Dirección para correspondencia: Francisca Sánchez Ayllón
fsayllon@pdi.ucam.edu
EVIDENCIA CIENTÍFICA
Tratamiento antimicrobiano de la otitis media. Una revisión crítica
Antimicrobial treatment of otitis media: a critical review
Artículo Seleccionado: Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P, Jalava J, Ruuskanen O and Ruohola A. A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N Eng J Med, 2011, 364: 116-126
Resumen
Pregunta. ¿Es el tratamiento antimicrobiano eficaz en la curación de la otitis media aguda de niños menores de 35 meses?
]]> Revisores. Paula A. Tähtinen, Miia K. Laine, Pentti Huovinen, Jari Jalava, Olli Ruuskanen and Aino Ruohola.Instituciones: Departamento de Pediatría del Hospital Universitario de Turku (P. A. Tähtinen, M. K. Lainen, O. Ruuskanen y A. Ruohola), División de Protección de la Salud, Instituto Nacional de Salud y Bienestar (J. Jalava) y Departamento de Microbiología Médica e Inmunología (P. Huovinen), todos ellos en Turku, Finlandia.
Correspondencia: Dr. Ruohola, del Departamento de Pediatría, Hospital Universitario de Turku, PL 52 FIN-20521, Turku, Finlaldia, o en aino.ruohola@utu.fi
Justificación. La infección del oído medio es la infección bacteriana más común en la temprana infancia. Los agentes antimicrobianos han sido el tratamiento de referencia desde los años 50, aunque no existe consenso sobre su eficacia. Para dilucidar esta diferencia de opiniones se ha realizado esta investigación.
Objetivo. Evaluar la eficacia del tratamiento antimicrobiano en la infección aguda del oído medio cuando se utilizan estrictos criterios diagnósticos y la administración y dosis de los tratamientos son adecuados.
Diseño. Ensayo aleatorizado de doble ciego controlado con grupo placebo.
Sujetos. 319 sujetos entre 6 y 35 meses fueron seleccionados a partir de estrictos criterios diagnósticos. Los pacientes seleccionados fueron aleatoriamente asignados al grupo que recibió amoxicilina-ácido clavulánico (n=161) o al grupo placebo (n=158). Se trabajó con toda la población diana que cumplió los criterios de inclusión.
Intervención. La intervención consistió en dos grupos, uno de los cuales recibió amoxicilina-ácido clavulánico (40 mg de amoxicilina por kg de peso al día más 5,7 mg de ácido clavulánico por kg de peso al día, administrado en dos dosis diarias). El placebo recibió una sustancia similar al tratamiento activo en apariencia y sabor. Para evitar la interacción con otros tratamientos los padres fueron autorizados a utilizar analgésicos y antipiréticos si la temperatura es superior a 38o, así como analgésicos en gota para el oído y gotas o aerosoles para descongestionar la nariz.
Recogida de datos y análisis. La recogida de datos se basó en la evaluación de los síntomas de los sujetos que los padres reportaron al médico del estudio así como en la evaluación realizada por el propio médico del estudio.
Se utilizó el método de Kaplan-Meier para analizar el tiempo hasta el evento mediante el uso del test log-rank; hazard ratios y los intervalos de confianza se calcularon sobre la base de modelo de regresión de Cox. Los resultados categóricos fueron analizados con el uso del test ji-cuadrado. El test t de Student se utilizó para comparar medias. Los valores de probabilidad proporcionados son los de un test bilateral, sin ajustar para comparaciones múltiples. Se ha utilizado el software SPSS, versión 16.
]]> Medidas de resultados. La principal medida de resultados es el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento, formado por un conjunto de seis componentes independientes:- No mejoría en el primer día de visita (día 3).
- Empeoramiento del estado del niño en cualquier momento.
- No mejoría de la exploración del oído al finalizar el tratamiento (día 8).
- Perforación de membrana timpánica en cualquier momento.
- Infección severa (mastoiditis o neumonía) con necesidad de tratamiento antimicrobiano.
- Cualquier otro evento que implique la suspensión del tratamiento en cualquier momento.
