INFORMES ESPECIALES
Investigación en Enfermería y en Historia de la Enfermería en España
Research of Nursing and History of Nursing in Spain
Inmaculada García-García1, Enrique Gozalbes Cravioto2
1Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada, España.
2Departamento de Historia. Facultad de Humanidades. Universidad de Castilla-La Mancha, Cuenca, España
RESUMEN
La investigación en Enfermería, pese a sus dificultades y limitaciones, tiene ya en España una extensa tradición. Sin embargo, hasta la última década no se ha elaborado en las Universidades españolas un número importante de Tesis Doctorales que desarrollen temas referidos a la Enfermería. De ellas, a su vez, una cifra muy baja está dedicada a la Historia de la Enfermería. La explicación se encuentra en la organización académica española, que además no reconocía la palabra "Enfermería" entre los descriptores de investigación. Finalizamos el trabajo analizando algunas líneas principales de investigación en Historia de la Enfermería en los últimos años.
Palabras clave: Enfermería, Historia de la Enfermería, Tesis doctorales, España.
ABSTRACT
The investigation in Nursing, in spite of its difficulties and limitations, has an extensive tradition in Spain. However, until the last decade it has not been elaborated an important number of Doctoral Theses that develop matters about Nursing, in the Spanish Universities. Among them, as well, a very low number is dedicated to the History of the Nursing. The explanation is in the action line followed by the Spanish academic organization, which in addition did not recognize the word "Nursing" in the investigation descriptors. We finalize the work studing the main lines of investigation in History of the Nursing that have appeared in the last years.
Key words: Nursing, History of Nursing, Dissertations, Spain.
]]> En una aportación presentada en esta misma revista Manuel Amezcua señalaba la necesidad, evidenciada hace ya bastantes años, de transitar de la investigación sanitaria centrada en la enfermedad a una investigación focalizada en el enfermo.1 El objeto principal del estudio debe dirigirse al enfermo, que constituye el terreno aplicado sin duda más afecto a los cuidados desarrollados por los enfermeros, pero esa atención primordial respecto al análisis histórico debe dirigirse sobre todo al análisis de la afección social de la enfermedad.2
Este gradual y necesario cambio de perspectiva significa la transformación desde la tradicional Historia de la Medicina, que por lo general estaba centrada en el protagonismo de los médicos y de los descubrimientos efectuados por los mismos, y que era el terreno de estudio presente en numerosas monografías y revistas especializadas. Sin embargo, en fechas más recientes, esa perspectiva se ha renovado de forma amplia, de forma que el protagonismo de los médicos ha dejado paso a la Historia de la Salud,3 y también en lo referido a la investigación, en la Historia Social de la Salud/Enfermedad.4,5
La Enfermería se ha incorporado a la Historia de la Salud, de forma especial desde los tratamientos de cuidados, desde el análisis de la evolución de la profesión, o desde el análisis de la relación entre la enfermería y los pacientes y la sociedad, si bien es cierto que lo ha hecho en unas fechas muy recientes. Y ello es así porque para que la investigación se pueda desarrollar no sólo debe existir, que entre los enfermeros y enfermeras haya existido en una mayor o menor medida un interés por la temática, sino que deben existir las condiciones de un reconocimiento de dicha investigación. El análisis de la práctica enfermera en la Historia, por lo general, comprende cuatro etapas, que han sido delimitadas de una forma relativamente sencilla: doméstica, vocacional, técnica y profesional.6 Sin embargo, por mucho que alguna investigación pudiera haber en la fase vocacional, y sobre todo en la técnica, el reconocimiento tan sólo puede llegar con la etapa profesional.
