TEORIZACIONES

Ansiedad en los cuidados. Una mirada desde el modelo de Mishel

Anxiety. A review from Mishel's theory

Roser Torrents¹, Maite Ricart^1,2, María Ferreiro¹, Ana López¹, Laura Renedo¹, Mar Lleixà², Carme Ferré²

¹Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Sant Pau. Barcelona, España.
²Universidad Rovira i Virgili. Tarragona, España

RESUMEN

La ansiedad es una reacción emocional ante la percepción de peligro o amenaza caracterizada por ser anticipatoria, activadora y facilitadora de la respuesta del individuo, pudiendo llegar a interferir en su capacidad para superar las dificultades, situación o entorno causantes si esta ansiedad es elevada y persistente. La incertidumbre genera ansiedad, ya que puede disminuir la capacidad de afrontamiento y adaptación del individuo. Teniendo como finalidad el interés en contribuir a la diseminación de los modelos de enfermería y aportar elementos para la reflexión crítica, los objetivos de la presente Teorización se centran en la conceptualización de los términos abordados y en el análisis de la práctica evidenciada en la literatura acercando el conocimiento de las fuentes teóricas a la práctica enfermera para que ésta pueda desarrollarse bajo unas relaciones éticas, teóricas y filosóficas donde los cuidados pongan énfasis en la totalidad de la persona.

Palabras clave: Ansiedad, Incertidumbre, Teoría de Mishel.

ABSTRACT

Anxiety is an emotional response resulting from the anticipation of a perceived danger or threat. Its function is to activate and facilitate the response of an individual, being possible to get to the situation where it interferes with the individual´s capacity to overcome difficulties when the anxiety levels are high and persistent. Uncertainty may generate anxiety as it can decrease the ability of an individual to adapt and cope with a situation. Given that our purpose is to contribute to the dissemination of nursing models and to provide elements for critical reflection, the aims of this theorization are focused on the conceptualization of the terms discussed and on the analysis of the evidence-based practice found in the literature approaching the knowledge obtained from the theoretical sources of nursing to the practice so that it can develop under ethical, theoretical and philosophical relationships in which care emphasize the person as a whole.

Key words: Anxiety, Uncertainty, Mishel´s theory.

Cada persona percibe y se adapta al entorno de una forma única y singular. Es misión de la enfermera dar soporte a los pacientes teniendo en cuenta como viven, sienten y afrontan este entorno y las circunstancias que determinan el proceso de enfermedad. Las circunstancias frecuentemente dibujan un mapa difuso e incierto que puede repercutir en la percepción del paciente y en sus capacidades para afrontarlo, generando inestabilidad física y emocional.

Como enfermeras de UCI, pensamos que la incertidumbre y la ansiedad son elementos determinantes en el cuidado y manejo de nuestros pacientes tanto en la hospitalización como en el difícil proceso de desconexión de la UCI y traslado a salas generales. La Ansiedad se ha relacionado con la presencia de Incertidumbre, por eso nos parece importante ayudar a mejorar la habilidad de las enfermeras para desarrollar cuidados dirigidos a disminuir el grado de incertidumbre y poder mejorar el soporte a los pacientes para aceptar, manejar y sobreponerse a la enfermedad, lo cual puede llegar a constituir avances en su calidad de vida. Aunque ansiedad y estrés son términos que aluden a estados conceptualmente distintos, a veces, se utilizan indistintamente.

Así, el objetivo del presente artículo se centra en conceptualizar ansiedad, y explicarla bajo el modelo de incertidumbre de M. Mishel para contribuir al incremento del conocimiento de los profesionales, con el fin de que la atención enfermera pueda ser optimizada, centrando la mirada en aspectos psicológicos del paciente.

Ansiedad y estrés. Conceptos distintos

Para entender el término Ansiedad es necesario hacer una revisión histórica, ya que engloba conceptos psicológicos distintos: la filosofía existencial la considera una respuesta de carácter humano que aparece cuando el sistema de valores que da sentido a la vida se ve amenazado. Se concibe, desde un enfoque conductual, como una dolencia de sobreexcitación, e incapacitante si el estímulo persiste en el tiempo. Freud, en 1964, desde un enfoque psicoanalítico, introduce la palabra "ansiedad", definiéndola como "el resultado de la percepción por parte del individuo de una situación de peligro que se traduce en ciertos estímulos sexuales o agresivos y da lugar a la anticipación del ego".¹

