ARTÍCULOS ESPECIALES

INSTRUMENTOS

Aplicación de la teoría de la comodidad en el baño en cama

Application of the theory of comfort in the bath in bed

Maryory Guevara Lozano, Olga Lucía Laverde Contreras

Facultad de Enfermería y Rehabilitación, Universidad de La Sabana. Chía, Colombia

RESUMEN

El concepto de comodidad es reconocido como elemento fundamental para la conservación y recuperación de la salud, este artículo es el resultado de la aplicación de la teoría de la comodidad en la práctica asistencial, buscando una reflexión del concepto y su utilidad en los pacientes hospitalizados. La Teoría se aplicó al reconocer la relación que existe entre el baño en cama como actividad de cuidado y la comodidad, para optimizar los resultados del cuidado.
Método: se realizó un proyecto de gestión, para promover la comodidad durante el baño en cama y aplicar los conocimientos frente a la teoría, con profesionales de enfermería de un servicio de hospitalización. El proyecto se planeó, ejecuto y evaluó, durante agosto a octubre del 2010. La planeación se realizó mediante visitas de campo, aplicando el marco lógico, y los resultados, muestran un desconocimiento del referente teórico que fundamenta la práctica en este concepto.

Palabras clave: Teoría en Enfermería, Comodidad.

ABSTRACT

The Comfort concept is very well known as a key element in keeping and recovering health. This article is the result of our experience applying the comfort Theory at the bedside care, reflecting on its important role on the care delivered to hospitalized patients. This Theory was specifically applied to bathing as a nursing activity that provides care and comfort.
Methodology: a project was developed, in order to promote comfort to bedridden patients that required assistance on bathing and the comfort theory was applied by a group of nurses in a hospital wing. The project was planned, performed and evaluated from August to October 2010. Planning was done through visits to the hospital wing, applying a logical approach and the results showed lack of knowledge related to the fundamentals of The Comfort theory and its practice.

Introducción

La enfermería como toda disciplina y ciencia muestra un elevado nivel de complejidad, al considerar las respuestas de la persona frente a los diversos estímulos recibidos del entorno y por ende precisa múltiples cuidados adaptados a las necesidades de los individuos a través del enfoque holístico y el entorno que rodean a la persona.¹ La comodidad en "la práctica de enfermería ancestralmente ha tenido como finalidad, proporcionar a las personas a través del cuidado el máximo bienestar y comodidad".² Gracias al estudio de los modelos y teorías en enfermería, el concepto de comodidad tiene gran relevancia, es clave históricamente como elemento favorable para la conservación y recuperación de la salud.³ En concreto existen teorías de Enfermería de rango medio, en las que se ha realizado un verdadero énfasis del cuidado, dentro de las cuales, la Teoría de la Comodidad permite tener herramientas suficientes para el cumplimiento de este propósito.

La teoría define la comodidad como el resultado que experimentan los receptores del cuidado con las medidas proporcionadas de comodidad.⁴ Es en una experiencia holística inmediata que se fortalece gracias a la satisfacción de necesidades.¹ Además, de plantear que "El Cuidado Cómodo es eficiente, holístico, individualista y gratificante en los pacientes y enfermeras"⁵ y para ello se aplican las necesidades de confort, que están relacionadas con las medidas de confort que son en definitiva las intervenciones de enfermería planteadas para satisfacer las necesidades concretas de comodidad en los receptores de cuidado.

