TEORIZACIONES

El cuidado y la tecnología en las unidades de cuidados intensivos

Technology and caring in intensive care units

Patrícia Kuerten Rocha¹, Marta Lenise do Prado¹, Patrícia Fernanda de Almeida Cabral¹, Ana Izabel Jatobá de Souza², Jane Cristina Anders²

¹Programa de Postgrado, ²Departamento de Enfermería, Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC). Florianópolis, Brasil.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Para comprender el contexto actual del cuidado y el arte de cuidar en un mundo tecnológico como las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), es necesario revisar y reflexionar sobre diferentes momentos históricos, la comprensión del desarrollo cultural y tecnológico relacionado con los nuevos conceptos sobre el cuidado y la tecnología dentro de las UCI. Con el avance tecnológico y de las maneras de cuidar, creemos que la atención recibida en las UCI sufrirá cambios importantes en las próximas décadas, afectando la gestión de la atención y la salud. Es necesario que la enfermería desarrolle tecnologías leves/duras, para mantener la calidad de la atención, la seguridad del paciente y optimizar la atención. Por lo tanto, debemos reconocer nuestro compromiso como profesionales y hacer que la tecnología sea un medio y no un fin, porque la finalidad de la atención es satisfacer las necesidades de los seres humanos.

Palabras clave: Atención de Enfermería, Enfermería, Tecnología Biomédica, Unidades de Cuidados Intensivos.

ABSTRACT

To understand the current context of care and the art of caring in a technological world as the Intensive Care Units (ICU), we need to review and reflect on the different historical moments, understand the cultural and technological developments that relate to the new concepts on caring and technology within ICUs. With technological advancement and the ways to care, we believe that the care provided in ICUs should undergo major changes in the coming decades, impacting the management and nursing care and health. It is necessary that Nursing develops hard light and light technologies, so that we may keep the quality on caring, the security of the patient and optimize caring. Thus, we must recognize our commitment as professionals and make technology as a mean and not an end, for the purpose of care is to meet the needs of human beings.

Key words: Nursing Care, Nursing, Biomedical Technology, Intensive Care Unit.

Introducción

El concepto de cuidado es muy discutido porque se encuentra presente en las diferentes dimensiones del proceso de la vida, la enfermedad y la muerte,² y en las diferentes percepciones según la mirada del cuidador, del ser que es cuidado y del medio ambiente.¹ El cuidado como concepto o acto es complejo porque trata de dos esferas distintas al mismo tiempo: la objetiva y la subjetiva, además del uso apropiado de la tecnología.^1,3 Tecnología aquí entendida como un mediador de la racionalidad y de la subjetividad, la intuición, la emoción y la sensación, por lo que hace de la razón y de la sensibilidad, medios para fortalecer y mejorar los cuidados de enfermería,^1,4 cuya puesta en práctica requiere la incorporación de procesos y productos: expresiones tecnológicas de conocimiento.¹

Por lo general, cuando nos referimos a la tecnología utilizada en las UCI pensamos en la ella como un producto o un proceso.⁵ La tecnología como proceso implica el conocimiento y las habilidades, y debe distinguirse de la tecnología como un producto, que es representada por los equipos o por los dispositivos tecnológicos, los cuales configuran una expresión de la tecnología que resulta del conocimiento que hace posible ese producto, que luego se convierte en equipo.⁶

La tecnología tuvo su expansión en el contexto mundial desde fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX, cuando sucede la primera revolución científico-técnica. El principal cambio fue la sustitución de la fuerza física y del hombre por las máquinas que eran movidas principalmente a vapor y más tarde por electricidad. Así, la tecnología es entendida como el uso de teorías, métodos y procesos científicos para resolver problemas técnicos.^1,7 La Revolución Industrial y la Segunda Guerra Mundial propiciaron la unión de la ciencia con la tecnología, destacando en el campo de la salud debido a la introducción de los instrumentos quirúrgicos y la aparición de equipos de diagnóstico.⁸

