TEORIZACIONES

Análisis crítico del paradigma positivista y su influencia en el desarrollo de la enfermería

Critical analysis of positivist paradigm and its influence in knowledge development of nursing

R. Lizet Veliz¹, V. Paula Ceballos², S. Sandra Valenzuela¹, A. Olivia Sanhueza¹

¹Departamento de Enfermería, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile.
²Departamento de Enfermería, Universidad Católica del Maule, Talca, Chile

RESUMEN

Este artículo tiene como propósito analizar la influencia del paradigma positivista en Enfermería. Se describen las características de esta corriente de pensamiento y la mirada de Enfermería a través de la visión reactiva o particular-determinística. Se profundiza sobre algunos elementos del positivismo presentes en los ámbitos de desempeño, como: asistencia sanitaria, formación, investigación y gestión. Se concluye que visibilizando dichos ámbitos desde una mirada holística, a la que se accede desde otros paradigmas, y la reflexión de los beneficios del cuidado integral y transpersonal por parte de los usuarios, del equipo de salud y de la sociedad, se puede contribuir para cambiar la valoración que tiene la sociedad de la disciplina de enfermería.

Palabras clave: Enfermería, Conocimiento, Pensamiento, Paradigmas, Investigación.

ABSTRACT

This paper aims to analyze the influence of positivist paradigm in nursing. This thought tendency is described in terms of history and characteristics and nursing view under the reactive or particular - deterministic vision. Afterwards, it deepens over some positivism elements which are present in nursing area, such as: sanitary assistance, training nurses, and research care management. It is concluded that being able to visualize named areas under a holistic view, which is given by other paradigms as well as the observation of benefits comprehensively and transpersonal care by users, health team and society, a change in the value placed on nursing discipline can be reached.

Key words: Nursing, Knowledge, Thought, Paradigms, Research.

El desarrollo del paradigma positivista se relaciona con el trabajo filosófico de Bacon, que en 1620, con el Novum Organum, concebía la ciencia como técnica capaz de dar al ser humano dominio sobre la naturaleza, tesis seguida por Descartes en 1637 con el Discurso del método. Ambos plantean que la filosofía racionalista debería enfocarse en la certeza, entendiendo como verdades lógicas aquellas que se pueden traducir a la matemática y a través de las cuales se puede conocer la verdad.¹ El auge del positivismo se refleja en el siglo XIX, donde se produce un rápido desarrollo tecnológico, las corrientes de pensamiento valoran lo pragmático, lo objetivo y tangible, y se coloca en segundo plano lo subjetivo, las creencias y las percepciones personales de los fenómenos. Esto condiciona al ser humano para autoexplicar su significado del mundo y concebir todos los fenómenos de una manera racional.^2,3 La visión positivista se enmarca inicialmente en dos posiciones epistemológicas: el racionalismo y el empirismo. El racionalismo se basa en el poder de la razón, aborda tareas de la indagación científica desarrollando una explicación sistemática de un fenómeno. Los aciertos teóricos derivados del razonamiento deductivo se someten a pruebas experimentales con el fin de corroborar la teoría, es decir, primero se desarrolla la teoría y luego la investigación. El empirismo se basa en el poder de la experiencia sensorial, se conoce como enfoque inductivo, se basa en la recolección de hechos precedentes a la formulación de generalizaciones. En este enfoque, primero se investiga y luego se levantan teorías.¹

Posteriormente, estas dos posiciones, racionalismo y empirismo, se unieron bajo el nombre de "positivismo lógico". Corriente que emergió a fines de 1920, desde la mirada de un grupo de investigadores denominado el círculo de Viena. Sus principales representantes fueron Schlick, Neurath, Kauffman, entre otros. Su núcleo estaba constituido por un empirismo total apoyado en los recursos de la lógica moderna, una alta valoración de la ciencia y un rechazo a la metafísica, con el propósito de unificar todas las ciencias mediante un método y lenguaje único y universal.^4-6

La Enfermería no quedó al margen de estos momentos históricos, sociales y culturales. Al respecto, algunas investigadoras señalan que la disciplina de Enfermería ha avanzado desde tres visiones de conocimiento: visión de reacción o particular determinística, visión de reciprocidad o interactiva integrativa y visión simultánea o unitaria transformativa. Aquí se describe la visión reactiva o particular determinística, ya que se relaciona con la corriente de pensamiento positivista.⁷

