ORIGINALES

Actividad y seguridad de la enfermera de urgencias a domicilio para patologías leves

Activity and safety of the emergency nurse attending minor pathologies at home

Sergio R. López Alonso^1,3, Susana Martín Caravante¹, Carolina Rivero Sánchez², Cecilio Linares Rodríguez¹ y Ana I. Martínez García¹

¹Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias, Distrito Sanitario Málaga, Servicio Andaluz de Salud. Málaga, España
²Dispositivo de Apoyo, Distrito Sanitario Costa del Sol, Servicio Andaluz de Salud. Málaga, España ]]> ³Centro Universitario de Enfermería "San Juan de Dios", Universidad de Sevilla. Bormujos (Sevilla), España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: Explorar la asistencia urgente a domicilio proporcionada por una enfermera sin médico presencial y compararla con la de los equipos con médicos.
Metodología: Estudio transversal, con pacientes del Distrito Málaga atendidos por una enfermera de enero 2012 a marzo 2013 y por equipos con médico en 2012. Se hizo un análisis descriptivo, Chi cuadrado y regresiones logísticas multivariantes.
Resultados: 641 pacientes atendió la enfermera. Los motivos fueron Cervico-Dorso-Lumbo-ciatalgia (13.9%), Mareos/vértigo (9.5%), Sin patología (8.4%), Hiper/hipotensión arterial (7.8%), etc. Tres pacientes, por hipertensión o agitación, precisaron equipo médico 24 horas después. El equipo médico atendió 7430 motivos similares de 21226 demandas. El incumplimiento y manejo inefectivo del tratamiento se asoció a demandas por dolor no oncológico, hipo/hipertensión e hipo/hiperglucemia. El manejo inefectivo de dispositivos sanitarios y las respuestas inadecuadas de afrontamiento se asociaron a demandas sin patología.
Conclusión: La asistencia urgente a domicilio por una enfermera y médico no presencial es segura y eficiente, preámbulo ideal para la práctica avanzada.

Palabras clave: Atención Prehospitalaria, Urgencias prehospitalarias, Urgencias extrahospitalarias, Urgencias, Dispositivo de cuidados críticos y urgencias, Enfermera de práctica avanzada.

Objetives: To explore the emergency nursing practice at home with a physician on the phone and to compare it with emergency medical teams' activity.
Methods: Cross-sectional study, including patients from Málaga District attended by a nurse from January 2012 to March 2013, and by medical teams in 2012. Statistical analysis included descriptive data analysis, Chi-squared test and multivariate logistic regression.
Results: 641 patients were attended by the nurse. The causes were: Cervical-Back-sciatica pain (13.9%), dizziness/vertigo (9.5%), No pathology (8.4%), High/Low blood pressure (7.8%), etc. Three patients, with high blood pressure or restlessness, required attention by the medical team 24 hours later. The medical team attended 7,430 similar causes from a 21,226 in total. Noncompliance or ineffective treatment management were associated to non-oncologic pain, high/low blood pressure and hypo/hyperglycaemia. Ineffective management of medical devices and inadequate coping responses were associated to demands without pathology.
Conclusion: Emergency nursing practice at home, with a physician on the phone, is safe and efficient, preface of the advanced practice.

Key words: Prehospital Care, Prehospital Services, Emergencies, Emergency nursing, Advanced nursing practice.

Introducción

La atención de demandas urgentes a domicilio por una enfermera no es una novedad en España, donde pueden mencionarse las Comunidades Autónomas de Canarias, País Vasco y Andalucía.^1-3 Tampoco lo es en otros países occidentales, como Finlandia, Holanda y Reino Unido, entre otros.^4-6 Este rol de la enfermera se ve impulsado en muchos países por un aumento de sus competencias, promoviendo lo que se denomina un modelo de práctica clínica avanzada, con la que ha demostrando su capacidad de responder con éxito a problemas de salud severos como infartos de miocardio o edemas agudos de pulmón por insuficiencia cardiaca.^4,5