Los dos primeros componentes son evaluados por los padres e informados al médico del estudio. Los otros cuatros son evaluados por el médico del estudio.
Las medidas secundarias de resultados, que fueron evaluadas por el médico del estudio, fueron el tiempo hasta el tratamiento de rescate y el desarrollo de otitis media aguda contralateral.
]]> Resultados. El fracaso del tratamiento se produjo en el 18,6% de los niños que recibieron amoxicilina-ácido clavulánico, en comparación con el 44,9% de los niños que recibieron placebo (p < 0,001). La diferencia entre los grupos ya era evidente en la primera visita programada (día 3), momento en el que el 13,7% de los niños que recibieron el tratamiento antimicrobiano, en comparación con el 25,3% de los que recibieron placebo, habían fracasado en el tratamiento. En general, el tratamiento redujo la tendencia al fracaso del tratamiento en un 62% (hazard ratio, 0,38; intervalo de confianza (IC) al 95%: 0,25-0,59, p < 0,001) así como la necesidad de un tratamiento de rescate en un 81% (6,8% vs. 33,5%; hazard ratio, 0,19; IC al 95%: 0,10-0,36, p < 0,001). Los analgésicos y antipiréticos fueron administrados al 84,2% y al 85,9% respectivamente, de los niños del grupo de tratamiento y de placebo. Los eventos adversos fueron significativamente más frecuentes en el grupo de tratamiento que en el placebo. Un total de 47,8% de los niños del grupo de tratamiento tuvieron diarrea, en comparación con el 26,6% del grupo placebo (p < 0,001). El 8,7% de los niños del grupo de tratamiento y el 3,2% del grupo placebo tuvieron eccema (p < 0,04).Conclusiones. Los niños con otitis media obtuvieron un mayor beneficio con el tratamiento antimicrobiano en comparación con los niños tratados con el tratamiento placebo, teniendo más efectos secundarios los niños del tratamiento antimicrobiano. Los estudios futuros deben identificar pacientes que pueden obtener el máximo beneficio, con el fin de reducir al mínimo necesario el tratamiento antimicrobiano y el desarrollo de resistencia bacteriana.
Entidad financiadora. Patrocinado por Fellowship Award of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (al Dr. Ruohola) y por subvenciones de Foundation for Paediatric Research; fondos para la investigación de transferencias gubernamentales; aportación de Jenny and Antti Wihuri Foundation; Paulo Foundation; Maud Kuistila Memorial Foundation; Emil Aaltonen Foundation; Finnish Cultural Foundation; Varsinais-Suomi Regional Fund; Turku University Hospital Research Foundation; y el Finnish-Norwegian Medical Foundation.
Conflictos de intereses. No declarados.
Palabras clave: Otitis media. Amoxicilina-ácido clavulánico. Método doble ciego.
Comentario
Calidad metodológica. Para comprobar la calidad metodológica hemos utilizado el programa de lectura crítica CASPe y la lista de comprobación específica para la valoración de un ensayo clínico1 y se han seguido las recomendaciones de López Alonso2 para la elaboración del artículo de revisión crítica. Considerar la validez interna del estudio es posible teniendo en cuenta los siguientes aspectos: El estudio se orienta a objetivos muy bien definidos. La asignación de los pacientes se hizo de forma aleatoria y todos recibieron un seguimiento completo. Al tratarse de un estudio diseñado con doble ciego todos los participantes del estudio, incluido el personal de enfermería y los investigadores, no conocían la asignación de los sujetos a los grupos. Los grupos experimental y placebo fueron similares al comienzo del estudio, lo cual permitió establecer que las diferencias entre grupos se debían al tratamiento (validez interna). Además, el efecto del tratamiento fue grande. La generalización de los resultados a otras poblaciones es la principal deficiencia de este tipo de ensayos, debido a la manipulación de los investigadores de las condiciones de tratamiento, lo que resta validez externa a los resultados.