Si dejamos a un lado la arcaica etapa doméstica, el periodo de una práctica vocacional se desarrolla a partir del sacrificio de las vocaciones de fe, con sus fundamentos en los monasterios medievales, pero su eclosión se produce en diversos países europeos desde el siglo XV. Podemos aludir a algunos textos clásicos de la Enfermería, demasiadas veces ignorados, que muestran la acción profesional de esos enfermeros de entregada vocación religiosa, como la Instrucción para enfermeros y consuelo de los afligidos enfermos, texto del año 1617, de la Congregación de los Hermanos de Bernardino de Obregón. Ese "consuelo" muestra, sobre todo, la actuación en la atención espiritual, que es complementaria de la física, que se pretendía desarrollar. Pero no olvidemos que si en el texto se reconoce el poner en práctica los remedios que ordenan los médicos, se refiere que el objetivo que se persigue no es otro que los enfermos sean bien curados (Figura 1). Los médicos, por tanto especialistas surgidos de la Universidad, habían revisado esas Instrucciones, por lo que las mismas se convertían en provechosas a los practicantes de Medicina.
Figura 1. Instrucción para enfermeros de la Congregación de Bernardino de Obregón
Otro buen ejemplo al respecto de estas actuaciones de Enfermería de la etapa vocacional lo tenemos precisamente en la figura de San Juan de Dios, el patrono de la Enfermería en España. Sus actuaciones heroicas en Granada, de atención a los enfermos, y de entrega poco comprensible (fue calificado de "el loco de Granada") marcarán también el surgimiento de una orden religiosa de atención a los enfermos en los hospitales. La creación de la Orden de San Juan de Dios, como de otras, señalan un tiempo en el que la Enfermería correspondía a una etapa de vocaciones, marcada por un sentido de sacrificio personal. Y ello también era lógico en la medida en la que las enfermedades principales, las más preocupantes, eran precisamente las epidémicas, y la actuación religiosa impulsaba una cercanía en aplicar los remedios al dolor de aquellas personas enfermas, que sufrían, pero que ocasionaban los contagios.
Así pues, los ejemplos al respecto de la relación entre la Enfermería y la práctica religiosa pueden multiplicarse a lo largo del tiempo, y los mismos marcan precisamente esa tradición histórica española, que ha sido en buena parte perdida u olvidada, y que los estudiosos en los últimos años tratamos de recuperar. Entre ellas, podemos destacar la obra de Simón López, el Directorio de enfermeros y artifice de obras de caridad para curar las enfermedades del cuerpo (Figura 2), escrito de mediados del siglo XVII, hecho por su autor a partir de una larga experiencia de trabajo en los hospitales de Valladolid y Salamanca. La aportación estaba dedicada a todos los que con caridad actuaban en el sacrificio que suponía el cuidado de los enfermos.
]]>Figura 2. Directorio de Enfermeros de Simón López (1651) 
De la etapa vocacional se pasa a la técnica, caracterizada en España por la formación en el siglo XIX de los denominados Practicantes (Ley de Instrucción Pública de Claudio Moyano de 1857), y los Ayudantes Técnicos Sanitarios (ATS), nombre establecido a partir de 1955. Pero esta es la etapa que también deriva de los planteamientos de Florence Nightingale en el año 1859, cuando afirmaba: "Toda mujer, o al menos casi toda mujer, ha tenido a su cargo en algún momento de su vida la salud personal de alguien, sea niño o un inválido, en otras palabras, cada mujer es una enfermera". Elementos conceptuales que suponen la feminización de la profesión, en cuanto que los valores de cuidados se identifican con la mujer.
Debe tenerse en cuenta no solo la propia ideología inherente a una dama de la alta sociedad en la Inglaterra victoriana, así como su profundo sentir religioso (que muchas veces se ignora en relación con su pensamiento), sino también el fuerte influjo de la enfermería vocacional femenina de la época, la representada por las Hermanas de la Caridad de San Vicente de Paul. Por esta razón, es obvio que identificaba la actuación médica con "los hombres" y la de enfermería con "las mujeres", más allá de que intentara fomentar las capacidades técnicas, e incluso independizar (hacer autónomas) sus actuaciones de las de los médicos. Nightingale, en su paradigma "técnico", apuntaba a la independencia profesional de la mujer enfermera: "toda la reforma de la enfermería consiste en lo siguiente: retirar el poder sobre las enfermeras de las manos de los hombres y ponerlos en manos de una mujer capacitada que esté al mando y se haga responsable de todo lo que se lleva a cabo".7
Así pues, esa feminización se va a iniciar sobre todo con la atención por parte de las religiosas en hospitales, y va a continuar a lo largo del tiempo hasta el momento actual en el que un 85% de la enfermería española está desempeñada por parte de mujeres; al final de cuentas, se trata de un panorama nada distinto al europeo en su conjunto (con algunos matices) y latinoamericano, como puede verse en alguna revisión bibliográfica al respecto de esa feminización de la Enfermería.8 Por otra parte la reclusión en lo técnico suponía que los estudios y avances de conocimientos difícilmente podían catalogarse de alto nivel, es decir, no correspondían puramente a una investigación reconocida, actitud hacia las investigaciones de Enfermería demasiado extendida.