No obstante, la implantación de este modelo de atención ha venido determinado por un contexto en el que se observa un crecimiento sostenido de las demandas de atención urgente a domicilio que ha oscilado entre el 7 y el 25%.⁷ Además, un análisis de los motivos de atención urgente ha puesto de manifiesto que entre el 40 y 50% de ellos corresponden a demandas inadecuadas o patologías leves no urgentes, siendo los factores socioeconómicos los detonantes de dichas demandas, como son: la edad avanzada, los cambios en las estructuras familiares, la lejanía del domicilio al punto fijo de urgencias y no disponer de vehículo, entre otros; y existe controversia de algunos factores como el sexo.^7-10 No obstante, se podría matizar que en una reciente revisión de la literatura se observó una amplia variabilidad de criterios para detectar la inadecuación de las demandas, dando lugar a un amplio rango de resultados; si bien se encontró una mediana del 32% en relación a asistencias inadecuadas.¹¹

Para dar respuesta a este elevado y creciente número de demandas de asistencia urgente, desde el año 2011, la Consejería de Salud (Junta de Andalucía), a través de la Dirección de Estrategia de Cuidados de Andalucía está desarrollando diversas líneas como pueden ser el Clasificación Avanzada en los puntos fijos de urgencias, las Enfermeras de Práctica Avanzada en las salas de coordinación de Urgencias y el Equipo Móvil de Cuidados Avanzados.¹⁵

Bajo este enfoque, el Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU) del Distrito Sanitario de Málaga (Servicio Andaluz de Salud) dispone de un equipo asistencial compuesto por una enfermera y un celador/conductor para proporcionar asistencia domiciliaria a demandas de atención de baja prioridad en el contexto de urgencias, además de un médico no presencial, pero sí vía telefónica, ubicado en el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE). De este modo, este equipo sin médico presencial es activado por el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE), donde los médicos coordinadores, tras una valoración telefónica de los pacientes, le derivan casos para su atención en el domicilio. Así, dependiendo del motivo de demanda, la derivación de casos se produce con el fin de:

- Valoración y resolución por la enfermera (heridas, sondas y otras técnicas).

- Valoración y posterior comunicación con el médico del CCUE para indicar tratamiento, derivación a equipo con médico presencial o traslado hospitalario.

- Valoración y confirmación diagnóstica para administración de tratamiento indicado. En caso de anomalía, se contacta con el centro coordinador para modificar el tratamiento u realizar otra indicación como la derivación a un equipo con médico presencial o a una ambulancia de traslado hospitalario.

Además, la enfermera valora los patrones de afrontamiento y adaptación, personal y familiar, ante la demanda de asistencia, a la vez que su manejo del tratamiento domiciliario y de los dispositivos de sanitarios (tensiómetros, sondas, bombas de infusión, vías subcutáneas, etc.) relacionados con dicha atención, sin olvidar la respuesta emocional del paciente y familia sobre el motivo de asistencia.

En definitiva, dado el contexto socioeconómico actual y la necesidad de estrategias de mejora costo-efectivas en el ámbito sanitario, se hace necesario conocer los motivos de asistencia atendidas por la enfermera y el médico no presencial, para compararlas con las atendidas por los equipos con médico presencial, así como su seguridad en términos de reavisos en 24 h.; además de explorar la práctica clínica de esta enfermera al respecto de las necesidades de cuidados del paciente/familia relacionadas con el motivo de la demanda.

Se realiza una investigación evaluativa, mediante un diseño transversal y con un muestreo consecutivo. Así, se incluyeron todos los pacientes atendidos por una enfermera que trabaja con un celador/conductor y sin médico presencial (en adelante, equipo enfermero) en una unidad móvil del Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias, del Distrito Sanitario Málaga (Servicio Andaluz de Salud) desde enero de 2012 a marzo de 2013. Por otro lado, se incluyeron todos los pacientes atendidos por equipos compuestos por técnico de transporte sanitario, enfermera y médico (en adelante, equipo médico) del mismo dispositivo, durante el año 2012, que engloba 4 unidades 24 horas y 2 unidades durante 12 horas en turno de día. El área de cobertura es Málaga capital y Totalán con una población de 567.433, y 746 habitantes, respectivamente, según padrón de enero de 2012.

