ARTÍCULOS ESPECIALES

CASOS CLÍNICOS

Concepciones teóricas de Neuman asociadas con la prevención de las úlceras por presión: Un estudio de caso

Theoretical conceptions of neuman associated with prevention of pressure ulcers: An experience report

Jairo Edielson Rodrigues Barbosa de Sousa^1-3, Grazielle Roberta Freitas Da Silva¹, Maria Helena Barros Araújo Luz¹ y Marcio Leonardo Lima Pereira⁴

¹ Universidade Federal do Piauí. ]]> ² Faculdade do Médio Parnaíba (FAMEP).
³ Instituto de Ensino Superior Múltiplo (IESM).
⁴ Instituto Federal do Piauí. Vermelha-Teresina, Piauí, Brasil

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Relato de caso que tiene como objetivo mostrar cómo el uso de la Teoría de Neuman asociada con la prevención de las úlceras por presión (UPP) utilizando la Escala de Braden como estándar clínico, es eficaz para reducir la incidencia de UPP en la unidad de cuidados intensivos. Se presenta el caso de una anciana de 94 años, ingresada por insuficiencia respiratoria aguda, con diagnósticos asociados de neumonía y diabetes descompensada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital en Teresina, Piauí, Brasil. Durante los 64 días en que estuvo en la UCI, aunque que tuviera muchos factores de riesgo, no ha presentado ninguna UPP, mostrando cómo las medidas preventivas que fueron llevadas a cabo han sido eficaces para la prevención.

Palabras clave: Úlcera por presión, Teoría de enfermería, Cuidado de enfermería.

ABSTRACT

Key words: Pressure ulcer, Nursing theory, Nursing care.

Introducción

Las úlceras por presión (UPP) se han convertido en un tema de preocupación por parte de grupos multi profesionales por constituir un serio problema en hospitales, asilos y domicilios. Se están desarrollando algunos estudios con la intención de buscar mejores evidencias clínicas para la prevención de este mal que atañe a la sociedad. Ésta, a su vez, está predispuesta al desarrollo de UPP debido a algunos factores de riesgos intrínsecos y extrínsecos.¹

La National Pressure Ulcer Advisiory Panel y European Pressure Ulcer Advisiory Panel las definen como resultantes de la presión o combinación entre la fuerza de fricción o cizallamiento, con varios factores de riesgo que estimulan o auxilian en la proliferación de estas úlceras, asociada a una combinación de falta de movilidad, falta de conocimiento/motivación para moverse y factores relacionados con la nutrición.^2,3 Los pacientes en cuidados intensivos están propensos al desarrollo de UPP debido a la movilización, a veces perjudicada, asociada a sedación continuada, alteración del nivel de conciencia, soporte ventilatorio, el uso de fármacos vaso activos, inestabilidad hemodinámica, llevando al incremento de estimativas internacionales en las que entre el 3 al 14% de los pacientes hospitalizados desarrollan, en alguna etapa de su tratamiento, una UPP. Es importante destacar que en un estudio sobre el tema, la incidencia de UPP en pacientes ingresados a un hospital universitario, en cuidados intensivos, fue del 39,8%.⁴ Con eso, buscando prevenir la aparición de UPP, evidencias clínicas demuestran la eficacia de este trabajo utilizando la Escala de Braden, que fue desarrollada en Estados Unidos y utilizada mundialmente para la evaluación de este riesgo de ocurrencia con consentimiento para la lengua portuguesa en 1999 para uso de los intensivistas brasileños.^5,6

La Escala de Braden es la primera medida que se debe adoptar para determinar el riesgo de UPP, siendo realizada todavía en la admisión y por lo menos en cada 48 horas, cuando ocurren algunas alteraciones en las condiciones clínicas y hemodinámicas de los pacientes críticamente enfermos, los que presentan riesgos para el desarrollo de UPP, asociados a la ausencia de cuidados clínicos necesarios por los profesionales responsables.⁷

Se observó, en análisis sobre los aspectos futuros, la posibilidad de hacer la prevención de UPP asociándola con teorías de enfermería, porque según Mcewen los enfermeros en la práctica avanzada deberían ser preparados no solo para criticar los actos relacionados con estos aspectos ya mencionados, sino también para evaluar y utilizar las teorías de enfermería de manera integral y holística en la atención al paciente.⁸

