REVISIONES

El cuidado y la cultura: Génesis, lazos y referentes teóricos en enfermería

The care and culture: Origin, connections and theories in nursing

Candela Bonill de las Nieves^1,3, Miriam Celdrán Mañas^2,3

¹Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital de Antequera. Área Sanitaria Norte de Málaga. Antequera (Málaga), España.
²Servicio Andaluz de Salud. Andalucía, España. ]]> ³Fundación Index. Granada, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Vivimos inmersos en una sociedad multicultural. La cultura da forma a la manera en la que la persona vive la salud y la enfermedad. Este hecho nos insta a que como profesionales dispongamos no solo del conocimiento necesario acerca de otras culturas y la propia, sino también de las actitudes y habilidades culturales necesarias para llevar a cabo unos cuidados culturalmente competentes en un contexto concreto. En este artículo se hace un recorrido por los conceptos de cultura y cuidados, sus conexiones y las principales corrientes y referentes teóricos con los que contamos en el campo de los cuidados culturales. Se trata de ofrecer alternativas que huyendo de una visión reduccionista de la persona defienden la importancia de atender las necesidades desde la perspectiva de la competencia cultural.

Palabras clave: Cultura de los cuidados, Competencia Cultural, Cultura, Cuidados, Enfermería transcultural, Enfermería, Sociedades multiculturales, Teorías de Enfermería, Modelos de Enfermería.

ABSTRACT

We live immersed in a multicultural society. Culture determines the way in which a person lives in both health and illness. We need to have, as professionals, the necessary knowledge, not only about other cultures and their own, but also cultural attitudes, and have the skills needed to conduct culturally competent care in any given situation. This article discusses culture and care concepts, their connections and the current theories in the field of cultural care. The aims are to offer alternatives that defend the importance of seeing the needs of the patient from the perspective of cultural competence and to leave behind the reductionist view of the person.

Key words: Cultural Care, Cultural competence, Culture, Care, Transcultural Nursing, Nursing, Multicultural Societies, Nursing Theories, Nursing Models.

Introducción

En pleno siglo XXI nos encontramos inmersos en un mundo dinámico en el que el fenómeno de las migraciones ocupa un capítulo especial, llegando a ser denominado por algunos autores como "la era de la diversidad" (Purnell y col., citado por Osorio y col., 2008).¹ Son muchas las personas que por diferentes causas emigran a otros países, constituyendo un ejemplo muy cercano la masiva emigración de profesionales de la salud en busca de trabajo, mejoras en las condiciones laborales o bien para conocer otras experiencias que permitan un mayor enriquecimiento personal y profesional.² Todos estos movimientos hacen de la sociedad actual una sociedad compleja, diversa y rica en matices culturales en la que se hace imprescindible la toma de conciencia de unos "Cuidados Culturales"³ que nos permitan ofrecer una atención holística de calidad que tenga en cuenta las creencias y valores de las personas a las que cuidamos. De esta forma entran en juego dos conceptos imprescindibles para la enfermería: el concepto de Cultura y el de Cuidados.

El cuidado y la cultura: dos constructos holísticos

El concepto cultura proviene de la antropología, donde encontramos definiciones como la de Taylor (citado por Helman, 2002)⁴ en 1871, quien la define como "Ese todo complejo que incluye conocimiento, creencia, arte, moral, ley, costumbre y otras aptitudes y hábitos adquiridos por el hombre como miembro de una sociedad". A partir de esta primera definición tan "encorsetada", en palabras de Meñaca (citado por Rico, 2009),⁵ empiezan a surgir otras con miradas más amplias. Para Keesing (citado por Helman, 2002),⁴ la cultura comprende "sistemas de ideas compartidas, sistemas de conceptos y reglas y significados que subyacen y están expresados en el modo en que los seres humanos viven", haciendo hincapié en el aspecto ideacional de la cultura. Bajo esta perspectiva encontramos definiciones como la de Murdock, "la cultura es ideacional por referirse a las normas, creencias y actitudes de acuerdo con las cuales la gente actúa", y la de Ortega y Gasset, quien la conceptualiza como "un menester imprescindible en toda vida (...), una dimensión constitutiva de la existencia humana (...)" (citados por Vargas, 2007).⁶