Los avances tecnológicos también dieron lugar a diferentes formas de cuidar. La atención en las UCI, a partir de la evolución histórica y el avance de los dispositivos tecnológicos, generó la necesidad de espacios donde los pacientes pudiesen estar bajo vigilancia, para ser cuidados con más atención debido a su gravedad, especialmente cuando se utilizaba un soporte ventilatorio. El principal hito de la creación e implementación de las UCI fue el desarrollo de la ventilación con presión positiva. En el siglo XVI aparecen los primeros informes sobre soporte ventilatorio, con la publicación del clásico "De Humani Corporis Fabrica" de Vesalio (1543), que describió experimentos con animales, y es el primer conocimiento que se aplica en la ventilación con presión positiva intermitente (IPPV) en condiciones controladas.⁵ Después de Vesalio, otros científicos como Matas (1902), Sauerbruch (1904), Giertz (1916), Philip Drinker y Shaw (1927), Mörch (1947), Bjork y Engstrom (1955) han contribuido a este progreso. Sin embargo, la gran precursora de la creación y estructuración de las UCI fue Florence Nightingale, cuando entre 1854 y 1856 puso a los enfermos y heridos graves en una zona cercana a la enfermería, para poder vigilarlos constantemente, con una atención rápida y eficaz si era necesario.⁵

El uso de este tipo de atención brindada a los pacientes solo se informa de nuevo en 1923, cuando el Dr. Walter Dandy, del hospital Johns Hopkins en Baltimore - EEUU, describe el uso de unidades especiales postoperatorias para pacientes neuroquirúrgicos. Sin embargo, la necesidad mayor de implementación de estas unidades se produjo en 1950 con la epidemia de poliomielitis, que hace necesario el uso de respiradores o "iron-lung" para estos pacientes.^5,9

En Brasil, la implementación de las UCI en los hospitales generales se produjo en la década de los sesenta con los avances técnicos y científicos. En consecuencia, surge la necesidad de profesionales de la salud calificados para ejercer esta nueva labor, especialmente con respecto al uso de la tecnología.¹⁰ En esa época, también se inicia el desarrollo de investigaciones sistemáticas en busca de un corpus específico de conocimiento enfermero, así como la elaboración de modelos conceptuales para la práctica de la Enfermería.⁷

La construcción del conocimiento enfermero tuvo sus primeros intentos al sistematizar las técnicas, y más tarde, con la preocupación en la organización de los principios científicos.¹ Así, a través de la base científica de los cuidados de enfermería se produce el reconocimiento de la expresión tecnológica de la atención como un proceso y un producto.¹

El cuidado y la tecnología

La tecnología blanda dura se emplea de forma rutinaria en las UCI y desempeña un importante papel en la atención de enfermería. Ha sido una de las tecnologías más relevantes para el desarrollo de la Enfermería, y comenzó a estructurarse en 1854 con los escritos de Florence Nightingale. Sin embargo, durante décadas no fue explorada en su totalidad por las enfermeras que trabajaban en cuidados intensivos, debido a que ellas, por causa de la organización y la gestión de los hospitales, se limitaron a obedecer las órdenes y prescripciones, a pesar de ser un miembro clave del equipo multidisciplinario de la UCI. Con el pasar del tiempo se dieron cuenta de que los pacientes graves necesitaban de cuidados y habilidades especiales, por lo que comenzaron a desarrollar un corpus de conocimiento propio, y luego, a fines de la década de los sesenta, en los Estados Unidos, se funda la actual Association of Critical Care Nurses (AACN).⁵

En las UCI, una de las principales funciones de la enfermera en el momento de la atención al paciente es la toma de decisiones clínicas. Ello se debe a la creciente complejidad de los problemas presentados por los pacientes en estas unidades críticas, así como al desarrollo de nuevas intervenciones clínicas y a los procedimientos quirúrgicos, tales como el trasplante de hígado, pulmones, corazón, intestinos, páncreas. También contribuye para esta situación la terapia medicamentosa diferenciada y el uso de equipos complejos, como los respiradores, las bombas de infusión, los monitores, entre otros. El proceso de toma de decisiones de la enfermera requiere el uso sistemático y racional de evidencias clínicas para evaluar mejor el rendimiento de la atención y el uso más eficaz de las tecnologías duras disponibles.