Buscando una teoría que pudiera ayudar en la práctica clínica de la prevención de UPP, asociándose a conocimientos prácticos utilizando la Escala de Braden, se observó que las concepciones de la Teoría de Neuman introducen la búsqueda en el conocimiento holístico, guiando la atención con enfoque en la reacción del cliente al estrés y a los factores asociados que interfieren en su restauración o adaptación, lo que hace de esta teoría la más fiel al tema discutido en cuestión.⁹

A partir de esta visión más general de los aspectos fisiológicos, psicológicos, socioculturales y de desarrollo de los seres humanos, la Teoría de Neuman intenta proporcionar una estructura para la integración del paciente de manera más holística. Así, la prevención de úlceras por presión asociada a la utilización de la Escala de Braden solo es posible si el profesional de la salud percibe y analiza al paciente en todos los aspectos posibles, con una organización dinámica y estándar en la asistencia.¹⁰

La actuación del enfermero dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) objetiva la atención al cliente en todas las posibles situaciones, con variaciones asociadas a cuestiones metabólicas o hemodinámicas, lo que incluye diagnósticos de su situación e intervención, evaluando los cuidados específicos de enfermería a partir de una perspectiva humanista dirigida a la calidad de vida. Es precisamente en estos cuidados que la visión multidimensional de los individuos deben surgir, considerando constantemente la interacción con los estresores ambientales, siguiendo el modelo de Neuman, y la reacción del cliente al estrés y factores de reconstrucción o adaptación, siendo considerado un modelo tanto para la práctica de enfermería como para todas las profesiones de cuidado a la salud.

En un intento de perfeccionar la integridad, se unió la teoría a la presencia activa de un Grupo de Estudio de Curativos en la unidad de cuidados intensivos. En este sentido, el objetivo de este estudio es mostrar que el uso de la concepción de la Teoría de Neuman asociada a la prevención de úlceras por presión, utilizando la Escala de Braden como estándar clínico, es eficaz en la reducción de la ocurrencia de UPP en la unidad de cuidados intensivos.

Marco teórico

La idea de la Teoría de Neuman y la prevención de UPP, indirectamente tienen los mismos objetivos de la Enfermería: ayudar a las personas, familias y grupos para lograr y mantener el más alto nivel de bienestar general del cliente. El enfermero debe evaluar inicialmente (admisión) al paciente, administrando conductas con el uso de la Escala de Braden, y también puede evaluar el final del proceso con perspectivas en los sistemas del paciente enfocando en las variables que afectarían la respuesta del paciente a los estresores.

La teoría de Neuman aborda fundamentalmente dos elementos: el estrés y la reacción a él, analizando las variables de tiempo o de sus ocurrencias, condiciones pasadas o presentes, la naturaleza y la intensidad de las condiciones estresantes, con estos estresores caracterizados en el abordaje de prevención de las UPP, como los factores de riesgo que aumentan la posibilidad de aparición de esta enfermedad.¹⁰

La teórica también se refiere a la prevención primaria, secundaria y terciaria como intervenciones usadas para retener, alcanzar y mantener el equilibrio del sistema. La primaria es, en este caso, responsable por promover la promoción en salud, no solo educando a las familias sobre cómo evitar la ocurrencia de UPP, sino al propio grupo técnico fortaleciendo la línea flexible de defensa debido a la prevención del estrés y la reducción de factores de riesgo. La secundaria estaría más relacionada con la prevención de hecho, posiblemente una UPP en formación, y la intención es recuperar la estabilidad ideal del sistema para mantener su energía. Sin embargo, la terciaria se produce después de que el sistema se trata con las estrategias utilizadas en la prevención secundaria.¹¹

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de UPP aumentan en personas con inmovilidad física perjudicada con compromiso de sensibilidad en algunas situaciones, por permanecer siempre en la misma posición, ocurriendo hipoxia del tejido por compresión llevando a la muerte del mismo. Estos factores son clasificados en intrínsecos (edad, movilidad, alteración de la sensibilidad, incontinencia urinaria y del ano, alteración del nivel de consciencia, desnutrición, deshidratación y algunas enfermedades crónicas como hipertensión y diabetes) y extrínsecos, determinados por presión alargada, cizallamiento, fricción y la propia humedad que debilita la pared de la célula, aumentando la ocurrencia de UPP.^12,13

Neuman en su modelo define precisamente esos factores como estresores que producen tensiones y tienen el potencial de causar inestabilidad del sistema, pudiendo lidiar con uno o más estresores al mismo tiempo, siendo importante realizar la identificación del tipo, de la naturaleza y de la intensidad del estresor, y a partir de esta identificación potencializar la búsqueda por la reducción de estos factores que incrementan la incidencia de UPP.

