METODOLOGÍA CUALITATIVA

Metodología cualitativa: varios problemas y reiteradas omisiones

Qualitative methodology: several problems and repeated omissions

Eduardo L. Menéndez¹

¹Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, México
emenendez1@yahoo.com.mx

RESUMEN

A partir de reconocer los importantes aportes de las aproximaciones y técnicas cualitativas al estudio y/o intervención sobre los procesos de salud/enfermedad/atención-prevención, en este artículo se señala y analiza el dominio de ciertas orientaciones que tienen consecuencias negativas o que, por lo menos, generan ciertos sesgos en la producción cualitativa, que tienden a excluir aspectos sustantivos de la realidad estudiada. Los principales aspectos que se analizan son los siguientes: a) la negación o, por lo menos, renuencia a formular hipótesis, inclusive de tipo interpretativo: b) la tendencia a simplificar y superficializar cada vez las técnicas cualitativas; c) el escaso uso de una de las principales técnicas cualitativas como es el caso de la observación, pese a que se hable frecuentemente de observación participante; d) la tendencia, cada vez más acusada, a trabajar casi exlusivamente con las representaciones sociales, discursos, narrativas y/o experiencias, dejando de lado las prácticas o suponiendo que las representaciones equivalen a las prácticas.

Palabras clave: Metodología, Técnicas cualitativa, Observación participante.

ABSTRACT

From recognize the important contributions of the approaches and qualitative techniques to the study and intervention on health/illness/attention-prevention processes, this article drew and analyzes the domain of certain guidelines which have a negative impact or, at least, generated certain biases in quality production, which tend to exclude substantive aspects of the studied reality. The main analyzed here are as follows: a) the denial or, at least, a reluctance to make hypothesis, including interpretative ones; b) tendency to simplify increasingly qualitative techniques; c) the limited use of one of the main qualitative techniques, as in the case of observation, although participant observation is usually mentioned; d) trend strong to work almost exclusively with the social representations, discourses, narratives and/or experiences, leaving aside practices or assuming that the representations are equivalent to practices.

Key words: Methodology, Qualitative techniques, Participant Observation.

Introducción

La aplicación de enfoques y técnicas cualitativas al estudio de los procesos de salud/enfermedad/atención-prevención (de ahora en adelante proceso s/e/a-p) en forma continua e intencional podemos datarla desde la década de 1930, pero dicha producción, pese a su importancia, influyó muy poco en la biomedicina incluida la Salud Pública, hasta la década de 1970 y principios de 1980.

Esta afirmación no desconoce el impacto previo que tuvieron estos estudios en el campo de la salud mental, en el de las adicciones y alcoholismo, en la crítica a los procesos de medicalización, o en la discusión sobre lo normal y lo patológico (Bastide, 1967; Caudill, 1953; Polgar, 1962), pero, no obstante, será durante los 70 y principios de los 80 que se gestarán y/o pasarán a primer plano, algunos hechos que tendrán un efecto decisivo en la visualización y uso de las técnicas cualitativas en el estudio de los procesos de s/e/a.

Considero que los más importantes procesos fueron los siguientes: a) la discusión y aplicación de las propuestas denominadas de Atención Primaria de la Salud; b) los cambios en el perfil epidemiológico, y en particular el paso a primer plano de las enfermedades crónico/degenerativas; c) la presión del movimiento feminista que colocó en primer plano no solo las cuestiones de salud reproductiva, sino el de la violencia intrafamiliar en general, y de la violencia de género en particular; d) la emergencia y consecuencias letales de una 'nueva' enfermedad infectocontagiosa, y me refiero al VIH-sida, que no olvidemos durante años apareció como incontrolable; y e) por último, el descubrimiento de que gran parte de estos padecimientos -pero también de las soluciones- tienen que ver con comportamientos individuales y colectivos. No sólo el VIH-sida, sino la mayoría de las violencias y gran parte de las crónico/degenerativas tienen que ver con estilos de vida, con tipos de conductas, por supuesto que articulados con las condiciones estructurales dominantes.

Estos y otros procesos influirán en el "descubrimiento" y uso de las técnicas cualitativas debido a tres causas básicas: (1) las dificultades de la epidemiología para obtener información estratégica respecto de padecimientos que se están incrementando, pasando a ser parte de las principales causas de mortalidad; (2) el que los comportamientos emerjan no solo como una de las principales causas de estos padecimientos, sino como una de las principales limitaciones para reducir o eliminar el impacto negativo de esos padecimientos; y (3) por lo tanto, la necesidad de intervenir no sólo sobre los "determinantes de la salud", sino sobre dichos comportamientos, para reducir el impacto de la enfermedad a nivel individual y colectivo.

