Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con trasplante de progenitores hematopoyéticos

Quality of life related to health in patients with hematopoietic stem cell transplantation

Margarita Ruiz Seixas¹, Luis López Rodríguez², Juan Manuel Praena Fernández³, Mercedes Vázquez Moncada¹ y Juan Carlos Quijano-Campos²

¹Unidad Clínica de Gestión de Hematología.
²Unidad de Apoyo a la Investigación.
³Unidad de Metodología y Evaluación de la Investigación. Fundación Pública Andaluza para la Gestión de la Investigación en Salud en Sevilla (FISEVI). Hospital Universitario Virgen del Rocío. Servicio Andaluz de Salud -SAS-. Sevilla, España

RESUMEN

El Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) es la primera opción de tratamiento en múltiples patologías. El análisis de la calidad de vida de estos pacientes es necesario para evaluar resultados y ofrecer información al paciente.
Objetivo: Se analiza la evolución de la calidad de vida mediante estudio descriptivo longitudinal, en la Unidad Clínica de Hematología del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Resultados: El análisis con SF36 rinde en las mediciones basal, 2 y 9 meses tras TPH, en escala física 43.5, 39.2 y 43.2 y en mental 48.7, 44.7 y 51.2. No se observaron diferencias por modalidad de trasplante (autólogo o alogénico) o tipo de acondicionamiento.
Conclusión: La calidad de vida inicial de los pacientes con TPH es inferior a la población estándar, empeorando a los dos meses y produciéndose mejoría en funcionamiento mental a los 9. No hay evidencias de que influya la modalidad de TPH o el acondicionamiento previo.

Palabras clave: Trasplante de progenitores hematopoyéticos, Calidad de vida, SF36.

ABSTRACT

Key words: Hematopoietic Progenitor Transplantation, Quality of life, SF36.

Introducción

El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es la primera opción de tratamiento en múltiples patologías oncohematológicas, inmunológicas y de otras etiologías. La posibilidad de seleccionar entre varias modalidades de trasplantes y de tratamientos permiten en cierta manera personalizar el abordaje terapéutico en función de la propia enfermedad, edad, salud general del paciente, etc.¹ La percepción que tiene el paciente sobre su propia salud es un elemento importante a tener en cuenta en la evaluación de resultados, por lo que se deben considerar las preferencias sobre abordajes terapéuticos del paciente y su familia, debiéndoseles facilitar la información necesaria para el proceso de toma de decisiones en la práctica clínica. Para ello es esencial poder proporcionar una completa y adecuada información, basada en la evidencia, sobre los beneficios y daños potenciales de cada modalidad de tratamiento, considerando no solo los resultados sobre supervivencia sino también los de la calidad de vida relacionada con la salud que presentan los pacientes en diferentes momentos del proceso.

La Organización Mundial de la Salud en 1952 define la calidad de vida como la percepción adecuada y correcta que tiene una persona de si misma en el contexto cultural y de valores en el que está inmersa, en relación con sus objetivos, normas, esperanzas e inquietudes, cuya percepción puede estar influida por su salud física, psíquica, nivel de independencia y relaciones sociales. Los expertos en este campo señalan la calidad de vida de un paciente enfermo como una estructura multidimensional que incluye la enfermedad y los síntomas relacionados con el tratamiento, además del funcionamiento social y psicológico, funcionamiento sexual y aspectos que incluyen el plano espiritual y existencial, así como también engloban el grado de satisfacción con los cuidados recibidos y la percepción que el paciente tiene sobre su estado de salud.² En este momento la evaluación de la calidad de vida en pacientes oncohematológicos sometidos a tratamientos altamente agresivos o novedosos debe constituir un indicador de resultados a tener en cuenta en el abordaje terapéutico de estos pacientes.³

Aunque hay estudios dirigidos al análisis de la calidad de vida en pacientes receptores de progenitores hematopoyéticos no ofrecen unos resultados concluyentes ya que este campo está en continua expansión por la incorporación de nuevos enfoques terapéuticos, no solo por los nuevos tratamientos quimioterápicos sino por el uso cada vez más habitual de diversos tipos de trasplantes, permitiendo la entrada, como candidatos al trasplante, a pacientes que por la edad o por la carencia de donantes no eran aptos para la recepción de progenitores hematopoyéticos.^4,5 Actualmente la utilización de tratamientos no mieloablativos⁶ para el acondicionamiento medular ha permitido que la edad del paciente no sea un impedimento para poder recibir un trasplante. Este tipo de acondicionamiento se diferencia del tratamiento estándar en que los quimioterápicos utilizados no son lo suficientemente agresivos como para actuar sobre las células cancerosas, el objetivo de este es frenar la inmunología del paciente preparándola para la recepción de las células del donante, facultando el acceso al TPH a pacientes que no podrían haber recibido una quimioterapia convencional.⁷