Presentación del caso

Se observó un paciente que ingresó en la UCI de un Hospital Filantrópico de referencia Norte-Nordeste para tratamiento de cáncer, ubicado en Teresina - PI. El paciente es GBR, 94 años, sexo femenino, ingresado por insuficiencia respiratoria aguda resultante de broncoaspiración, con historia asociada a neumonía y a diabetes mellitus descompensada. Durante la admisión se produjo un deterioro considerable, con percepción de incapacidad para mantener las vías respiratorias conservadas, además del uso de los músculos accesorios, y por lo tanto realizada la intubación orotraqueal para la comodidad y mejorar el patrón de respiración, manteniendo todavía en sedación continuada y drogas vasoactivas debido al deterioro hemodinámico después de los procedimientos realizados.

Durante el examen físico, el paciente se presentaba sedado con RASS-5, de acuerdo con la Escala de Agitación-Sedación de Richmond, en uso de ventilación mecánica asistida controlada, la hemodinámica inestable en uso de fármacos vasoactivos para compensación del cuadro, estando todavía deshidratado y delgado, con decúbito totalmente pasivo, incontinencia urinaria y diarrea, favoreciendo el riesgo de UPP. Evidenciando un aumento significativo de los factores de riesgo para el desarrollo de la lesión.

Evolución y discusión

Al relacionarse con los factores de estrés presentes, en este caso se evidenció la presencia de factores intrínsecos como la edad, problemas de movilidad debido a la intubación orotraqueal y la incontinencia urinaria, la cual se trató de resolver con cateterismo vesical disminuyendo el ambiente húmedo y ácido de contacto de la orina con la piel, así como se pudo medir la diuresis para control del balance hídrico. Además, la incontinencia fecal favorecida por las complicaciones de diarreas persistentes se resolvió con cambios efectivos de pañales en los horarios estándares intercalados con horarios de ocurrencia del hecho, agregado a la utilización de cremas para protección de la piel expuesta a esta acidez.

Se observó la presencia de un nivel neurológico dañado debido a la sedación continua, junto con una nutrición inadecuada y deshidratación. Todos estos factores de estrés mencionados por Neuman en su teoría potencian la aparición de UPP, teniendo una interrelación entre la teoría y la práctica clínica en la búsqueda de las mejores evidencias clínicas de la atención en la prevención de UPP.¹⁴

La principal preocupación de la enfermería, así como de otros profesionales de la salud, es ayudar al cliente para lograr, mantener o conservar la estabilidad antes existente, se puede obtener por investigación rigurosa del paciente, incluso observándole para posibles cambios que podrían incrementar la aparición de la UPP, siempre haciendo los ajustes necesarios para el bienestar ideal.¹⁵ Por eso, Neuman hizo hincapié en la necesidad de equilibrio dinámico de los seres humanos, lo que podría ser proporcionado por el enfermero a través de la identificación del problema estresor, de los objetivos mutuamente acordados y el uso de la definición de la prevención como intervención clínica y por lo tanto se caracteriza como universales, abstractos y aplicables a muchos pacientes y diversas situaciones existentes.⁸

Considerando que uno de los indicadores de calidad de vida de los pacientes ingresados en la UCI es la salubridad del cliente, que lleva a su bienestar en las dimensiones mentales, físicas y espirituales, nos lleva a creer que el rendimiento del grupo de enfermería se ve favorecido con la institucionalización de herramientas que ayuden en la práctica clínica, especialmente aquellos que predicen si el paciente que está ingresando en la UCI presenta, o no, factores de riesgo para el desarrollo de UPP.¹⁶