En los años 70, se evoluciona hacia la multiplicidad de dimensiones y se formula la teoría tridimensional según la cual las emociones se manifiestan a través de reacciones agrupadas en tres categorías: motora, cognitiva y fisiológica que interactúan entre sí. Se empieza a entender la ansiedad como un patrón de conducta caracterizado por sentimientos subjetivos de tensión, cogniciones y activación fisiológica como respuesta a estímulos internos (cognitivos o somáticos) y externos (ambientales), constituyendo un estado emocional no resuelto de miedo sin dirección específica que ocurre tras la percepción de una amenaza. Se define como una respuesta autónoma después de un estímulo nocivo, y se describe como una reacción adaptativa ante situaciones que representan (o son interpretadas) como una amenaza a la integridad poniendo en marcha mecanismos defensivos a través de la estimulación del Sistema nervioso simpático (SNA) y la liberación de catecolaminas responsables de los síntomas somáticos que integran la respuesta ansiosa.

Spielberger lo resume en "una reacción emocional de aprensión, tensión, preocupación, activación, y descarga del SNA.² Relacionada con la anticipación de peligros futuros, indefinibles e imprevisibles según Marks.³ Miguel-Tobal propone que "es una respuesta emocional o patrón de respuestas, que engloba aspectos cognitivos, displacenteros, de tensión y aprensión; aspectos fisiológicos caracterizados por un alto grado de activación del SNA y aspectos motores, que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos".⁴

Las manifestaciones cognitivas pueden ir desde una leve preocupación hasta el pánico, preocupación ante lo desconocido o temor a perder el control sobre las funciones corporales. Las manifestaciones conductuales implican la evitación de las situaciones inductoras de ansiedad, mientras que los cambios somáticos incluyen alteración de la ventilación, sequedad de boca, mareos, taquicardia, palpitaciones, sudoración fría, hipertensión.

Los trastornos de ansiedad aparecen cuando la activación es persistente y alteran la vida normal. Aunque las causas no han sido bien definidas, posiblemente la predisposición genética, los factores psicosociales estresantes y los sistemas neurológicos desempeñan un papel en este proceso.⁷ En resumen, conceptualizada como un estado negativo con tres componentes, uno fisiológico, la hipervigilancia, otro afectivo, el miedo, y otro cognitivo, la indefensión; y cuya principal característica es la sensación de descontrol sobre amenazas o daños reales o posibles, la ansiedad consiste en una respuesta emocional compleja, adaptativa y fenomenológicamente pluridimensional. Una respuesta única para cada individuo, anticipada a peligros reales o percibidos, que activa y capacita para la respuesta de protección del individuo.^11-14

La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) estableció una etiqueta diagnóstica de Ansiedad la cual define como:"La sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta automática; sentimiento de aprehensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza".^15,16

Ansiedad debe diferenciarse de Estrés (en ingles stress, fatiga), el cual se entiende como una reacción fisiológica del organismo en la que se ponen en marcha mecanismos de defensa para afrontar las demandas del entorno.

Según Selye, el estrés es una respuesta inespecífica ante una diversidad de exigencias. Un proceso adaptativo y de emergencia, imprescindible para la supervivencia, que no se considera una emoción en sí mismo, sino que es el agente generador de emociones.¹ Para Lazarus y Folkman, es una relación entre la persona y el ambiente, en la que el sujeto percibe en qué medida las demandas ambientales constituyen un peligro para su bienestar, si exceden o igualan sus recursos para enfrentarse a ellas.¹⁷ El estrés negativo, consecuencia de un desequilibrio entre las demandas del ambiente (estresores internos o externos) y los recursos disponibles del sujeto, enferma, pero el adecuado control del estrés produce salud, a través de aumentar la maestría personal con el aprendizaje y desarrollo de nuevas habilidades.^18,19

Fisiológicamente hablando, el estrés, responde a una reacción del SNA lo que implica que conscientemente no se puede controlar, pero también existe una respuesta dependiente, una valoración consciente que el propio individuo lleva a cabo y que puede aumentar o disminuir el estrés. Es en este tipo de reacción donde las personas pueden valorar y plantearse qué consecuencias tienen esas situaciones, y qué recursos poseen para hacerle frente.¹⁸ El proceso se inicia ante un conjunto de demandas ambientales que recibe el individuo, a las cuales debe dar una respuesta adecuada, poniendo en marcha sus recursos de afrontamiento. La respuesta emocional y conductual desarrollada por un sujeto ante un acontecimiento depende de la forma en que lo analice y puede incluir una serie de reacciones emocionales negativas, de las cuáles las más importantes son: ansiedad, ira y depresión.^17-19

Estrés se diferencia de ansiedad al considerarlo un resultado de la incapacidad del individuo frente a las demandas del ambiente y que puede, por ese motivo, ser generador de ansiedad, mientras que la ansiedad se entiende como una reacción emocional ante la percepción de una amenaza.

