ARTÍCULOS ESPECIALES
ORIGINALES
Dependencia funcional y bienestar en personas mayores institucionalizadas
Functional dependence and welfare of institutionalized elderly
María Teresa Rodríguez Díaz1, Francisco Cruz-Quintana2 y María Nieves Pérez-Marfil2
1Residencia de Personas Mayores Santiago Rusiñol, Aranjuez (Madrid), España ]]> 2Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Granada. Granada, España
Dirección para correspondencia
RESUMEN
El presente estudio tiene como objetivo evaluar el bienestar emocional de las personas mayores de 60 años en relación al grado de dependencia funcional. Como indicadores del bienestar se evalúan los niveles de depresión (Yesavage) y ansiedad (STAI-R), la satisfacción vital (CSV) y la ansiedad ante la muerte (DAS). Se ha realizado un estudio descriptivo transversal en un grupo de personas mayores de 60 años (n=103). Los datos se han recogido usando cuestionarios estandarizados. Para el análisis de los datos se han utilizado correlaciones bivariadas entre las principales medidas, análisis univariado (ANOVA) y la prueba de Bonferroni para comprobar las diferencias significativas entre los grupos (p< .05). Los resultados indican que se encuentran diferencias significativas entre los grupos de dependencia para la edad, deterioro cognitivo, depresión y ansiedad ante la muerte. En conclusión, se encuentra una relación directa entre el grado de dependencia funcional y el nivel de malestar emocional.
Palabras clave: Actividades de la Vida Diaria, Anciano, Geriatría, Bienestar Emocional, Depresión, Ansiedad, Ansiedad Ante la Muerte.
ABSTRACT
The aim of this study is to analyze emotional wellbeing of elderly people in relation to level functional dependency. As welfare indicators are assessed levels of depression (Yesavage) and anxiety (STAI-R), life satisfaction (CSV) and death anxiety (DAS). We performed a transversal descriptive study in a group of people over 60 years (sample=103). Data were collected using standardized questionnaires. For data analysis were used bivariate correlations between key measures, univariate analysis (ANOVA) and Bonferroni test to check for significant differences between dependency groups (p<.05). Results indicate that there are significant differences between groups for age, cognitive impairment, depression and death anxiety. To conclude we found a direct relationship between level of functional dependency and level of distress.
Key words: Activities of Daily Living, Elderly Geriatrics, Emotional Wellbeing, Depression, Anxiety, Death Anxiety.
Introducción
En los últimos años, se está produciendo un aumento de enfermedades crónicas entre la población mayor de 60 años. Estas enfermedades pueden influir en la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y, por tanto, en el nivel de dependencia funcional. Como consecuencia de la dependencia, este grupo etario tiene que enfrentarse a una serie de cambios, que repercuten en el estado emocional y en la satisfacción con la vida.
La investigación actual señala que las limitaciones para desarrollar las ABVD y los impedimentos físicos tienen un impacto considerable en el nivel de dependencia,1,2 en el estado emocional y en la posibilidad de desarrollar trastornos psicológicos como depresión y ansiedad,3-6 así como, en las condiciones de vida y el apoyo social o de la familia. Todos son factores que se combinan para determinar el grado en que un individuo está incapacitado.4 Sin embargo, la literatura también plantea que los factores personales y el apoyo social pueden mediar en el estrés psicológico y la realización de las ABVD.7
Se ha planteado que una residencia de ancianos es un entorno generador de estrés psicológico asociado al aislamiento de las personas de la red de apoyo social de toda la vida, la falta de control sobre las actividades diarias, la situación económica personal e incluso el propio cuerpo.8 Las personas que están socialmente aisladas presentan una mayor reactividad del sistema nervioso simpático que, a su vez se relaciona con una mayor probabilidad de desarrollar enfermedades. Vivir en este recinto se asocia habitualmente con la pérdida de libertad, el menosprecio por parte de los hijos, abandono y exclusión.9
La forma en la que los mayores experimentan las distintas situaciones que acompañan al proceso de adaptación a una residencia, dependerá de las capacidades y diversidad de recursos individuales con los que cuente cada persona, ya sean físicos, materiales, sociales, emocionales y psicológicos. Todos estos recursos pueden influir en la respuesta a situaciones estresantes10 y, a pesar de que el propio envejecimiento puede influir sobre ellos,11 el estado emocional puede regularse por medio de diferentes estrategias. La finalidad no es otra que la de mantener un equilibrio emocionalmente razonable: conservación de la autoimagen, preservación de las relaciones familiares y sociales y, la preparación para el futuro.12
En este sentido, es necesario profundizar en la valoración del estado emocional de los mayores institucionalizados para conocer el grado de bienestar subjetivo que manifiestan. Su conocimiento servirá de base para incluir ,en la planificación de los cuidados de enfermería, intervenciones que contemplen recursos que mejoren las necesidades psicológicas.
