.^20,21 Ellos muestran menor ansiedad que las mujeres en la misma situación, aunque estos niveles son superiores a los de un grupo control que no había pasado por una pérdida perinatal.²⁰ La depresión es también menor en ellos, siendo sus puntuaciones iguales a las de los grupos control.³⁴ Habría que tener presente que la intensidad del duelo se ha relacionado con la percepción de falta de apoyo social, con la historia previa de eventos de vida estresantes, y con una baja fortaleza del ego.²⁰

Los hombres tienden a llorar menos, a expresar más rabia y a hablar menos al respecto. Los estudios cualitativos han señalado algunas de las temáticas más importantes para ellos: el reconocimiento de su duelo, la falta de tiempo que les da la sociedad, el estoicismo, o el esfuerzo que deben realizar para mantenerse como "los fuertes", y finalmente la falta de apoyo emocional. También señalaban que era muy común para ellos utilizar el trabajo como un medio de escape de la ansiedad.³³

Todavía no hay estudios longitudinales sobre cómo evolucionan las parejas tras un duelo perinatal, aunque lo que sí parece es que existen más problemas maritales en los hombres que han pasado por un duelo perinatal que en los controles. El impacto de una pérdida perinatal no sólo afecta a la pareja, sino también al resto de la familia. Así, como señalan Badenhorst y Hughes,³ los otros hijos de la pareja pueden tener sentimientos ambivalentes, ser desatendidos o realizar preguntas que puedan suponer dolor para los padres.

Se han estudiado aspectos que contribuyen a atenuar o a intensificar lo que ocurre tras una pérdida perinatal en el sistema familiar. Se encuentran casos donde una muerte de este tipo puede desestructurar por completo a la familia provocando mucha tensión,⁵ y casos donde lo que hace es fortalecer el sistema familiar.⁴ Las variables que se han considerado más importantes son los mecanismos de afrontamiento, la comunicación, así como la dureza (hardiness).^4,10

Intervenciones. Parece ser básico el trabajo en equipos multidisciplinares. Siguiendo la propuesta de Bennett et al.⁵ durante las primeras entrevistas, los objetivos que se plantean son dar a los padres la oportunidad de hablar sobre los sentimientos en que están inmersos. Esta primera etapa debe de servir al clínico para tener una visión global de cuáles serían las intervenciones más adecuadas para esa familia en concreto. Estas necesidades, serán abordadas de manera más profunda en las posteriores entrevistas, donde también pueden comenzar a aparecer las temáticas de carácter más práctico. Habrá que tener siempre en cuenta la singularidad de cada caso a la hora de planificar una intervención.^7,9

Actualmente se trabaja mucho en la creación de cajas de recuerdos que permitan tener un contacto simbólico con el niño. Para ello se crea una caja donde el personal médico incluye fotografías, huellas dactilares, el cordón umbilical, pulseras del hospital, mechones de pelo, certificados de nacimiento, ropa, cartas de amigos o certificados de bautismo, que es entregada a los padres.^22,35-37 Este trabajo está basado en un nuevo paradigma de intervención: en vez de dejar pasar el tiempo se focaliza en establecer relaciones emocionales con ese niño que ya se ha ido, reconociendo de esta manera su lugar dentro de la familia.⁶ Además, parece que tener recuerdos del niño en sus últimos momentos es una variable importante, independiente de la edad con la que haya fallecido.³⁸

Así mismo, se les ofrece a los padres la opción de sostener, ver y tocar al bebé siempre que ellos lo deseen. El hacer esto tiene como objetivo reforzar los lazos de apego y ayuda a los padres a crear recuerdos sólidos del niño.^35,39 Los estudios muestran que la mayoría de los padres se alegran de haber visto a sus hijos, y que a un gran porcentaje le hubiera gustado poder disponer de más tiempo.^22,36 Sin embargo, estos mismos autores relatan el caso de uno de los participantes que sintió una gran tristeza ante la visión de su hijo, aunque no se convirtió en un evento traumático.³⁶

Por otro lado, hay autores que señalan que estas experiencias pueden aumentar los sentimientos de tristeza, duelo y shock, pudiendo ser contra-terapéuticos.^11,40 Las mujeres que escogieron no sostener ni ver a su bebé, tuvieron unas puntuaciones más bajas en depresión, así como menos síntomas de ansiedad y estrés post-traumático en el siguiente embarazo.