Pese a todos los esfuerzos más o menos personales, que los hubo, e iniciativas pioneras, lo cierto es que hasta la primera década del siglo XXI no han comenzado a tener reconocimiento institucional programas de formación y promoción de la investigación en Enfermería, entre los que puede mencionarse algún ejemplo bastante significativo.9
La transformación de la Enfermería de la etapa técnica a la profesional se inició en la formación con el paso de los ATS a los Diplomados Universitarios en Enfermería, en los años ochenta del siglo pasado. En ocasiones se han apuntado algunas reflexiones paralelas a las que aquí formulamos y que nos parecen significativas.10 Ahora bien, este avance que ha supuesto de forma creciente el desarrollo de investigaciones realizadas por enfermeros, por lo general, ha encontrado el freno del escaso o nulo reconocimiento, en unos contextos en los que se consideraba que la investigación como tal no era apropiada para los enfermeros. Por esta razón, no había Tesis Doctorales en Enfermería en las Universidades españolas.
No obstante, desde el tránsito de los Ayudantes Técnicos Sanitarios a los Diplomados de Enfermería, de forma excepcional algunos enfermeros comenzaron a realizar sus Tesis en la medida en que también eran Licenciados en otras disciplinas, que en realidad eran las que daban las temáticas de las mismas en una cierta interdisciplinariedad. Así pues, sí había una investigación de enfermeros, pero las realizadas de forma estricta sobre Enfermería no eran reconocidas como tales, sino en el mejor de los casos como avances en las técnicas que los enfermeros debían aplicar. Pero la realidad no solo ha comenzado a cambiar desde hace algunos años, sino que tendrá su marco definitivo con la transformación de la formación, y la conversión de Enfermería en Grado. En cualquier caso, desde la segunda mitad de los años setenta en España se dispone de una base de datos actualizada acerca de las Tesis Doctorales, que permite un estudio y una búsqueda de los temas objeto de atención.11 Si bien no puede dársele el valor de exhaustividad, como por otra parte acontece con todas las bases de datos, en teoría en la misma están recogidas todas las Tesis Doctorales, y supone un mecanismo imprescindible de conocimiento de los temas y de contraste de informaciones. En las mismas aparecen los siguientes datos: Título / Autor / Universidad / Departamento / Fecha de lectura / Director / Tribunal / Descriptores / Localización / Marcador / Resumen.
]]> Es inútil buscar en los descriptores referencias a Enfermería, puesto que aunque la misma sea objeto de la Tesis, no es reconocida como tal. Así en las Tesis sobre Historia de la Enfermería encontramos como descriptores los de Antropología, Historia, Historia de la Medicina, Documentación, Lingüística, Sociología Histórica, Salud Pública, Ciencias de la Vida, Posición Social de la Mujer, etc. Sin embargo, hemos introducido como criterios de búsqueda en el título de las tesis los de "Enfermería", "Enfermero/Enfermera", "Cuidados de Salud", "Ciencias de la Salud" (seleccionadas tema enfermería), y hemos obtenido una relación de las Tesis que a lo largo de todos estos años han estado dedicadas a aspectos de la Enfermería, si bien sin un criterio posible de exhaustividad, puesto que no recoge los datos muy difíciles de contrastar de enfermeros y enfermeras que realizaron su Tesis sobre aspectos muy diferentes a la Enfermería. Es el caso de la investigación de una de nosotros, en la que la base de datos fundamental estaba formada por el personal sanitario de Granada, con una fuerte proporción de la Enfermería.12 La evolución viene marcada por el gráfico de la figura 3.