Incertidumbre y ansiedad. Teoría de Mishel como herramienta para cuidar

La perspectiva del modelo de Incertidumbre frente a la Enfermedad de M. Mishel aporta una mirada enfermera desde el paradigma de la transformación, socio-crítico, que considera la persona líder de su vida, que decide sobre su salud y sobre lo que es importante y adecuado para ella.^20,21 Toda decisión, sin embargo, debe poder tomarse en condiciones de conocimiento y comprensión del contexto y de los elementos actuales o futuros que lo componen.

La teoría de la incertidumbre de Mishel se basa en los modelos de procesamiento de información de Warburton y de personalidad de Budner, que identificaban la incertidumbre como un estado cognitivo resultante de una serie de señales que no son suficientes para formar un esquema cognitivo de una situación o un hecho. Mishel atribuye el marco subyacente a la adaptación de su teoría original al trabajo de Lazarus y Folkman.¹⁷ Es exclusivo de Mishel la aplicación del marco de incertidumbre en el contexto de enfermedad.^20,22 La teoría de Mishel se desarrolló en dos fases, la primera reflejaba la conceptualización inicial de la incertidumbre dentro de los modelos de procesamiento de información de la psicología (estado cognitivo que ayuda a la interpretación de los hechos surgidos a raíz de la enfermedad, y valoración de éste estado) y, posteriormente, reconceptualiza con los supuestos que reflejan las bases de la teoría de la incertidumbre, donde la adaptación representa la continuidad de la conducta biopsicosocial normal del individuo y constituye el deseado resultado de los esfuerzos del afrontamiento, bien para reducir el nivel de incertidumbre, vista como un peligro, bien para ver la incertidumbre como una oportunidad, llegando incluso a desarrollar una nueva perspectiva de la vida.^19,20 La incertidumbre, valorada como un peligro, provoca una serie de esfuerzos de afrontamiento dirigidos a reducir la incertidumbre y a controlar la excitación emocional, es decir, la ansiedad que ésta genera. Esta incertidumbre puede disminuir la capacidad de afrontamiento y adaptación del individuo. Según Mishel, cuando la coherencia de las circunstancias (el marco de estímulos; lo esperado y lo experimentado) aumenta, el grado de incertidumbre disminuye. De la misma forma, las fuentes de estructura (entendidas como los recursos existentes para atender a la persona en la interpretación del marco de estímulos; autoridad con credibilidad, apoyo social y educación) causan disminución de la incertidumbre, de forma directa, ya que fundamentan la interpretación de los hechos y, de forma indirecta, ya que fortalecen el marco de estímulos.

Si la incertidumbre se acepta como una parte más de la vida, puede convertirse en una fuerza positiva que ofrezca oportunidades para alcanzar el buen estado de ánimo de los enfermos. Con el fin de adoptar este nuevo modo de ver la vida, el paciente debe confiar en los recursos sociales y en el personal sanitario, los cuales también deben optar por la creencia en la probabilidad.

La literatura evidencia el efecto negativo de la incertidumbre habilitando tanto alteraciones físicas como trastornos psicológicos entre ellos la ansiedad, la depresión y la desesperación. Se ha comprobado que los indicadores objetivos y subjetivos tanto de la sintomatología de una enfermedad como de la amenaza de la muerte están, sin lugar a dudas, relacionados positivamente con la incertidumbre, además de que la sensación de incertidumbre influye de modo negativo en la calidad de vida, en la satisfacción por las relaciones familiares, en la satisfacción por el servicio sanitario y en el mantenimiento de las propias actividades de autocuidado, afectando tanto a pacientes como a familiares.^23-39

Aunque McCornick et al. sugieren que la experiencia de la incertidumbre puede ser vivida a la vez como peligro y como oportunidad, razón por la cual explican la no correlación, en su estudio, entre ansiedad e incertidumbre,⁴⁰ la evidencia determina que la presencia de incertidumbre se relaciona con la expresión de sintomatología ansiosa.^29,33,41-45 Incertidumbre que, valorada como un peligro, activa mecanismos de afrontamiento que pueden generar un impacto emocional de ansiedad capaz de modular la posterior recuperación, ya que los pacientes con incertidumbre negativa en el preoperatorio son pacientes con ansiedad elevada, es decir a más incertidumbre, más ansiedad y peor son los resultados del acto quirúrgico. Kagan y Bar-Tal concluyen que facilitando información en el preoperatorio, se disminuye la incertidumbre y por tanto la ansiedad, causando un impacto beneficioso en los resultados postoperatorios.²⁸