El análisis de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de estos pacientes en diferentes etapas del TPH se hace necesario, no solo para evaluar resultados, sino para poder ofertar la información precisa tanto al paciente como a la familia, de una forma personalizada, que permita la elección de la terapia que mejor se adapte a sus necesidades.⁸ La información acerca de la CVRS es esencial para los programas dedicados a informar a los posibles receptores de trasplante y sus familiares que están tratando de tomar decisiones en relación con TPH.^9,10

Los objetivos de este estudio fueron analizar la evolución a lo largo del proceso de la CVRS en pacientes que han recibido un TPH, conocer la influencia de la modalidad de TPH (alogénico o autólogo) en los niveles de CVRS en pacientes receptores, y describir los niveles de CVRS en pacientes receptores de un TPH en función del tipo de tratamiento de acondicionamiento recibido (mieloablativo y no mieloablativo).

Metodología

Se ha realizado un estudio observacional longitudinal descriptivo con un seguimiento de pacientes ingresados para la recepción de un TPH en la Unidad de Gestión de Hematología, del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, desde enero del 2011 hasta octubre del 2012. La Unidad de Trasplante es una unidad cerrada, de aislamiento estricto, que dispone de 5 boxes individuales habilitados para albergar al paciente y a un acompañante. Se solicitó el consentimiento informado de los pacientes, así como la autorización del comité de Ética de la Investigación del centro.

La variable principal es la CVRS asociada a la recepción de progenitores hematopoyéticos. Para su medición se ha empleado el cuestionario SF36, validado para la población española,¹¹ que es un instrumento de medición de CVRS que proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable a población sana y enferma. Multitud de estudios realizados ofrecen una evaluación satisfactoria, presentándolo como una de las herramientas con mayor potencial en el campo de la CVRS. Su utilización en grupos específicos ha permitido comparar la carga de muy diversas enfermedades, detectar los beneficios de tratamientos diferentes y evaluar el estado de salud de los pacientes individualmente.

Consta de 36 preguntas y comprende ocho dimensiones que representan los conceptos de salud empleados con mayor frecuencia cuando se mide la CVRS, así como aspectos relacionados con la enfermedad y su tratamiento.¹² Las dimensiones son: funcionamiento físico, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional, y salud mental del paciente.

Adicionalmente el SF36 incluye una pregunta de transición sobre el cambio de estado de salud general con respecto al año anterior. Este ítem no se utiliza para el cálculo de ninguna de las ocho dimensiones principales, aunque aporta una visión directa de la percepción del estado de salud del paciente con respecto al que creía tener un año antes.

Los ítem son codificados y transformados en una escala con un rango 0 para el peor estado de salud, a 100, para el mejor estado de salud. Además, el cuestionario permite el cálculo de dos puntuaciones resumen, física y mental, mediante la suma ponderada de las puntuaciones de las ocho dimensiones principales.

La evolución de la CVRS se ha establecido en tres etapas, previa al trasplante, a los dos meses del trasplante y a los nueve meses. En la secuencia temporal de los distintos pases se ha pretendido recoger datos sobre la calidad de vida en tres momentos claves en la evolución del trasplante. Antes del trasplante, para contar con registros base de la calidad de vida del paciente. A los dos meses del trasplante, momento en que el paciente está afectado por las implicaciones del procedimiento de trasplante, y a los nueve meses del TPH, cuando se prevé que el paciente se halla recuperado de dicho procedimiento.

Resultados

Se presentan resultados de 39 pacientes, de 43,6±12,14 años de media, el 56,4% de los cuales fueron hombres. El 33,33% (n=13) tenían diagnosticado un linfoma, un 18% (n=7) un mieloma, el 12,82% (n=5) leucemia y los 4 pacientes restantes otras enfermedades como amiloidosis y aplasia medular.