Visión reactiva o particular deterministica

Esta visión concibe la ciencia como la descripción pura de los fenómenos y se identifica con la verdad demostrada a través de hechos empíricamente verificables. Se adhiere al mecanicismo, que es la interpretación de la realidad como una máquina o modelo mecánico regido por leyes que regulan los fenómenos, lo que facilita la exploración de causa-efecto, y predice los resultados. Desde esta mirada los seres humanos son considerados la suma de partes discretas, que en la práctica se relaciona con intervenciones puntuales y medibles que se orientan a la recuperación de órganos o sistemas.⁸

Las investigadoras de Enfermería, desde esta visión, deben comprobar sus enunciados respecto al cuidado, las respuestas de las personas en situaciones de salud y enfermedad, y de esta forma proveer modelos explicativos y generar teorías. El valor de las aproximaciones empíricas para el desarrollo del conocimiento de Enfermería radica en su capacidad para probar hipótesis, comparar intervenciones y producir generalizaciones, lo que puede ofrecer un soporte para la relación o asociación de los fenómenos con el objeto de estudio de la Enfermería.⁹

Según lo expuesto, se establece que el positivismo, está basado en la creencia de que los problemas se resolverán gracias al conocimiento científico, sustituyendo los aspectos emocionales por lo objetivo y racional. Se remplaza la confianza divina por la confianza en la razón humana para resolver los problemas éticos, políticos y sociales. En la actualidad, aún persisten elementos del positivismo en Enfermería, los cuales se evidencian en sus ámbitos de desempeño: asistencia, formación de enfermeras y enfermeros, gestión e investigación.

Asistencia hospitalaria. Desde sus inicios las instituciones hospitalarias se organizaron en base al saber médico, centrándose en la patología, por tanto su objeto de estudio era la enfermedad.^2,10 Esta forma de organización persiste en la actualidad, en donde las actividades sanitarias se centran en lo patocéntrico, con orientación especialista, lo que fragmenta al ser humano, sobrevalora lo biologisista y lo tecnológico. Esto es denominado también "modelo biomédico", el cual tiene sus raíces en el positivismo. Bajo esta mirada, la salud se define como la ausencia de enfermedad, y el cuerpo es visualizado acorde al mecanicismo, separando al ser humano en órganos y sistemas. Cada uno de éstos pasa a ser el objeto de estudio de las profesiones sanitarias, poniendo énfasis en las mediciones observables y tangibles.¹¹

La hegemonía del modelo biomédico ha influido intensamente en la Enfermería, la cual se ha desarrollado unida a estos saberes, generando la medicalización de los cuidados. En los inicios de la enfermería moderna, Florence Nightingale comienza a utilizar la estadística para proporcionar un marco organizativo con la finalidad de controlar, aprender, y poder establecer mejoramientos en la práctica.¹² La Enfermería se hizo cada vez más dependiente del parámetro biológico y centró su quehacer en la curación. Lo anterior se traduce en una desviación de los cuidados y de la persona enferma hacia la enfermedad, la técnica y la tecnología, acentuando la orientación positivista.²

Debido a la necesidad de diferenciación de la ciencia de Enfermería respecto al saber médico y al aumento de la tecnologización en salud, se hace necesario trabajar los fundamentos y la Epistemología del cuidado para que en él se conjuguen requisitos, tanto desde lo científico, como la preservación de la dignidad humana. Algunos autores señalan a la práctica de Enfermería como "alineada a la perspectiva médica, focalizada en la adaptación y la copia, con una meta de mantener el status quo y una estabilidad en la sociedad actual, donde se desarrollan las amenazas y afloran las debilidades de una Enfermería tradicional",¹³ la cual se debe orientar hacia una enfermería emancipada. Se postula que la tecnologización en el cuidado ha traído repercusiones para la Enfermería modificando el tipo de cuidado y alejándose de las personas.^2,14 Esto podría aportar para que el cuidado se torne deshumanizado, ya que las enfermeras y los enfermeros, disminuyen la empatía y se dificultan los procesos de interrelaciones tanto con el usuario como con el equipo de salud. La mirada positivista hace que el cuidado se vuelva generalizable, fragmentado, y centrado en lo biológico. Enfocar los cuidados de Enfermería solo en estos aspectos no permite visualizar el gran abanico de necesidades en salud que el ser humano pudiera presentar. La visión de la Enfermería debería considerar la pluridimensionalidad de los cuidados, estableciendo además que lo físico y lo biológico es un aspecto integrado al todo.