Existen, por supuesto, otras razones que conducen al "descubrimiento" y uso de estas técnicas, pero me parece más productivo ampliar y clarificar un poco más algunos de los aspectos señalados, que enumerar el resto de las causas sin profundizarlas.

Algunas reflexiones sobre las investigaciones estadísticas. Uno de los aspectos más discutidos en esos momentos fue el que refería a la calidad de los datos manejados por la epidemiología respecto de ciertos padecimientos, y a la posibilidad de aplicar técnicas que produjeran información de tipo cualitativa que posibilitara entender y explicar mejor las causas y expansión de esos padecimientos, así como la posibilidad de, por ejemplo, reducir el impacto del consumo de alcohol o del VIH-sida, y romper el círculo pobreza/deterioro humano como campo causal de varias enfermedades (Massé, 1995).

Ahora bien, antes de continuar quisiera subrayar, que si bien me estoy refiriendo a cuestiones discutidas en los 70, 80 y 90, por lo menos una parte de dichas cuestiones siguen siendo vigentes a través de muy diferentes problemas. Y así, en los últimos años, podemos observar dos casos relevantes: primero, la forma contradictoria y confusa con que el Sector Salud mexicano manejó los datos estadísticos de mortalidad y morbilidad generados en el 2009, a raíz de la epidemia de influenza A-H1N1.Y segundo, las notables diferencias que existen en los datos estadísticos sobre homicidios ocurridos en México, especialmente desde 2008 hasta la actualidad (2011), ya que no solo las distintas instituciones dan cifras diferentes, sino que las diferencias son de tal nivel, que no solo nos es difícil entender tanta disparidad, sino que no contamos con información suficiente como para decidir con cuál de estos datos deberíamos trabajar.

Ahora bien, la calidad de los datos epidemiológicos la he analizado especialmente respecto de lo que denomino proceso de alcoholización, proceso sobre el cual trabajé alrededor de veinte años tanto en términos estadísticos como cualitativos. Como sabemos, el "alcoholismo", no es un problema secundario ya que constituye, según el Sector Salud, una de las principales causas de mortalidad a nivel general, y una de las tres primeras para determinados grupos etarios.¹

Según dos de los más importantes especialistas en adicciones a nivel mundial, los estudios epidemiológicos sobre alcoholismo a nivel internacional se caracterizan "porque rara vez han abordado las verdaderas dificultades teóricas de esta problemática; predomina un tipo de investigación mecánica y reiterativa que trata al consumidor de drogas como un objeto de estudio totalmente divorciado de las condiciones culturales y de las instituciones sociales dentro de las cuales vive y consume drogas" (Edward y Ariff, 1981: 291).

Desde, por lo menos, la década de los 60 contamos con evaluaciones metodológicas que indican que las encuestas epidemiológicas tienden a subregistrar fuertemente el consumo de alcohol por parte de la población, y así R. Room, analizando los datos de la encuesta aplicada por Cahalan en 1964-65 a nivel nacional de los EEUU, encuentra que los datos de esa encuesta solo corresponden al 50% de la venta de vinos, al 55% de la venta de cerveza y a un 55% de la venta de bebidas alcohólicas de alta graduación. Es decir que esta encuesta subregistra más del 50% del volumen de bebidas alcohólicas consumido por la población de los EEUU, según los registros de venta. Este tipo de revisiones se hicieron más recientemente en Canadá, Finlandia y nuevamente en los EEUU, concluyendo que los mismos "proporcionan estimados del consumo per cápita equivalentes a entre 40% y 60% de los resultados obtenidos de la venta" (OMS/OPS, 2000: 36). Más aún, éstos y otros análisis realizados durante las décadas de 1980 y 1990 concluyeron que estas encuestas no detectan a los bebedores de mayor consumo -es decir, uno de los principales, si no el principal, grupo de riesgo-, dado que dichos bebedores tienden a decir a sus encuestadores que no beben o beben muy poco alcohol, mintiendo intencionalmente. Y esta actitud de ocultamiento por parte de los bebedores se observa no solo en las entrevistas clínicas, sino inclusive en tratamientos psicoterapeúticos como lo hemos podido constatar a través de nuestros estudios (Menéndez y Di Pardo, 1996, 2003).

Pese a que los especialistas de nuestro país tienen conocimiento de estas críticas a las encuestas epidemiológicas aplicadas al alcoholismo, en México desde fines de la década de 1980 se han aplicado cinco encuestas nacionales sobre consumo de alcohol y consumo de otras sustancias adictivas, pero sin incluir en su metodología la menor reflexión metodológica sobre los subregistros que este instrumento produce, no solo a nivel de la población en general, sino especialmente respecto de ciertos grupos de riesgo.

