ORIGINALES

Atención en salud a mujeres en situación de desplazamiento: Una mirada desde los prestadores de servicios sociales y de salud

Attention in health to women in displacement situation: A glance from the social and health services providers

Gloria Margarita Alcaraz López¹, Sandra Catalina Ochoa Marín¹, Zulima Azenet López Torres²

¹Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
²Escuela de Ciencias Sociales de la Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia

RESUMEN

Objetivo principal: Conocer, desde la mirada de los prestadores de servicios sociales y de salud, la atención en salud a las mujeres en situación de desplazamiento.
Metodología: Estudio cualitativo entre abril y agosto de 2008. Se realizaron 12 entrevistas semiestructuradas a prestadores de servicios sociales y de salud, que atienden a la población desplazada en el ámbito local, regional, nacional.
Resultados principales: Las mujeres son percibidas por los prestadores de servicios con su salud alterada y con gran sufrimiento. Este deterioro en salud, se inicia desde el momento mismo del acto violento y continúa en la ciudad de asentamiento. Hay un vacío en la atención en salud, siendo la remisión a otras instituciones, el acto por excelencia que caracteriza la atención. No hay coordinación entre las instituciones para prestar una atención en salud, y no se dispone de estadísticas locales de la atención en salud en esta población, que les permita orientar su manejo integral.
Conclusión principal: Estas mujeres son vulneradas en su salud por parte de actores armados y son vulneradas en su derecho a la atención en salud, debido a la brecha entre la ley sobre la atención en salud y su real implementación.

Palabras clave: Salud, Mujeres, Desplazamiento, Prestadores de servicios de salud.

ABSTRACT

Key words: Health, Women, Displacement, Health services providers.

Introducción

El desplazamiento interno de personas en Colombia ha tenido diversas causas, entre ellas, la disputa por el control de la tierra y las persecuciones por motivos ideológicos o políticos. El informe de ACNUR, sobre el Desplazamiento interno en Colombia 2007, estima que más de tres millones y medio de personas, casi el 8% de la población colombiana, se encuentra en situación de desplazamiento.¹ Sin embargo hay diferencias en las cifras que manejan las instituciones colombianas que atienden a esta población. Colombia es el segundo país con el mayor número de personas desplazadas, después de Sudán. Según la Consultoría para los derechos humanos y el desplazamiento (CODHES), en el primer semestre del 2008 el número de personas desplazadas aumentó en un 41%. ACNUR reconoce en su informe anual del año 2009, tres millones de personas en situación de desplazamiento.²

En Colombia, cerca del 40% de la población desplazada corresponde a mujeres y 55% a menores de 18 años; muchas de estas mujeres se convierten en cabeza de hogar³ debido a la muerte o desaparición de sus parejas o al abandono de éstos al momento de su llegad a la ciudad. El estudio de salud publicado por la OMS/OPS/PMA en el año 2005 señala que casi la mitad de la población colombiana en situación de desplazamiento corresponde a mujeres y el 83% de los hogares tienen las necesidades básicas insatisfechas, el promedio de personas por hogar es de 5,8, de los cuales tres son menores de 12 años.⁴

Una de cada cinco mujeres desplazadas ha sido víctima de violación. Los casos están ocurriendo en el momento de la expulsión y en las ciudades de recepción, donde las jóvenes tienen que afrontar casi solas su problema. El resultado del abuso sexual y la falta de prevención origina enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados y abortos que ponen en riesgo la salud de la madre y el hijo.⁵ Según Profamilia, de cada 100 mujeres adolescentes desplazadas 23 ya han sido madres y 7 están embarazadas.⁶ Con respecto a la salud mental, Rodríguez et al. señalan que el desplazamiento provoca miedo, aflicción, desórdenes sociales, violencia, consumo de sustancias psicoactivas y trastornos psicopatológicos.⁷ Los cuales se agravan por la poca atención que reciben.

El objetivo de este estudio fue conocer, desde la mirada de los prestadores de servicios sociales y de salud, la atención en salud a las mujeres en situación de desplazamiento.