Se hace necesario un cambio de mirada por parte de los profesionales de Enfermería, lo que permitirá que la construcción de cuidados centrados en la curación se torne holística, basada en los procesos de interacción continua, multidimensional, transaccional, entre otros. Se reconoce que este cambio paradigmático es algo complejo, ya que depende de variados factores tales como la cultura organizacional, el contexto social, percepciones sobre la calidad en las prestaciones en salud y la construcción social del proceso salud-enfermedad. Sumado a que, instalar en la práctica sanitaria acciones que se contrapongan al modelo biomédico, conducen hacia obstáculos dados por presiones económicas, administrativas y políticas, en donde se observa un discurso innovador orientado hacia prestaciones en salud integrales, enfocado en la prevención y promoción, pero que finalmente orientan el quehacer profesional a prácticas fragmentadoras y conservadoras, lo que sin duda origina contradicciones e incoherencias que desgastan a la Enfermería en la entrega de cuidados.¹⁵

Enfermeras y enfermeros en formación. La formación en Enfermería se ha asociado principalmente al paradigma positivista.¹⁶ En sus inicios, los planes de estudios se impartían en los hospitales. La formación se centró en la enfermedad, se tecnificó la práctica con docentes médicos, los cuales impregnaron a los estudiantes de la mirada biomédica. A pesar de los cambios establecidos, tanto en el contexto sociocultural como en las corrientes de pensamiento, la educación de Enfermería continúa orientada hacia lo biomédico, tanto en las prácticas asistenciales como en lo académico.¹⁷ Los currículos han dado cuenta de una racionalidad técnica, enfatizando el aprendizaje de habilidades psicomotrices para realizar y controlar eficazmente los procedimientos derivados de los tratamientos médicos.¹⁸ En éstos se establece una jerarquía en la entrega de conocimientos, la malla curricular se inicia con las ciencias básicas biológicas, psicosociales y los fundamentos de la ciencia de Enfermería. A partir de ellas se presentan aplicaciones a la Enfermería de esas ciencias y por último los estudiantes realizan prácticas en los servicios asistenciales, en donde se espera que las enfermeras y los enfermeros en formación aprendan a aplicar el conocimiento básico a los problemas de salud de las personas.¹⁹

Considerando que la Enfermería ejerce sus actividades en un sistema social que se encuentra en constante evolución y cambio, esta profesión se enfrenta a desafíos que implican la comprensión del comportamiento humano, que va más allá de lo puramente racional y científico. Desde esta mirada, la formación de enfermeros y enfermeras debiera dar un salto de lo positivista y evolucionar hacia lo dialéctico. Esta perspectiva permitirá en el futuro que la Enfermería forme de manera reflexiva y crítica, permitiendo adaptarse e implementar los cambios que se requieren en la sociedad, con una entrega de cuidados integrales orientados hacia la calidad, eficacia y humanización.

Sin embargo, en la actualidad se dice que la educación en Enfermería es fragmentada, reductora, rígida y mecánica, en donde se presenta el contenido como hechos universales con una aplicación ideológica de la dicotomía del positivismo, orientado a la causa-efecto. Esta racionalidad empírico-analítica separa a los estudiantes de los marcos culturales, sociales, históricos, etc., lo que dificulta una reflexión en torno a la praxis del cuidado.²⁰ Esto se refleja en un estudio sobre la formación profesional del enfermero, realizado en Brasil,²¹ que buscó conocer las percepciones de los estudiantes acerca de su formación para el cuidado. Los resultados destacan que las percepciones apuntan a la necesidad de modificar la formación de enfermeras y enfermeros, con el fin de rescatar la mirada humanística junto a la científica. Esto evidencia la necesidad de un nuevo pensar y actuar en el proceso enseñanza-aprendizaje en Enfermería y la resignificación de la formación pedagógica del docente. Con el fin de atender las demandas educacionales actuales, con un discurso entre la teoría y la práctica que los capacite para el cuidado de la sociedad de manera integral, universal, equitativa y transpersonal.

Lo anterior debiera llamar a la reflexión a todos los actores que de manera directa o indirecta se vinculan con el ámbito de la formación en Enfermería. Desde la experiencia, los docentes valoran el aprendizaje desde la retención de contenidos, dificultan la reflexión y el análisis crítico por parte de los estudiantes. Esto origina que el proceso de "gestión de cuidado" se enfoque en lo ya existente en los sistemas de salud, y no favorezca un cambio paradigmático en la manera de ejercer cuidados por parte de los enfermeros y las enfermeras. Se desprende que un cambio curricular que refleje un equilibrio en los diversos conocimientos, sumado a cambios en las metodologías de enseñanza que favorezcan el desarrollo de procesos reflexivos en torno a los cuidados, y el involucramiento de los estudiantes en su propio aprendizaje, permitirán el cambio de mirada en la formación en Enfermería.