Ahora bien, estos subregistros del consumo de alcohol no solo lo observamos en los estudios específicos realizados en México sobre dicho consumo, sino también en algunos estudios sobre violencias contra la mujer que tratan de correlacionar dichas violencias con consumo de alcohol. Y así, por ejemplo, en la encuesta nacional sobre violencia contra la mujer realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública, se presentan datos según los cuales el 51% de las mujeres encuestadas dijeron que nunca toman bebidas alcohólicas, un 43.6% dijo beber ocasionalmente menos de una vez al mes, y solo el 3% reconoció un consumo mayor de una vez al mes. Y lo interesante, es que los investigadores describen y analizan estos datos como si fueran 'verdades' (Olaiz et al. 2003:16).

Más aún, no realizan ninguna comparación con datos generados por el mismo sector salud, que podrían tal vez hacerlos dudar de los datos que obtienen de sus encuestadas. Es la propia Secretaría de Salud la que señala que desde la década de los 80, la mortalidad por cirrosis hepática en mujeres que están entre 35 y 64 años, es parte de las primeras cinco causas de mortalidad en dicho grupo etario.

Desde hace más de treinta años se han generado críticas consistentes respecto de las construcciones más o menos imaginarias que han generado diferentes disciplinas respecto del alcoholismo (Room y Collins, 1983), pero nuestros especialistas siguen sin asumir dichas críticas, estableciendo mediciones que no sólo no son válidas en múltiples aspectos, sino que distorsionan la realidad.

Estas críticas al manejo de los datos estadísticos respecto de ciertos padecimientos, no niega la importancia y significación de la producción epidemiológica, sino que buscan evidenciar la necesidad de desarrollar estudios de tipo cualitativo respecto de, por lo menos, ciertos procesos de s/e/a-p. Pero reconociendo que respecto de la producción de los datos cualitativos, también podríamos presentar toda una serie de cuestionamientos.

Personalmente estoy cada vez más preocupado por la calidad de la información que producimos, por lo menos, los antropólogos a través de nuestras técnicas cualitativas, dado que toda una serie de procesos está conduciendo a un fuerte deterioro en la aplicación de las mismas. Comparto la opinión de una de las más destacadas antropólogas brasileñas, que sostiene que el boom de la investigación cualitativa generado en los 80 y 90, se caracteriza por ser frecuentemente superficial y por generar aportes que no van más allá del sentido común (Minayo et al. 2003). Por lo cual, y a partir de reconocer los notables aportes de las técnicas cualitativas al estudio e intervención sobre los procesos de salud colectiva, enumeraré a continuación algunas de las principales críticas específicas al uso de dichas técnicas.

La particularidad de lo cualitativo

Estas polarizaciones conducen a decidir a priori el uso de las técnicas estadísticas o cualitativas a utilizar, en lugar de que las mismas sean seleccionadas según las características de los problemas a investigar o intervenir (Menéndez, 2009).

Si bien el uso de técnicas está en gran medida decidido por la capacidad profesional de manejar dichas técnicas, ello no elimina la necesidad de evaluar qué tipo de técnicas son más idóneas para obtener información estratégica respecto de los problemas a investigar. Por ejemplo, si me propongo estudiar infanticidios o las denominadas "venganzas de sangre", de entrada es conveniente dejar de lado las aproximaciones de tipo estadístico, por lo menos en una primera etapa, y trabajar solo con ciertas técnicas cualitativas (Menéndez, 2008; Mosley, 1988).

Una parte, por lo menos, de los que utilizan técnicas cualitativas, consideran que las aproximaciones cualitativas son radicalmente diferentes en términos metodológicos a las aproximaciones estadísticas. Y si bien reconozco que las aproximaciones cualitativas tienen ciertas particularidades, considero que la investigación cualitativa debe cumplir -al igual que la estadística- todos los pasos básicos de un proyecto de investigación. Es decir, debe plantear el o los problemas a investigar, formular interrogantes, objetivos e hipótesis hasta generar el análisis de la información pasando previamente por la definición de los conceptos básicos a usar, la revisión de antecedentes, el diseño de la obtención de información y obviamente la obtención de la misma. Sin embargo muchos cualitativos no formulan hipótesis, cuestionando la formulación de las mismas, y convirtiendo frecuentemente sus investigaciones en 'profecías autocumplidas', de lo cual no nos damos cuenta por varias razones, entre ellas la negación de estos investigadores a proponer hipótesis.²

Como han señalado reiteradamente autores tan diversos como Bourdieu (Bourdieu et al., 1985) o Devereux (1977), la formulación de hipótesis puede tener varios objetivos, y entre ellos uno que considero básico, y me refiero a evidenciar los presupuestos de todo tipo con que nos acercamos a estudiar la realidad, dado que al aplicar hipótesis suelen surgir nuestras interpretaciones, y con ellas nuestros presupuestos no explicitados.

