ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

Violencia simbólica en la atención al parto, un acercamiento desde la perspectiva de Bourdieu

Symbolic violence in childbirth attention, an approach from Boudieu's perspective

Norma Casal-Moros¹ y M^a José Alemany-Anchel^1,2

¹Escuela de Enfermería La Fe. Valencia, España ]]> ²Unidad Docente de Matronas, Comunidad Valenciana. Valencia, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

En la actualidad situaciones tan naturales como el embarazo y el parto se abordan como si de una patología se tratara. Esta concepción -propia del modelo biomédico- conlleva que muchas de las mujeres vivan estas situaciones desde la perspectiva de "pacientes", depositando su confianza en los profesionales de la medicina sin cuestionar las decisiones que éstos toman por ellas. Se trata de un modelo jerarquizado en el que el poder y la autoridad recaen sobre los médicos, dejando en un segundo plano la capacidad de decisión de las gestantes. Modelo en el que dichas actuaciones médicas podrían considerarse propias de un tipo de violencia que no emplea la fuerza física y que nos cuesta reconocer como tal y que Pierre Bourdieu denominó como "violencia simbólica".

Palabras clave: Embarazo, Parto natural, Modelo biomédico, Violencia simbólica, Violencia sanitaria.

ABSTRACT

At present, situations as natural as the pregnancy and the childbirth are tackled as if they were pathology. This conception - typical of the biomedical model - entails that many women live these experiences from the perspective of "patients", standing bail for the professionals in the medicine without questioning the decisions taken by them. It is about a hierarchical model in which the power and the authority fall on the doctors, leaving in the background the capacity of decision of the expectant mother. Model in which such medical actions could be considered to be own of a type of violence that does no use physical force and that we find it hard to recognize as such and which was so-called "symbolic violence" by Pierre Bourdieu.

Key words: Pregnancy, Natural childbirth, Biomedical model, Symbolic Violence, Violence of the Healthcare System.

Introducción

Vivimos en una sociedad en la que el modelo sanitario imperante es denominado como biomédico. Dicho modelo responde a las continuas demandas de progreso de la sociedad y alimenta la idea de que "existe un tratamiento para todo". Tratamiento, incluso para aquellos procesos biológicos que pueden acarrear algunas situaciones -como el dolor transitorio- que aún siendo innegablemente naturales, no resultan precisamente placenteras para la persona que las padece. Modelo altamente jerarquizado, en el que la persona que demanda la asistencia sanitaria es considerada como un "sujeto pasivo" (paciente), carente de autonomía y, por tanto, incapaz de opinar y tomar sus propias decisiones informadas en lo que a su salud se refiere.

Si lo analizamos detenidamente, el concepto actual de embarazo, parto y alumbramiento encajan a la perfección en estas ideas propias del modelo biomédico. Desde el primer momento, la gestante se pone en manos del profesional y pasa a convertirse en su objeto de control, perdiendo así, como se ha dicho, su plena autonomía sobre el proceso. Mientras el personal médico, desde su posición de autoridad dentro de la jerarquía sanitaria, aborda el "problema" como si de una patología se tratara, la futura madre adopta la posición de "sujeto pasivo" o paciente, quedando así despojada del control sobre su propio cuerpo (Walsh, 2010). En esta relación parecen no tener cabida el diálogo, la propuesta de diferentes alternativas, la toma conjunta de decisiones o la adecuada información sobre temas que, indudablemente, conciernen a la mujer. Nos referimos a las técnicas diagnósticas a realizar, al tipo de medicamentos a utilizar (o no) durante el parto, e incluso sobre los posibles efectos secundarios derivados de esas mismas actuaciones.

La psiquiatra infantil y perinatal Ibone Olza, sugiere que hoy en día, durante la atención al parto, el personal de obstetricia ejerce lo que ella denomina "violencia sanitaria" (Olza, 2008). Considera dicho ejercicio profesional como un acto deshumanizado y, para corroborar esta idea, pasa a realizar una comparación entre este tipo de atención basada en el modelo sanitario biomédico y la definición que la Real Academia Española otorga a diferentes términos. Deshumanizar: privar de caracteres humanos alguna cosa. Deshumano: inhumano. Cruel: que se deleita en hacer sufrir o se complace en los padecimientos ajenos. Insufrible, excesivo, sangriento, duro, violento.

Salvo por el hecho de que no compartimos la idea de que el personal sanitario se deleite en hacer sufrir al otro, parece que podríamos compartir que estas definiciones se parecen bastante a la atención que reciben la mayoría de las mujeres durante el parto. En demasiadas ocasiones se les priva de voz y voto, no se les proporciona toda la información que se debería, por lo que esa ignorancia le permite al personal sanitario actuar con total potestad. También parece común la práctica, muchas veces innecesaria o injustificada, de ciertas técnicas cruentas (episiotomías, cesáreas, etc.) de las cuales pueden derivar múltiples efectos secundarios, por lo que podríamos considerarlas como duras, sangrientas e, incluso, violentas. Sin embargo y a pesar de disponer de todas estas evidencias, ¿por qué se nos hace inconcebible aceptar la idea de que se trate de un acto realmente cruel y violento?