Las fuentes de información fueron las historias clínicas y la base de datos del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias. Las variables recogidas por parte del equipo enfermero fueron: sexo y edad del paciente, médico no presencial, prioridad del aviso según protocolo,¹⁶ motivo de asistencia según la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 9 (CIE 9), tipo de aviso (Valoración para confirmación diagnóstica y administrar tratamiento, valoración y resolución independiente, valoración y contacto telefónico con médico del CCUE, y otros), tratamiento inicial distinto o igual tras valoración y consulta al médico no presencial, patologías concomitantes relacionadas con el motivo de demanda, derivación a equipo médico y motivo, derivación a hospital con o sin ambulancia de traslado y motivo, diagnósticos sobre las necesidades de cuidados (basadas en diagnósticos NANDA) e intervenciones (basadas en la NIC). La consideración de patología leve o moderada/severa se realizó conforme a la derivación del médico coordinador de la demanda, de modo que si lo deriva por un motivo y tras la valoración de la enfermera se detecta una patología no esperada y requiere de un equipo médico sería moderada o severa, o en caso contrario sería leve. Por parte del equipo médico, se recogieron los motivos de atención según la CIE 9 y las personas atendidas por el equipo enfermero que requirieron atención del equipo médico en las siguientes 24 horas. El análisis de datos constó de tablas de frecuencias y resúmenes numéricos, además de análisis inferenciales mediante Chi Cuadrado y, posteriormente, regresión logística multivariante.

Resultados

En el año 2012, el número de pacientes atendidos por el equipo médico fue 21226 y por el equipo enfermero fue 3877. De este último equipo, se analizaron 641 pacientes, mayoritariamente mujeres (64%) y con una edad media superior a 72 años.

Las demandas de atención de estos 641 pacientes fueron coordinadas y derivadas por 59 médicos, resultando una media de 10,6 avisos por médico con una desviación típica de 13,3. El número de prioridades 3 y 4 fueron similares, con 39.5% y 33.6%, respectivamente, siendo inferior (26,6%) para las prioridades 2. Además, hubo dos prioridades 1.

Los motivos de asistencia atendidos por el equipo enfermero se presentan en la Tabla 1, junto a los motivos similares atendidos por el equipo médico durante el año 2012. Los pacientes tuvieron una media de 1,5 patologías concomitantes relacionadas con el motivo de atención, con una desviación típica de 1,2.

Por otra parte, 29 pacientes fueron derivados al hospital con ambulancia de traslado. Entre ellos, se pueden mencionar 6 por dolor abdominal, 6 por heridas, úlceras y otras lesiones de piel o mucosas, 4 para sondaje vesical y de gastrostomía, 2 por anuria, 2 por hipertensión arterial, entre otros.

Por último, 14 pacientes fueron derivados a una ambulancia con equipo médico, tras informar de la valoración al médico no presencial. Los motivos de derivación fueron: 4 por disnea, 2 por angor, 2 por bradicardia, 1 por taquicardia, 1 por hipertensión arterial, 1 por sepsis, 1 por intoxicación por opiáceos y 1 por fallecimiento.

En la Tabla 2, se puede observar las necesidades de cuidados detectadas y las intervenciones efectuadas. La media de necesidades de cuidados, relacionadas con el motivo de asistencia, fue de 2,2 y 1,1 de desviación típica. Por otra parte, se realizaron una media de 4,4 intervenciones con una desviación típica de 1,6.

En cuanto a la asociación de las necesidades de cuidados psicosociales detectadas con las demandas de asistencia, se observó:

- El dolor no oncológico se relacionó con el incumplimiento o manejo inefectivo del tratamiento (RR: 3,1. p<0,05) y con los conocimientos deficientes (RR: 1,9. p<0,05).