La formulación de hipótesis es necesaria tanto para los enfoques estadísticos como para los cualitativos, pero especialmente para los cualitativos, dado que gran parte de las técnicas cualitativas se aplican de manera personalizada. Y, como sabemos, yo puedo tener presupuestos no solo para el problema a estudiar, sino para los sujetos que estudio y con los cuales entro en relación cara a cara a través de entrevistas o de historias de vida (Leslie, 1990).

Como plantea Devereux, ocurre que decido estudiar el homosexualismo y entrevistar a homosexuales, pero resulta que soy homofóbico no consciente Devereux (1977). Y recuerdo que los presupuestos refieren no solo a los presupuestos negativos que tengo respecto de procesos y sujetos, sino también a los positivos. Es decir, que mis presupuestos pueden conducir a estigmatizar o a valorar positivamente a priori, ciertos aspectos de los actores, procesos o problemas a investigar. Ahora bien, lo que señalo no niega que, en términos metodológicos, existen aspectos diferenciales entre las aproximaciones cualitativas y las estadísticas, como, por ejemplo, la mayor flexibilidad de las aproximaciones cualitativas en la realización de ciertos pasos metodológicos. Pero ello no implica concluir que en términos metodológicos son radicalmente diferentes.

Se suele aceptar tanto por parte de estadísticos como de cualitativos,³ que mientras las aproximaciones estadísticas pueden establecer generalizaciones, las aproximaciones cualitativas no. Lo cual es incorrecto, o si se prefiere parcialmente correcto, dado que mientras las aproximaciones estadísticas pueden realizar generalizaciones estadísticas, por lo menos algunas aproximaciones cualitativas pueden también hacer generalizaciones a través de la construcción de tipos y modelos. No cabe duda que constituyen generalizaciones muy diferentes, pero ello no niega que ambas desarrollan instrumentos que posibilitan proponer generalizaciones (Menéndez, 2009; Susser, 1991).

Respecto de las técnicas y los enfoques cualitativos suelen existir algunas ideas bastante extendidas, como que son técnicas y enfoques más fáciles y sencillos de aprender y de aplicar que los estadísticos. Estas ideas han sido acompañadas en los últimos veinte años por la tendencia a simplificar cada vez más ciertas técnicas, y a usar cada vez menos algunas de las principales técnicas cualitativas. La simplificación de las técnicas podemos observarla sobre todo en el desarrollo de las denominadas técnicas rápidas (RAP) y en las modalidades dominantes en el uso de los grupos focales (Ibáñez, 1979; Menéndez, 2001). A su vez, observamos que la inmensa mayoría de los estudios cualitativos realizados entre nosotros, no usan o usan en forma muy pobre las historias de vida de los actores que investigan y, sobre todo, han dejado de aplicar la observación y especialmente la observación participante.

El abandono de esta última técnica es preocupante por varias razones, entre las cuales subrayo una que luego retomaré: constituye una de las escasas técnicas que permite describir prácticas y no solo representaciones, discursos, narrativas o como se les quiera llamar. Considero que actualmente la mayoría de los que aplicamos técnicas cualitativas, no solo no utilizamos la observación, sino que no sabemos utilizarla, simplemente porque no aprendimos a observar. Y la cuestión, para mí, radica en analizar metodológicamente la necesidad o no de aplicar observaciones, y explicitar por qué decido no utilizarlas pese a que podrían generar información estratégica y complementaria para el problema a estudiar.

En los últimos años se ha puesto de moda entre los antropólogos y otros científicos sociales estudiar las emociones y los afectos de los sujetos, lo cual me parece bien. Pero considero que una vez decidido y fundamentado el problema a estudiar, el primer aspecto metodológico a desarrollar es si yo sé trabajar con emociones y afectos, y además si yo sé qué hacer cuando al trabajar cualitativamente cuestiones de ansiedad o angustia con un sujeto, se desencadenan procesos de angustia, ansiedad, miedo o agresividad en el entrevistado. Varios antropólogos han comenzado a estudiar entre nosotros cuadros de salud mental como esquizofrenia o epilepsia, sin tener demasiada experiencia previa en el estudio de este tipo de padecimientos, y sin saber qué hacer si se agudiza la esquizofrenia o tiene un ataque de epilepsia alguno de sus entrevistados.