Metodología

Se realizó un estudio de carácter cualitativo descriptivo entre abril y agosto de 2008. La investigación cualitativa permite comprender el fenómeno desde lo emic, que es la mirada de los participantes y desde lo etic, que es la mirada del investigador.⁹ Los participantes fueron 12 prestadores de servicios sociales y de salud de las siguientes instituciones: Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), Organización Internacional para las Migraciones (OIM), Ministerio de la Protección Social, Unidad de Atención y Orientación (UAO) y sus albergues para población en situación de desplazamiento, Corporación Manos de Amor y Paz (MANAPAZ), Personería de Medellín, Cruz Roja, Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), Programa de Atención Jurídica Integral a Población Víctima de Desplazamiento Forzado. Se definieron los siguientes criterios de selección: personas que tuvieran la experiencia de trabajo como mínimo de un año en alguna de estas instituciones y encargadas de atender a la población desplazada en el ámbito local, regional, nacional, en servicios sociales y de salud.

Se utilizó la entrevista semiestructurada. Las preguntas fueron relacionadas con la percepción sobre el fenómeno del desplazamiento y la implicación para la salud de las mujeres, la experiencia en la atención a la población en situación de desplazamiento y los problemas detectados en esta atención. Cada entrevista fue grabada con una duración de 45 minutos a 1 hora. El número de entrevistas fue definido por el criterio de saturación teórica.¹⁰

El análisis de los datos se realizó siguiendo los referentes teóricos y metodológicos de la etnografía¹¹ y la teoría fundamentada:¹⁰ lectura cuidadosa de las entrevistas y los diarios de campo, transcripción, codificación abierta y axial a través del software Atlas.ti (Versión 5.0). Del análisis sobre cómo perciben los prestadores de servicios sociales y de salud la atención a las mujeres en situación de desplazamiento surgieron las siguientes categorías: las mujeres como víctimas y vulnerables, la resignificación de nuevos estilos de vida, y la prestación de servicios de salud.

El estudio respetó la dignidad de los prestadores de servicios sociales y de salud que respondieron la entrevista, la protección de sus derechos, la confidencialidad y anonimato. Se utilizó el consentimiento informado por escrito y se garantizó que el estudio no presentaba un riesgo para los participantes, según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. La investigación fue revisada y aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia.

Resultados

1. Las mujeres como víctimas y vulnerables: el inicio del viacrucis. Para los prestadores de servicios, es claro que desde el momento del desplazamiento, la mujer entra en un estado de choque; sus mentes se paralizan, están cómo ausentes, encerradas en ellas mismas: "La mujer queda en un limbo donde no hay atención" (E: 11:8). Están solas, sin saber a quién consultar y como consultar, son vulnerables porque sufren desajuste estructural social y familiar y pérdida de derechos.

Existe consenso en que son vulnerables y son víctimas. Son víctimas de la fuerza ejercida por los actores armados, son vulnerables puesto que están solas al perder sus redes sociales, las ven incapaces de resistir el fenómeno amenazante de la ciudad y además son percibidas a la deriva y vaticinan para ellas gran vulnerabilidad en las ciudades debido a las condiciones precarias de asentamiento, situación que las pone en riesgo de deterioro de la salud física y sicológica, como lo muestra el siguiente testimonio: "Son vulneradas al desalojarlas, y llegan a las ciudades a ser vulneradas" (E:9:9).

Las ven como víctimas en el sentido que han sufrido un daño en su integridad. La mayoría de estos daños los refieren en el abuso sexual, seguido del daño físico y el daño psicológico. En la contienda entre los grupos armados, las mujeres se convierten en el albo, es así como son abusadas sexualmente "Son víctimas de la violencia sexual por actores armados" (E:11:9). Y si bien desde lo fisiológico corren el riesgo de contraer una ITS/VIH/SIDA, desde lo psicológico la alteración es muy evidente: estas mujeres tratan de guardar silencio frente a dicho abuso sexual, por vergüenza, por dolor o por miedo ante nuevas represalias del grupo agresor: "No cuentan las violaciones ni siquiera en la atención en salud" (E3:9). "Silencio ante la violación, por temor ante el actor armado de perder la vida y perder todo" (E3:6). A veces el dolor y el miedo es tal, que una funcionaria de mucha trayectoria con esta población decía "si una mujer no quiere hablar de la violación sexual, no la presiones, respete su silencio, el dolor es tan profundo que hay que permitirles el espacio, respete su silencio" (E:13:1).