Madeleine Leininger introduce el término cultura en la disciplina Enfermera cuando funda, a mediados de los años 50, el campo de la Enfermería Transcultural. Posteriormente, en los años 60, la define como "las creencias, valores y modos de vida de un grupo particular que son aprendidas y compartidas, y por lo general transmitidas de forma intergeneracional influenciando las formas de pensamiento y acción".⁷ Según la autora esta definición permite comprender la dimensión holística de una cultura.⁷ Esto es importante ya que "la cultura da forma a la manera en que la persona vive la salud y la enfermedad".³ En esta línea encontramos la de Purnell (citado por Osorio y col., 2008): "la cultura hace referencia a la totalidad de patrones comportamentales socialmente transmitidos, las artes, las creencias, los valores, las costumbres y los estilos de vida y todos los otros productos del trabajo humano y los pensamientos característicos de una población de personas que guían su visión de mundo y sus decisiones. Esos patrones pueden ser explícitos o implícitos, primariamente aprendidos y transmitidos en la familia, enseñados por los demás miembros de la cultura y es un fenómeno emergente que cambia en respuesta a la dinámica global. La cultura es altamente inconsciente y tiene poderosa influencia en la salud y en la enfermedad".¹ También encontramos definiciones de cultura en el ámbito de la enfermería española, como es el caso de Siles, que la define como "(...) el conjunto de los comportamientos, pensamientos y sentimientos implicados en el proceso de satisfacción de las necesidades de un grupo humano".⁸

Además de las definiciones de cultura presentadas, hay muchas más por lo que Lipson las categoriza en dos tipos: "la cultura como ideas o la cultura como comportamiento".⁹ Desde la categoría de las ideas, al igual que Keesing y Murdock, la autora propone la siguiente definición: "la cultura es un sistema de símbolos que son compartidos, aprendidos y transmitidos a través de las generaciones en un grupo social",⁹ dándole especial importancia al ámbito de los significados, mientras que en la cultura como comportamiento se resaltan los aspectos materiales. Desde esta última perspectiva se "describe a una cultura dada definiendo cómo se comporta la gente y no como ellos piensan".⁹

Una vez revisado el concepto de cultura, vamos a adentrarnos en el concepto de cuidados. Para Leininger "es la esencia y acto diferenciador de la enfermería" y lo define como "aquello que permite asistir, sostener, habilitar y facilitar las formas de ayudar a las personas, basadas en la cultura, de un modo compasivo, respetuoso y apropiado para mejorar su modo de vida o ayudarles a afrontar la enfermedad, la muerte o la discapacidad".⁷ También afirma que: "el cuidado es una necesidad humana fundamental, cuidar es enfermería, cuidar es el corazón y el alma de la enfermería, cuidar es poder, cuidar es curativo, y cuidar es el rasgo distintivo que hace que la enfermería sea lo que es o debería ser como profesión y disciplina".⁷ Siles lo define como "el producto de la reflexión sobre las ideas, hechos y circunstancias (reflexión teórica, practica y situacional) relacionadas con el proceso optimizador de las necesidades de salud que garantizan la integridad y la armonía de todas y cada una de las etapas que constituyen la vida humana".⁸ Ambas definiciones contemplan la dimensión cultural de los cuidados, de hecho, para Leininger los conceptos cultura y cuidados son "constructos holísticos" que pueden conducir a conocer, comprender y ayudar a las personas.⁷ Y es que al hablar de cultura y cuidados estamos hablando de antropología y enfermería, dos disciplinas que parten de una concepción holística de la persona.

El objetivo de la antropología es "el estudio holístico de la especie humana".⁴ En palabras de Lévi-Strauss (citado por Siles, 2003), la antropología "se orienta a un conocimiento global del hombre (...) aspirando a un conocimiento aplicable al conjunto del desarrollo humano (...)".¹⁰ El objetivo de la enfermería, según Watson (citada por Marriner Tomey y col., 1999), consiste en favorecer que la persona consiga "un mayor grado de armonía entre mente, cuerpo y alma que engendre procesos de autoconocimiento, respeto a uno mismo, autocuración y autocuidados al tiempo que alienta un aumento de la diversidad".¹¹ Son muchas las teóricas que comparten la concepción integral de persona. Henderson la define como "un ser integral con componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí",¹² para Rogers el ser humano es "un todo único cuyas características manifiestas suponen más que la mera suma de sus partes" (citada por Marriner Tomey y col., 1999).¹¹

Estas definiciones contemplan un aspecto fundamental, la importancia del contexto en la cultura. Este hace que las culturas no sean homogéneas y por tanto, deberíamos evitar realizar generalizaciones a la hora de explicar las creencias o comportamientos de las personas que pertenecen a un determinado grupo.⁴ Rico también hace referencia a este hecho, el de la superficialidad de considerar lo grupal como homogéneo.⁵ Tener en cuenta los aspectos comentados anteriormente nos permitirá apreciar la diversidad cultural y las necesidades de las personas.