A partir de las cuestiones precedentes, el objetivo de este trabajo es evaluar el bienestar emocional de un grupo de personas mayores de 60 años en relación al grado de dependencia funcional. Como indicadores del bienestar se evalúan los niveles de depresión y ansiedad, la satisfacción vital y la ansiedad ante la muerte.
Metodología
]]> Participantes. La población estudiada está formada por 525 ancianos que viven en instituciones situadas en la Comunidad de Madrid.Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 60 años, vivir en una residencia, tener capacidad para hacerse entender y entender a otros y, participar voluntariamente. Los criterios de exclusión fueron: presentar un nivel de conciencia disminuida (letargo, coma), signos de deterioro cognitivo (puntuaciones mayores de 3 en el cuestionario corto del estado mental de Pfeiffer),13 y tener dificultad en la comunicación (hipoacusia, disartria).
Del total de la población, 215 fueron excluidos por presentar deterioro cognitivo en diferentes estadios y 7 por tener problemas de comunicación. Se hizo una selección aleatoria del resto de la población, utilizando el orden alfabético del primer apellido como criterio de contacto, a los que se les ofertó realizar una encuesta voluntariamente. Finalmente, la muestra estuvo formada por 103 participantes, con edades entre los 62 y 99 años (ME= 85.48, DT= 5.87), de los cuales el 30.1% eran hombres (n= 31) y el 69.9% mujeres (n=72).
Los participantes se distribuyeron en tres grupos en función del nivel de dependencia, utilizando como criterio la puntuación total obtenida en el Índice de Barthel,14 quedando formados de la siguiente manera:
-Grupo 1 (Independiente-Dependencia leve): participantes que puntúan entre 91 y 100 (n=24), con una edad media de 82.96 años (DT=4.65).
-Grupo 2 (Dependencia moderada): participantes que puntúan entre 61 y 90 (n= 35), con una edad media de 85.43 años (DT =5.83).
-Grupo 3 (Dependencia severa y Dependencia total): participantes que puntúan entre 0 y 60 (n= 44), con una edad media de 86.89 (DT= 6.15).
Hay que destacar que la mayoría de los participantes son viudos, con un promedio de viudedad de 14.80 años (DT=13.17), tienen un nivel económico medio y bajo y, la ocupación laboral ha sido desempeñada principalmente en el sector servicios e industria, seguido por las labores del hogar (ver Tabla 1).
En cuanto, a la enfermedad principal relacionada con la dependencia funcional de estos participantes y, atendiendo a la clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), destacar, en primer lugar, las relacionadas con el sistema circulatorio (15.2%), seguidas de las enfermedades del sistema osteo-articular (15.2%), endocrinas (14.1%) y las neoplasias (12.1%).
Instrumentos. Se han utilizado los siguientes instrumentos de evaluación:
-Entrevista sociodemográfica. Se diseñó una entrevista para recoger la edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, nivel socioeconómico, profesión, años y motivos de institucionalización y diagnóstico. También se recogieron datos sobre las creencias y el apoyo social percibido.
-Índice de Barthel, versión modificada por Granger, Albrecht y Hamilton.14 Evalúa el nivel de dependencia para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) a través de dos dimensiones, el autocuidado y la movilidad. Puntúa sobre un máximo de 100 (a mayor puntuación mayor independencia) y permite clasificar a los participantes en distintos niveles en función de su nivel de dependencia.
-Cuestionario Corto del Estado Mental de Pfeiffer (SPMSQ):13 Es un test de screening que evalúa la función cognitiva. Una puntuación baja entre 0 y 2 indica que no existe deterioro cognitivo, puntuaciones entre 3 y 7 errores señalan deterioro mental leve-moderado y las puntuaciones entre 8 y 10 indican deterioro mental severo.
-Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI-R).15 Este instrumento incluye dos subescalas, STAI-R y STAI-E. Utilizamos la subescala STAI-R que evalúa la ansiedad como rasgo o la tendencia de la persona a experimentar ansiedad. Ambas subescalas presentan una buena consistencia interna con valores comprendidos entre .86 y .95.
-Escala de Ansiedad ante la muerte de Templer (Death Anxiety Scale, DAS) (versión española de Tomás y Benito).16 Consta de 15 ítems que evalúan la ansiedad ante la muerte. A mayor puntuación, mayor ansiedad ante la muerte.
-Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (Geriatric Depression Scale, GDS de Brink y Yesavage).17,18 Fue especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de las personas mayores. Su contenido se centra en aspectos cognitivo-conductuales relacionados con las características específicas de la depresión en el anciano. Se ha utilizado la adaptación al castellano de Izal y Montorio.19
-Cuestionario de Satisfacción con la Vida (CSV).20 Cuestionario de cinco ítems que se usa como medida de la valoración general que la persona hace de su vida, comparando lo que ha conseguido (sus logros) con lo que esperaba obtener (sus expectativas).
]]> Procedimiento. El estudio se ha realizado en tres fases. En la primera fase se informó de los objetivos del trabajo y se pidió autorización a los responsables de los centros. En la segunda fase se contactó con las enfermeras y con los psicólogos de los diferentes centros que atienden a la población objeto de estudio, para que contactaran con los residentes solicitando su participación voluntaria en el estudio. Aquellas personas que aceptaron y firmaron el consentimiento escrito, fueron evaluadas con el cuestionario corto del estado mental de Pfeiffer. Si obtenían puntuaciones = 3, eran citados para realizar la entrevista personal, donde se les administraban los cuestionarios descritos en el apartado de instrumentos en un orden aleatorio.La evaluación se realizó en una o dos sesiones, con un promedio de una hora y media por sesión, dependiendo de las necesidades de cada participante, en el periodo comprendido entre el 1 de junio del 2010 y 31 de octubre de 2011. Todas las evaluaciones se hicieron de manera individual. En la tercera fase se registraron y analizaron los datos para proceder a su estudio estadístico.
Diseño y análisis. Se trata de un estudio descriptivo transversal. El análisis estadístico de los datos se ha realizado con el programa SPSS para Windows versión 17.0. Se han llevado a cabo análisis descriptivos, de frecuencias para las variables cualitativas y de medias y desviaciones típicas para las variables cuantitativas. Además, se han realizado correlaciones bivariadas entre las principales medidas y, finalmente, las diferencias entre los grupos se han examinado a través de un análisis univariado (ANOVA), comprobando además que en ningún caso se ha violado el supuesto de homogeneidad de la varianza.
Por último, se aplicó la prueba de Bonferroni, para comprobar cuáles son los grupos en los que existen diferencias significativas. Los datos se presentan con un nivel de significación p< .05.
Resultados
Se encuentran diferencias significativas entre los grupos para la edad (F= 3.650, p= .030), deterioro cognitivo (F= 6.649, p= .002), depresión (F= 6.424, p= .002) y ansiedad ante la muerte (F= 4.616, p= .012) (ver Tabla 2).
]]> Los análisis post hoc, aplicando la prueba de Bonferroni, pusieron de manifiesto que estas diferencias se explican para todas las variables, excepto para la ansiedad ante la muerte, por las comparaciones entre el grupo de independencia/dependencia leve y el grupo de dependencia severa/total. En concreto, el grupo independiente-leve es más joven que el grupo de dependencia severa-total (p= .024), presenta menos deterioro cognitivo (p= .012) y puntúa más bajo en los niveles de depresión (p= .002). En el caso de la ansiedad ante la muerte, las diferencias las encontramos entre el grupo de independencia/dependencia leve y el grupo de dependencia moderada (p = .009), de manera que el segundo grupo presenta niveles más altos.
El deterioro cognitivo (Pffeifer) correlaciona positivamente con el nivel de depresión (Yesavage) y la ansiedad (STAI-R) y de manera negativa con las puntuaciones del Barthel, es decir, a mayor deterioro cognitivo, mayores niveles de depresión, ansiedad y dependencia (ver Tabla 3). La edad correlaciona de manera inversa con las puntuaciones del Barthel, señalando que a mayor edad, mayor dependencia. La satisfacción vital (CSV) correlaciona negativamente con los niveles de depresión (Yesavage) y de ansiedad (STAI-R). Por último, los niveles de depresión y ansiedad presentan una correlación positiva y, en ambos casos, negativa, con las puntuaciones en el Barthel (ver Tabla 3).
Discusión
El límite entre el envejecimiento normal y el patológico ha recibido mucha atención por la investigación reciente.21 Identificar las variables mediadoras de este proceso es de gran utilidad para el diseño de programas de prevención e intervención en estos grupos de edad.
Nuestros resultados ponen de manifiesto una relación entre el nivel de dependencia y el bienestar emocional. En concreto, hemos encontrado que los mayores niveles de dependencia se corresponden con una mayor sintomatología ansiosa y depresiva, menor grado de satisfacción vital y, en general, mayor ansiedad ante la muerte. Estos resultados están en consonancia con los obtenidos por Bierman y Statlan que ponen de manifiesto que, las limitaciones en las ABVD, están relacionadas con una mayor angustia psicológica.3
Estudios recientes confirman una fuerte asociación entre la depresión y el deterioro funcional en las personas con trastornos físicos crónicos,22 al igual que en la muestra, se confirma que los grupos de dependencia severa-total y dependencia moderada presentan mayor nivel de depresión que los grupos de independencia/dependencia leve.