Igualmente las mujeres y su grupo familiar son víctimas de agresiones físicas a sus cuerpos y como lo refiere uno de los entrevistados, algunas veces por el tipo de daño físico se identifican las marcas preferidas por los agresores. Pareciera que en estos grupos armados, el sujeto ya no es más sujeto, éste se convierte en animal que será vendido, sacrificado o exhibido: "se marca el animal". "En cada uno de ellos hay muchas cosas, muchas cicatrices, físicas. Uno a veces ve en la fila 50, 60 personas y varias con cicatrices, uno ve la misma cicatriz por ejemplo de la oreja hasta la boca, y son una y más adelante otra persona, como la marca del actor armado que te deja, te deja algo en el rostro, algo en la mano, le falta un dedo, y la siguiente persona también le falta algo, al siguiente día o a los dos días uno ve y otra persona y le falta el mismo dedo, o sea como la marca de ese actor que te hizo daño y esa marca la llevas, las llevas... por siempre" (E3:10).

Consideran que a las mujeres en el momento del desplazamiento les ocurre una alteración en su salud y bienestar, sin embargo la prioridad para las mujeres no es consultar por su salud, la prioridad es huir con su familia del agresor. Si la alteración en la salud por abuso sexual es muy evidente, reciben atención, bien sea porque los organismos humanitarios estén en el área o porque éstos remitan a instituciones específicas (médicas o psicológicas). Con este dolor, sufrimiento y alteración en su salud llegan a un nuevo destino, la ciudad, en la cual se les vaticina la continuación del viacrucis.

2. Resinificando el nuevo estilo de vida: el viacrucis en la ciudad. Las mujeres con su salud deteriorada, entran a un nuevo escenario socio-cultural, económico y político totalmente diferente al que tenían en su espacio de origen, donde continúan siendo víctimas y vulnerables. Son vistas como incapaces para reponerse, percibidas como víctimas para toda la vida, con una gran carga de sufrimiento social: "La ciudad es hostil. Son muy necesitados, sufren mucho. No se acomodan, siempre están sufriendo" (E: 9:7).

En este nuevo escenario, las mujeres, muchas de ellas sin pareja y siendo cabezas de familia, pasan de ser mujeres de hogar y a ser cuidadoras, proveedoras y líderes; aún así, no están preparadas para entrar en el mercado laboral formal, pero a pesar de las pérdidas y del dolor, ellas deben estructurar nuevas redes sociales y nuevos significados de bienestar y vida, de patrones de conducta, de higiene, de trabajo, de salud y de uso de los servicios de salud. Es así como toman la delantera frente a los hombres, se tornan en guerreras, luchadoras y líderes, y, si bien esto es ventajoso, también implica una doble carga de trabajo: "Mujeres delegadas a asumir la responsabilidad del hogar" (E1:10).

En el nuevo escenario de la ciudad, con el dolor, el sufrimiento y la responsabilidad a cuestas, se enfrentan con la oferta laboral, en la cual su escasa preparación académica no les permite incursionar en el mercado asalariado, la oferta es para servicios domésticos, en el mejor de los casos, servicios sexuales y la mendicidad: "Mujer vulnerable para trabajo sexual, el trabajo sexual para supervivencia" (E:12:1).

Con respecto a la salud, la mayoría de los entrevistados refieren la carencia de estudios y cifras sobre el estado de salud de la población en situación de desplazamiento. Sin embargo, hablan de alta vulnerabilidad a ITS/VIH/SIDA, debido a la exposición a trabajo sexual de la malnutrición y de los problemas de salud mental. Además señalan los problemas relacionados con la salud reproductiva, las condiciones de hacinamiento en los nuevos lugares de asentamiento y la falta de información sobre el acceso a servicios de salud por parte de las mujeres en situación de desplazamiento. Problemas de salud que si bien no están cuantificados, sí son reportados como problemas evidentes en esta población. De esta manera la salud de estas mujeres está quebrantada desde múltiples dimensiones: "Mujeres (algunas) sin dominio de su sexualidad y cuerpo: vulnerables a ITS/SIDA" (E:12:2). "Tienen problemas por falta de acceso a los servicios de salud. No acceden a servicios de salud porque carecen de información" (E1:7).

La población en situación de desplazamiento, generalmente, corresponde a la población más pobre que no hace aporte monetario a una empresa de salud, es decir, no son contribuyentes. Esto hace que a pesar de los esfuerzos de cada una de las instituciones gubernamentales y no gubernamentales, para que esta población reciba una atención en salud digna y oportuna, deban realizar un camino largo para una consulta en salud. Esto no resulta agradable ni para la persona en situación de desplazamiento ni para los funcionarios, que se sienten con las manos amarradas.