Es de notar que el concepto de comodidad adquiere su significado cuando sirve de ayuda para expresar la fragilidad o situación de vulnerabilidad del otro, pues confieren herramientas que le sirven para el análisis y orientación de su situación, alcanzando alivio, tranquilidad y trascendencia ante la enfermedad, con una visión de reciprocidad, donde el cuidado es un diálogo de presencias, que se produce cuando dos personas se encuentran y están permeables para obtener beneficios recíprocos.⁶ Esta visión filosófica de la teoría, concibe a las personas como seres holísticos, cuyos componentes son inseparables, se analizan en su totalidad, y no pueden ser reducidos a partes. Los seres humanos son activos y la interacción con el ambiente es recíproca, responden a las situaciones de acuerdo a sus experiencias anteriores y en la forma como las interpretan.^6,7

Para Kolcaba, el confort es en últimas el resultado inmediato de sentirse fortalecido, cuando las necesidades de alivio, confort y trascendencia son abordadas en cuatro contextos de la experiencia humana, como son; físico, psicoespiritual, social y ambiente.⁸ El alivio es el estado en el cual un receptor de cuidado ha visto cumplida una necesidad específica, la tranquilidad hace referencia a un estado de calma o de satisfacción, mientras la transcendencia es aquella capacidad de sobreponerse a las molestias cuando no se pueden evitar.

Al abordar los contextos de la experiencia humana, el físico, hace referencia a las sensaciones corporales, el psicoespiritual, concierne a la conciencia interna del Yo relacionado con la autoestima, el auto concepto, el significado de la vida, la relación con un orden o estado superior y la sexualidad; al contexto ambiental se le atribuye el entorno y la parte externa de la experiencia humana como lo son temperatura, luz, sonido, olor, color, mobiliario, paisaje, entre otros; y por último el aspecto social que hace referencia a las relaciones interpersonales, familiares y sociales.

Los anteriores aspectos de la comodidad están relacionados entre sí y por ello, el conjunto es mayor que la suma de sus partes.⁴ De esta manera, Kolkaba construye la estructura taxonómica del confort, que contribuiría en la operacionalización del concepto y la práctica diaria del cuidado. Así mismo, afirma que deben existir tres clases de intervenciones para que los receptores del cuidado alcancen la comodidad.³ Como las medidas de confort estándar;¹ encaminadas a mantener el equilibrio en los procesos fisiológicos y manejar el dolor. El coaching,¹ dirigidas a mejorar la ansiedad, facilitar tranquilidad e información, dar esperanza, escuchar, planear la recuperación o la integración, así como, el afrontamiento de la muerte de forma sensible y la "comida para el alma"¹ o el alimento de confort para el espíritu, que permite que los receptores de cuidado se sientan fortalecidos; se enfoca en la trascendencia a través de la presencia y de conexiones notables entre la enfermera y el receptor de cuidado. Estas medidas de confort se evidencian en la investigación realizada en el 2013 por Soares Pott et al., Donde la aplicación de estas medidas en procedimientos básicos de cuidado minimiza el malestar y confort del paciente.⁹

Ejemplos de estas intervenciones son el masaje, la adaptación al medio ambiente para mejorar la calidez, la musicoterapia, el tacto, y estrechar la mano. Estas intervenciones hacen que los pacientes se sientan fortalecidos intangiblemente y contribuyen a su curación, rehabilitación y retorno a lo que consideran un estilo de vida "normal". Una sola de estas intervenciones administrada asertivamente puede mejorar varias necesidades interferidas, por ejemplo, un espacio visual armonioso, un masaje y musicoterapia puede dirigirse a una de las necesidades del paciente a través de los cuatro contextos. Que llevaría al verdadero holismo que promulga la teoría.

La higiene personal o baño de los pacientes está definida como el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad del paciente.¹¹ Incluye los procedimientos de higiene y limpieza de la superficie corporal y mucosas externas e internas, con el objetivo de satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente y reducir la colonización bacteriana y prevenir lesiones de piel y mucosas.¹²

Su realización, está estandarizada en los protocolos o guías de las instituciones de salud,¹³ las cuales reglamentan su proceso y equipo necesario, y aún más, quien lo realiza, sin embargo, el profesional de enfermería desconoce el fundamento teórico del concepto de comodidad, para la práctica diaria en este procedimiento. Un ejemplo de ello es el horario de la realización del mismo, comúnmente practicado en el horario de la mañana, sin embargo, la literatura no evidencia estudios que demuestren o definan un horario óptimo para el procedimiento en hospitalización, Celik et al., plantea horarios en unidades de cuidados intensivos (UCI) de 22:00 horas y las 5:00 am.¹⁴ Así mismo, Tamburri et al., sugieren que el momento del procedimiento, no debe perturbar o impactar negativamente en el sueño de los pacientes,¹⁵ pone de manifiesto la incomodidad de los pacientes que se relacionan con los conceptos del referente teórico de la comodidad.