La respuesta a dicha cuestión la encontramos en lo que Pierre Bourdieu denominó "violencia simbólica". Por ello, nos proponemos hacer un paralelismo entre dicho concepto y la atención al embarazo y al parto que se ofrece todavía en un gran número de instituciones sanitarias de nuestro país: "La violencia simbólica es aquella que se ejerce, sin mediación de la fuerza física, sobre un agente social con su complicidad, puesto que el agente dominado no es consciente de su estado de sumisión, no se siente obligado a actuar y pensar de la forma en que lo hace porque hacerlo significaría ir en contra del orden lógico o "natural" de las cosas. Es transmitida a través de símbolos, como son gestos, actitudes, posturas corporales, etc., cuyo significado es comprendido e interpretado dentro de la propia cultura (u otras), y es transmitido de generación en generación mediante la educación" (Fernández, 2005). ¿Encajaría esta definición con la tendencia -todavía mayoritaria- que se presta en la atención durante el embarazo y posterior asistencia al parto? Contestar a esta cuestión, así como describir lo que, en nuestra opinión, destacaríamos del pensamiento de las mujeres con respecto a la maternidad y de los profesionales sanitarios encargados de su asistencia, constituirán los apartados que se irán desarrollando a lo largo del presente artículo.

Modelo sanitario actual

Existe una tendencia a considerar ciertos acontecimientos habituales del proceso vital como si de patologías se tratara. Patologías que, por tanto, deben ser supervisadas y tratadas (en la mayoría de casos farmacológicamente) por los profesionales sanitarios. La menarquía, estadios de tristeza, la menopausia, y también el parto (proceso que abordaremos especialmente en el presente documento), son algunos de los ejemplos que nos podemos encontrar al respecto. La línea de pensamiento actual se basa en la idea de que, aparentemente, existe una solución para todo, pero ¿una solución para qué?, ¿cuál es el problema?, ¿desde cuándo quedarse embarazada es sinónimo de estar enferma?, ¿es siempre necesario el uso de determinados procedimientos como la administración de anestesia epidural, la realización de episiotomías, el rasurado, o la administración de enemas? Estas son algunas de las preguntas que han hecho que nos cuestionemos cuál es el panorama sanitario actual.

En el caso concreto del parto y pese a que no podemos negar los enormes beneficios que han supuesto los adelantos médicos alcanzados en cuanto al descenso de la morbimortalidad perinatal, neonatal, postneonatal y materna, dicho modelo de atención debería verse sujeto a diferentes modificaciones. Sería conveniente describir el rol habitual que caracterizan tanto a las mujeres, desde el punto de vista de la maternidad, como a los profesionales sanitarios para poder determinar aquellos aspectos a modificar y poder responder mejor a la siguiente cuestión: ¿parto natural o parto medicalizado?

Rol actual de la mujer en relación a la maternidad

Los continuos avances científicos, ya comentados anteriormente, y la repercusión positiva que han supuesto en el mundo de la obstetricia en concreto, han podido favorecer el hecho de que se haya visto distorsionada la idea de lo que supone estar embarazada y de lo que supone pasar por un parto. Las mujeres confían plenamente en el médico y su labor, se ponen en sus manos sin dudarlo y se convierten en su objeto de control desde el momento en que se le confirma el embarazo hasta el mismo alumbramiento. No suele cuestionarse si los procedimientos a los que deben someterse son adecuados o contraproducentes, si existen diferentes alternativas o si existen riesgos derivados de las diferentes intervenciones porque, como hemos escuchado comentar en alguna ocasión: "Ellos son los que realmente saben... yo no soy la que les vaya a decir lo que tienen que hacer y lo que no". Parece como si la mujer se hubiese desconectado de su propia naturaleza, como si hubiera perdido la capacidad de reconocer los cambios que se producen en su cuerpo, adoptando una actitud totalmente "pasiva" ante un proceso natural en el que, desde luego, la mujer debería de ser la protagonista indiscutible y no comportarse como una paciente más (Goberna Tricas, 2012).

Por otro lado, tras preguntar a un pequeño grupo de ciudadanas sobre qué tipo de parto les gustaría tener, la mayoría optó por escoger el parto medicalizado. Incluso, a pesar de reconocer la posibilidad de poder experimentar algún tipo de efecto secundario derivado de determinados procedimientos como la administración de la epidural o la práctica de una cesárea, el miedo a sufrir dolor, que puede prolongarse durante horas, les hace declinarse por dicha opción. A modo de ejemplo, una de estas mujeres declaró: "Mientras existan medios para evitarlo y profesionales que me controlen en todo momento, no quiero sufrir innecesariamente".