Figura 3. Evolución de las Tesis con tematica de Enfermeria en Universidades españolas 
Como podemos observar en la gráfica sobre periodos bianuales, es en torno a 1988 cuando se presenta la primera Tesis con título referido a Enfermería, pero sólo a partir del año 1992 es cuando podemos detectar la presencia y persistencia de las mismas, si bien en cifras que son relativamente modestas. Las mismas se mantienen en esas cifras bastante bajas, apenas 2-3 por año, durante toda la década final del siglo XX, así como los comienzos del siglo XXI. Debe tenerse en cuenta que en la docencia de la Diplomatura de Enfermería, como en todas las de este nivel, para obtener el nivel de Profesor Titular de Escuela Universitaria no ha sido exigible el título de Doctor.
Sin embargo, a partir del año 2003 la cifra de las Tesis Doctorales sobre Enfermería en Universidades españolas aumenta de una forma muy sustancial, transitando de 4 cada año, a 6 cada año, finalmente en los últimos tiempos aumenta a 10 cada año. Los datos no incluidos del año 2011 muestran también la continuidad en el incremento del número de Tesis por año. Esta evolución muestra que, pese a la modestia de las cifras, el volumen en los últimos tiempos está alcanzando ya unas dimensiones bastante respetables. Sin duda, aparte de la voluntad investigadora en sí misma, no cabe duda del impacto creciente de la nueva Ley de Universidades española, que reconvierte Licenciaturas y Diplomaturas en Grados, y establece la titulación igual para todos de Profesor Titular de Universidad, con requerimiento del Doctorado.
En lo que respecta a la distribución por sexos de los investigadores que han realizado las Tesis Doctorales, encontramos que se refleja, si bien de forma algo atemperada, esa feminización de la profesión de Enfermería que mencionamos anteriormente (Figura 4). Finalmente, en lo relativo a los temas de estudio a los que se dedican las Tesis, cabe indicar que los mismos responden a esas otras especialidades en las que los enfermeros han realizado su Licenciatura, y en ellos la Historia no es sino una estricta minoría. Así el 7% de Tesis en Historia de la Enfermería contrasta con otras temáticas mucho más extendidas, como algunos casos clínicos, aspectos antropológicos o psicológicos.
Figura 4. Distribución por sexos de los autores de tesis doctorales de enfermería ]]>
Más allá de la elaboración de las investigaciones académicas, en los últimos años en España el desarrollo de la Historia de la Enfermería muestra su presencia y potencialidad en relación con diversos temas. El propio hecho de un desarrollo reciente de la propia historiografía de la Enfermería, muy ligada también a su enseñanza universitaria,13 influye en que la perspectiva central del enfermo y la enfermedad esté presente en muchos de los análisis. Debemos destacar la publicación con frecuencia de algunas síntesis que siguen la evolución de las actuaciones de enfermería, hasta enlazar en los últimos casos con los modernos modelos de cuidados.6,14-19
Junto a ello, el desarrollo y consolidación de revistas especializadas en Enfermería y que recogen temas históricos sobre las actuaciones profesionales, y los avances en el conocimiento, como la propia Index de Enfermería, o Hiades; si la primera aporta una visión actualizada, con suma atención bibliométrica en la inevitable tendencia del "impacto de revistas", y del fomento del rigor y la consideración científicos de los trabajos de Enfermería,20 la segunda aporta además un magnífico elenco bibliográfico de Historia de la Enfermería en la Red.21
Igualmente destaca la celebración con su espacio y ritmo de los Congresos Nacionales de Historia de la Enfermería que, siguiendo el modelo más tradicional de los dedicados a Medicina, vienen aportando avances en el conocimiento de la temática. La publicación de las contribuciones aportadas a los mismos, que se está produciendo recientemente, supone un aspecto importante en esa normalización de la elaboración de una Historia de la Enfermería. Podemos mencionar como ejemplo significativo reciente la publicación de las contribuciones que se presentaron al Congreso de Historia de la Enfermería celebrado en Almería en el año 2008.22
El análisis de las diversas revistas de Enfermería, de las contribuciones presentadas a Congresos de Historia de la Enfermería, o la publicación de monografías sobre la temática que nos interesa, permite obtener algunas conclusiones acerca de las cuestiones de Historia de la Enfermería que están siendo mayor objeto de atención. Escapa de nuestro objetivo el relacionar de forma completa los temas, lo cual sería además bastante prolijo y de escasa utilidad. Sin embargo, la revisión de la bibliografía especializada nos permite detectar algunas líneas importantes de investigación en relación con las publicaciones efectuadas en los últimos años, y que en cualquier caso consideramos más significativas, dentro de la dificultad de recoger de forma completa los datos en una primera valoración.