Sin embargo, para realizar una práctica segura con opciones que indiquen una atención de referencia, las enfermeras emplean cada vez más el conocimiento derivado principalmente del empleo de la tecnología blanda dura, como el uso de guidellines, consensos, algorismos, entre otras, que son propuestas por las distintas sociedades o fundaciones, tales como: American College of Critical Medicine (ACCP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), American College of Chest Physicians, European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), American Thoracic Society (ATS), Surgical Infection Society (SIS), American Heart Association (AHA), Infusion Nurse Society (INS), American Association of Critical Care Nurses (AACN).⁵ En las UCI, además de los protocolos y guidellines, también se utilizan las puntuaciones, las escalas, y otros tipos de instrumentos para la evaluación de la atención, tanto de lo subjetivo como de lo objetivo.

En este proceso, incluso de una manera discreta, la Enfermería ha desarrollado investigaciones clínicas, especialmente del tipo experimental y cuasi-experimental, para el desarrollo de tecnologías blandas duras y duras, que permitan evaluar la atención recibida, la atención realizada y mejorar las técnicas y formas de la atención. Sin embargo, en las UCI, las tecnologías duras se constituyen en lo más destacado, ya que son aparatos o dispositivos tecnológicos con funciones avanzadas e innovadoras. Sus colores, tamaños, funciones, llaman la atención del equipo. A menudo es este tipo de tecnología la que impulsa el desarrollo de la tecnología blanda dura para la atención, pero lo contrario también es cierto.

Si pensamos sobre los aparatos disponibles en la década de los sesenta y los que hay actualmente, vamos a ver un cambio radical. Muchos de esos aparatos son tan diferentes que se hacen irreconocibles, mientras que otros ni siquiera existían, también hay aquellos que ya han sido superados y se han quedado obsoletos. Transformaciones asociadas al gran avance de la biomedicina, la búsqueda de una mayor precisión, la necesidad de disminuir la morbilidad y la mortalidad, especialmente las resultantes del trauma o de las llamadas enfermedades de la modernidad, las enfermedades cardiovasculares. Con esa situación se ha contribuido a la creciente complejidad de la atención, impulsando el desarrollo de tecnologías duras que ayuden a proporcionar una atención eficaz.

Así, desde el punto de vista de las tecnologías duras, podemos verificar en los últimos cincuenta años importantes avances tecnológicos. Entre ellos, los avances en la comprensión de la hemodinámica, primero por el catéter de la arteria pulmonar y más tarde por la ecocardiografía, que ha mejorado la comprensión de la fisiopatología de las enfermedades; la realización de diálisis para pacientes renales en la UCI; el control de la saturación de oxígeno por oxímetros de pulso con alarma de alta precisión, lo que hace posible la prevención de caídas de saturación, alertando al personal intensivista del empeoramiento del paciente; el desarrollo de la terapia de remplazo renal continuo; la evolución de la ventilación mecánica, primero como hito en el desarrollo de las UCI, y su posterior evolución con el desarrollo de aparatos con diferentes modos de ventilación, que son más sensibles y precisos a las condiciones de los pacientes.⁶

En las UCI, la tecnología blanda ha sido cada vez más reconocida como fundamental para la atención de enfermería. La acogida a la familia, con un ambiente más íntimo y agradable, con recuerdos de la familia y del hogar del paciente, especialmente en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales, la presencia de los padres en la UCI pediátrica y neonatal, o de un acompañante del anciano, nos han mostrado la evolución de la atención en unidades de cuidados intensivos. Un aspecto destacado de la tecnología blanda en las UCI es la comunicación, ya sea entre el equipo sanitario y el paciente/familia o entre los miembros del equipo. La comunicación adecuada favorece el acercamiento del equipo con el paciente/familia, e informa una atención segura. Cuando el equipo sanitario asuma la comunicación y la acogida como una tecnología, habrá un mayor desarrollo en esta área, y los pacientes/familias tendrán más espacio al ser reconocidos como participantes en la toma de decisiones, recibir apoyo psicológico y social, y tener más confianza en el equipo, pues reconocerán todos los miembros y sus funciones.