Estos factores de estrés, para Neuman, son considerados un conjunto de fuerzas que pueden presentarse como factores intrapersonales, factores interpersonales y factores extrapersonales, estas fuerzas pueden ser agrupadas en biológicas, psicológicas, socio-culturales y espirituales. De esta manera, estas fuerzas combinadas pueden relacionarse incrementando sus acciones, por eso en lo que se relaciona a la prevención de UPP utilizando la Escala de Braden, se observa lo mucho que estos factores pueden reforzar sus acciones cuando están asociados, reduciendo el valor cuantitativo de riesgo la incidencia de UPP.⁹

La escala de Braden cuenta con seis subescalas divididas en percepción sensorial (prueba la capacidad de reaccionar de forma significativa a la presión relacionada a la incomodidad), humedad (se refiere al nivel en que la piel se expone a la humedad), actividad (en relación con el grado de actividad física), movilidad (mide la capacidad del paciente de cambiar y controlar la posición de su cuerpo), nutrición (retrata el patrón habitual de consumo de alimentos) y, finalmente, la fricción y cizallamiento (muestra la dependencia del paciente a la movilización y posicionamiento y sobre estados de espasticidad muscular, contractura y la agitación que pueden conducir a la fricción constante).⁹

Todas estas subescalas se puntúan del menos favorable (1) al más favorable (4), siendo la excepción la última subescala de fricción y cizallamiento, puntuado de 1 a 3 con la suma de todas, estando entre los valores 6 a 23, y su interpretación realizada de la siguiente manera: Riesgo Alto (<11), Riesgo Moderado (12-14), Pequeño Riesgo (15-17) y Bajo Riesgo (> 18).^7,16

Durante el ingreso de la paciente, se utilizó la escala de Braden, y se obtuvo los siguientes resultados: la percepción sensorial resultó ser muy limitada (2); la humedad se encontró ocasionalmente húmeda (3); la actividad debido a los signos clínicos evidenciados con el examen reveló postrado en la cama (1); en lo que se refiere a la movilidad, se encontró completamente inmóvil (1); la nutrición estuvo probablemente inadecuada (2) y el problema de la fricción y cizalla (1), añadiendo a los valores que obtuvimos el valor de 10, por lo que se estableció un alto riesgo para la aparición de UPP.¹⁷

Después nos propusimos analizar los factores de estrés que incrementan esta ocurrencia, siendo fortalecidos por Neuman como signos que pueden ser identificados y remediados por las intervenciones de enfermería que fortalecen las líneas de defensa contra el estrés, que es capaz de desestabilizar el sistema, teniendo por lo tanto, su enfoque en la prevención como intervención. Con esto, se observa la continuidad de la efectividad de la utilización de la Escala de Braden asociada a los conocimientos teóricos sobre el modelo de Neuman, ya que mantener un bajo riesgo para los pacientes postrados en cama con muchos factores estresantes expresados solo es posible si se descubren y se reducen al mínimo, y su resolución solo se hace posible con el uso rutinario de la Escala asociadas con la Teoría.

En la UCI la Escala de Braden es utilizada para la evaluación de cada paciente durante la visita de pacientes con todo el grupo multiprofesional dos veces al día, siendo juzgados sus ítems por todos y, al final, se toma la conducta específica para cada hallazgo o manteniendo la que ya se estaba usando. Así, en vista de las numerosas actividades realizadas en UCI y la necesidad de control diario no solo por el enfermero, sino de todo el grupo multiprofesionl, fue desarrollada una lista de verificación para que las acciones importantes no fuesen olvidadas en el cotidiano de las guardias.

