INSTRUMENTOS

¿Cómo resolver dudas compartidas con el paciente? Publicación de Recomendaciones Clínicas basadas en Evidencias

How to solve shared doubts with the patient? Publication of Clinical Evidence-based Guidelines

Jose Luis Gómez Urquiza¹, César Hueso Montoro^1,2, Liliana Marcela Reina Leal¹, Sandra Milena Hernández Zambrano¹, Manuel Amezcua^1,2

¹Fundación Index. Granada, España.
²Departamento de Enfermería. Universidad de Granada, España

RESUMEN

Objetivo: Obtener una estructura estandarizada para la elaboración y publicación de respuestas a dudas clínicas relacionadas con los pacientes siguiendo la metodología de la enfermería basada en la evidencia.
Metodología: se llevó a cabo una revisión de las revistas científicas del contexto iberoamericano y anglosajón que publican artículos con metodologías de práctica basada en la evidencia. A continuación se realizó una revisión por expertos en investigación secundaria y se consultó a un panel de profesionales asistenciales para consensuar la estructura y contenido de este formato de publicación.
Estructura de la respuesta a dudas clínicas: el formato establecido consta de 8 apartados dentro de los que se enmarcan diferentes pasos del proceso de práctica basada en la evidencia: descripción de la situación clínica, preguntas susceptibles de respuesta, búsqueda de bibliografía, resultados y respuesta a la pregunta.
Utilidad esperada: Este formato estandarizado pretende tener un valor de difusión de evidencias y de elemento facilitador para la transferencia e implementación de las mismas en el ámbito clínico gracias a su estructura sencilla para la elaboración y compresión de los resultados expuestos.

Palabras clave: Enfermería Basada en la Evidencia, Práctica Clínica Basada en la Evidencia, Preguntas Clínicas, Evidencia Científica.

ABSTRACT

Key words: Evidence-Based Nursing, Evidence-Based Practice, Clinical questions.

Introducción

Una de las obligaciones implícitas de las profesiones sanitarias es permanecer actualizado respecto a los avances y nuevos descubrimientos que se producen mediante la investigación. En Enfermería, el mismo código deontológico del Consejo Internacional de Enfermeras establece como uno de los puntos importantes de la profesión "fomentar el apoyo en el lugar de trabajo a la realización, difusión y utilización de la investigación relacionada con la Enfermería y la salud".¹ Estando actualizados, los profesionales de la salud pueden hacer uso de los resultados de investigación en la práctica diaria, siguiendo así el movimiento de la práctica basada en la evidencia (PBE). Este enfoque ha demostrado mejorar la calidad de la atención sanitaria y los resultados de los pacientes,^2,3 aunque aún persiste una notable brecha entre quienes producen conocimiento y quienes estarían en las mejores condiciones para aplicarlo.⁴

Es habitual proyectar sobre las enfermeras clínicas las causas de la reducida utilización de prácticas basadas en evidencias, en forma de barreras que la dificultan, como la falta de autoridad y rigidez dentro de la organización, la falta de tiempo, el escaso beneficio percibido por la PBE, la escasa formación sobre investigación o la falta de claridad a la hora de comprender los resultados de la investigación y su implicación en la práctica diaria.^5-8 A todo lo expuesto hay que añadir el crecimiento exponencial del volumen de producción científica en Enfermería en los últimos años, que dificulta aún más la labor de búsqueda y actualización de conocimientos.⁹

Sin embargo, la dificultad para implementar las mejores evidencias en el ámbito clínico ha de contemplarse como un efecto más que como una causa, teniendo en cuenta que el movimiento de la Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) está siendo instrumentalizado por una élite intelectual que ha encontrado su desarrollo en los núcleos de producción y de transferencia académica del conocimiento, dejando de lado a los centros de consumo y transferencia clínica. Aunque la EBE se concibe originalmente como un movimiento que aboga por mejorar la práctica clínica a partir de la aplicación de los mejores resultados de investigación, lo cierto es que se está concretando en complejos procesos de evaluación, selección y jerarquización del conocimiento. Estos procesos tienen lugar en foros y recursos muy especializados, mientras que los profesionales clínicos, agobiados por la presión asistencial, quedan generalmente al margen, con lo que las posibilidades de implementación de las mejores evidencias se reducen considerablemente.