El sistema presenta muchos vacíos procedimentales y una gran diversidad de trámites, lo que constituye una brecha muy grande, tanto entre el servicio requerido y la real atención en salud, como en el conocimiento sobre el estado de salud de esta población. La solicitud para consulta médica no es lo más frecuente; de hecho, en reiteradas ocasiones los funcionarios se enteran de que una persona tiene un problema de salud cuando su familia solicita prórroga con el argumento de padecer una enfermedad crónica catastrófica: "Las personas en situación de desplazamiento tienen muchas barreras estructurales para la atención en salud" (E: 12:2).

Uno de los factores que contribuye a esta brecha es la vinculación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Esta población tiene un carnet que garantiza el acceso a servicios de salud de manera subsidiada, sin embargo, la movilidad de estas personas de un lugar a otro y en forma abrupta, sin llevar consigo dicho carnet, retrasa y en muchos casos impide el acceso a servicios de salud en las ciudades o municipios de nuevo asentamiento. De otra parte, la afiliación al régimen de atención en salud en Colombia es de orden territorial, pues al llegar a la ciudad receptora, deben realizar un trámite de desafiliación de su lugar de origen para poder afiliarse nuevamente en el lugar de residencia, situación que es dispendiosa, lenta y limita la atención oportuna de los servicios de salud para estas mujeres.

Las personas en situación de desplazamiento se hallan en tensión entre lo que algunos funcionarios les dicen, frente al derecho a la salud, según las normas, los decretos o los autos, y entre los argumentos de las empresas que prestan los servicios de salud para evadir la atención: "Si usted no figura en el Sistema General de Seguridad Social en Salud: ¿quién nos paga su atención?" (E: 14:2). Esta situación se presta para que cada institución prestadora de servicios de salud, remita a otras instituciones la responsabilidad.

Otro de los factores que contribuyen a la brecha para la atención en salud corresponde a las características propias de la población en situación de desplazamiento: su cultura campesina, su nivel educativo, la falta de información, entre otros, esto les dificulta comprender las estructuras de los programas y las formas de acceso: "No acceden a servicios de salud porque carecen de información. La falta de información se relaciona con la estructura personal y cultura campesina" (E1:7). Aunado a ello los programas que se implementan a nivel de prevención y atención son descontextualizados ya que no tiene en cuenta estas características socioculturales.

La prestación de servicios de salud es compleja, e incluso para algunos funcionarios esta complejidad también se da para la población en general, es decir, es un problema estructural del Estado colombiano. Se suma a esta situación la queja sobre la falta de socialización o acceso a bases de datos sobre salud entre instituciones. Finalmente como dice uno de los entrevistados: "El desplazamiento es dolor (...) antes a la gente le dolía el cuerpo... aquí a la gente le duele el alma, es un dolor persistente yo creo que más agudo que el mismo dolor físico... sí, porque no tiene fin, es un dolor que parece no tener fin, realmente. Los servicios que reciben por parte del Estado son pobres" (E3:2-3).

Discusión

Según la percepción de los entrevistados, las mujeres desplazadas son víctimas, puesto que han sufrido daños en lo físico y en lo emocional, es decir, tienen un estado de salud alterado. Dicho daño se inicia con el desplazamiento y se perpetúa en el nuevo lugar de asentamiento.

Los prestadores de servicios sociales y de salud las perciben como mujeres con gran sufrimiento social. Para Torralba el sufrimiento es una vivencia que acompaña a la persona, se dilata en el tiempo y en el espacio y adquiere distintas formas y modalidades.¹⁰ El sufrimiento en estas mujeres se evidencia por el futuro incierto, por el riesgo de violencia sexual y por la responsabilidad sobre la familia.

Otro factor de sufrimiento, según Guevara, es la ruptura de las redes familiares y sociales, la muerte o abandono de sus compañeros producto del desplazamiento forzado, que aumenta los hogares con jefatura femenina con las consecuencias económicas y sociales que esto representa para ellas: "con amargura y dolor, odio y resentimiento en donde las acciones paliativas y asistenciales a veces no alcanzan a recuperar sus estados iniciales".¹⁶

El sufrimiento es conceptualizado como una dimensión espiritual de la existencia humana, causado por un estado grave de desamparo inducido por la pérdida de integridad personal o por un peligro en el cual la persona cree que resultará afectada en su salud.¹³ En este caso, el sufrimiento de las mujeres corresponde a la dimensión espiritual, en la que se sienten desamparadas, en peligro de muerte por parte del agresor, ante la incertidumbre de un nuevo destino para el cual no se encuentran preparadas.