El 59% (n=23) de los pacientes recibieron un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos y el restante 41% (n=16) un TPH alogénico, entre emparentados y no emparentados. En relación a la compatibilidad el 93,3% (n=37) fue idéntica frente a un 6,7% que fue haploidéntica. La fuente de progenitores utilizada con más frecuencia fue sangre periférica en un 95% (n= 37) de trasplantes. El tratamiento de acondicionamiento más empleado fue el mieloablativo en el 84,6% (n=33) de los pacientes, siendo la quimioterapia con Melfalán la más usada (n= 9). Además de quimioterapia como tratamiento de acondicionamiento, cuatro pacientes (10,25%) recibieron un ciclo corto de radioterapia, uno tratamiento de quimioterapia intratecal y a dos se les trató con Timoglobulina, tal como se expresa en la tabla 1 de características generales de la muestra.

Tabla 1. Características de la muestra

(): frecuencia absoluta; *: media (ds); mínimo/máximo

En relación a la calidad de vida relacionada con la salud percibida por los pacientes, en la tabla 2 se ofrecen los resultados globales en cada uno de los 3 momentos del proceso, y desagregada la muestra en función del tipo de acondicionamiento recibido y la modalidad de TPH. Globalmente, las diferencias observadas en los niveles de calidad de vida relacionada con la salud en la Escala Física en los 3 momentos resultaron estadísticamente significativas (p= 0,001). Para la comparación 2 a 2 se utilizó la corrección de Bonferroni (p<0,01667), resultando estadísticamente significativa las diferencias observadas entre los pases 1 y 2 (p= 0,004) y 2 y 3 (p< 0,001), no resultando significativa la diferencia observada entre los pases 1 y 3 (p= 0,812). Las diferencias registradas para la Escala Mental, para la muestra global, no resultaron estadísticamente significativas (p=0,179).

Tabla 2. Resultados del SF36 en las dimensiones resumen Escala Física y
Escala Mental, globalmente y desagregados por acondicionamiento y modalidad de TPH

Datos representados por mediana [p25-p75]; (mínimo-máximo)

Según el tipo de acondicionamiento recibido (84,6% mieloablativo y 15,38% no mieloablativo), resultó estadísticamente significativa (p <0,001) la diferencia observada en los tres momentos en los pacientes con tratamiento mieloablativo. En la comparación dos a dos resultó estadísticamente significativa la diferencia observada para la Escala Física entre los pases 1 y 2 (p= 0,005) y 2 y 3 (p= 0,001). Las diferencias observadas en la Escala Mental resultaron estadísticamente significativas entre los pases 1 y 2 (p= 0,003) y 2 y 3 (p= 0,003). La diferencia establecida en los tres momentos en los pacientes que recibieron tratamiento no mieloablativo no tuvo significación estadística. No se obtuvo lectura de la comparación de las diferencias entre los grupos tratamiento mieloablativo (n=33) y no mieloablativo (n= 6), motivado por la escasez de muestra de uno de los grupos.

Diferenciando por tipo de trasplante recibido, autólogo (n= 23) o alogénico (n 16), los resultados [tabla 2], muestran que las diferencias observadas entre los 3 pases fueron estadísticamente significativas (p=0,003) para el Estado Físico en los pacientes que recibieron un TPH alogénico. Comparando dos a dos en este grupo resultó significativa la diferencia entre los pase 2 y 3 (p< 0,001). Las diferencias observadas para el Estado Mental no resultaron significativas en ninguna modalidad de trasplante.

Tabla 3. Resultado SF36 por dimensiones en los 3 momentos del proceso de TPH

Datos representados por mediana [p25-p75]; (mínimo-máximo)

Los resultados de la pregunta independiente del cuestionario SF36 sobre como diría el paciente que es su salud actual, comparada con la de hace un año se presentan en la tabla 4. Es decir que la percepción de los pacientes con respecto a su salud, comparada con la de un año antes, mejora claramente a los 9 meses después del TPH, sin que prácticamente sufra modificación a los 2 meses de la realización del mismo. Se pasa de un 23% de pacientes que consideran su salud mucho mejor o algo mejor que el año anterior en la administración basal, a un 54% que tienen esta misma sensación a los 9 meses del trasplante, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa.

Tabla 4. ¿Como diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año?