Alrededor de 1981 o 1982 yo estaba estudiando algunos aspectos del proceso de alcoholización en colonias del sur del Distrito Federal, y a través de entrevistas comencé a observar la notable presencia de cirrosis hepática tanto en los discursos de la población ('hígado picado') como del personal de salud. Y en función de ello nos propusimos detectar cirrosis hepática no solo en las entrevistas en profundidad sino en la encuesta que íbamos a aplicar a una muestra poblacional. En esos días yo estaba realizando entrevistas a varios de los más destacados especialistas en problemas relacionados con el consumo de alcohol, y entre ellos entrevisté a uno de los más reconocidos especialistas en cirrosis hepática que trabajaba en el Instituto Nacional de la Nutrición, y cuando le señalé mi intención de detectar cirrosis hepática en las comunidades a estudiar, me preguntó: y ¿qué piensa hacer con los cirróticos detectados? Dicha pregunta, si bien tiene que ver con cuestiones de ética de investigación, refiere sobre todo a la necesidad de explicitar no solo cuales son nuestros saberes y habilidades profesionales para trabajar con los actores sociales que tienen determinados problemas y padecimientos, sino con qué recursos y soluciones contamos para encarar los problemas que pueden desencadenarse a partir de nuestro trabajo de campo.

Y para concluir con este apartado, recordaré otra idea que existe sobre los enfoques cualitativos, y me refiero a que muchos investigadores actúan como si los enfoques cualitativos solo refirieran a sujetos, experiencias y procesos microsociales, sin incluir también procesos estructurales tanto económico/políticos, sociales como simbólicos.

Problematización de la realidad

Otro importante aspecto metodológico que me interesa desarrollar, se refiere a la 'problematización de la realidad a estudiar', lo cual es decisivo para avanzar en la construcción de conocimiento, dado que si no problematizamos la realidad corremos el peligro de reiterar y reiterar nuestras investigaciones, sin avanzar demasiado respecto de los estudios previos, dado que producimos los mismos datos y explicaciones sin agregar mucho más a lo que ya sabemos sobre dicho problema.

En última instancia la problematización de la realidad, supone convertir en problemas la realidad a estudiar; supone problematizar lo que ya consideramos que sabemos. Implica detectar lo que la información obtenida explica, y lo que no explica, y especialmente implica detectar qué problemas ni siquiera son tomados en cuenta, pese a que los mismos son parte central de los temas y actores estudiados.

Para que quede claro lo que estoy proponiendo, presentaré algunos casos a través de los cuales visualizar mis propuestas. En México desde hace algunos años, estamos preocupados por el constante incremento de homicidios a nivel nacional y de algunos estados en particular. Los especialistas en violencia, que se han multiplicado en los últimos años, proponen algunas explicaciones a este notable incremento, generalmente en términos de impunidad, corrupción y/o de objetivos económicos. Y sin negar la necesidad de explicar y proponer soluciones, por lo menos parciales, al incremento de homicidios, para mí sería muy importante que los especialistas en violencias estudien y nos expliquen uno de los procesos más relevantes sucedidos en México durante el siglo pasado respecto de los homicidios.

Como sabemos, México ha sido y sigue siendo un país con altas tasas de homicidios; más aún México a fines de la década de 1930 y principios de 1940 tenía la tasa más alta de homicidio a nivel mundial, ya que había llegado a tener 67 homicidios por 100.000 habitantes. Bueno, pero a partir de finales de los 40 y sobre todo de los 50, la tasa comienza a descender hasta llegar en el 2005 a 9 homicidios por 100.000 habitantes. Este constituye para mí uno de los más grandes éxitos de la sociedad mexicana, pero para el cual no contamos con explicaciones porque prácticamente no se ha estudiado este proceso, que sería fundamental no solo para explicar qué pasó, sino para saber cuáles fueron los factores y procesos que operaron, y ver si podemos aplicarlos a nuestra situación actual.

Tendemos a estudiar ciertos problemas importantes -como indudablemente lo es el incremento de homicidios desde el 2008 hasta la actualidad- pero no estudiamos ni damos explicaciones a problemas que, en términos de salud colectiva, son de igual o aun mayor importancia que los señalados. Problematizar la realidad, por lo tanto, supone cuestionar lo obvio, para indagar la realidad a través de aspectos que todos conocemos y en gran medida aceptamos como parte normalizada de nuestras vida. Así como también implica detectar los aspectos que no se estudian ni explican; más aún los aspectos que se desconocen o que no se ven.