¿Acaso las mujeres de hoy en día nos hemos vuelto más débiles y no podemos soportar lo que desde el principio de los tiempos las hembras de la especie humana han vivido con sus partos? Aunque así lo parezca, opinamos que no. Un aspecto destacable que obtuvimos de nuestra pequeña "encuesta" fue que, en un primer momento, casi nadie de las allí presentes tenía conocimientos sobre lo que es una episiotomía, sobre cómo se debe hacer, cuándo y para qué, sobre cómo se hace una cesárea y cómo es el postoperatorio, etc. Sin embargo, una vez informadas al respecto, casi todas cambiaron de opinión. La ausencia de dolor no compensaba los posibles problemas derivados, e incluso alguna de ellas llegó a replantearse la necesidad real de aplicar alguna de las técnicas comentadas. Por tanto, en nuestra opinión, más que no ser capaces de tolerar el dolor, lo que ocurre es que el exceso de confianza en la medicina actual, junto con la enorme falta de información, hacen que no se tenga una idea verdaderamente realista y acertada de lo que supone pasar por un parto medicalizado, consintiendo exponerse a determinadas intervenciones que, en el caso de haber poseído la información pertinente, no hubiesen sido toleradas.

Con todo lo anterior, consideramos que es necesario que las mujeres se cuestionen, una vez informadas, si es realmente necesario evitar ese dolor, el cual es pasajero y por el que otras muchas mujeres han pasado sin demasiados problemas. ¿Compensa la ausencia de dolor, a la desconexión sensorial del cuerpo, a la posibilidad de padecer algún tipo de efecto secundario, y, como manifiestan algunos autores (Christensson K, y cols., 1995), a la posibilidad de no crear un vínculo más especial si cabe con la criatura recién nacida? Nosotras pensamos que no.

Rol de los profesionales sanitarios en obstetricia: ¿violencia sanitaria o violencia simbólica?

¿Podemos realmente afirmar algo tan grave como que la atención al parto en los hospitales es cruel? Y si la respuesta es afirmativa, ¿cómo puede ser que profesionales sanitarios traten de forma inhumana o cruel a las parturientas o a los recién nacidos? Al plantearnos las mismas preguntas que Olza, nos damos cuenta de que no resulta fácil encontrar un término diferente al de violencia para describir la manera actual de asistir el parto, sin embargo haríamos alguna matización. Más que clasificarla como "violencia sanitaria", diríamos que este tipo de acción se correspondería mejor con lo que Pierre Bourdieu denomina "violencia simbólica", puesto que sus características se corresponden con muchas de las situaciones que se dan en el área sanitaria que estamos abordando.

El sociólogo J. M. Fernández, en su aproximación crítica a la noción de violencia simbólica de Bourdieu, aclara: "La violencia simbólica, una aparente "contradictio in terminis" es, al contrario de la violencia física, una violencia que se ejerce sin coacción física a través de las diferentes formas simbólicas que configuran las mentes y dan sentido a la acción" (Fernández, 2005). El agente dominado no es consciente de su estado de sumisión, no se siente obligado a actuar y pensar de forma distinta, porque hacerlo significaría ir en contra del orden lógico o "natural" de las cosas. La violencia simbólica es "Esa forma de violencia que se ejerce sobre un agente social con su complicidad" (Boudieu & Wacquant-Loïc, 1999). Este deber ser se transmite a través de símbolos, como son gestos, actitudes, posturas corporales, etc., cuyo significado es comprendido e interpretado dentro de la propia cultura (u otras), y es transmitido de generación en generación mediante la educación (Fernández, 2005).

En base a esto, ¿cuáles son las similitudes existentes entre la violencia que plantea Olza y la violencia simbólica descrita por Bourdieu? En primer lugar, los profesionales en obstetricia no manifiestan una intencionalidad explícita de querer infringir ningún tipo de daño a las mujeres a las que asisten. No se deleita o se complace haciendo sufrir a los demás, lo cual, como indica Olza, sí es una característica definitoria del término cruel (Olza, 2008). Sencillamente han sido formados desde un punto de vista biomédico, todavía muy presente en nuestra sociedad, que defiende el ejercicio de la profesión en un ámbito jerarquizado, en el que el médico y demás profesionales poseen poder sobre aquellas personas a las que atienden, relacionándose con ellas como si de un objeto se tratara y sin tener en cuenta todas las dimensiones (biológicas, psicológicas y sociales) que conforman a la persona. Aunque con esto no queremos decir que la situación no sea denunciable y no deba ser modificada (que sí debe serlo), lo que está claro es que, en cierta manera, ha sido la propia sociedad la que ha generado esta situación y la que se ha encargado de formar a los profesionales conforme a un modelo que, hasta ahora, se consideraba correcto. Según Bourdieu: "La violencia simbólica es esa violencia que arranca sumisiones que ni siquiera se perciben como tales apoyándose en unas ‘expectativas colectivas', en unas creencias socialmente inculcadas" (Bourdieu, 1999). Dicho de otro modo, aquello que se nos inculca queda tan grabado en nuestro subconsciente que lo catalogamos como adecuado, "natural" y ni siquiera nos planteamos que pueda ser de otra manera. Además, la falta de información y conocimientos imposibilita que la propia persona se cuestione esta forma de comportamiento, potenciando aún más el problema.