La principal conclusión que podemos sacar de estos estudios es la necesidad de realizar una labor que tenga en cuenta los aspectos idiosincrásicos y propios de cada familia y cada pareja, sin que las guías de tratamiento se conviertan en algo rígido, que se utilice para evitar tener que enfrentarse con la singularidad de cada pérdida y el dolor propio de cada familia. En cambio, dichos protocolos o guías, deberían ser utilizados de una manera orientativa, y no como normas fijas o estrictas.¹⁰

Con respecto al uso de los grupos de apoyo para las pérdidas perinatales su efectividad no está del todo clara, aunque parece que a las madres les permite desarrollar mejores estrategias de afrontamiento para el siguiente embarazo.⁴¹ Lo que sí está claro es la necesidad de tener en cuenta el contexto social y cultural en que se enmarcan estas prácticas.^40,42 Al mismo tiempo se está desarrollando e investigando la posibilidad de intervenciones a través de internet. Un ejemplo son los foros o los grupos de apoyo para las madres en proceso de duelo.^39,43 Finalmente, no debemos olvidar la importancia de los rituales en el duelo perinatal, ya que dan significado y orden en las transiciones, y además nos conectan simbólicamente con los eventos relevantes, permitiendo la expresión de las emociones.^9,44

El personal sanitario y el duelo perinatal. La relación entre el personal hospitalario y la pareja empieza, por lo general, con el anuncio del embarazo a los futuros padres. Este primer mensaje, dependiendo de la historia previa de cada uno, puede ser vivido como un drama, un desastre, una gran alegría, etc.⁴⁵ Si esto es así, se puede imaginar lo personalizada e individual que va a ser la recepción de una información donde esté en juego la vida de este bebé. Por ello, una de las primeras cosas que habría que tener en cuenta a la hora de comunicar esta noticia, son los antecedentes de la pareja, y el contexto en que se encuentra.

Como señala Mirlesse,⁴⁵ una noticia de este calibre es el inicio de un proceso, que debería estar basado en la bidireccionalidad entre el médico y la familia. Algunas recomendaciones serían: tener en cuenta la anticipación, es decir, ir preparando la noticia poco a poco (durante las pruebas que se realicen, para evitar un shock); el contexto en que se da la noticia; prestar mucha atención a la comunicación no verbal, y tomarse tiempo para establecer un contacto físico; repetir y reformular varias veces lo que se dice; y finalmente dejar tiempo a la pareja para percibir la gravedad de la situación.³

En general, existe una dificultad para dar las condolencias, por parte de los profesionales sanitarios, debido a las emociones que esto produce y a la gran falta de formación.^5,46 En un estudio realizado en 2008 por Widger y Picot,³⁸ se estudió cuál había sido la percepción que los padres habían tenido del cuidado ofertado durante el periodo de la muerte perinatal. Aunque la mayoría de las personas que participaron en este estudio estuvieron bastante satisfechas con el trato, otras expresaron sus disconformidades. Muchas de las quejas estaban centradas en la información contradictoria, la falta de seguimiento o en la falta de comunicación entre profesionales. Por lo general, dentro del personal sanitario, son las enfermeras las que dan mejor apoyo emocional, en palabras de los padres, mientras que los médicos eran calificados como de menor ayuda.^22,47,48 Estos son los datos generales que aportan las revisiones, aunque existe una gran variabilidad entre estudios.