- Los mareos/vértigos se relacionaron con los conocimientos deficientes (RR: 7,7. p<0,05).

]]> - Las demandas por problema social y asintomático/sin patología urgente se relacionaron con el manejo inefectivo de dispositivos sanitarios (RR: 6,8. p<0,05) y las respuestas de afrontamiento inadecuadas (RR: 2,6. p<0,05).

- La hipertensión arterial se relacionó con el temor (RR: 7,4. p<0,05), el incumplimiento/manejo inefectivo del tratamiento (RR: 4,3. p<0,10) y el aislamiento social (RR: 2. p<0,10).

- Los vómitos/diarreas se relacionaron con los conocimientos deficientes (RR: 3,2. p<0,10).

- El dolor oncológico se relacionó con el duelo de los familiares (RR: 36. p<0,05) y los conocimientos deficientes (RR: 3,4. p<0,10).

- La ansiedad/depresión se relacionó con el aislamiento social (RR: 19. p<0,05) y el duelo (RR: 6,1. p<0,05).

- Las obstrucciones y retiradas accidentales de la sonda nasogástrica se relacionaron con la confusión crónica (RR: 24,7. p<0,05) y el manejo inefectivo de los dispositivos sanitarios (RR: 20,8. p<0,05).

- Las hipo/hiperglucemias se relacionaron con el incumplimiento o manejo inefectivo del tratamiento (RR: 2,8. p<0,10).

- Las demandas por "infección urinaria", "Sonda vesical: Retención, obstrucción y salida" y por "Heridas y úlceras" no se relacionaron con ninguna necesidad de cuidados psicosociales.

El tiempo medio de duración de la asistencia a cada paciente fue de 21,1 minutos, con una desviación típica de 9,9.

Por último, el número de personas atendidas por el equipo enfermero que precisaron asistencia del equipo médico en las siguientes 24 horas fueron 11, de las cuáles siete tenían motivos de demanda diferentes, pudiendo mencionar como ejemplo: hipertensión arterial → epigastralgia y obstrucción de sonda vesical → disnea), y un caso con motivos diferentes pero relacionados: paciente terminal → óbito. Los tres casos atendidos por un motivo similar fueron: dos personas con hipertensión arterial que no cedió al tratamiento proporcionado por el equipo enfermero, así como una persona de 82 años con agitación, la cual precisó dos asistencias más por el equipo médico en las siguientes 24 h. porque no cedía con el tratamiento.

Discusión

A tenor de los resultados del estudio, se puede afirmar que la asistencia urgente a domicilio prestada por una enfermera a las patologías leves es una realidad segura y, ante todo, costo-efectiva. Además, como valor añadido, la identificación y cuidado de las necesidades psicosociales de los pacientes podrían reducir reiteradas demandas de asistencia, evitables o improcedentes.

Previo a la discusión de resultados, deben mencionarse algunos elementos que podrían ser considerados como limitaciones. Así, el periodo de recogida de datos abarca 14 meses, lo que sobreestimaría la aparición de problemas asociados a la estacionalidad. Si bien, no es un objetivo conocer la casuística anual de demandas atendidas por la enfermera sino la diversidad de dichas demandas. Por el contrario, sí interesa conocer la frecuencia anual y tipología de demandas atendidas por el equipo médico, especialmente de las tipologías coincidentes, como se presenta. Esta casuística puede servir, a nivel gestor y político, para futuras planificaciones de estas asistencias, en caso de contemplar el desvío de la asistencia de patologías leves a las enfermeras, como se está realizando ya en otras regiones de España y en otros países occidentales.^17-19