El estudio de la relación entre ansiedad y supervivencia ha evidenciado que los pacientes con un alto nivel de ansiedad acuden más a urgencias, se hospitalizan más y tienen mayor mortalidad.^45,46 La ansiedad se deriva de aquellos aspectos relacionados con el desconocimiento del proceso quirúrgico, de la enfermedad, de la evolución y del tratamiento, es decir, cuando existe una incoherencia de las circunstancias y el marco de estímulos no es el adecuado para que los sujetos puedan interpretar la situación vivida. Pero, además, la ansiedad incide y puede afectar a la capacidad de aprendizaje, energía, motivación y capacidad de seguir el tratamiento, según De Jong a pesar de que no se conocen los mecanismos exactos.⁴⁵ La ansiedad puede mellar la capacidad cognitiva y dar interpretaciones subjetivas de la situación alejadas de la realidad que puedan llevar al paciente a contextos desfavorables para la toma de decisiones sobre su salud y las previsiones de evolución.

Aunque la ansiedad determine la capacidad de concentración y comprensión,^45,47 los principales cuidados reflejados en la literatura para el control de la ansiedad son la información y la educación.^26,48,49 Según un estudio de Joao Luís Alves Apóstolo et al. en diabéticos, la ausencia de información es precursora de incertidumbre, pues permite al paciente la construcción de un cuadro de referencia propio. Dando una información progresiva y adecuada al paciente se favorece que la reciba de manera menos ansiosa y la vaya asimilando mejor, disminuyendo así los niveles de ansiedad.²⁴

Wallace midió cómo los distintos elementos que estructuran el concepto de incertidumbre influyen en el malestar derivado de la incapacidad para determinar el significado de los hechos. Revela elementos que fortalecen la evidencia de la relación entre educación y tiempo que dura la enfermedad e incertidumbre, concluyendo que a mayor nivel educativo, menor incertidumbre, y que cuanto más familiarizado está el enfermo con su situación de enfermedad, menor incertidumbre presenta.²⁹ La información fiable y consistente y la educación procedente de una autoridad creíble, reducen la incertidumbre y la ansiedad derivada, ayudando en la interpretación de la sintomatología, a comprender la situación y a predecir la evolución.⁴¹ En el estudio de Flemme en pacientes con desfibrilador interno, se concluye que la incertidumbre disminuye a partir del primer año de implantación del desfibrilador. Es decir que la incertidumbre disminuye con el tiempo y la familiarización con el elemento técnico.³¹

Finalmente destacar el trabajo de Mishel y Braden quienes llegaron a la conclusión de que el apoyo social tenía un efecto directo sobre la incertidumbre, puesto que reducía lo complejidad percibida; pero también tenía un efecto indirecto por su influencia en la predictibilidad de la tipología de los síntomas.⁵⁰ Mishel consideraba que a más apoyo social menor era la incertidumbre y, por tanto, el disconfort emocional y la ansiedad de los pacientes. Publicaciones recientes avalan este aspecto también en pacientes críticos.^51,52

Los eventos que causan incertidumbre pueden ser la mayor fuente de ansiedad y estrés, provocando reactividad fisiológica y aumentando la emocionalidad del paciente. Dado que la incertidumbre es causa de ansiedad, es importante que las enfermeras desarrollen habilidades para diagnosticarla y para tratarla con el fin de disminuir el impacto negativo de ambas en el estado, psicológico principalmente, pero también fisiológico presente y futuro de los pacientes atendidos.

La enfermera puede disminuir este grado de incertidumbre en la medida en que provea toda la información necesaria par el paciente sobre su estado. Dar soporte educativo y estructural a los pacientes para que puedan conocer y comprender el entorno y contexto en el que se está evolucionando, ayuda a poner en marcha mecanismos individuales de afrontamiento.

Las teorías y sus conceptos deben ser sometidas a reflexiones críticas por parte de otros profesionales para así ser tanto rebatidas como fortalecidas para su uso. La teoría de la incertidumbre debe de ser conocida por la enfermera en su práctica para discutir una nueva probabilidad de afrontamiento con las personas atendidas en su nueva condición de enfermos.

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Dirección para correspondencia:
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Servicio de Medicina Intensiva
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08025 Barcelona, España
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Manuscrito recibido el 20.6.2012 ]]> Manuscrito aceptado el 21.9.2012