Lo más criticado a los profesionales ha sido la poca atención prestada a los deseos y decisiones de la familia.⁴⁹ Frases como "no te preocupes, siempre podrás tener otro" deberían empezar a ser sustituidas, dándoles a las madres y padres en duelo el reconocimiento que se merecen.^9,10,35 Una estrategia bastante útil es no decir nada que no se le diría a una persona tras la muerte de un ser querido adulto. Así mismo, habría que cuidar la manera en que se entra en las habitaciones, las risas inapropiadas, el silencio, o el tratar al bebé de manera descuidada.^1,35,36

Consideraciones finales

Existen aún muchos aspectos del duelo perinatal que necesitan investigación. Uno de los principales sería conseguir que la pérdida perinatal adquiera un estatuto similar al de la muerte de un niño, o un adulto. Falta indagar en el papel y rol de los hombres en las pérdidas perinatales. Parece bastante aceptado que la forma de pasar el periodo de duelo está muy mediado por los roles culturales asignados.^33,50

Con respecto a la intervención, así como a los efectos en el personal sanitario, el segundo y tercer objetivo, uno de los temas de más relevancia es qué debe hacer el personal médico cuando se enfrenta a una pérdida perinatal. Por un lado, la mayoría de las guías o protocolos sugieren que la madre pueda tocar al bebé, así como verlo. Sin embargo, los estudios que han estado más controlados experimentalmente, muestran datos que contradicen esta afirmación.¹¹

No podemos olvidar, al hablar sobre el personal clínico, la importancia de especificar cuál sería el currículum adecuado para una intervención en duelo perinatal. Además de los conocimientos sobre el proceso de duelo, se hace necesaria una buena base sobre psicología evolutiva, así como en estrategias de afrontamiento, y habilidades de comunicación.^5,37,45

Finalmente, algunos estudios han puesto de relevancia la importancia de las variables culturales.^33,40,42,52 En este sentido, serían necesarias investigaciones propias en cada país para comprobar las afirmaciones de las investigaciones americanas e inglesas.

Bibliografía

1. Claramunt MA, Álvarez M, Jové R, Santos E. La cuna vacía: el doloroso proceso de perder un embarazo. Madrid: La Esfera de Libros; 2009.         [ Links ]

2. Instituto Nacional de Estadística. Movimiento natural de la población. Datos actualizados a 26 de Febrero. 2010. 26-2-2010.         [ Links ]

3. Badenhorst W, Hughes P. Psychological aspects of perinatal loss. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007; 21(2): 249-59.         [ Links ]

4. Lang A, Goulet C, Amsel R. Explanatory model of health in bereaved parents post-fetal/infant death. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 41(8): 869-80.         [ Links ]

5. Bennett SM, Lee BS, Litz BT, Maguen S. The scope and impact of perinatal loss: Current status and future directions. Prof Psychol Res Pract 2005; 36(2): 180-7.         [ Links ]

6. Callister LC. Perinatal loss: A family perspective. J Perinat Neonatal Nurs 2006; 20(3): 227-36.         [ Links ]

7. Soubieux MJ. Le berceau vide. Deuil perinatal et travail du psychanalyste. Paris: Érès; 2008.         [ Links ]

8. Bennett SM, Litz BT, Maguen S, Ehrenreich JT. An exploratory study of the psychological impact and clinical care of perinatal loss. J Loss Trauma 2008; 13(6): 485-510.         [ Links ]

9. Bydlowsky M. Je rêve un enfant. L'experience intérieure de la maternité. Paris: Odile Jacob; 2000.         [ Links ]

10. Cordero MA, Palacios P, Mena P, Medina L. Perspectivas actuales del duelo en el fallecimiento de un recién nacido. Rev Chil Ped 2004; 75(1): 67-74.         [ Links ]

11. Hughes P, Turton P, Hopper E, Evans CD. Assessement of guidelines for good practice in psychosocial care of mothers after stillbirth: a cohort study. The Lancet 2002; 360(9327): 114-8.         [ Links ]

12. Klier CM, Geller PA, Neugebauer R. Minor depressive disorder in the context of miscarriage. J Affective Disord 2000; 59(1): 13-21.         [ Links ]