Resultados. Los resultados obtenidos indican que el tratamiento de la otitis media aguda en niños menores de 35 meses es más eficaz que la falta de tratamiento. Las diferencias en el fracaso del tratamiento entre el grupo experimental y el control fueron estadísticamente significativas (18,6% vs. 44,9%; p <0,001). Las diferencias entre grupos ya fueron evidentes en el primer control realizado al tercer día del tratamiento. Sin embargo, también hay que destacar que los efectos adversos fueron significativamente mayores en el grupo experimental que en el placebo: diarrea (47,8% vs 26,6%; p < 0,001) y eczema (8,7% vs. 3,2%; p = 0,04).
Discusión. Los resultados del estudio refuerzan la necesidad de administrar tratamiento antimicrobiano para la curación de la otitis media aguda. Sin embargo, este hallazgo no está exento de controversia. En los años 70 se introdujo la amoxicilina para el tratamiento de esta infección, acompañada por agresivas campañas de marketing de la industria farmacéutica.3 El incremento del número de diagnósticos de otitis media aguda y el incremento del número de prescripciones de antibióticos para su tratamiento se ha transformado en una preocupación relativa al desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos. Diversos programas educativos dirigidos a médicos y pacientes han tratado de limitar el uso de agentes antimicrobianos para el tratamiento de infecciones de oído de grado leve o moderado. Sin embargo, la cuestión clave acerca de la administración de antibióticos reside en la capacidad del médico de realizar un diagnóstico preciso del grado de gravedad de la infección. En esta investigación parece concluirse que el tratamiento antimicrobiano es eficaz. Otro estudio de las mismas características ha sido llevado a cabo para evaluar la eficacia del tratamiento con amoxicilina para la otitis media aguda.4 Este estudio, en el que también se ha sido muy riguroso en la aplicación de los criterios diagnósticos, también demuestra un beneficio entre los niños que recibieron el antibiótico respecto a la duración de los síntomas agudos de la otitis media. Entre los niños con este diagnóstico, los ratios de fracaso en el tratamiento fueron superiores en el grupo placebo que en el experimental. Sin embargo, los síntomas de muchos niños en el grupo placebo también mejoraron sin la aplicación del antibiótico. Además, los niños del grupo experimental tuvieron más efectos adversos que los del grupo placebo. Pero debido a que los médicos no pueden determinar en el inicio de la sintomatología de la enfermedad qué niños se van a beneficiar del tratamiento antimicrobiano, así como cuáles van a curarse de forma espontánea, debemos considerar la necesidad de aplicar el tratamiento con amoxicilina a todos los niños, una vez que se ha realizado un escrupuloso proceso diagnóstico. El tratamiento con amoxicilina-clavulánico debería ser la opción de tratamiento cuando se sospecha que el organismo H. influenzae puede ser el responsable de la infección.5
]]> Importancia de los resultados. Los beneficios de los resultados del estudio compensan los riesgos, ya que se trata de dilucidar una cuestión importante relacionada con el tratamiento de la otitis media en niños. Sin embargo, no se ha tenido en cuenta la opinión de la población diana para determinar la importancia del estudio.Nivel de evidencia. Según la clasificación GRADE, el nivel de evidencia para un ensayo clínico aleatorizado es alta, si no se observan limitaciones o inconsistencias importantes, como es el caso de este estudio.6
Respuesta a la pregunta
El tratamiento antimicrobiano de la otitis media aguda es eficaz en niños menores de 35 meses.
Francisca Sánchez Ayllón, Susana Martínez García, Ma Carmen Conesa Fuentes, Paloma Echevarría Pérez, Adriana Catarina De Souza Oliveira
Facultad de Enfermería, Universidad Católica San Antonio. Murcia, España
Bibliografía
]]>1. Cabello JB. Plantilla para ayudarte a entender un Ensayo Clínico. En: CASPe. Guías CASPe de Lectura Crítica de la Literatura Médica. Alicante: CASPe. 2005. Cuaderno I. p.5-8. [ Links ]
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]]>6. Marzo-Castillejo M, Alonso-Coello P. Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. Grade working group. Aten Primaria. 2006; 37(1):5-8. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Francisca Sánchez Ayllón
fsayllon@pdi.ucam.edu
Manuscrito recibido el 11.07.2011
Manuscrito aceptado el 18.09.2011