México a mediados de la década de 1970 tenía una alta tasa de natalidad, la media nacional era de 6.5 hijos por mujer, mientras en la actualidad está alrededor de 2.3 hijos por mujer ¿Qué pasó? Pasaron varias cosas, entre ellas la aplicación sistemática del programa de planificación familiar, que en pocos años contribuyó a convertir la esterilización de mujeres en la principal técnica anticonceptiva en México. Ahora bien ¿cómo se logró que una población que prácticamente no usaba anticonceptivos, y donde la esterilización era mínima, pasara en pocos años no sólo a aceptar el autocontrol de natalidad, sino a convertir la esterilización en la principal técnica de planificación familiar utilizada, y ello pese a la existencia de varias "barreras al cambio", entre ellas el "machismo" de los varones mexicanos?

Al presentar este caso, no me preocupa tanto la planificación familiar en sí, sino sobre todo dos problemas complementarios. El primero refiere a que -según nuestros datos- una parte sustantiva de las esterilizaciones, fueron esterilizaciones sin consentimiento o por lo menos con consentimiento inducido por el personal de salud. Es decir, estamos frente a un claro proceso de violencia institucional, pero ocurre -y es el segundo problema- que casi no existen en México estudios que describan y analicen este tipo de violencia institucional contra la mujer. Es decir, este problema no ha sido investigado ni por el sector Salud ni por los estudios de género. De las esterilizaciones casi no se habla entre nosotros; más aún la palabra esterilización no es casi usada por el sector Salud en general ni por los programas de Planificación Familiar ni de Salud Reproductiva en particular, pero tampoco por los estudios de la mujer ni por el movimiento feminista. Solo surgen y se evidencian estas omisiones cuando problematizamos la realidad, pero sin que ello asegure que dichos problemas sean estudiados. Y por lo tanto tenemos que preguntarnos ¿por qué ni los cualitativos ni los estadísticos estudian este tipo de problemas entre nosotros? incluidos los sectores feministas caracterizados por su activismo, pese a la importancia que tiene en términos no solo de violencia contra la mujer sino de ética profesional.

La Comisión económica para América Latina (CEPAL) consideró a principios del 2000 que América Latina llevaba "dos décadas perdidas" refiriéndose a las décadas de los 80 y 90, dado que habían aumentado notablemente la pobreza, la desocupación, y las desigualdades socioeconómicas prácticamente en la totalidad de los países de la región. Y este es un dato empírico fuerte que todos conocemos, pero -y es lo que me interesa subrayar- ocurre que durante esas dos décadas mejoran notablemente todos los principales indicadores de salud; es decir desciende la mortalidad general, la mortalidad infantil, la mortalidad preescolar y se incrementa la esperanza de vida. Y ¿cómo explicamos esto, que en el caso de México se extiende hasta la actualidad? Bueno, yo no conozco estudios que expliquen esta situación; es decir entre nosotros no se ha problematizado un proceso -o serie de procesos- que considero decisivo desde las preocupaciones de la salud colectiva, tanto en términos etnográficos como en términos teórico/ideológicos.

El antropólogo Luis F. Rivas a fines de los 60 propuso que, por lo menos para ciertos aspectos de la realidad "lo que no se busca no se encuentra", planteándose esta búsqueda en términos cualitativos. Y ésta propuesta la he tratado de aplicar sistemáticamente en mis investigaciones, por supuesto que a través de controles metodológicos.

A fines de 1977 trabajando en una comunidad yucateca, pude observar algo que me llamó poderosamente la atención, y me refiero a un tipo de parto donde el varón tiene un papel sumamente activo. De tal manera que no solo no puede haber un parto sin la presencia del marido -o del papá de la parturienta, si el esposo está ausente- sino que el varón participa de tal manera en el parto, que podemos decir que pujan los dos en el proceso de "expulsión del producto", como diríamos biomédicamente. Este ha sido el parto normal en Yucatán, que desgraciadamente está en proceso de desaparición como lo han constatado varios estudios y especialmente la investigación de Ortega (2010). Yo he rastreado la existencia de este tipo de participación masculina en otros grupos étnicos mexicanos, pero éste es un tema no investigado no solo por los estudios de género femeninos, sino tampoco por los que refieren a la masculinidad. Por lo cual considero que, o problematizamos la realidad o corremos el peligro de reiterar el tipo de datos y explicaciones, y por lo tanto de acciones que aplicamos, al dejar de lado algunos de los aspectos y problemas sustantivos que nos afectan, aunque no los "veamos".