1. Algunos de los trabajos se han destinado a analizar las revistas profesionales de Enfermería publicadas a lo largo del tiempo en alguna de las provincias españolas. En esta línea, como una revisión más general, destaca la catalogación de este conjunto de revistas profesionales aparecidas en España en los siglos XIX y XX.23,24 Las noticias que en muchas ocasiones aparecen en algunas de ellas manifiestan no solo la situación de la profesión, sino los problemas sanitarios del momento.
2. Otra de las características de los estudios la encontramos en muchos casos en el predominio de la mirada más concreta, en un cierto predominio del estudio de los casos regionales o locales. Constituye esta eclosión de estudios regionales y locales una característica de la historiografía española actual, desde la implantación del Estado de las Autonomías, y es lógico que tenga su impacto también en la Enfermería. Así podemos encontrar ejemplos diversos de Historia de la Enfermería en Comunidades Autónomas, en provincias, o capitales de provincia.25,26 Esta observación más concreta en el espacio permite una visión más significativa de la realidad, pues al final lo general se construye con la suma de los casos particulares.
3. Las últimas investigaciones van dirigidas al estudio global de los hospitales, entendidos como unidad de actuación sanitaria. Se trata de trabajos que en su tradición se afrontan sobre todo desde una necesaria perspectiva interdisciplinar, que rebasa incluso el ámbito de lo estrictamente sanitario.27,28 Por esta razón, en la actualidad se plantean no solo desde perspectivas referidas a temas concretos, como la atención y cuidados o la dietética, aspectos que no pueden faltar, sino desde la documentación sobre su funcionamiento, estructura formal y aspectos artísticos.29
4. El aludido aspecto de la feminización de la profesión, con los aspectos diversos referidos al "género" en la actuación de los cuidados, o en la profesión moderna, es otro de los aspectos que más objeto de atención está siendo en los últimos años en la Historia de la Enfermería. En este sentido, podemos considerar significativo el volumen ya citado, que recogía las aportaciones en el Congreso de Historia de la Enfermería Española de Almería, en el que hay numerosas aportaciones que focalizan la atención en la cuestión de enfermería y mujeres, con aportaciones como las de Cristina Segura Graiño C. sobre las mujeres y la sanación, de Carmen Lozano Peña acerca de las mujeres en los establecimientos benéficos de Granada en la Edad Moderna, de Antonio Claret y Manuel Jesús García Martínez en relación con la aportación de las mujeres cuidadoras en la asistencia sanitaria, o de Manuela García Pardo sobre la mujer y la asistencia sanitaria en Almería en los siglos XV y XVI.30
]]> 5. Otros aspectos diversos a los que se les está prestando atención en los últimos años son los siguientes: la atención sanitaria en los siglos XVI y XVII, con especial incidencia en ocasiones a la enfermería militar,31 diversos estudios sobre el desarrollo de la profesión de enfermería en España en los siglos XIX y XX,32 el análisis sobre la evolución de la sanidad pública.33 Igualmente, otro de los aspectos históricos que están siendo rescatados es el de la propia imagen, desde el Arte, y sobre todo en la producción bibliográfica más reciente, la representación de la enfermería española en los sellos de correos.34
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Dirección para correspondencia:
Inmaculada García-García.
Departamento de Enfermería.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Granada.
Avda. de Madrid s/n,
18071 Granada, España ]]>
igarcia@ugr.es
Manuscrito recibido el 4.8.2010
Manuscrito aceptado el 20.10.2010