Estos nuevos recursos de ayuda a la PBE son necesarios para poder hacer frente a las dudas que surjan en la práctica diaria, y ya no solo por parte de los profesionales, sino también por parte de los pacientes, que se empoderan de manera creciente en su proceso asistencial gracias a las posibilidades que internet ofrece de acceder a información especializada.¹² Esto provoca que los pacientes acudan informados (de forma veraz o errónea) a los centros sanitarios y planteen preguntas de las que el profesional no esté seguro de la respuesta más acertada o para las que no haya consenso entre el equipo multidisciplinar de la unidad. Estas situaciones han dado lugar a la emergencia de publicaciones en las que de forma breve y con un lenguaje claro se responde a las dudas surgidas en el ámbito clínico, y en las que se recomienda que los profesionales de la salud busquen en internet sobre la posible información que puedan conocer sus pacientes.^13,14

Es precisamente sobre el concepto de duda clínica, que proponemos una herramienta sencilla y accesible para ayudar al profesional clínico a implementar evidencias y compartir sus resultados con la comunidad científica. La sistemática se sustenta en los procesos naturales que habitualmente se utilizan para obtener el conocimiento y aplicarlo a la práctica clínica. Y ello reconociendo las relaciones con sistemáticas más complejas, como la respuesta a preguntas PICOT, la metodología de elaboración de guías clínicas o los diferentes formatos de síntesis de evidencias (revisiones críticas, sistemáticas, meta-análisis, etc.), así como con el uso de instrumentos de lectura crítica y jerarquización de evidencias. Idealmente se sugiere su utilización en la medida en que el profesional clínico adquiere competencias para hacerlo, pero de no ser así, es necesario habilitar alternativas como la que proponemos, para que el resto de profesionales no queden al margen del movimiento de la EBE.

El objetivo de este artículo es describir un formato de recomendaciones clínicas basadas en evidencias adaptado a la necesidad del profesional de enfermería de dar respuestas claras y seguras ante dudas que comparte con el paciente sobre el cuidado de su salud. Con ello se pretende aumentar el acervo de conocimiento sobre prácticas basadas en evidencias con la participación activa de los profesionales que han de implementarlas en su contexto asistencial.

Metodología

El contenido y la estructura de la secuencia de "resolución de dudas clínicas con metodología EBE" adopta aspectos de diferentes sistemáticas bien conocidas, como las preguntas clínicas, resúmenes de evidencias y revisiones críticas, formatos publicados en diferentes revistas científicas de repercusión internacional.^15,16

Tras la revisión y lectura de artículos con estas metodologías se elaboró una estructura en consonancia con lo publicado, que fue sometida a revisión y debate por expertos en investigación secundaria (6 docentes universitarios con la categoría de doctor) y se consultó, a través de la IX Reunión Internacional de Enfermería Basada en la Evidencia (Fundación Index, Granada 21-22/11/2013) a un panel de profesionales donde se incluían enfermeras asistenciales con interés en la práctica basada en la evidencia científica.¹⁷

Lo que se presenta en este artículo es la propuesta resultante de este consenso, además de una breve descripción de los términos más utilizados con el objeto de orientar a profesionales poco habituados con la terminología EBE [ver Anexo 1].

Estructura de Recomendaciones Clínicas basadas en Evidencias

Se han establecido ocho elementos principales para conformar la estructura de este tipo de publicación [ver Cuadro 1], que se muestran a continuación con la ayuda de un ejemplo para apoyar su compresión.¹⁴

1. Título. Debe ser claro, auto explicativo y exponer la principal pregunta a resolver. Puede exponerse bien en una frase o bien dividido en dos secciones, una que exponga la situación del paciente y la otra la duda principal a resolver. Ejemplos: "Estoy embarazada ¿puedo viajar en avión?", "Hoy me operan ¿puedo tomar la medicación aunque deba ir en ayunas?".

2. Autor/es, filiación y dirección para correspondencia. En este apartado habrá que escribir los nombres de los autores del artículo, debiendo anotar preferiblemente el nombre, sin abreviar, y los apellidos. A continuación es importante hacer mención a la institución de pertenencia de los autores, especificando la unidad o departamento, e indicando la ciudad y el país. Por último se debe incluir la dirección postal de uno de los autores, recomendando anotar también la dirección de e-mail.

3. Descripción de la duda clínica. De manera narrativa se redactará la práctica habitual en la que surge la duda, además de la situación en la que se encuentra el paciente en ese momento y por último se describirá el problema de forma detallada. Ejemplo:

Situación del paciente: "En muchos de los casos, durante esta valoración previa a la cirugía, se detecta que muchos de los pacientes que presentan algún tipo de enfermedad crónica, como hipertensión, no se han tomado su medicación y acuden con cifras de tensión muy altas y que pueden afectar negativamente a la cirugía y la recuperación".

Problema planteado: "El motivo por el que no se toman las pastillas es porque piensan que al estar en ayunas, muchos desde la media noche anterior, no pueden ingerir nada y al tomarse las pastillas romperán ese estado."

4. Preguntas susceptibles de respuesta. Escribir la pregunta principal relativa al problema que ha surgido en la práctica y otras que puedan contestarse de forma colateral con la búsqueda bibliográfica que se va a llevar a cabo. La pregunta debe ser clara y autoexplicativa de forma que exponga la situación del paciente y el problema detectado.

Ejemplo: "¿Puede un paciente que presente una enfermedad o problema que interfiera en los resultados de la cirugía tomarse la medicación sin romper el estado de ayunas? ¿Cuál es el momento idóneo para tomárselas? ¿De qué manera tiene que tomarse las pastillas? ¿Se pueden tomar las pastillas en todo tipo de cirugías o solo en cirugías ambulatorias o aquellas que no necesitan anestesia general?".