A la inversa se pasa de un 54% de pacientes que consideran su salud algo o mucho peor que la de un año antes en la administración basal a un 22% que mantienen esta sensación a los 9 meses después del trasplante, no resultando tampoco esta diferencia estadísticamente significativa. Analizando estos mismos datos desagregados por modalidad de trasplante (autólogo y alogénico) y tipo de acondicionamiento (mieloablativo o no mieloablativo) no resultaron diferencias estadísticamente significativas.

Discusión

Comparando los principales resultados sobre calidad de vida medida mediante el cuestionario SF36, en pacientes con patología hematológica, con los definidos para población general española, se pude afirmar que la calidad de vida de los pacientes con enfermedades hematológicas está por debajo de la media de población general española (50±10), y ofrece peor resultado aún si se compara con las puntuaciones sumarias para el grupo de edad de la población objeto de estudio, que se correspondería con el de 35 a 44 años,¹⁴ en función de la edad media obtenida. Para este grupo etario están publicadas¹⁴ unas puntuaciones medias de la Escala Física de 52,80±7,7 y de la Escala mental de 50,48±9,12. Prácticamente en ninguno de los momentos del proceso (basal, 2 y 9 meses después del TPH) se alcanza la puntuación media de la población general española en CVRS medida mediante el cuestionario SF36, salvo para la Escala Mental en los 9 meses después del TPH de manera global.

En el caso de los resultados analizados de manera desagregada por tipo de acondicionamiento previo, los de la escala mental para el acondicionamiento no mieloablativo, en los 3 momentos del proceso son superiores a los descritos para población general española de la misma franja etaria que la muestra analizada e igualmente superiores a los obtenidos por el grupo de pacientes con acondicionamiento mieloablativo, aunque estas diferencias no han podido establecerse de manera estadísticamente significativas, posiblemente por falta de tamaño muestral.

Al comparar los resultados obtenidos en CVRS en los pacientes de la muestra, desagregados por tipo de trasplante recibido (autólogo vs. alogénico) frente a los resultados de población general española de la misma franja etaria, los que han recibido un TPH autólogo son inferiores tanto en la Escala Física como en la Mental. En el caso de haber recibido un trasplante alogénico, los resultados de la Escala Física son inferiores también que los de la población de referencia, pero los de la Escala Mental en los 3 momentos del proceso son superiores a los de la población general de edad similar en España.

Los peores resultados globales, como es lógico, se han obtenido a los 2 meses después del TPH, tanto para la Función Física como la Mental. Igual ocurre con los resultados desagregando por tipo de acondicionamiento o modalidad de trasplante. Estos datos estarían en consonancia con el propio proceso de enfermedad, ya que a los 2 meses de la realización del TPH aún no se han manifestado claramente los resultados clínicos del TPH y el paciente se halla aún en fase de recuperación del proceso de acondicionamiento y trasplante.

Como conclusiones, atendiendo a los objetivos propuestos en el artículo, indicar que:

]]> 1. La calidad de vida relacionada con la salud en pacientes receptores de un TPH es inferior a la de población estándar española, siendo el peor momento de calidad de vida a los 2 meses del TPH y mejorando a los 9 meses después del TPH, aunque sin alcanzar los niveles de población estándar.

2. La modalidad de TPH (alogénico o autólogo) no influye en la CVRS del paciente en ninguno de los 3 momentos de análisis.

3. No se han podido establecer diferencias estadísticamente significativas en CVRS en función del tipo de acondicionamiento recibido en el proceso.

4. La percepción del estado de salud de los pacientes que han recibido un TPH, en comparación con el que presentaban un año antes, manifiesta una clara mejoría a lo largo del proceso, aunque las diferencias entre el inicio del proceso (medición basal) y el final (9 meses) no son estadísticamente significativas ni de manera global ni en el análisis desagregado por tipo de acondicionamiento o modalidad de TPH.

Por tanto, una vez disponible la información generada en el estudio, es posible informar al paciente sobre la evolución temporal de la calidad de vida esperable con el proceso de trasplante y de la falta de evidencia sobre la posible influencia en este parámetro de la modalidad de TPH por la que se opte o el tipo de acondicionamiento previo que se reciba.