Corrientes y referentes teóricos en los cuidados culturales

Desde hace unos años la profesión enfermera ha comenzado a emplear una serie de subdisciplinas relacionadas con los cuidados culturales entre las que se encuentran: la Enfermería Transcultural, los Cuidados Globales de Enfermería y la Enfermería Antropológica o Antropología de los Cuidados.^13,14 La Enfermería Transcultural es definida por Leininger como "el área formal de estudio y trabajo centrada en el cuidado basado en la cultura, creencias de salud o enfermedad, valores y prácticas de las personas para ayudarlas a mantener o recuperar su salud, hacer frente a sus discapacidades o a su muerte".¹⁵ Los Cuidados Globales de Enfermería "hacen referencia a la práctica de los cuidados desde una perspectiva global, internacional, comparativa y holística, valorando las diferencias culturales con la finalidad de aportar mayor equidad y menor disparidad en todo el mundo, así como con la creación de modelos culturalmente competentes y globales".¹⁴ Y la Enfermería Antropológica o Antropología de los Cuidados "estudia los mecanismos de satisfacción de necesidades relativas a situaciones de salud-enfermedad de una determinada cultura y constituye el paso previo para el análisis comparativo intercultural que se establece en la Enfermería Transcultural" (Siles y col. citados por Galao y col., 2005).¹⁴

Estas tres corrientes culturales del cuidado huyen de la visión reduccionista de la persona defendiendo la importancia de atender sus necesidades desde la perspectiva de la competencia cultural. Campinha-Bacote define la competencia cultural como "el proceso en el cual los profesionales del cuidado de la salud continuamente se esfuerzan por conseguir la habilidad y la disponibilidad para trabajar efectivamente dentro del contexto cultural de la familia, el individuo, o la comunidad. Este proceso de la competencia cultural involucra la integración de conciencia cultural, conocimientos culturales, habilidades culturales, encuentros y deseos culturales" (citado por Osorio, 2008).¹ El que como profesionales trabajemos desde esta perspectiva, nos va a permitir reconocer nuestra cultura y la de las personas a las que atendemos con el fin de brindar unos cuidados culturalmente aceptables, basados no solo en los aspectos biofísicos sino también en aspectos culturales, sociales y ambientales.

En relación a los referentes teóricos son muchos los que encontramos dentro de nuestra disciplina centrados en la temática de los cuidados culturales, pero sin duda, la principal representante es Madeleine Leininger, fundadora del movimiento de la Enfermería Transcultural, considerado para muchos como el desarrollo más importante de la enfermería en el siglo XX. Esta autora elaboró una de las primeras teorías de enfermería humanística y científica centrada en la provisión de cuidados culturalmente competentes, llamada "Teoría de la diversidad y la universalidad de los cuidados culturales". El objetivo principal de esta teoría fue descubrir, documentar, interpretar... los múltiples factores que influyen en el cuidado desde una perspectiva emic y etic relacionados con los cuidados culturales, así como establecer un cuerpo de conocimientos en enfermería transcultural.⁷ Esta teoría se basa en "la convicción de que las personas de culturas diferentes pueden ofrecer información y orientar a los profesionales para recibir la clase de cuidados que desean o necesitan de los demás" (citado por Marriner Tomey y col., 1999).¹¹ Para representar su teoría, en los años 70 diseña el Modelo del sol naciente, que plasma cómo se puede poner en práctica el conocimiento cultural para llevar a cabo unos cuidados culturales. Según este modelo, hay tres modalidades que orientan las decisiones y las acciones de las enfermeras: preservación y mantenimiento del cuidado cultural, acomodación y negociación del cuidado cultural, y remodelación o reestructuración del cuidado cultural. De ahí la necesidad de establecer un diálogo en el que la enfermera y la persona receptora de los cuidados determinen conjuntamente qué decisiones y cuidados son los más apropiados.^7,11

En esta misma línea de los cuidados transculturales contamos con aportaciones posteriores, entre las que se encuentran:

- El Modelo de herencia cultural y tradiciones de salud de Rachel Spector, quien profundiza en la dimensión hereditaria de la diversidad cultural y la influencia que ésta tiene en la organización y dispensación de cuidados.^8,10 El Modelo de competencia cultural de Larry Purnell, que permite un acercamiento etnográfico favoreciendo la comprensión cultural a las situaciones de salud-enfermedad, proporcionando un formato sistemático y comprensivo para evaluar las creencias, valores y costumbres de las personas a las que atendemos.¹⁶

]]> - El Modelo de Josepha Camphina-Bacote, que ofrece una guía a la hora de prestar una atención eficiente y culturalmente competente en la práctica diaria. Según esta autora, hay que avanzar por cada una de las siguientes fases, que constituyen los elementos de la competencia cultural, para desarrollar unos cuidados de calidad: conciencia cultural (conciencia de uno mismo como sujeto cultural), conocimiento cultural (conocimientos y prácticas de una variedad de grupos), habilidades culturales, y encuentro cultural.^9,17,18