Es importante reconocer la relación que existe entre el baño en cama como actividad de cuidado básica y la comodidad al usar los elementos que la teoría como tal proporciona para optimizar los resultados del cuidado en pacientes que así lo requieran. Una estrategia de aplicación al iniciar el procedimiento del baño en la cama se relaciona con los conceptos de alivio, tranquilidad y trascendencia, donde la enfermera al valorar las necesidades del paciente frente a su contexto físico, psico-espiritual, ambiental y social determina la pertinencia o no de la realización del procedimiento, o de cualquier cuidado de la higiene en el paciente, su grado de dependencia, sus preferencias en hábitos higiénicos y su cultura¹⁶ donde se promueva la comodidad.

Así mismo, interpretar las respuestas verbales y no verbales, físicas y fisiológicas durante el procedimiento como indicadores de comodidad o incomodidad para el paciente, le permitirá al profesional evaluar el resultado de cuidado tras finalizar el procedimiento, relevante en la satisfacción del paciente frente al procedimiento.¹⁷

Por ende el profesional de enfermería debe evaluar los estándares de higiene en el paciente de forma individual sin anteponer sus propios intereses y sin asumir que todos los pacientes son iguales. Algunos pacientes por su condición de salud no pueden opinar frente a sus necesidades de higiene en el baño en cama, como consecuencia, la toma de decisiones del tipo de baño y su proceso depende del juicio crítico de la enfermera, que lo puede tomar como una rutina o carga de trabajo, sin discutir su pertinencia y eficiencia en el cumplimiento del procedimiento, delegándolo a la auxiliar de enfermería sin supervisión. Igualmente, demostrar sensibilidad y competencia para hacer frente a las necesidades corporales individuales de los pacientes y las diferencias en las prácticas culturales.¹⁸

A pesar de la importancia que posee un adecuado conocimiento para realizar un procedimiento como lo es el baño en cama, ya sea por su condición clínica, creencias o cultura; la literatura sobre el manejo de esta técnica se refiere al proceso instrumental y muy poco en investigaciones en mejores practicas.¹² La mayoría de los estudios sobre las prácticas de higiene no se centran en los pacientes, y se limitan al procedimiento para reducir la colonización bacteriana,¹⁹ prevenir lesiones de piel y mucosas y alteraciones hemodinámicas. La bibliografía destaca la necesidad de desarrollar investigaciones adicionales que ayuden a implementar de forma adecuada este procedimiento, a la vez que subraya la importancia de que estas investigaciones sean desarrolladas por enfermeras.

Como resultado de esto, los profesionales de enfermería son menos oportunos en la realización del procedimiento, al olvidar proveer un cuidado que responda a las necesidades de comodidad cuando es abordado en forma rutinaria e instrumental sin comprender las condiciones y contexto de los pacientes. Esto revela que la enfermera debe asumir mayor protagonismo como facilitador del paciente y la familia participando en este proceso como parte de la práctica profesional diaria, sustentada en una visión teórica conceptual, donde el soporte teórico se traduce en una herramienta para la práctica de la disciplina, que fomente la autonomía y la independencia de las personas, potenciando la comodidad y la participación, que afectan directamente a los profesionales, pacientes y familias.

Metodología

La propuesta se desarrolló en el servicio de hospitalización de la Clínica Universidad de La Sabana en Colombia, Centro Académico de Salud de alta complejidad.²⁰ Con la participación de cuatro profesionales de enfermería, de los diferentes turnos de hospitalización, el cual se desarrolló en tres fases; planeación, ejecución y evaluación, durante los meses de agosto a octubre del 2010. La planeación se realizó mediante visitas de campo, elaboración del árbol de problemas y el marco lógico²¹ como herramienta de planificación y gestión de proyectos orientados por objetivos.