Bibliografía

1. Gilleece MH. Blood and marrow transplant handbook: comprehensive guide for patient care. Bone Marrow Transplant. 2011; 46:1590. Doi:10.1038/bmt.2011.200.         [ Links ]

2. Schwartzmann L. Calidad de vida relacionada con la salud: aspectos conceptuales. Ciencia y Enfermería 2003;9(2): 9-21.         [ Links ]

3. Jaime-Pérez JC, Sandoval-Villa CC, Marfil-Rivera LJ, Rodríguez-Martínez M, Herrera-Garza JL, Cantú-Rodríguez OG, Gutiérrez-Aguirre CH, Gómez-Almaguer D. Evaluación de la calidad de vida en pacientes del Noreste de México con enfermedades hematológicas. Rev Hematol Mex. 2011; 12(2):62-67.         [ Links ]

4. Bieri S, Roosnek E, Helg C, Verholen F, Robert D, Chapuis B, Passweg J, Miralbell R, Chalandon Y. Quality of life and social integration after allogeneic hematopoietic SCT. Bone Marrow Transplant. 2008;42(12):819-27. Doi: 10.1038/bmt.2008.253.         [ Links ]

5. García CM, Mumby PB, Thilges S, Stiff PJ. Comparison of early quality of life outcomes in autologous and allogeneic transplant patients. Bone Marrow Transplant. 2012 Dec;47(12):1577-82. Doi: 10.1038/bmt.2012.77.         [ Links ]

6. Medd PG, Peniket AJ, Littlewood TJ, Pearce R. Evidence for a GVL effect following reduced-intensity allo-SCT in ALL: a British Society of Blood and Marrow Transplantation study. Bone Marrow Transplant. 2013 Jul;48(7):982-7. Doi: 10.1038/bmt.2012.261.         [ Links ]

7. Majhail NS, Douglas Rizzo J. Surviving the cure: long term follow up of hematopoietic cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 2013 Jan; 48(9):1145-1151. Doi:10.1038/bmt.2012.258.         [ Links ]

8. Braamse AM, Gerrits MM, van Meijel B, Visser O, van Oppen P, Boenink AD, et al. Predictors of health-related quality of life in patients treated with auto- and allo-SCT for hematological malignancies. Bone Marrow Transplant. 2011 Jul; 47(6):757-769. Doi:10.1038/bmt.2011.130.         [ Links ]

9. Khalafallah A, McDonnell K, Dawar H. U, Robertson I, Woods D. Quality of life assessment in multiple myeloma patients undergoing dose-reduced tandem autologous stem cell transplantation. Mediterr J Hematol Infect Dis 2011, 3(1): e2011057. Doi 10.4084/MJHID.2011.057.         [ Links ]

10. Tendas A, Pignatelli AC, Sollazzo F, Veggia B, Conte E, D'Apolito A, et al. Quality-of-life monitoring during hematopoietic stem cell transplantation: observations and a suggestion from the rome transplant network quality of life working party. Síntoma J Pain Administrar. 2013, Mar 14. PII: S0885-3924(13):00117-6. Doi: 10.1016/j.jpainsymman.2012.12.007.         [ Links ]

11. Herzberg PY, Lee SJ, Heussner P, Mumm FH, Hilgendorf I, von Harsdorf S, et al. Personality influences quality-of-life assessments in adult patients after allogeneic hematopoietic SCT: results from a joint evaluation of the prospective German Multicenter Validation Trial and the Fred Hutchinson Cancer Research Center. Bone Marrow Transplantat. 2013 Jan; 48(1):129-34. Doi: 10.1038/bmt.2012.83.         [ Links ]

12. Alonso J, Regidor E, Barrio G, Prieto L, Rodríguez C, De La Fuente L. Valores poblacionales de referencia de la versión española del Cuestionario de Salud SF-36. Med Clin. 1998; 111(11):410-6.         [ Links ]

13. Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Permanyer-Miralda G, Quintana JM, et al. El Cuestionario de Salud SF-36 español: una década de experiencia y nuevos desarrollos. Gac Sanit. 2005; 19(2):135-150.         [ Links ]

14. Vilagut G, Valderas JM, Ferrer M, Garin O, López-García E, Alonso J. Interpretación de los cuestionarios de salud SF-36 y SF-12 en España: Componentes Físico y Mental. Med Clin (Barc). 2008 May 24;130(19):726-35.         [ Links ]

Dirección para correspondencia:
Margarita Ruiz Seixas,
margarseixas@hotmail.com