5. Estrategia de búsqueda bibliográfica. Describir de manera detallada la estrategia de búsqueda bibliográfica que se ha realizado para la localización de los documentos científicos (bases de datos consultadas, descriptores del DeCS y MeSH utilizados, sus combinaciones y criterios de inclusión de los documentos).

El elemento diferenciador de este formato es que la búsqueda ha de estar orientada hacia la localización de documentos de investigación secundaria (guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, revisiones críticas, informes de evidencia, etc.) en los que investigadores expertos ya han realizado una selección de las mejores evidencias, con lo cual no será necesario en una primera intención aplicar criterios de localización, lectura crítica, selección y jerarquización de investigaciones primarias. Para la búsqueda de este tipo de documentos existen recursos como: Biblioteca Cochrane, Guía Salud, CUIDEN Evidencia o mediante el uso de filtros por tipo de metodologías en las bases de datos referenciales.

Solo en el caso de no encontrar documentos de este tipo, o de que éstos no proporcionasen la respuesta adecuada para despejar la duda clínica, procedería ampliar la búsqueda sobre investigaciones primarias (estudios experimentales, analíticos, descriptivos, cualitativos, etc.) en bases de datos referenciales como CUIDEN, CINAHL, Pubmed, LILACS, Google Académico, etc. En tal caso sería necesario utilizar guías de lectura crítica e instrumentos de jerarquización de evidencias para seleccionar aquellos documentos con mayor potencial de recomendación.^18-20

Ejemplo: "Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas Cochrane, con un resultado, así como una búsqueda de guías de práctica clínica en GuiaSalud que no obtuvo resultados. A continuación se consultaron las bases de datos CUIDEN, Scielo y LILACS con los descriptores "ayuno AND cirugía, ayuno AND medicación". Luego se realizó una búsqueda simple en PubMed con los descriptores "fasting AND surgery, fasting AND drugs y fasting AND medication", que fue completada con una búsqueda inversa en la escasa bibliografía actual obtenida".

6. Resultados. Describir de forma esquemática los documentos seleccionados que van a sostener la respuesta a la duda planteada anteriormente [ver Tabla 1].

7. Conclusión clínica y respuesta a la pregunta. Incluir en este apartado, de forma razonada, las principales conclusiones deducidas tras la lectura de la bibliografía encontrada. Para finalizar, redactar la respuesta a la pregunta principal en una última frase en la que en forma de afirmación clara y concisa se responda a la duda planteada.

Subsidiariamente, se recomienda proponer en un último párrafo las líneas de investigación futuras que puedan derivarse de los resultados encontrados, favoreciendo así nuevas dudas y ayudando a generar problemas de conocimiento para investigadores noveles con dificultades para identificar preguntas.²¹

Ejemplo: "Tras la revisión de la bibliografía se puede concluir que en cirugías electivas o programadas, las personas sanas y sin ninguna complicación pueden tomarse las pastillas al levantarse el día de la cirugía sin ningún riesgo sobreañadido.

Hay casos en los que no se puede hacer, como en personas con retraso en el vaciamiento gástrico o que toman alguna medicación contraindicada para la cirugía. Corresponde entonces a los profesionales de salud implicados en el proceso quirúrgico del paciente valorar e informar sobre qué medicación es la que puede tomar teniendo en cuenta las particularidades de cada cirugía y de cada paciente. También es importante concienciar al paciente para que no olvide la toma y llegue así en las más óptimas condiciones a la cirugía".

8. Bibliografía. Listado de referencias completas de los documentos citados en el texto, que han de referenciarse según estilo Vancouver. Lo esperable sería incluir en torno a cinco documentos relacionados con la pregunta, siendo un aspecto muy importante que éstos sean actuales (preferiblemente últimos 7 años).

Utilidad esperada

Mediante esta modalidad de publicación se pretende conseguir documentos que de forma sencilla y clara sirvan de sustento y apoyo a las enfermeras clínicas en su quehacer diario. Todo ello garantizando que las enfermeras del ámbito clínico adoptan una posición más activa en el movimiento de la EBE, no solo como potenciales consumidoras de información, sino también aprovechando el potencial de su cotidiano para generar y transferir conocimiento.

Se espera así un efecto que las desmarque de las barreras identificadas para la PBE en base a documentos y metodologías más propias de ambientes técnicos y de instrumentación compleja de investigación secundaria, empoderándolas desde su ambiente natural y ayudando así a cerrar la brecha entre investigación y práctica, favoreciendo la transferencia entre ambos campos.

Agradecimientos

A los expertos que han dado su opinión y valoración sobre el modelo de publicación y a los participantes en la IX Reunión Internacional de Enfermería Basada en la Evidencia, celebrada en noviembre de 2013 en la ciudad de Granada.

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