Futuros avances tecnológicos y su impacto en la atención

Las tele-UCI pueden ser cada vez más comunes, ya que permiten una atención diferenciada y amplían el alcance de los especialistas en cuidados intensivos. Son tecnologías que permiten administrar la atención y asistir a los pacientes ingresados en las UCI por profesionales especializados en cuidados intensivos, principalmente médicos y enfermeras, con el fin de mejorar la atención al paciente, salvar vidas y mejorar la eficacia de la atención. Los sistemas de tele-UCI tienen hardware que permiten, a través de un centro de mando, asistir a los pacientes que se encuentran en unidades de cuidados intensivos distantes, mediante la vigilancia continua del paciente, el uso de audio y video en tiempo real, de notificación electrónica de los signos vitales, el estado clínico, exámenes, el tratamiento y los equipos utilizados, además de ponerse en contacto con el equipo sanitario de esa UCI. También ofrecen un sistema de apoyo para el seguimiento de los posibles cambios en la condición del paciente y triggers o disparadores ajustables para dar alertas y alarmas cuando sea necesario y cuando se requieran cambios en el tratamiento programado.¹²

El uso de la tele-UCI ha proporcionado una mejor atención del paciente, disminuyendo los costes, menores tasas de complicaciones prevenibles, menores tasas de mortalidad, disminución de la duración de la estancia en la UCI, hospitalización más corta, las altas tasas de adherencia al tratamiento basado en las mejores prácticas clínicas, respuesta rápida a las advertencias de la inestabilidad del paciente, revisión del plan de atención, además de la asociación del equipo de cabecera con el equipo de tele-atención.¹²

Además de la propuesta de implementación de las tele-UCI con el fin de ampliar la atención a las diversas regiones, vemos la posibilidad de implementar modelos híbridos, es decir, el empleo de las tele-UCI (en las zonas rurales muy distantes de los hospitales, y en los hospitales pequeños sin intensivistas), la regionalización por áreas (zonas urbanas, la existencia de transporte sanitario), y un alcance regional (regiones pequeñas con una comunicación efectiva entre los hospitales). Estos modelos comparten el potencial de aumentar la supervivencia y reducir los costes. Sin embargo, los obstáculos encontrados en su aplicación son la falta de evidencia de que este modelo realmente apoya todas las necesidades, la inversión financiera significativa, la autoridad central para regular el sistema, la legislación específica, la inversión en tecnología de la información. Por otra parte, habría la necesidad de reorganización de las UCI, lo que requiere el apoyo de todas las partes involucradas, es decir, gerentes, profesionales de la salud, los pacientes/familias, los políticos.¹³

Algunos dispositivos tienen más uso en unidades de cuidados intensivos, como lo es la ecografía portátil, que cada vez más se está utilizando en el examen físico, el cual pone de manifiesto la necesidad de definir las limitaciones del uso y garantizar los niveles de formación.¹⁴ Los estudios demuestran el uso del ultrasonido por las enfermeras, como un medio para guiar punciones venosas, como un instrumento facilitador y de seguridad para ese procedimiento, especialmente en los casos de la red venosa frágil y de difícil de punción.^15,16

La detección de la existencia de infección por olor también será una herramienta importante para apoyar la atención porque ha sido desarrollado un dispositivo que puede detectar el olor de las infecciones causadas por diferentes bacterias de las vías respiratorias, es llamado electronic nose o nariz electrónica.¹⁴ Este recurso ha sido ampliamente estudiado y utilizado en los países desarrollados, no solo para la detección de infecciones, sino también para diferenciar las células cancerígenas y otras enfermedades de las vías respiratorias. En los resultados de estudios es evidente la contribución de ese recurso como método de diagnóstico no invasivo, seguro y eficaz.^17-19

La telemetría conduce a una monitorización en tiempo real del paciente, la cual consiste en una unidad desechable, es decir, una mini cámara de vídeo, con fuente de luz, batería y transmisión, que el paciente ingiere y pasa naturalmente a través del intestino, transmitiendo imágenes. Este dispositivo tecnológico se puede utilizar para confirmar el diagnóstico de diversas enfermedades del sistema gastrointestinal.¹⁴ La cápsula endoscópica es capaz de transmitir imágenes en tiempo real del colon intestinal (ascendente, transverso, y descendente), lo que demuestra ser sensible a las percepciones de los pólipos, los cambios de la mucosa e incluso tumores, por lo que también se utiliza para detectar los cánceres del sistema digestivo.²⁰