A través de un recurso mnemotécnico que utiliza la frase "Suspeita para o bem" (Sospecha para el bien), se adaptó un instrumento que evalúa en cada letra específica una atención al paciente;^18,19 "S" se refiere a la sedación utilizada si la dosis está adecuada, ya sea o no para eliminarlas; "U" condice la úlcera o específicamente la presencia de profilaxis para gastropatía erosiva aguda; "S" suspensión (elevación) de la cabeza por encima de 30^o; "P" es el perineo, con observaciones si hay lesiones y la posibilidad de retirar la sonda vesical de demora; "E" en la escala significa escara - término anteriormente conocido como úlceras por presión y en la actualidad es solo el tejido muerto presente en ciertas UPP - sin embargo, en la escala el término se utiliza en un intento de evitar la UPP, además de evaluar el tratamiento si presenta lesión, pero debido a la no adaptación del nombre escara a la realidad estudiada, se realizó una adecuación de la escala con la sustitución de escara, pasando la "E" significando Escala de Braden. Así se mantenía la idea original de la prevención de las úlceras por presión con la evaluación del paciente dos veces al día a través de la escala y la continuidad del tratamiento si las úlceras ya estaban presentes.^18,19

La "I" se refiere a la infección del catéter mediante la evaluación de signos flogísticos en la inserción necesidad de mantenerla; "T" se visualiza en la escala como la Trombosis Venosa Profunda (TVP), en la que chequease el uso de profilaxis ya sea farmacológica o mecánica; "A" se refiere a la alimentación del paciente, su forma de administración, la tolerancia, la ingesta de calorías, con evaluación de la posibilidad de iniciar la dieta para pacientes que están en la dieta cero; la "P" se refiere a la presión de vías aéreas, asegurándose de que se encuentra <30cmH₂O; "A" determina la necesidad de analgesia continua o intermitente; "R" se refiere a la posibilidad de retirada del paciente de la cama para el sillón o caminar; "A" condice con los antibióticos prescritos cuando sean adecuados, con el análisis de la posibilidad de la suspensión; "O" protección oftalmológica para los pacientes con rebaja del nivel de conciencia; "B" manguito del tubo endotraqueal, con un análisis de la presión, se recomienda los valores entre 20 y 30 mmHg; "E" el análisis de la posible desintubación o retirada de la ventilación y realización de la traqueotomía; finalizando con la "M" de metabólica, en la que se evalúa y corrige los posibles trastornos metabólicos diarios posibles de encontrarse en pacientes hospitalizados en terapia intensiva.¹⁸

Se observó el mantenimiento de la integridad de la piel de la paciente durante varios días de internación, utilizándose procedimientos tales como mantener la piel siempre limpia, libre de humedad con la ayuda de los pañales desechables, además del uso de cremas barrera que disminuyen la humedad en cuestión.¹¹

Se notó que la asociación de la Escala de Braden con la teoría Neuman fue importante en el mantenimiento de la integridad de la piel del paciente, pues cuando el enfermero puede identificar que el individuo enfrenta a factores estresantes, la conducta clínica en la intervención del sistema es inmediata, aun porque según Neuman este sistema es abierto, lo que reduce la posibilidad de encuentro del individuo con el factor de estrés y, en este caso, si persiste, hacer el uso de técnicas como la propia escala con el fin de reforzar la línea flexible de protección del individuo minimizando el estado de enfermedad del paciente.²⁰

Conclusiones

El estudio permitió en su análisis teórico y práctico, demostrar la eficacia de la asociación de la escala de Braden con la Teoría Neuman y sus impactos positivos en la prevención de las UPP, revelando elementos específicos de la atención presente en este hacer y saber de los profesionales de enfermería, lo que demuestra que la calidad de la atención es vista como un indicador estándar a través de la incidencia de UPP.

Debido a los hechos mencionados, se demostró a través de este informe cómo un paciente internado durante 64 días en la UCI, teniendo en cuenta el período de la admisión hasta el momento de la investigación, no evidenció ninguno de los tipos de estadíos de UPP. Se evidenció también, cómo el creciente uso de medidas preventivas con la aplicación de la Teoría Neuman, que utiliza un enfoque de sistemas centrados en las necesidades humanas de protección para el alivio del estrés, considerando el paciente un individuo holístico que reacciona a factores de estrés, puede ser útil no solo en el área de cuidados intensivos agudos, debido al enfoque sobre la obtención, la reanudación y el mantenimiento de la estabilidad del sistema, sino también a las situaciones en salud de la comunidad, manteniendo el enfoque en la prevención e intervención clínica.

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Dirección para correspondencia:
Jairo Edielson Rodrigues Barbosa de Sousa.
profenf.ms.jairoedielson@gmail.com

Manuscrito recibido el 3.12.2014
Manuscrito aceptado el 15.5.2015