Investigación. Desde el paradigma positivista, surge en la investigación el enfoque cuantitativo, el cual "usa la recolección de datos para probar hipótesis, con base en la medición numérica y el análisis estadístico, para establecer patrones de comportamiento y probar teorías".²²

Otro elemento que destaca es la formación de investigadoras en Enfermería. La cual se funda desde la hegemonía positivista, girando casi todas las temáticas en torno a las patologías y tomando distancia de lo cualitativo, especialmente en el pre-grado, donde la primacía, para generar nuevo conocimiento, la tiene la metodología cuantitativa. Lo obvio es que si a los enfermeros y las enfermeras en formación solo se les educa desde el enfoque positivista, no conocerán otra forma de buscar conocimiento, y seguirán investigando con un sesgo metodológico. Con estas afirmaciones no se pretende desconocer los aportes que el método cuantitativo ha realizado a la Enfermería, sino plantear que los futuros profesionales deben conocer todas las posibilidades metodológicas de investigación, con sus fortalezas y debilidades, para así comprender que el decidir por alguna de ellas va a depender de su pregunta de investigación y de la temática a resolver.

Se reconoce que no existe un paradigma ideal para la creación de conocimiento, sin embargo, la disciplina de Enfermería es humana, y la manera de estudiar su objeto de estudio debería responder a la integralidad más que a lo fragmentado. Según lo anterior, el enfoque cuantitativo está limitado a las preguntas de naturaleza empírica y resulta insuficiente para dar cuenta de la naturaleza creadora, humanista, subjetiva, holística e intuitiva de los cuidados enfermeros.²⁷ Así, todo lo que revele la humanidad presente en las situaciones de cuidados, entregará herramientas para desarrollar de mejor forma la profesión de Enfermería. La cual requiere entonces más estudios cualitativos para comprender los fenómenos desde las dimensiones subjetivas e intersubjetivas. Esto producirá un conocimiento científico que fortalecerá la práctica de enfermería y por ende contribuirá al crecimiento disciplinar.^28,29

En el caso de la Enfermería, la formación de investigadores agrega valor a esta profesión y este proceso plantea la exigencia de integrar componentes subjetivos, como la afectividad, cognición, acción social, lo que implica considerar aspectos éticos, políticos e ideológicos.³⁰ Los enfermeros y las enfermeras en formación deben tener claro que la única forma de conocer el impacto que producen los cuidados de enfermería es a través de la investigación, que además que generar nuevos conocimientos dota a la Enfermería de una mayor autonomía profesional.³¹

Gestión del cuidado o administración. En la primera mitad del siglo XX, la Enfermería incorpora en su quehacer la administración de los cuidados, que surge con la institucionalización de los servicios de salud y el desarrollo de los grandes hospitales. La necesidad de la época favoreció el desarrollo de los roles funcionales de administración, donde el rol de Enfermería se centró en actividades médico-delegadas y en la administración de los servicios, las cuales adquirieron una gran preponderancia y se dejó de lado el interés por continuar el desarrollo del conocimiento propio de la disciplina.³²

El gerente de enfermería ha asumido actualmente un importante papel en los servicios de salud, sobre todo en el ámbito hospitalario, ya que es el responsable de la gestión de los servicios con el objetivo de obtener una atención de calidad.³³ El saber gerencial representa un eje conductor para buscar el desarrollo profesional del enfermero y enfermera, basados no solo en construcciones idealistas, elaboradas en la teoría, sino a través de la problematización, las reflexiones y los estudios realizados.³⁴ La "gestión del cuidado" da como resultado la optimización de recursos con el objeto de proporcionar un cuidado profesional de carácter científico, técnico y humano que influye en el mantenimiento o recuperación de la salud, en la reducción de costos de atención en las instituciones, en el compromiso social de velar por el desarrollo humano y en el liderazgo profesional. La contribución de la enfermera gestora es única, representa una fuerza indispensable para asegurar los servicios de salud humanizados y de calidad en un contexto de óptima utilización de recursos disponibles. La enfermera gestora se enfrenta a un gran desafío, al ejercer su actividad en un entorno marcado por numerosas contrariedades y que presenta diversos obstáculos para un enfoque de gestión dirigido a mantener el cuidado de las personas que viven experiencias de salud.²⁸ La gestión del cuidado plantea a la Enfermería un desafío, ya que debe considerar aspectos cuantitativos, como son la categorización, la planificación, la gestión de camas, entre otros, pero con una mirada trasformadora, que permita entregar cuidados integrales, basados en aspectos humanistas. Solo así la Enfermería gobernará su espacio propio insertándose en el ámbito sanitario como una profesión autónoma.