Conclusiones

Cuando pensamos en la dualidad de la atención y la tecnología en un entorno de cuidados intensivos, debemos cuestionar la finalidad del cuidado para luego entender y elegir qué tecnología usar. Sin embargo, las innovaciones tecnológicas, especialmente las duras, nos llevan a menudo a incluirlas en la atención sin tener una idea real de la necesidad de las mismas. Cabe destacar que es la atención la que utiliza la tecnología, y cuando hay tal entendimiento tendremos una atención más eficiente, segura, y convergente a las necesidades del ser que es cuidado.^1,21

Incluso con el avance de las tecnologías duras, la atención recibida en las UCI requiere el desarrollo de las tecnologías de enfermería, blanda y blanda dura, que contribuyan a la superación de la falta de una atención basada en la evidencia, la alta incidencia de complicaciones iatrogénicas, la deficiente comunicación interprofesional entre el paciente o el familiar y el profesional, las dificultades para el trabajo en equipo y la resolución de problemas, las deficiencias en los cuidados paliativos. Es indispensable repensar estos puntos con el fin de mantener la calidad de la atención, la seguridad del paciente, optimizar el cuidado, cuantificar y calificar las acciones de la atención.²³

En muchas ocasiones, las UCI pueden ser vistas como una representación de la esperanza para los pacientes/familias, o como un último intento, un resultado o un adiós, lo que ocasiona una responsabilidad ilimitada a los profesionales de la salud porque las intervenciones realizadas, las promesas no dichas, y las limitaciones tecnológicas y físicas a menudo demuestran las imposibilidades de la atención o de un cuidado limitado, el cuidado de un cuerpo y no de una vida.

En las UCI, la tecnología nos pone en situaciones y dilemas muchas veces difíciles, porque nos ayuda a mantener al paciente con vida, pero no nos da la certeza de que va a salir indemne. La tecnología dura nos da el apoyo de la ventilación mecánica, las bombas de infusión; la tecnología blanda dura nos ofrece los protocolos, directrices, procesos; y la tecnología blanda nos orienta sobre la forma como debemos cuidar, al valorar las relaciones y los procesos de comunicación. No podemos pensar que solo la tecnología nos permite avanzar en la atención, a menudo la restringe, la limita a una tecnología dura, al uso indeterminado de aparatos, a relaciones sin comunicación, a la reducción del contacto, del afecto, de la acogida, del establecimiento del vínculo.²⁴

En las UCI, la búsqueda de la correcta conexión de la tecnología con el cuidado depende del conocimiento, el criterio, la experiencia y el uso de estrategias y habilidades profesionales. Esta conexión debe garantizar que un conjunto de medidas o indicadores o barreras se hagan a tiempo y en la forma correcta.^23,25

Según esta comprensión, la tecnología no puede ser vista solo como algo concreto, como un producto tangible, sino como resultado de un trabajo que implica un conjunto de acciones abstractas o concretas que tienen un propósito, en este caso, la atención de la salud. Por lo tanto, la tecnología permea el proceso del trabajo en salud, contribuyendo a la construcción del conocimiento (y a su propia expresión): está presente desde el momento de la idea inicial, en el diseño y en la aplicación del conocimiento, pero también es el resultado de esta misma construcción. O sea, es al mismo tiempo el proceso y el producto. Además, la tecnología también aparece en cómo las relaciones se establecen entre los agentes, en la forma como se realiza el cuidado de la salud, entendido aquí como un trabajo vivo en acción.¹

Por último, debemos reconocer que nuestro compromiso como profesionales de la salud es la proposición de tecnologías duras, blandas duras y blandas, y su incorporación a la práctica de manera equilibrada, tomándolas como un medio y no un fin, ya que el objetivo de la atención es satisfacer las necesidades reales de los seres humanos.

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Dirección para correspondencia:
Patrícia Kuerten Rocha
pkrochaucip@gmail.com

Manuscrito recibido el 11.12.2012
Manuscrito aceptado el 13.1.2013