El grupo de dependencia severa-total también presenta mayor nivel de ansiedad que el resto de los grupos. Estos resultados pueden deberse a que, en el grupo de dependencia total, se produce una mayor pérdida de capacidades funcionales, de modo que las condiciones físicas cambian más bruscamente que, cuando se pasa del nivel independiente/dependiente leve al nivel de dependencia moderada y severa total, originándose así una peor adaptación a la nueva situación.
]]> Con respecto a los resultados en relación a la ansiedad, sería interesante que trabajos futuros pudieran analizar las relaciones entre estado y rasgo de ansiedad y grado de dependencia e identificar si los altos niveles de ansiedad, ya existían antes del cambio de las condiciones físicas. Por otro lado, también sería necesario profundizar en el estudio de las actividades de la vida diaria que causan mayor limitación y cómo se relacionan con la ansiedad y la satisfacción vital. Esta idea está en consonancia con el trabajo de Sonn en el que se describen los impedimentos físicos y las limitaciones funcionales que más impacto tienen sobre la dependencia en las ABVD, entre los que cabe destacar, la velocidad al caminar, la disminución de la fuerza de la presión, el déficit visual y la capacidad de subir escaleras.1Las puntuaciones medias de la Escala de ansiedad ante la muerte indican que, en todos los grupos, el nivel de ansiedad ante la muerte es leve, excepto en el grupo de dependencia intermedio que tiende a ser moderada. Hay que destacar que, en el caso del grupo de dependencia severa-total, existe una tendencia a disminuir la ansiedad ante la muerte. Estos resultados son similares a los obtenidos en otros estudios con muestras diferentes, pero que han utilizado el mismo instrumento de medida.23-28 Por otra parte también son coherentes con los obtenidos por Templer, en su planteamiento teórico de los dos factores de la ansiedad ante la muerte: ésta no parece estar relacionada con la salud física o la integridad somática, sino con el estado general de salud psicológica y las experiencias personales.29 En estudios posteriores realizados por Fortner y Neimeyer, los resultados que obtuvieron indican que la disminución de la integridad del Yo, junto con los problemas físicos y los problemas psicológicos, son predictivos de mayores niveles de ansiedad ante la muerte en personas de edad avanzada.30
Respecto a la satisfacción con la vida los resultados muestran que, las personas más satisfechas con su vida, presentan menos niveles depresión y ansiedad. Sin embargo, es llamativo que no se encuentren diferencias entre los grupos de dependencia. Una explicación posible podría estar relacionada con el tamaño de la muestra, aunque otros estudios han planteado que la salud general, la autoestima, la sensación de preocupación y los factores personales, más que con el contexto y la capacidad reducida para llevar a cabo las ABVD, se asociaban con la satisfacción vital.31
El estudio de Lueboonthavatchai identifica como predictor de la ansiedad y la depresión, las relaciones escasas con la familia.32 Sería interesante profundizar en la variable apoyo social, correlacionando las puntuaciones obtenidas en ansiedad y depresión con el número de visitas que reciben los participantes del estudio, así como con la calidad de apoyo que perciben los mayores.
La identificación de variables que puedan ser incorporadas a programas de intervención para mejorar la calidad de vida de los mayores institucionalizados, se convierte en un objetivo prioritario en la investigación en estas edades. Los datos de este estudio ponen de relieve la existencia de una relación directa entre el nivel de dependencia funcional y el nivel de malestar. En concreto, se ha encontrado que los mayores niveles de dependencia se corresponden con una mayor sintomatología ansiosa y depresiva, menor grado de satisfacción vital y, en general, mayor ansiedad ante la muerte. Por tanto, el estado emocional constituye un aspecto prioritario en la planificación de cuidados de las personas institucionalizadas. Entre las limitaciones del estudio hay que señalar el número de participantes en cada grupo de dependencia. Por otra parte sería necesario realizar un estudio longitudinal que permita evaluar los cambios en los niveles de malestar asociados a los cambios en los niveles de dependencia.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los Centros de Atención a los Mayores "Los Balcones" y especialmente a todos los mayores que han participado.
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Dirección para correspondencia:
María Teresa Rodríguez Díaz
C/ Manuel Serrano 25
28300 Aranjuez (Madrid), España ]]>
mtrodriguez.diaz@madrid.org
Manuscrito recibido el 23.4.2013
Manuscrito aceptado el 15.5.2013