Se reconoce a la gestión como un importante ámbito del quehacer de Enfermería, tanto para el desarrollo profesional como para favorecer su autonomía, especialmente en Chile, donde la gestión del cuidado es privativa de esta profesión desde 1997, fecha en que ingresa al Código Sanitario. Sin embargo, la Enfermería se debe centrar en el cuidado de las personas y la gestión de éste es una herramienta para la mejora de los cuidados, no el centro de la profesión. Algunos alertan que, sin desconocer la importancia de los procesos de gerencia, al asumir estas funciones, el tiempo de contacto directo con los pacientes se hace más corto, lo cual desdibuja el rol de las enfermeras y los enfermeros en los servicios. Así, las tareas administrativas han hecho que los cuidados de enfermería queden en manos del profesional auxiliar y técnico, lo que se convierte en una limitante a la hora de planear el quehacer.³² Otros postulan que en el contexto del cuidado se ve amenazado por una lógica de eficiencia y de productividad que aleja a los profesionales de enfermería del usuario y sus familias, centrando sus esfuerzos en el diligenciamiento de los registros clínicos, en la facturación y en los costos de sus acciones con escasa sistematización del impacto del cuidado.³⁰ Se puntualiza que la gestión es importante para organizar los cuidados con los recursos suficientes, pero no lo es todo para la Enfermería, se trata de gestionar para cuidar, no existir solo para gestionar.³¹

Conclusiones

Históricamente la Enfermería ha buscado un estatus a semejanza del saber médico, por lo que basó sus conocimientos en acciones de curación en la enfermedad de la persona, fragmentado la atención, en definitiva ha vivido bajo el paradigma positivista.

Si bien el positivismo ha influido en las competencias de Enfermería, éste también ha influido en la sociedad. Así, las percepciones colectivas sobre las prestaciones en salud ponen énfasis en los aspectos técnicos y curativos, que se consideran eventos propios de la práctica biomédica, por tanto, lo valioso está enmarcado en el paradigma positivista. Desde la experiencia, se puede observar que lo valorado por los usuarios y la comunidad es la atención médica por encima del cambio en sus estilos de vida y el empoderamiento de su bienestar, estos dos últimos considerados como elementos propios de una mirada holística e integral de los cuidados. Por otro lado, en la sociedad existe una sobrevaloración de la figura del médico sobre las otras profesiones de la salud. En concordancia con lo anterior, puede señalarse que las percepciones y creencias de la sociedad acerca de lo importante en los cuidados en salud se relacionan con los elementos propios del paradigma positivista, lo que ha llevado a establecer como valioso aquello que se ha interiorizado a lo largo de la experiencia.

Actualmente existe una mayor valoración de otros paradigmas, surgiendo la inquietud de realizar investigaciones desde una mirada más dialéctica que favorezca una mayor comprensión en torno a los comportamientos de salud de la persona, inserta en un contexto determinado. Esto se evidencia en el paulatino interés de realizar investigaciones cualitativas por parte de estos profesionales y por los diversos artículos de reflexión que incitan a un quehacer enfermero más integral.³⁵ La Enfermería se encuentra en un proceso de cambio cultural, donde las valoraciones de los elementos del paradigma positivista lentamente transitan hacia los elementos de los paradigmas interpretativos, pero dado los años de historia bajo el positivismo, transforman este proceso en algo lento y dificultoso. Visibilizando los ámbitos del quehacer enfermero en torno a cuidados integrales con una mirada holística entregada por otros paradigmas (constructivista, emancipatorio, trasformación), como también la observación de los beneficios de la forma holística y transpersonal de cuidar por parte de los usuarios, del equipo de salud y de la sociedad, puede hacer el cambio, en la valoración actual que se tiene sobre la disciplina de Enfermería.

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Dirección para correspondencia:
R. Lizet Veliz.
La Floresta IV, ]]> Pasaje 21, casa 16.
Hualpén, Talcahuano, Chile.
lizveliz@udec.cl

Manuscrito recibido el 22.8.2012
Manuscrito aceptado el 24.9.2012