13. Barr P, Cacciatore J. Personal fear of death and grief in bereaved mothers. Death Stud 2008; 32(5): 445-60.         [ Links ]

14. Barr P, Cacciatore J. Problematic emotions and maternal grief. Omega J Death Dying 2007; 56(4): 331-48.         [ Links ]

15. Barr P. Guilt and shame-proneness and the grief of perinatal bereavement. Psychol Psychother Theory Res Pract 2004; 77(4): 493-510.         [ Links ]

16. Côté-Arsenault D, Donato KL, Earl SS. Watching & worrying: Early pregnancy after loss experiences. MCN Am J Mater Child Nurs 2006; 31(6): 356-63.         [ Links ]

17. Adeyemi A, Mosaku K, Ajenifuja O, Fatoye F, Makinde N, Ola B. Depressive symptoms in a sample of women following perinatal loss. J Natl Med Assoc 2008; 100(12): 1463-8.         [ Links ]

18. Gaudet C. Pregnancy after perinatal loss: Association of grief, anxiety and attachment. J Reprod Infant Psychol 2010; 28(3): 240-51.         [ Links ]

19. Scheidt CE, Waller N, Wangler J, Hasenburg A, Kersting A. Mourning after perinatal death: Prevalence symptoms and treatment - A review of the literature. PPmP Psychother Psychosom Med Psychol 2007; 57(1): 4-11.         [ Links ]

20. Badenhorst W, Riches S, Turton P, Hughes P. The psychological effects of stillbirth and neonatal death on fathers: Systematic review. J Psychosom Obstet Gynecol 2006; 27(4): 245-56.         [ Links ]

21. Badenhorst W, Riches S, Turton P, Hughes P. Perinatal death and fathers. J Psychosom Obstet Gynecol 2007; 28: 193.         [ Links ]

22. Gold KJ, Dalton VK, Schwenk TL. Hospital care for parents after perinatal death. Obstet Gynecol 2007; 109(5): 1156-66.         [ Links ]

23. Armstrong DS, Hutti MH, Myers J. The influence of prior perinatal loss on parents' psychological distress after the birth of a subsequent healthy infant. JOGNN J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2009; 38(6): 654-66.         [ Links ]

24. Armstrong DS. Perinatal loss and parental distress after the birth of a healthy infant. Adv Neonatal Care 2007; 7(4): 200-6.         [ Links ]

25. Scheldt CE, Kunze M, Wangler J, Klar M, Waller N, Hasenburg A. Psychological consequences of perinatal loss in subsequent pregnancies - A comparative study. PPmP Psychother Psychosom Med Psychol 2008; 58(12): 475-8.         [ Links ]

26. Sánchez-Pichardo MA. Guía de intervención psicológica para mujeres embarazadas con pérdidas perinatales. Perinatol Reprod Hum 2007; 21(2): 147-50.         [ Links ]

27. Côté-Arsenault D. Threat appraisal, coping, and emotions across pregnancy subsequent to perinatal loss. Nurs Res 2007; 56(2): 108-16.         [ Links ]

28. Theut SK, Pedersen FA, Zaslow MJ, Cain R, Ravinovich B, Morihisha J. Perinatal loss and parental bereavement. Am J Psychiatry 1989; 146: 635-9.         [ Links ]

29. Capitulo KL, Ramirez M, Grigoroff-Aponte B, Vahey DC. Psychometric testing of the new Spanish short version of the Perinatal Grief Scale to measure perinatal grief in Spanish-speaking parents. Hisp Health Care Int 2010; 8(3): 125-35.         [ Links ]

30. Potvin L, Lasker JN, Toedter LJ. Measuring grief: a short version of the perinatal grief scale. J Psychopathol Behav Assess 1989; 11: 29-45.         [ Links ]

31. Toedter LJ, Lasker JN, Alhadeff J. The perinatal grief scale: development and initial validation. Am J Orthopsych 1988; 58: 435-49.         [ Links ]