- El Modelo de Juliene Lipson, que considera, al igual que Campinha-Bacote, que el cuidado culturalmente competente es complejo y por tanto no debe limitarse al conocimiento de la persona o grupo cultural al que cuidamos, sino que debe contemplar también "el contexto" (la cultura del sistema de salud y la del sistema social debido a la influencia que ejercen en los profesionales, la persona, su familia, y su comunidad), "el componente objetivo" (las características culturales y socioeconómicas de la persona y su comunidad) y "el componente subjetivo" (la enfermera debe evaluar sus valores culturales, prejuicios y formas de comunicación de cara a mejorar el cuidado).⁹

Entre otras muchas referentes en este ámbito, y no por ello menos importantes, cabe citar a Jody Glittenberg (Citado por Leininger, 2002),⁷ Joyce Newman Ginger y Ruth Davidhizar (citado por Lipson, 2000),⁹ Margaret Andrews y Joyceen Boyle, Irena Papadopoulus (citados por Osorio y col., 2008),¹ Cecilia Rohrbach (citada por Siles y col., 2001),⁸ Dula Pacquiao (citada por Lillo y col., 2004),¹³ y un largo etcétera.

Dentro del ámbito de la Antropología de los Cuidados o Enfermería Antropológica contamos principalmente con las aportaciones de Marie Françoise Colliere, Ignacio Valle, Manuel Amezcua y José Siles, quienes han contribuido de forma importante al proceso de vertebración de las dos disciplinas que nos ocupan, la enfermería y la antropología.^8,10 En España, desde finales de los años 80 contamos con revistas especializadas en Antropología de los Cuidados. La primera fue la revista Index de Enfermería (1988), producida por la Fundación Index, que surge como un instrumento de apoyo dirigido a profesionales e investigadores de la enfermería y posteriormente a otras disciplinas afines, ya que publica trabajos relacionados con la investigación en cuidados de salud desde una triple perspectiva (clínico-asistencial, socio-cultural e histórica). Hoy por hoy constituye la revista de enfermería con mayor impacto en el Espacio Científico Iberoamericano, habiendo llegado a posicionarse como la tercera revista biomédica con mayor impacto en España.^9,20 Entre sus líneas editoriales se encuentran las siguientes temáticas: documentación, herramientas para el cuidado, promoción de la investigación, marcos de referencia teóricos y filosóficos, historia e identidad de la enfermería, investigación cualitativa, humanización en salud y por supuesto, cultura de la salud.^21,22 Posteriormente, en 1997 surge la revista Cultura de los Cuidados, una publicación orientada al desarrollo del conocimiento fenomenológico, antropológico, histórico, y teórico en cuidados enfermeros, producida por la Asociación de Historia y Antropología de los Cuidados, el CECOVA y la Fundación Index.²³ En 2004, el Laboratorio de Investigación Cualitativa de la Fundación Index, pone en marcha Archivos de la Memoria, un fondo documental que recoge historias de vida y relatos biográficos que representan el lado subjetivo del proceso salud-enfermedad.

Reflexión final

Fruto del incremento de los fenómenos migratorios, nuestra sociedad es cada vez más multicultural. Este hecho nos insta a que como profesionales dispongamos no solo del conocimiento necesario acerca de otras culturas y la propia, sino también de las actitudes y habilidades culturales necesarias para llevar a cabo unos cuidados culturalmente competentes en un contexto concreto. En esta línea se sitúan las teorías desarrolladas desde el movimiento cultural de los cuidados, que huyen de la visión reduccionista de la persona, defendiendo la importancia de atender sus necesidades desde la perspectiva de la competencia cultural. El aceptar y respetar las diferencias culturales, el ser conscientes de la importancia que la cultura tiene para cada persona y de la gran influencia que ejerce en el proceso de salud-enfermedad, ya que engloba las creencias, valores y costumbres, nos permitirá alcanzar una mayor comprensión de las respuestas humanas de cara a desarrollar unos cuidados adaptados a sus necesidades. Para Leininger "las personas de culturas diferentes pueden ofrecer información y orientar a los profesionales para recibir la clase de cuidados que desean o necesitan de los demás" (citado por Marriner Tomey y col., 1999).¹¹ Si tenemos este hecho en cuenta conseguiremos implicar a las personas a lo largo del proceso con el fin de brindar unos cuidados integrales y efectivos. Para terminar, una reflexión de Edgar Morín: "La Educación del futuro debe ser una enseñanza fundamental y universal centrada en la condición humana. Estamos en la era planetaria y los seres humanos donde quiera que estén, están embarcados en una aventura común. Es preciso que se reconozcan en su humanidad común y, al mismo tiempo, reconozcan la diversidad cultural inherente a todo lo humano".²⁴

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Dirección para correspondencia: ]]> Candela Bonill de las Nieves.
Fundación Index.
C/ San Jerónimo 5-5^oB,
18001 Granada, España
candela_bonill@yahoo.es

Manuscrito recibido el 10.2.2012
Manuscrito aceptado el 21.3.2012