Igualmente, determinados motivos de asistencia han sido clasificadas como patologías leves (Ej. hipoglucemia) sin conocer su gravedad, dada la falta de datos en los registros. En este sentido, aparecen motivos de asistencia (Ej. crisis de ansiedad o hipotensión) que pueden exteriorizarse con disminución del nivel de conciencia y el médico coordinador puede considerar una patología moderada/grave y enviar un equipo médico. En sentido contrario, la falta de rigor en el registro del equipo médico produce una merma en el cómputo de patologías leves atendidas. Por otra parte, se han clasificado algunas patologías como moderadas (Ej. Dolor abdominal) aunque no han requerido la derivación a un equipo médico sino traslado al hospital, tal como se planteaba metodológicamente pero clínicamente se ha considerado lo más adecuado. Por estos y otros motivos, la tabla 1 requiere ser interpretada con cierta cautela, a pesar de que parece existir una amplia oportunidad de mejora en la eficiencia del ajuste demanda-recurso para las patologías leves.

Por último, habría que mencionar la falta de ciertos resultados de las regresiones logísticas, donde destaca la ausencia del modelo final para cada motivo de asistencia. Sin embargo, no es objetivo de este estudio la determinación de factores asociados a dichos motivos, sino que pretende centrarse en las necesidades de cuidados relacionadas, por ser competencia fundamental de la enfermera.

En cuanto a los resultados, el equipo enfermero atiende una amplia variedad de patologías leves y detecta demandas improcedentes. A este respecto, la atención farmacológica de la mayoría de estas patologías han sido protocolizadas y son atendidas por una enfermera, sin necesidad del médico, en otros países europeos como Reino Unido,^19,20 e incluso en otras partes de España como puede ser Cataluña.^17,18 En este último caso, se atienden: anticonceptivo de urgencias, dermatitis, hipertensión arterial, esguince de tobillo, diarreas, ansiedad, odontalgia, dolor de espalda, gripe, molestias urinarias, odinofagia, ojo rojo y catarro de vías altas, entre otros.¹⁸

Además, resulta satisfactoria la seguridad de la atención, en términos de nuevas demandas en las siguientes 24 horas. Esto realza aún más la competencia de la enfermera para valorar al paciente, especialmente dado el elevado porcentaje de modificaciones en el tratamiento resultantes tras dicha valoración. En consonancia, existen estudios previos sobre la capacidad de resolución y la seguridad de la enfermera ante estos problemas,^18,19 e incluso otros que equiparan la atención entre enfermeras y médicos de familia, a nivel nacional e internacional, pudiendo mencionar España, Australia, Canadá, Reino Unido, Dinamarca o China.^20-26

Asimismo, la asociación encontrada entre las necesidades psicosociales y los motivos de asistencia, fruto del enfoque disciplinar que aporta la enfermera en su valoración,²⁷ resultan clave para la asistencia una vez que podrían reducir reiteradas demandas de asistencia, evitables o improcedentes, como las debidas a: incumplimiento o manejo inefectivo del tratamiento en el dolor, manejo inefectivo de los dispositivos sanitarios o respuestas inadecuadas de afrontamiento ante problemas sociales y en pacientes asintomáticos/sin patología urgente. En este orden, la identificación de estas necesidades psicosociales permitiría la planificación estandarizada de cuidados e, incluso, considerar la valoración de estas necesidades como indicador de calidad para la asistencia de estos pacientes.

En definitiva, la actual opción de asistencia urgente a domicilio mediante un equipo enfermero con médico no presencial se presenta segura y eficiente. Si bien, resulta inevitable plantear una evolución hacia la práctica avanzada de la enfermera que incluya la prescripción independiente y protocolizada de medicamentos para patologías leves, tal como se realiza en contextos similares, lo que aumentaría la eficiencia y sortearía el cuello de embudo en que se torna el médico coordinador.

Agradecimientos

A los médicos del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias, con especial mención a Pepa Sicilia (In memoriam), que confían en las competencias de las enfermeras de este servicio; así como a todas las enfermeras que trabajan en unidades de similares características y no siempre se visualiza su contribución a la salud de la población y al sistema sanitario.

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Dirección para correspondencia:
Sergio R. López Alonso
sergiolopezalonso@gmail.com

Recibido el 19.6.2013
Aceptado el 23.8.2013