En esta primera fase se identificó el desconocimiento por parte del personal de enfermería en la identificación de las necesidades de comodidad del paciente al realizar el baño en cama. Las principales causas que se encontraron fueron la ausencia del juicio crítico reflexivo del contexto del paciente respecto al procedimiento, manejo insuficiente de la parte instrumental y la falta de supervisión al ser realizado por el personal auxiliar, falla en la evaluación de la pertinencia y el desconocimiento del concepto de comodidad, así como los sentidos de alivio, tranquilidad y trascendencia al ejecutar el procedimiento. Este desconocimiento en la identificación de las necesidades de comodidad es una de las causas más frecuentes de la incomodidad de los receptores del cuidado.

Para la segunda fase, se enseñó al profesional cómo identificar las necesidades de comodidad en el sentido de alivio, en cómo conocer y promover la tranquilidad y trascendencia al paciente al hacer el baño en cama, con un taller con tres sesiones, que permitió implementar una base teórica en la práctica profesional del servicio de hospitalización con la aplicación del Sistema de Conocimiento en Enfermería Conceptual-Teórico-Empírico (sistema C-T-E), establecido por Fawcett en 2005, que orientó a la enfermera en el reconocimiento y abordaje de la comodidad.²²

El sistema C-T-E se define como el servicio que se brinda a la sociedad guiado por el conocimiento específico de la disciplina de Enfermería, al articularse con las teorías de la misma.²³ Esto implica acercar la teoría a la práctica, dándole un sustento al "hacer" al proveerlo de un marco propio para interpretar los hallazgos y guiar la práctica, la investigación y la educación de la enfermería, evidenciando a la vez una apropiación clara en el "ser" y el "saber".

Cada sesión presencial, tenía 40 minutos e iniciaba con el desarrollo de la situación o narrativas de enfermería, luego una plenaria grupal (retroalimentación) con el desarrollo de discusiones sobre sus vivencias o experiencias en particular o el juego de roles y por último la evaluación. Para la última sesión se explicó y se apropió el sistema teórico conceptual-empírico de la disciplina con los profesionales para fundamentar su práctica. Para finalizar, la tercera fase fue la evaluación del proyecto a la luz de la herramienta de gestión (marco lógico) y los resultados de la fase dos, de ejecución del taller que se desarrollará en los resultados.

Resultados

Ante la dependencia de las tareas de higiene de los pacientes hospitalizados¹⁶ la comodidad o confort es uno los componentes de la calidad asistencial más importantes. De ahí la relevancia del manejo de su concepto en la práctica diaria de los profesionales de enfermería, desde su referente teórico hasta los indicadores empíricos que midan los resultados de los cuidados provistos por las enfermeras.

Los resultados del taller evidenciaron que el profesional, desconoce el referente teórico que fundamenta la práctica, su abordaje es realizado instintivamente producto de su conocimiento previo y su experiencia frente al cuidado. Igualmente, identifican el término y lo valora, pero no lo asocian a un referente teórico, ni lo miden frente a los resultados de sus intervenciones. Sin embargo, el servicio de hospitalización se capacitó en el abordaje teórico promovido por la comodidad al realizar el baño en cama.

Los profesionales a su vez, identificaron y describieron los estímulos o fuentes que dificultan promover comodidad en los pacientes durante el baño en cama en forma general, mas no los calificaron de acuerdo a los contextos descritos por la teoría, intuitivamente refieren el contexto físico, con manifestaciones hemodinámicas, por malas posiciones o movimientos durante el procedimiento, el olor y dolor que algunas enfermedades producen, en lo psicoespiritual: sus creencias religiosas, el pudor vulnerado al contacto durante el baño con profesionales de enfermería del sexo opuesto, la poca información sobre el procedimiento y la aprobación para su realización.