En segundo lugar, según se desprende del trabajo de Olza, la violencia sanitaria se refiere más a un tipo de comportamiento déspota e imperativo hacia la futura madre que a una posible agresión física. Es algo simbólico y, como tal, coincidente con la definición anterior.

Por último, quedaría por destacar el hecho de que en este tipo de violencia están presentes los tres elementos básicos que conforman la "violencia simbólica" y que son:

a) Agente dominante, el cual ejerce el "poder simbólico". A modo de aclaración, Fernández explica: "Bourdieu emplea el término ‘poder simbólico' para referirse, no tanto a un tipo específico de poder, sino más bien a un aspecto de la mayoría de las diversas formas de poder que se despliegan rutinariamente en la vida social y que raramente se manifiestan abiertamente como fuerza física. El poder simbólico es un poder ‘invisible', que no es reconocido como tal, sino como algo legítimo, presupone cierta complicidad activa por parte de quienes están sometidos a él, requiere como condición de su éxito que éstos crean en su legitimidad y en la de quienes lo ejercen" (Fernández, 2005).

b) Agente dominado, entendido como aquel sobre el que se ejerce el poder simbólico.

c) Capital simbólico. Aquello que el dominado debe al dominante y que Bourdieu describe como: "El capital simbólico es una propiedad cualquiera, fuerza física, riqueza, valor guerrero, que, percibida por unos agentes sociales dotados de las categorías de percepción y de valoración que permiten percibirla, conocerla y reconocerla, se vuelve simbólicamente eficiente, como una verdadera fuerza mágica" (Bourdieu, 1999).

Futuro de la asistencia al parto

Para concluir, únicamente nos quedaría por responder a la siguiente cuestión: ¿Cómo vemos el futuro de la asistencia al parto? ¿Debe tratarse de un proceso guidado por la naturaleza o, por el contrario, debe medicalizarse? Nuestra respuesta, obviamente, no puede estar exenta de matices. Defendemos la existencia de cierto equilibrio, donde hayan de cumplirse ciertos requisitos para la elección de una u otra opción. Y esto va a requerir el uso de sentido común por parte de los profesionales. Estos deben ser los encargados de observar y vigilar el estado de la madre, del futuro bebé y del proceso en sí; pero siempre reservando el uso de determinadas prácticas para aquellas situaciones en las que sea estrictamente necesario, evitando de este modo el exceso de intervencionismo. Es necesario promover una relación de diálogo con la futura madre que permita superar la desigualdad entre gestante-profesional, de modo que se involucre a la mujer de manera activa en el proceso y en la toma de decisiones. A esta relación basada en el diálogo y la negociación se la conoce como "seguridad compartida" (Amezcua, 2010). El parto es un proceso natural para el que el cuerpo de la mujer está programado sin necesidad de emplear ningún tipo de sustancia o herramienta externa y ajena a la madre y al bebé, por lo que ¿para qué utilizarlo de antemano? A pesar de todo, debemos tener en cuenta que una pequeña proporción de partos puede presentar complicaciones, pudiendo poner en peligro la vida de la madre, del bebé o de ambos. En estos casos, el mismo cuerpo de la madre va a avisarnos de que algo no va bien, de que existe algún tipo de problema, y es entonces cuando debemos echar mano de todas esas sustancias, maniobras, instrumentos y nuevos conocimientos, los cuales nos van a ayudar a alcanzar el máximo de salud y bienestar de la gestante y de su hija o hijo.

Por tanto, no creemos que sean descartables los nuevos procedimientos empleados en el mundo de la obstetricia. En nuestra opinión, los avances surgen para superar problemas, todo tiene una utilidad justificada y lo único que debemos hacer es saber cuándo es realmente necesario hacer uso de ellos. Del mismo modo consideramos que no tendrían que utilizarse de una manera inconsciente e indiscriminada a todas las mujeres de parto, a pesar de que su proceso sea absolutamente fisiológico.

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Dirección para correspondencia: ]]> M^a José Alemany Anchel
Escuela de Enfermería La Fe
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Manuscrito recibido el 28.2.2013
Manuscrito aceptado el 16.4.2013