32. Toedter LJ, Lasker JN, Janssen H. International comparison of studies using the perinatal grief scale: a decade of research on pregnancy loss. Death Stud 2001; 25: 205-28.         [ Links ]

33. O'Leary J, Thorwick C. Fathers' perspectives during pregnancy, postperinatal loss. JOGNN J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2006; 35(1): 78-86.         [ Links ]

34. Turton P, Badenhorst W, Hughes P, Ward J, Riches S, White S. The psychological impact of stillbirth on fathers in the subsequent pregnancy and puerperium. Br J Psychiatry 2006; 188: 165-72.         [ Links ]

35. Capitulo KL. Evidence for healing interventions with perinatal bereavement. MCN Am J Mater Child Nurs 2005; 30(6): 389-96.         [ Links ]

36. Gold KJ. Navigating care after a baby dies: A systematic review of parent experiences with health providers. J Perinatol 2007; 27(4): 230-7.         [ Links ]

37. Weinhold O. Development of the Perinatal Concerns Program. MCN Am J Mater Child Nurs 2007; 32: 30-5.         [ Links ]

38. Widger K, Picot C. Parents' perceptions of the quality of pediatric and perintal end-of-life care. Pediatr Nurs 2008; 34: 53-8.         [ Links ]

39. Capitulo KL. Perinatal grief online. MCN Am J Mater Child Nurs 2004; 29: 305-11.         [ Links ]

40. Hughes P, Riches S. Psychological aspects of perinatal loss. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: 107-11.         [ Links ]

41. Côté-Arsenault D, Freije M. Women's voices reflecting changed expectation for pregnancy after perinatal loss. J Nurs Scholarship 2004; 33(3): 239-44.         [ Links ]

42. Chichester M. Multicultural issues in perinatal loss. AWHONN lifelines / Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses 2005; 9(4): 312-20.         [ Links ]

43. Geller PA, Psaros C, Kerns D. Web-based resources for health care providers and women following pregnancy loss. JOGNN J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2006; 35(4): 523-32.         [ Links ]

44. Kobler K, Limbo R, Kavanaugh K. Meaningful moments: The use of ritual in perinatal and pediatric death. MCN Am J Mater Child Nurs 2007; 32(5): 288-95.         [ Links ]

45. Mirlesse V. Les announces anténatales. Devenir 2007; 19: 223-41.         [ Links ]

46. Roehrs C, Masterson A, Alles R, Witt C, Rutt P. Caring for families coping with perinatal loss. JOGNN J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008; 37(6): 631-9.         [ Links ]

47. Fenwick J, Jennings B, Downie J, Butt J, Okanaga M. Providing perinatal loss care: Satisfying and dissatisfying aspects for midwives. Women Birth 2007; 20(4): 153-60.         [ Links ]

48. Hutti MH. Social and professional support needs of families after perinatal loss. JOGNN J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005; 34(5): 630-8.         [ Links ]

49. Einaudi MA, Le Coz P, Malzac P, Michel F, D'Ercole C, Gire C. Parental experience following perinatal death: Exploring the issues to make progress. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 151(2): 143-8.         [ Links ]

50. McCreight BS. A grief ignored: narratives of pregnancy loss from a male perspective. Sociol Health Illn 2004; 26(3): 326-50.         [ Links ]

51. Limbo R, Kobler K. The tie that binds: Relationships in perinatal bereavement. MCN Am J Mater Child Nurs 2010; 35(6): 316-21.         [ Links ]

52. Whitaker C, Kavanaugh K, Klima C. Perinatal grief in Latino parents. MCN Am J Mater Child Nurs 2010; 35(6): 341-5.         [ Links ]

Dirección para correspondencia:
Francisco Cruz Quintana.
Facultad de Psicología.
Campus de Cartuja s/n,
18071 Granada, España
manufer@correo.ugr.es

Manuscrito recibido el 16.3.2011
Manuscrito aceptado el 8.6.2011