Las representaciones y las prácticas

La mayor parte de los estudios epidemiológicos y la inmensa mayoría de los estudios cualitativos sobre procesos de s/e/a-p trabajan con representaciones sociales, discursos, narrativas, historias y no con las prácticas de los sujetos y grupos sociales. Es decir, trabajan con lo que los actores sociales dicen y no con lo que hacen, lo cual es esperable dado que la casi totalidad de la información la obtienen de la palabra de los sujetos a través de encuestas, de entrevistas, de grupos focales. Por lo tanto, nuestras etnografías y nuestras explicaciones están basadas exclusivamente en lo que los sujetos nos cuentan. Y este material es importante y hasta decisivo cuando queremos estudiar, por ejemplo, los significados que los actores sociales dan a un padecimiento o al tipo de atención médica recibida, pero eso no quiere decir que ese significado corresponda a lo que realmente hacen respecto del consumo excesivo de alcohol, o a cómo actúan con el médico o con la enfermera.

Debemos asumir, como señaló reiteradamente Goffman (1989), que los actores actúan, y que tratan de ser convincentes frente a otros actores; que en cuanto sujetos tratamos de producir un efecto de verdad -o de miedo o de alegría- en el otro, y en consecuencia necesitamos asumir que la información que obtengamos en una entrevista estará saturada de estas 'actuaciones'.Y parte de estas actuaciones supone negar o modificar por lo menos una parte de lo que realmente hacemos como actores. Y por eso -los investigadores- necesitamos generar una ruptura epistemológica con la realidad a través de un uso rupturante de nuestras técnicas de investigación, como lo plantearon tanto Bourdieu como la mayoría de los primeros etnometodólogos.

Si yo persigo, extorsiono o inclusive entrego a secuestradores a los migrantes que pasan por mi país, siendo funcionario de la Oficina Nacional de Migración, es difícil que si me hacen una entrevista diga lo que realmente hice, sino que por el contrario señale que estuve protegiendo a los migrantes.

En México existe un hecho que se denomina "chupadura de la bruja" o "mal accidente"; estas denominaciones refieren al infanticidio que generalmente la mamá realiza respecto de su hijo de pocos meses, al que según ella encuentra por la mañana muerto encima del petate y con marcas en el cuello de 'chupadura de la bruja'. Es decir la madre niega haber matado a su hijo y deposita la culpa en agentes culturales reconocidos comunitariamente, lo cual ha sido detectado por sendas investigaciones en zonas rurales de los estados de Guanajuato, Tlaxcala y México.

Tenemos que asumir como criterio metodológico básico, que una parte por lo menos de lo que las personas nos dicen en las encuestas y en las entrevistas, tiene poco que ver con lo que realmente hacen, como ya lo señalamos al tratar ciertos aspectos de las encuestas epidemiológicas referidas al consumo de alcohol.⁴

Los estudios específicos realizados en América Latina incluido México, evidencian, para problemas de muy diverso tipo, que la población tiene en general información correcta en términos de prevención respecto, por ejemplo, del dengue o del embarazo, lo cual surge de las entrevistas realizadas a población en riesgo de contraer dengue y a mujeres adolescentes. Pero ocurre que una gran parte de la población no practica lo que sabe, lo cual no supone concluir que lo hacen para transgredir, para oponerse al saber médico o por otras cuestiones, dado que considero que existe una racionalidad en los actores para actuar de esa manera, y una de las cuestiones radica en encontrar esa racionalidad. Pero lo que ahora me interesa subrayar no es tanto la racionalidad de los actores, sino que los estudios estadísticos y cualitativos registran reiteradamente las diferencias que existen entre las representaciones y las prácticas, y sin embargo reflexivamente o no suponen que las representaciones equivalen a las prácticas.

Lo que tenemos que asumir es que en nuestras sociedades pueden existir diferentes representaciones para los mismos procesos, y que por lo tanto la mayoría de los sujetos, como miembros de diferentes grupos sociales, pueden utilizar para un mismo proceso diferentes representaciones según la situación en que operen.

Si bien hablamos en términos conceptuales de representaciones sociales, lo que proponemos refiere también a los discursos, narrativas e historias, es decir, a todos los conceptos que solo remiten y se basan en la palabra de los actores. Y al proponer esto, no niego la significación de la palabra, y aún menos la importancia de trabajar con representaciones, narrativas o discursos. Más aún, no ignoro que la palabra tiene efectos prácticos en la realidad; lo que cuestiono es reducir la realidad a las palabras, a las representaciones y a los discursos, y a ignorar la descripción y análisis de las prácticas.