En lo ambiental identificaron estímulos del entorno tales como la temperatura, la luz, las conversaciones de las auxiliares y profesionales, el material y equipo utilizado para el procedimiento, el mobiliario de la habitación en relación con la intimidad y privacidad de la persona; por último en el contexto sociocultural, las tradiciones, los hábitos de higiene personal, rituales específicos de acuerdo a su cultura, en higiene de partes del cuerpo específicas, como la oral, genital, cabello, el aislamiento que algunas patologías requieren y la limitación de recursos. Todos estos estímulos son descritos por la literatura, como lo detalla Wilson y Kolcaba en el 2004, y tiene relación directa con la evaluación de las necesidades de confort y las intervenciones que minimizan los estímulos detractores de la comodidad.²⁵

Dentro de las intervenciones en las necesidades de comodidad más usadas por los profesionales en su práctica en el procedimiento básico es el alivio del dolor, al relajar al paciente, por el calor del agua, el masaje o frotación que se hace en la piel, el cambio de ropa y tendidos de cama y la curación de heridas.

Discusión

Al observar los resultados del proyecto de gestión, el profesional de enfermería cuenta con herramientas de cuidado para brindar comodidad pero desconoce el componente teórico, para sustentar su práctica como lo afirma Kolcaba en el 2004, "Las enfermeras saben intuitivamente lo que es comodidad pero no tienen formalizadas sus propias evaluaciones o de los pacientes en los niveles de confort".²⁶

Los resultados de la aplicación de la teoría motivan al profesional a ver la comodidad como algo más que la satisfacción de una necesidad básica, más allá de la ausencia de molestias, Koehn afirma que la teoría de la comodidad contribuye a guiar a las enfermeras en la enseñanza y la aplicación de medidas de confort para mitigar los efectos de molestias o disconfort en muchas situaciones,²⁷ como lo evidencian los estudios de aplicación de la teoría de mediano rango en pacientes terminales,^26,27 psiquiátricos,²⁸ pediátricos,²⁹ con cáncer,³⁰ quirúrgicos^25,31 y en trabajo de parto.²⁷

Promoviendo un resultado integral y positivo que permite consolidar la atención directa de los profesionales de enfermería a los pacientes, de tal forma que el mismo sea proactivo, dirigido a metas claras de las necesidades propias del paciente y no del profesional de enfermería, sobre el cuidado cómodo y lo más importante, los audite y evalúe como resultados de sus intervenciones para su cuidado. En definitiva, los profesionales deben fortalecer a los pacientes para las tareas difíciles de su situación salud-enfermedad, de ahí su importancia en la recuperación del paciente hospitalizado.

Es importante reiterar que la valoración de las necesidades del paciente en los sentidos de alivio, la tranquilidad y la trascendencia, así como en los diferentes contextos que propone la teoría son importantes para la integridad de la comodidad, Kolcaba afirmó que cuando las necesidades de salud de un paciente eran evaluadas adecuadamente, las intervenciones de cuidado proporcionadas, serían más apropiadas teniendo en cuenta las variables que intervienen en la situación, y esto resultaría en una mayor comodidad en el tiempo.³²

Así mismo, el ejercicio de implementar con los profesionales, una base teórica en la práctica profesional, con la aplicación del Sistema de Conocimiento en Enfermería (Conceptual-Teórico-Empírico),²² orienta el reconocimiento y abordaje de los conceptos fundamentales del cuidado de los pacientes en la asistencia diaria. En pocas palabras, "interpretar los hallazgos y guiar las intervenciones de enfermería con el conocimiento específico de la disciplina de Enfermería".²³ Igualmente realizar proyectos de gestión que propongan soluciones a problemas teóricos, prácticos, o técnicos que surjan de la práctica diaria de los servicios en las organizaciones de salud, permite dar manejo eficiente y efectivo a los problemas de cuidado con resultados de forma directa y con calidad.

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Dirección para correspondencia:
Maryory Guevara Lozano.
Facultad de Enfermería
Universidad de La Sabana
Campus Universitario Puente del Común
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Chía, Colombia.
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