El deterioro de la salud mental es el tema que más visibilizan los funcionarios. La literatura refiere que es complejo determinar las alteraciones de la salud mental, empero, la desconfianza, la pérdida de la estima, la inseguridad, la actitud de sumisión o violencia, la falta de concentración y la baja capacidad de socialización, que se detecta en la población en situación de desplazamiento, evidencian la presencia de alteraciones mentales.^7,13 En el nuevo espacio de asentamiento continúan con los problemas de salud mental: vulnerables a violencia y trabajo sexual,¹⁴ el dolor y el sufrimiento continúa latente y se suma a esto el desgaste en lo relacionado con la responsabilidad económica y social de su familia.

Entre los entrevistados hay una desesperanza aprendida de que las mujeres no recuperarán lo perdido ni los derechos humanos y que será difícil quitar el dolor del alma, de hecho, según un participante "Desde 1997 que se aprobó la ley 387 que habla específicamente del desplazamiento, ninguna persona ha salido del sistema, porque tiene restablecidos el goce efectivo de todos sus derechos" (E3:4).

No hay indicadores en los niveles locales y regionales sobre los aspectos sicosociales, sicoafectivos de salud y culturales, que permita conocer la evaluación integral de la atención a estas mujeres, pues en el momento de su declaración solo se indaga por asuntos que tiene que ver con el desplazamiento y su lugar de procedencia y no por los aspectos de salud. Además existe la falta de coordinación y diálogo entre los diferentes organismos que las atienden. La falta de atención en salud es un proceso que acentúa el sufrimiento de estas mujeres y genera malestar en ellas y en los funcionarios encargados de su atención.

Según Mogollón et al. una de las dificultades para la atención en salud, es el sentirse excluidos y marginalizados por parte de los prestadores de servicios de salud.¹⁵ Situación que también la perciben los participantes de este estudio. Por otra parte, señala el mismo autor como problema que afecta a la atención en salud a la población en situación de desplazamiento, la alta demanda en los servicios de salud y un bajo presupuesto institucional.¹⁵ Sumado a esto, a nivel gubernamental no existe claridad en la definición de los criterios de selección de los beneficiarios de la atención, generando exclusión a un amplio número de personas desplazadas.¹⁶

El Estado sanciona Autos y Sentencias a fin de mejorar la calidad de vida de estas poblaciones, no obstante dicha normatividad no llega a los prestadores de servicios sociales y de salud que deben atender a esta población. Es decir, es evidente en el nivel local de salud el desconocimiento de las decisiones políticas, o la negligencia por un servicio que debe prestarse en forma gratuita.

Las mujeres en situación de desplazamiento son percibidas por los prestadores de servicios con su salud alterada, bien sea en lo físico o en lo psicológico o en ambas dimensiones, "son mujeres que les duele el alma" y es un dolor permanente. Este daño en su salud se inicia desde el momento mismo del acto violento y continúa en la ciudad de asentamiento.

Hay un vacío en la atención en salud, pues la mayoría de las instituciones u organismos que trabajan con esta población a pesar de sus buenas intenciones, no están preparados para su atención, siendo la remisión a otras instancias el acto por excelencia que les desembaraza de una situación que carece de respaldo jurídico.

No hay una coordinación entre las diferentes instituciones que trabajan con esta población para prestar una atención en salud, no se facilitan los datos, los prestadores de servicios sociales y de salud no cuentan con estadísticas locales de la atención en salud en esta población, que les permitan orientar su manejo integral.

Finalmente estas mujeres son vulneradas en su salud por parte de los actores armados y son vulneradas en su derecho a la atención en salud, debido a la brecha entre la ley sobre la atención en salud y su real implementación.

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Dirección para correspondencia:
Sandra Catalina Ochoa.
Calle 53-09 Medellín,
Colombia
cochoa@insp.mx

Manuscrito recibido el 20.5.2011
Manuscrito aceptado el 15.6.2011