En términos docentes promuevo constantemente -en la medida que sea estratégico para la investigación específica- el uso de la observación.⁵ Y si realmente los investigadores usan este instrumento, es casi seguro que reconocerán -como me comunicó una investigadora que utilizó esta técnica por primera vez, luego de trabajar más de veinte años solo con discursos hablados-: "que mediante la observación tuve acceso a un mundo diferente del que obtuve a través de las narrativas; a un mundo más complicado de atrapar. Pero otro mundo al fin". Por supuesto, que hay correspondencias entre el mundo narrado y el mundo de las prácticas observadas, pero no el isomorfismo que justifica trabajar solo con discursos e historias, sin necesidad de observar prácticas.

El trabajo exclusivo con representaciones y narrativas fue impulsado por varios procesos, entre los que subrayo la recuperación del actor como agente, cuestionando la determinación de la estructura social o de la cultura; el énfasis correlativo colocado en las experiencias del sujeto y en nuestro caso en su experiencia de padecimiento, en la trayectoria de su enfermedad; así como en un trabajo no solo académico sino activista de colocar en el propio actor las posibilidades de modificar su situación, y de la cual uno de los ejemplos paradigmáticos lo tenemos en la noción de empoderamiento referida inicialmente casi exclusivamente a la mujer.

A fines de los años 50, uno de los autores que más desarrolló las técnicas cualitativas entre nosotros, y que suele ser injustamente olvidado, y me refiero a Oscar Lewis, escribió un trabajo en el cual describía y analizaba la que llamó técnica Rashomon como homenaje al escritor Akutawa y al director de cine Kurosawa, ya que el primero escribió un cuento, que el segundo filmó, en el cual ocurre un crimen y hay tres sujetos implicados, y lo que presentan el cuento y la película es el testimonio no de un actor sino de los tres actores que tuvieron que ver con ese crimen. Lewis aplicó esta técnica en casi toda su obra, que no olvidemos trata básicamente sobre México, y que sintetiza en cierta medida a través de uno de sus libros más conocidos, "Una muerte en la familia Sánchez" (1982), donde expone los puntos de vista de los distintos familiares y en particular de los hijos de la mujer que murió, y no reduce su etnografía al punto de vista de un solo actor.

Ahora bien, lo que propone y hace Lewis no solo es una propuesta académica, sino que debiera ser parte del sentido común de todo investigador. Si me interesa estudiar, comprender y contribuir a modificar la relación médico/paciente es casi obvio que necesito trabajar por lo menos con dos actores significativos, en este caso el paciente y el médico. Y ocurre lo mismo si me interesa investigar la relación partera empírica/parturienta, o dar cuenta de la relación represores/reprimidos, es decir, tengo que entrevistar y observar por lo menos -y subrayo lo de por lo menos- a ambos actores sociales (Robben, 1995).

Lo que necesitamos asumir es que la mayoría de los procesos de salud/ enfermedad/atención-prevención son relacionales, es decir, en el desarrollo de los mismos operan dos o más actores significativos, y por lo tanto necesitamos incluirlos en nuestra investigación o, de no incluirlos, reflexionar metodológicamente sobre su exclusión, y sobre las alternativas que proponemos a dicha no inclusión (Menéndez, 2009).

Para concluir, considero importante subrayar que la mayoría de mis cuestionamientos a las técnicas cualitativas, los hago desde dentro de dichas técnicas, y a partir de reconocer la importancia decisiva de las mismas. Pero también considero, que para no seguir simplificando, burocratizando y trivializando el uso de dichas técnicas, necesitamos no sólo cuestionarlas y problematizarlas, sino aplicarlas bien.

Notas

1. Si incluimos la mortalidad por cirrosis hepática, por síndromes alcohólicos de diverso tipo, así como el papel del consumo de bebidas alcohólicas en accidentes y homicidios, considero que el consumo de alcohol constituye una de las tres primeras causas de mortalidad en México (Menéndez, 1990).

2. En términos de enfoque cualitativo, las hipótesis deben ser explicativas o interpretativas, y no descriptivas.

3. Gran parte de la investigación antropológica se centra en lo local, de tal manera que aún reconociendo la relación y mutua influencia entre lo global y lo local, la mayoría de los antropólogos consideran imposible establecer generalizaciones más allá de lo local. O si no, las consideran irrelevantes

5. Suelo recomendar la lectura no solo de textos metodológicos, sino de trabajos etnográficos que utilizan en la actualidad la observación participante, como es el caso de Bourgois (1995).

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Manuscrito recibido el 15.9.2011
Manuscrito aceptado el 21.11.2011